Sangramento da 1 Metade da Gestação

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1 Victória Nágila 
SANGRAMENTO DA 1ª METADE DA 
GESTAÇÃO 
A hemorragia em si é uma das principais causas de 
morte materna. 
Principais causas: 
 HAS – diretamente associada a hemorragia 
 Hemorragia – causa de DPP 
 Infecção puerperal 
 Aborto 
Tipos de sangramento mais prevalentes na 1ª metade da 
gestação: 
 Abortamento 
 Gestação Ectópica 
 Doença Trofoblástica Gestacional 
 
ABORTAMENTO 
É quando a gestação é interrompida antes que o produto 
concepcional (feto) alcance a viabilidade. Este período 
se dá até a 20ª (+ usada) ou 22ª semana de gravidez, 
dependendo da referência (FEBRASGO). 
Quando não é possível estipular a idade gestacional, 
utiliza-se o peso fetal como referência. Logo, peso fetal 
< 500g = abortamento, a partir disso é um feto morto. 
Ou ainda quando o comprimento craniocaudal mede 
16,5 – 22cm. 
Classificação: 
 Cronologia: 
o Precoce: até a 12ª semana (80% 
dos abortamentos) 
o Tardio: 13ª – 20ª semana 
 
 Intenção: 
o Induzido (provocado) 
o Espontâneo 
 
 Periodicidade: 
o Habitual – quando + de 3 abortamentos 
consecutivos. Necessita de 
investigação. 
o Esporádico 
Incidência: 
31% das gestações (conhecidas ou não) terminam em 
abortamento espontâneo. 
80% ocorrem no 1º trimestre. Após a 12ª semana, o risco 
de abortamento reduz para 1%. 
 
Etiologias: 
Alterações cromossômicas 
 50 – 60% 
 Trissomias: 13, 16, 18, 21, 22 
 Monossomias (crom, X) 
 Triploidia 
 Tetraploidia (raras) 
Alterações Endócrinas: 
 Defeitos na fase lútea – deficiência na produção 
de progesterona. Atrapalha o processo de 
implantação do embrião no endométrio 
 DM I mal controlada (abortamentos e 
malformações) 
 Hipotireoidismos e anticorpos antitireoidianos 
 SOP: Hiperinsulinemia, elevação de LH e 
androginismo 
Alterações Anatômicas 
 Incompetência Istmo Cervical: é quando o colo 
uterino não consegue segurar a gestação. 
Geralmente resultam em aborto no 2º trimestre 
ou trabalho de parto prematuro. 
 Miomas, principalmente submucosos e 
intramurais. Dependendo do tamanho e da 
localização, competem com a implantação do 
embrião. 
 Alterações anatômicas do útero – Maior 
incidência no bicorno que no didelfo e septado. 
 
 
 
 
 
 
2 Victória Nágila 
Alterações Imunológicas: 
 Síndrome do Anticorpo Antifosfolipidico 
(SAAF) – mais relacionada a abortamento 
habitual 
o Trombofilia  Tromboses podem 
levar a abortamento (recorrente), 
gestação de alto risco (pré-eclâmpsia e 
morte fetal precoce). 
o PCTs com abortamentos recorrentes a 
partir de 20 semanas com PA alta 
grave, necessita ser investigada a 
presença da trombofilia. 
o Diagnóstico: 1 critério clínico + 1 
critério laboratorial 
o Tratamento: 
 Sem evento trombótico: AAS 
+ Heparina de baixo peso 
profilático. 
 Com evento: AAS + heparina 
de baixo peso terapêutica 
durante toda a gestação. 
Outras causas: 
 Trombofilias hereditárias: deficiência de 
antitrombina, proteína C e S 
 Tabagismo 
 Álcool 
 Cafeína (> 500mg/dia) 
 Traumas 
Fatores de Risco 
 Idade materna avançada (>38anos) 
 Tabaco (+10/dia), álcool, café em excesso, 
drogas 
 Sobrepeso 
 Uso de gases inalatórios e anestésicos 
Formas Clínicas e Condutas 
Ameaça de Aborto 
Apresentação clínica: 
PCT que chega com história de sangramento discreto 
em borra de café (podendo também ser em vermelho 
vivo). 
Podendo ou não apresentar dor em baixo ventre (dor 
leve). 
Colo fechado ao exame obstétrico. 
Altura de fundo compatível com idade gestacional. 
B-HCG (+). 
 50% das pacientes em ameaça de aborto 
evoluem para abortamento espontâneo. 
 USG: saco gestacional regular (irregular – mau 
prognóstico), embrião com atividade, pode 
haver hematoma subcoriônico, BCF + (< 
110bpm – mau prognóstico). 
o Área de descolamento < 40% do 
diâmetro do saco gestacional – bom 
prognóstico. Geralmente não evolui p/ 
aborto. 
 
