VENTILAÇÃO MECÂNICA

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VENTILAÇÃO MECÂNICA
· Indicações:
- hipoventilação e apneia;
- falência mecânica do aparelho respiratório;
- prevenção de complicações respiratórias;
- tórax instável;
- ins respiratória aguda (principal):
* Ins resp aguda hipoxêmica:
	PaO2<60mmhg, com esforço respiratório sem melhora após aporte de O2 (por cateter nasal, máscara de Venturi,, máscara não reinalante e VNI);
	Baixa relação PaO2:FiO2 e necessidade de pressão positiva; gradiente Alvéolo-arterial (diferença entre pressão de O2 no alvéolo e pressão de O2 no capilar) elevada; PaCO2 normal; PaO2 baixa; Mecanismos = distúrbio V/Q;
	Tto = aumento da FiO2, das pressões de vias aéreas e aplicação de PEEP (pressão expiratória positiva).
EX: efeito shunt (atelectasia), espaço morto (embolia pulmonar), edema intersticial, inflamação, fibrose pulmonar, incêndio, elevadas altitudes, EAP...
* Ins respiratória aguda hipercápnica:
	PaCO2>55mmhg em pacientes não retentores crônicos (DPOC) devido à falência ventilatória e/ou carbonarcose;
	Retenção de O2 devido hipoventilação alveolar e/ou aumento do trabalho respiratório ate o limite de fadiga muscular;
	Gradiente Alvéolo-arterial (diferença entre pressão de O2 no alvéolo e pressão de O2 no capilar) normal; PaCO2 elevada, Ph diminuído (acidose respiratória);
	Tto = manutenção da ventilação alveolar.	
EX: asma, DPOC, TCE, ELA, miastenia gravis, queda da base de língua, enfisema...
· Ventilação mecânica não invasiva (VMNI)
Consiste no uso de PEEP contínua (CPAP) ou dois níveis de pressão (BiPAP) nas vias aéreas por meio de uma interface não invasiva
	INDICAÇÕES
	CONTRAINDICAÇÕES
	DPOC
	Indicações de VMI
	Asma
	PCR, HDA
	
	Impossibilidade de proteger VAs (ECG≤8)
	
