Atuação Fisioterapêutica no Câncer de Mama

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Atuação Fisioterapêutica no Câncer de Mama
Incidência
· Câncer de mama apresenta lugar de destaque na saúde feminina
· Incidência crescente + Alto índice de morbidade e mortalidade
· No Brasil o câncer de mama é a doença maligna mais comum entre as mulheres
· Nos EUA são diagnosticados aproximadamente 200 mil novos casos de câncer todos os anos
· Os avanços quanto ao diagnóstico precoce e as formas de tratamento resultaram em uma taxa de sobrevida superior a 5 anos em 89% das mulheres diagnosticadas com câncer de mama
Anatomia
Sinais e Sintomas
· Endurecimento, sulco, erosão de pele, vermelhidão ou ardor, fluído desconhecido, buracos, nódulo interno, pele de laranja, assimetria, afundamento do mamilo, veia crescente e protuberância 
Diagnóstico
Sistema Internacional
· Para avaliação mamária, interpretação do exame e confecção dos laudos de exames de imagem especificamente da mama
Exames de Imagem
Classificação TNM
Tratamento
Varia de acordo com:
· Estadiamento da doença
· Características biológicas do tumor
· Condições da paciente (idade, doenças pré-existentes, status menopausal)
Tratamento local
· Cirurgias Conservadoras
· Tumorectomia: o tumor é removido com mínima margem de tecido adjacente
· Quadrantectomia: é retirado o segmento da glândula mamária em que o tumor está localizado + linfadenectomia e radioterapia e/ou quimioterapia complementares
· Cirurgias Radicais
· Mastectomia subcutânea: consiste na retirada de todo tecido glandular, com manutenção da pele e complexo auréolopapilar + radioterapia e/ou quimioterapia complementares
· Mastectomia radical: consiste na retirada da glândula mamária, do segmento cutâneo, dos músculos peitorais e esvaziamento axilar radical.
· Mastectomia radical modificada: consiste na retirada da glândula mamária, do segmento cutâneo e esvaziamento axilar radical, sendo preservados um ou ambos músculos peitorais + radioterapia e/ou quimioterapia complementares - Tipo Madden: Ambos Tipo Patey: Apenas o peitoral maior
· Linfadenectomia
· Técnica do linfonodo sentinela
· Radioterapia 
· Método que emprega feixes de radiação ionizante com o objetivo de destruir células tumorais
· Teleterapia: Consiste na terapia a curta distância, com a fonte emissora de radiação cerca de 1 metro de distância do paciente. De acordo com o planejamento terapêutico, o fracionamento varia de 25 a 35 aplicações
· Braquiterapia: É um tratamento radioterápico no qual as fontes de radiação são colocadas dentro de reservatórios metálicos e aplicadas a poucos centímetros dos tumores. Vantagem de atingir diretamente as células tumorais
Tratamento sistêmico:
· Quimioterapia: Consiste no emprego de substâncias químicas, isoladas ou em combinação, com o objetivo de tratar as neoplasias malignas
· Hormonioterapia
· Terapia biológica (terapia alvo): Em cerca de 20% das mulheres com câncer de mama, as células cancerosas têm uma proteína que promove seu crescimento, denominada HER2/neu ou apenas HER2 em sua superfície. Anticorpo monoclonal contra essa proteína
Complicações 
Lesão Nervosa
· Nervo intercostobraquial: acomete 78% das pacientes
· Nervo torácico longo
Complicações Cicatricial
· Deiscência cicatricial
· Aderência cicatricial
· Fixação anormal dos tecidos com formação de tecido fibroso
· Resulta em prejuízos funcionais
· Tratamento: Deslizamento profundo Massagem clássica Vacuoterapia/roletes
· Seroma
· Trombose linfática superficial (síndrome da rede axilar)
· Tratamento: massagem de deslizamento profundo sobre os cordões
· Linfedema
· Condição crônica, na qual existe acúmulo excessivo de líquido, com alta concentração proteica no interstício como consequência de lesões no sistema linfático
· 26% das mulheres após o tratamento do câncer de mama
· Causa sofrimento, desconforto permanente e prejuízos funcionais, levando a problemas musculo-esqueléticos secundários e distúrbios psicológicos uma vez que interfere na auto-imagem, no relacionamento familiar e causa problemas de aceitabilidade social
· Radioterapia, complicações pós-operatórias (infecções), linfangites, nível de radicalidade da técnica cirúrgica
· Em 87,1% das mulheres o diagnóstico do linfedema acontece de 2 a 3 anos após a cirurgia
· Fatores de risco: linfadenectomia axilar, obesidade e quimioterapia com uso de taxano
· Sinais e Sintomas:
· Sensação de peso e desconforto no membro Complicações Linfedema
· Sensação inchaço no membro
· Aumento da volumetria, perimetria ou espectroscopia de impedância bioelétrica (BIS) em relação ao membro contra-lateral
· <5% de diferença entre os membros não é considerado linfedema
· 5-10% linfedema moderado
· >10% linfedema instalado
· 2cm de diferença entre os membros em dois pontos adjacentes na perimetria de membros superiores
Atuação Fisioterapêutica
· O fisioterapeuta da equipe multidisciplinar vai minimizar complicações e reabilitar a paciente para o retorno às atividades de vida diária
Intervenção pré-operatória
· Realização de uma ampla avaliação da paciente: fornecerá parâmetros para o acompanhamento da paciente no pós-operatório
· Anamnese
· História clínica da paciente
· Identificar fatores que podem contribuir para o aparecimento de complicações após a cirurgia, como neoplasias anteriores e realização de radioterapia prévia