Conduta expectante: 
 Repouso relativo, abstinência sexual, 
antiespasmótico (Buscopan composto, 
Atroveran), apoio psicológico, progesterona 
(uso controverso) 
 Dá-se seguimento à gestação, a depender do 
quadro clínico. 
Abortamento Inevitável 
Sangramento mais intenso, vermelho vivo. 
Dor intensa em baixo ventre – presença de contrações. 
Colo aberto ao exame obstétrico. 
Altura de fundo uterino não compatível com a idade 
gestacional – devido mudanças estruturais no útero. 
BHCG + (mais baixo do que deveria). 
 USG: Área de descolamento ovular > 40%, com 
localização do saco gestacional na região do 
istmo ou colo/vagina. 
Saco gestacional 
 
3 Victória Nágila 
70% cursa com resolução espontânea. 
Conduta: 
 Internamento (a depender do quadro clínico), 
hidratação 
 Esvaziamento (caso não ocorra resolução 
espontânea) 
 Isoimunização Rh (se a mãe for Rh - e o pai Rh 
+ ). 
Aborto Completo 
*eliminação total do concepto* 
Sangramento discreto. 
Sem queixa de dor em baixo ventre. 
Colo uterino fechado. 
AFU incompatível (<) com a IG. 
BHCG decrescente ou ( - ). Demora de 15 a 20 dias 
diminuindo. 
 USG: Embrião ausente, cavidade uterina 
homogênea, hematométrio discreto, 
espessamento endometrial até 15mm. 
o Necessário esperar 24-48h para realizar 
USG, pois podem haver coágulos que 
dificultam na avaliação. 
 
Conduta: 
 Acompanhamento ambulatorial – endométrio 
de até 15mm (maior que isso, precisa de 
intervenção para esvaziamento uterino). 
 Sintomáticos 
 Isoimunização Rh 
Abortamento Incompleto 
Sangramento variável. 
Dor intensa/moderada. 
Colo uterino aberto ou fechado – depende da quantidade 
de conteúdo dentro do útero. 
AFU < IG. 
BHCG decrescente ou negativo (se mais de 20 dias). 
O que diferencia o abortamento completo do 
incompleto é o espessamento endometrial. 
 USG: Embrião ausente, material ecogênico na 
cavidade uterina, hematométrio, endométrio 
irregular e espessado (> 15mm). 
o Presença de sangue, de material amorfo 
e heterogêneo. 
 
Conduta: 
 Esvaziamento – evitar abortamento infectado. 
 Isoimunização Rh 
Aborto Infectado 
Quando, depois do aborto, ainda fica material na 
cavidade uterina, que o corpo não conseguiu expulsar. 
 É uma complicação do aborto incompleto (bem 
recorrente em abortos feitos em clínicas clandestinas) – 
3 a 4 semanas após o aborto, sem acompanhamento 
adequado. 
O quadro clínico depende da extensão da infecção: 
Limitado à cavidade uterina: 
 Sangramento variável 
 Dor discreta 
 Febre baixa 
 BEG 
Acometimento de miométrio, paramétrio, anexos e 
peritônio pélvico: 
 Sangramento com odor 
 Dor moderada – intensa 
 Febre alta 
 Útero amolecido 
 Queda do estado geral 
 Pode levar a sepse e morte materna 
 Mais comum em abortos clandestinos. 
 