	Secreção + risco de broncoaspiração
	
	Agitação, instabilidade hemodinâmica
	
	Trauma ou deformidade facial
	
	RNC (exceto no DPOC)
Interfaces utilizadas: máscara facial total, nasal, oronasal, helmet;
Ventiladores utilizados: ventilador não invasivo, ventilador de suporte invasivo, dispositivos portáteis para homecare.
CPAP: oferta de pressão constante ao longo de todo o ciclo respiratório (inspiração + expiração); utilizado, a princípio, para correção de hipoxemia; uso no EAP cardiogênico. NÃO pode ser utilizado em:
- pcte sem adequada respiração espontânea;
- pcte sem drive respiratório;
- DPOC
BiPAP: pressão de suporte + pressão positiva contínua nas vias aéreas; pressão inspiratória (IPAP) + pressão expiratória (EPAP) são ajustadas no aparelho para oferecer suporte INSPIRATÓRIO e manter pressão positiva nas VAs. Uso em DPOC e EAP.
*Todo pcte em VNI deve ser monitorizado com frequência – saturação O2 medida com constância e PaO2 e ph arterial.
*Falência do suporte não invasivo (indica monitorização mais próxima e avaliação frequente quanto à necessidade de IOT):
	- apache II >29
	- ECG <11
	- FR >30irpm
	- ph <7,25
	- índice de Tobin (FR/VC) >105
*Situações:
DPOC exacerbada sempre usar BiPAP; não ultrapassar SatO2>92% - risco de hipercapnia (alvo 88-92%);
EAP cardiogênico usar BiPAP ou CPAP;
Pneumonia sem evidência de benefício de VMNI;
Asma o uso de VMNI não deve impossibilitar o suporte inalatório;
SDRA uso não recomendado de VNI;
Hipoxemia em imunossuprimidos uso de VMNI deve ser individualizado;
Pós extubação VMNI como profilaxia de falência respiratória, e não como tto.
· Ventilação mecânica invasiva (VMI):
CICLO RESPIRATÓRIO:
1) Fase inspiratória = ventilador faz insuflação pulmonar;
2) Ciclagem = transição entre fase inspiratória e expiratória;
3) Fase expiratória = abertura da válvula expiratória, levando à queda passiva da pressão do sistema respiratório e ao equilíbrio com a PEEP;
4) Disparo = mudança da fase expiratória para a inspiratória
- Parâmetros do início do ciclo respiratório e da transição entre a inspiração e expiração:
 variável de controle = objetivo ventilatório, volume ou pressão;
 variável de trigger = fator que inicia a inspiração; ex. alteração no fluxo, pressão ou tempo definido;
 variável de limite = valor máximo durante a inspiração, fluxo em VCV e pressão em PCV;
 variável de ciclagem = fator que encerra a inspiração.
- Modos ventilatórios:
ASSISTO-CONTROLADOS
	*Ventilação controlada a volume (VCV) = ventilações são iniciadas (trigger) pelo pcte ou pelo ventilador, limitadas pelo fluxo e cicladas pelo volume, que é constante. 
	*Ventilação controlada a pressão (PCV) = ventilações são iniciadas (trigger) pelo pcte ou pelo ventilador, limitadas pela pressão, cicladas pelo tempo ou fluxo, de modo que a pressão é constante.
ESPONTÂNEOS
	*Pressão de suporte (PSV) = paciente precisa ter drive respiratório.
- Mecânica ventilatória:
	Depende da
		- resistência das VAs (variação da pressão no sistema respiratório em razão do fluxo do ar);
		- complacência estática (variação do volume pulmonar em razão da variação de pressão alveolar);
		- constante de tempo (resistência x complacência estática).
*Situações:
Diminuição da complacência EAP, SARA, pneumonia, atelectasia, DP, pneumotórax, IOT seletiva, fibrose pulmonar, resistência da caixa torácica, aumento da pressão intra-abdominal;
Aumento da resistência asma, DPOC, secreção VAs, cânula orotraqueal fina, acotovelamento da cânula orotraqueal, obstrução extrínseca das VAs.
- Indicações VMI = contraindicações da VMNI.
Modos básicos de ventilação e ajustes
PCV – ventilação controlada a pressão
Disparo: tempo (ventilador), pressão ou fluxo (pcte);
Tipos de ciclos: assistidos e controlados;
Volume corrente (VC): através da regulação da pressão inspiratória, objetivando VC = 6-8ml/kg; 
PEEP: 3-5cm H20 inicialmente, ajuste se necessário;
FR: 12-16irpm inicialmente, com ajuste de tempo inspiratório visando relação I:E em 1:2 ou 1:3;
FiO2: inicialmente a 100%, com ajuste posterior objetivando SatO2 93-97%;
Ciclagem: tempo (ciclagem quando o ventilador atinge a pressão determinada no tempo inspiratório);
Parâmetros específicos: tempo inspiratório 0,8-1,2s, visando relação I:E em 1:2 ou 1:3;
Aquecimento e umidificação: métodos passivos; métodos ativos apenas quando o paciente apresentar secreção espessa;
Vantagens: maior sincronia de fluxo e VC 
Desvantagens: VC e pressão alveolar não garantidos;
Alarmes: regulação individualizada.
VCV – ventilação controlada a volume
Disparo: tempo (ventilador), pressão ou fluxo (pcte);
Tipos de ciclos: assistidos e controlados;
Volume corrente (VC): regulagem direta do VC;