· Atividades profissionais, domésticas, físicas e de lazer
· Avaliação Física
· Estado geral da paciente
· Sinais vitais
· Função respiratória e ausculta pulmonar
· Funcionalidade
· Amplitude de movimento dos ombros e cintura escapular
· Força dos músculos dos membros superiores
· Sensibilidade da região
· Postura
· Marcha
· Alívio da tensão e dores musculares 
· Conscientização e correção postural
· Orientações quanto ao procedimento e aos cuidados iniciais no pós-operatório
· Orientações quanto a importância da fisioterapia desde o pós operatório imediato
· Perimetria (ou volumetria)
Intervenção pós-operatória
· Pós-operatório imediato
· Mobilização precoce do membro
· McNeely et al (2010): metanálise com mais de 2000 pacientes concluíram que o início precoce dos exercícios de membro superior após mastectomia é capaz de aumentar a amplitude de movimento sem causar aumento do edema do membro superior
· Previne complicações relacionadas a restrição articular e ao linfedema
· Limitados a 90º de abdução e flexão dos ombros e a tolerância da paciente
· Deambulação precoce: com exercícios posturais simples
· Posicionamento no leito: elevação e abdução do ombro á 30°
· Alívio da dor
· Exercícios Respiratórios
· Drenagem Linfática Manual:
· Conjunto de manobras específicas realizadas de forma lenta e superficial que promovem alterações na fisiologia normal do sistema linfático
· Aumento da reabsorção de proteínas pelo sistema linfático
· Redução da hipertensão tecidual
· Aumento da taxa de contração dos linfangions
· Aumento da formação de anastomoses linfáticas
· Capilares linfáticos
· Alta permeabilidade – única camada de células sobrepostas como escamas
· Formação de microválvulas- Abertura e o fechamento controlados pelos filamentos fixadores. A pressão ou a movimentação dos tecidos adjacentes promove a tração dos filamentos e a abertura das válvulas
· 80% do fluxo linfático ocorre na região superficial do corpo
· O sentido do fluxo linfático superficial depende de forças externas ao sistema linfático
· Pós-operatório tardio
· Exercício ativo, ático-assistido e passivo
· Ganho de amplitude de movimento
· Exercício físico durante o tratamento do câncer auxilia na redução da sensação de fadiga e na melhora do condicionamento físico
· 9 estudos – 957 pacientes- Nenhum estudo demonstrou efeitos adversos dos exercícios
· As evidências não sustentam o medo dos clínicos do treino resistido em mulheres pós mastectomia
· Treinos com carga de 50 a 80% de 1RM; Melhora de força, fadiga, dor e qualidade de vida; nenhum efeito negativo sobre o linfedema (é possível que auxilie na redução)
· Não esquecer de indicar exercício aeróbico!
· Fortalecimento muscular
· Reeducação Postural e Massagem Cicatricial
· Instalação de linfedema
· Vigilâncianos pacientes de alto risco: medidas de volume a cada 3 meses durante o primeiro ano.
· Linfedema subclínico: educação da paciente, automassagem e uso de compressão
· Se o linfedema persistir ou progredir: Terapia Complexa Descongestiva
· Terapia Complexa Descongestiva (Terapia Física Complexa ou Linfoterapia)
· Cuidados com a pele
· Compressão
· Exercícios
· Drenagem linfática manual
· 1° Fase:
· Fase intensiva realizada na clínica (idealmente 5 vezes na semana). 
· Busca redução máxima do volume do membro. Estudos indicam pelo menos 3 semanas
· Higiene, hidratação e cuidados com a pele
· Manter a pele constantemente saudável (hidratação com uso de cremes específicos)
· Prevenção de traumas e infecções cutâneas- atenção a manicure, punções de pele
· Atenção a queimaduras (evitar saunas)
· Atenção a compressão constante da pele por roupas e acessórios
· Usar compressão em viagens de avião
· Drenagem linfática manual: Tem sido questionada pelos últimos ensaios clínicos randomizados, efeitos semelhantes com e sem a drenagem linfática manual
· Terapia compressiva: enfaixamento ou luvas compressivas. Corrige a insuficiência elástica do tecido edemaciado, aumentando a pressão do tecido o que favorece o fluxo linfático
· Exercícios: 
· Estimulam o funcionamento linfático, aumentando a absorção do fluido intersticial, além de aumentar a atividade motora dos linfangions e o peristaltismo dos vasos linfáticos e veias, potencializando a circulação de retorno
· São indicados programas de exercícios resistidos e aeróbicos
· O exercício resistido deve ser iniciado em baixa intensidade e progredido lentamente
· Exercícios proximais seguidos de distais podem aumentar a redução de volume
· 2° Fase:
· Manutenção e otimização dos resultados obtidos na primeira fase. Realizada em casa pela própria paciente.
· Cuidados com a pele, auto-drenagem linfática manual, uso de contenções elásticas e exercícios
· Tratamento vitalício
· Importante responsabilizar a paciente nesta fase!
· Linfokinesio Taping
· Estudos demonstram redução de volume do membro, mas não superior as demais técnicas
· Risco de alergia e feridas
· Laser de baixa intensidade 
· Proposto para linfedema por reduzir edema, promover angiogênese linfática e tratar fibrose
· Estudos favoráveis, mas inconclusivos quanto a melhor dose
· O laser pode ser utilizado em conjunto com a TFC ou a compressão
· Não foram encontrados efeitos adversos