PEEP: 3-5cm H20 inicialmente, ajuste se necessário;
FR: 12-16irpm inicialmente, com ajuste de tempo inspiratório visando relação I:E em 1:2 ou 1:3;
FiO2: inicialmente a 100%, com ajuste posterior objetivando SatO2 93-97%;
Ciclagem: volume (ciclagem ocorre quando o ventilador atinge o volume determinado);
Parâmetros específicos: fluxo de 30-60L/min, visando relação I:E em 1:2 ou 1:3;
Aquecimento e umidificação: métodos passivos; métodos ativos apenas quando o paciente apresentar secreção espessa;
Vantagens: controle da VC e da pressão alveolar;
Desvantagens: dissincronia nos ciclos assistidos;
Alarmes: regulação individualizada.
PSV – pressão de suporte
Disparo: pressão ou fluxo (pcte);
Tipos de ciclos: assistidos;
Volume corrente: através da regulação da pressão de suporte, objetivando VC = 6-8ml/kg;
PEEP: 3-5cm H20 inicialmente, ajuste se necessário;
FR: drive do pcte (ajustar ventilação de apneia);
FiO2: objetivo SatO2 93-97%;
Ciclagem: queda do pico de fluxo – inicialmente ajustado em 25%;
Parâmetros específicos: velocidade do fluxo inspiratório;
Aquecimento e umidificação: métodos passivos; métodos ativos apenas quando o paciente apresentar secreção espessa;
Vantagens: útil no desmame;
Desvantagens: VC não garantido;
Alarmes: regulação individualizada.
· Assincronias: associadas a aumento do trabalho respiratório e prolongamento da VM.
ASSINCRONIAS DE DISPARO
- Disparo ineficaz: identificado clinicamente e nas curvas do ventilador, o pcte realiza esforço inspiratório, porém, o ciclo ventilatório não é fornecido pelo ventilador; resolução = diminuição da sensibilidade do disparo; cuidados = evitar autodisparo,identificar auto-PEEP.
- Duplo disparo: identificado clinicamente e nas curvas do ventilador, o pcte realiza dois ciclos; resolução = VCV aumentar fluxo e/ou VC; PCV aumentar tempo inspiratório e/ou pressão; PSV aumentar a pressão ou reduzir a % do pico inspiratório.
- Autodisparo: identificado pela FR > a ajustada pelo ventilador, com ciclos ventilatórios não precedidos pelo esforço inspiratório do pcte; resolução = retirar condensados do circuito, corrigir vazamentos, aumentar sensibilidade do disparo.
ASSINCRONIAS DE FLUXO
- Fluxo insuficiente: ocorre frequentemente no modo VCV, quando o fluxo fornecido pelo ventilador é < a demanda do pcte; identificado por desconforto inspiratório do pcte (uso de mm acessória); resolução = correção da febre, dor, ansiedade, acidose, aumento do fluxo em VCV, troca para o modo PCV ou PSV.
- Fluxo excessivo: PCV pressão ultrapassa o limite ajustado; VCV pico de pressão ocorre precocemente; resolução = PCV ou PSV diminuição da velocidade do fluxo inspiratório; VCV redução do fluxo.
ASSINCRONIAS DE CICLAGEM
- Ciclagem prematura: identificado pela interrupção precoce do fluxo inspiratório, podendo apresentar dupla ciclagem clinicamente; resolução = VCV reduzir o fluxo e/ou aumentar VC; PCV aumentar tempo inspiratório e/ou pressão; PSV aumentar a % de pico de fluxo inspiratório na ciclagem.
- Ciclagem tardia: identificado pelo prolongamento do tempo inspiratório; resolução = VCV aumentar o fluxo e diminuir o VC em caso de valor excessivo; PCV diminuir o tempo inspiratório; PSV aumentar a % do pico inspiratório para a ciclagem.
· Ventilação em posição prona:
Estratégia adjuvante com benefícios fisiológicos otimização do recrutamento alveolar em áreas dorsais; redução do shunt pulmonar; melhora da mecânica respiratória; > drenagem de secreções; melhora na distribuição de forças mecânicas lesivas.
	- Considerada em pctes com manutenção da PaO2/FiO2 ≤150 após 12-24h de ventilação protetora adequada;
	- Quando instituída, em caso de melhora da PaO2/FiO2 deve-se manter por pelo menos 16h. 
Obs: lembrar das zonas de West
· ECMO venosa:
Suporte hemodinâmico e/ou respiratório em casos refratários à terapia convencional. Retira-se o sangue pelo sistema venoso, oxigena-o artificialmente e o retorna por uma via venosa ou arterial. Sobrevida em adultos com indicação respiratória primária é de 56%.
· Sedação durante a VM: 
As sociedades de medicina intensiva se posicionam contra a utilização de sedação profunda, a menos que haja alguma indicação específica – o abuso de sedativos prolonga a duração da VM. Interrupções diárias na infusão de sedativos potencialmente estão associadas à redução de mortalidade e de outros eventos adversos em pctes em VM>72h.
· Complicações da VM:
- pneumonia ou aspiração;
- edema pulmonar, DP, IC;
- atelectasia;
- SDRA;
- sepse ou infecção extra pulmonar;
- distensão abdominal ou sd compartimental;
- evento neuro agudo;
- embolia pulmonar;
- pneumotórax;
- rolha de secreção;
- sinusite...