 
 
4 Victória Nágila 
 
USG variável, podendo apresentar: 
 Restos fetais/placentários 
 Coleções purulentas 
 Endométrio espessado 
Quadro oriundo de infecção polimicrobiana: 
 Cocos anaeróbios (peptococcos e 
peptoestreptococcos) 
 Gram (-) (E. coli) 
 Clostridium perfingrens 
 Bacterioides 
CONDUTA: 
 Internamento, monitoirazação, exames. 
 ATB – amplo espectro: 
o Clindamicina 600mg EV 6/6h + 
Gentamicina 1,5mg/kg EV 24/24h ou 
8/8h (NÃO ULTRAPASSAR 240mg) 
 
o Se não houver resposta em 24 – 48h, 
associa a Ampicilina 2g EV 6/6h: 
 Ampicilina 2g EV 6/6h + 
Gentamicina 1,5mg/kg EV 
24/24h ou 8/8h (NÃO 
ULTRAPASSAR 240mg) + 
Metronidazol 500mg EV 8/8h 
 
o Normalmente faz 24h de ATB para 
poder fazer o esvaziamento uterino. 
Depois avalia a necessidade de 
continuar com ATB. 
 Esvaziamento uterino 
 
Aborto Retido 
Geralmente assintomático. 
Sangramento discreto 
Colo fechado 
Redução dos sintomas da gestação 
Pode evoluir para aborto infectado, se não 
diagnosticado/tratado. 
 
Critérios da USG: 
 Comprimento Cabeça-Nádega (CCN) ≥ 7 mm, 
sem BCF. 
o Espera 10 - 15 dias e repete a USG para 
confirmar o diagnóstico.o Pode ser um feto que está demorando 
para se desenvolver. 
 Diâmetro médio do saco gestacional ≥ 25 mm 
sem embrião. 
o Espera 10 - 15 dias e repete a USG para 
confirmar o diagnóstico. 
o Em casos de diâmetro alto (4,5cm pra 
cima) sem embrião, ou a partir da 7ª 
semana, já fecha o diagnóstico. 
Conduta: 
 Conservadora – o próprio organismo pode 
eliminar o embrião 
o Deve ter o seguimento ambulatorial 
dessa paciente, podendo aguardar até 4 
semanas antes de fazer o esvaziamento. 
 Esvaziamento uterino. 
 
OBS.: Gestação Anembrionada 
Diâmetro médio do 
saco gestacional ≥ 25 
mm, sem embrião. 
Desenvolveu saco 
gestacional e vesícula 
vitelínica sem 
embrião. 
 
I.I. ESVAZIAMENTO UTERINO 
Tratamento medicamentoso: 
 Cytotec (Misoprostol) 200mcg: uso hospitalar 
restrito → Dose depende da IG 
 1º trimestre, aborto espontâneo, dor leve e sem 
sinais de infecção. 
 Preparo do colo para esvaziamento (em casos 
de gestação mais avançada onde seja necessária 
intervenção cirúrgica). 
 Repetir USG com 24-48 horas apara avaliar 
endométrio, se o material foi eliminado ou não 
e se vai precisar do tratamento cirúrgico 
Tratamento cirúrgico: 
 Esvaziamento uterino é obrigatório em 
gestações mais avançadas 
 Curetagem uterina: 
o IG > 12 semanas; 
o Se feto: usar o misoprostol primeiro 
para que o feto seja eliminado, depois 
realiza a curetagem dos restos da 
placenta. 
 AMIU (aspiração manual intraútero): 
o IG < 12 semanas; 
o Menor risco de perfuração e de 
sinequias. 
 
5 Victória Nágila 
GESTAÇÃO ECTÓPICA 
Gestação cuja implantação e desenvolvimento do ovo 
ocorrem fora da cavidade endometrial. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
O local mais comum é na tuba uterina (95%), na região 
ampular (70%). 
Principais causas: 
 Lesão tubária 
 Alteração do transporte ovular 
Fatores de risco: 
 DIP (Chlamydia trachomatis e Neisseria 
gonorrhoeae – 2 a 7,5x), 
 DIU (1 em cada 30 – em caso de falha do 
método), 
 Cirurgia tubaria previa, 
 Gestação ectópica prévia, 
 Reprodução assistida, 
 Anticoncepção de emergência, 
 Início precoce da atividade sexual/múltiplos 
parceiros 
 Tabagismo 
Gestações Normais: 
USG Transvaginal: saco gestacional intraútero é 
visualizado na 4ª – 5ª semana. 
 BHCG: 1500-2000 (no mínimo, duplica a cada 
48h). Essa produção estabiliza na 10ª semana. 
Diagnóstico: 
Tríade: 
I. Dor abdominal (90%) 
II. Sangramento 
III. Atraso ou irregularidade menstrual 
 A tríade completa acontece em menos de 50% 
dos casos. 
Como diagnosticar  Suspeita clínica + BHCG (+) : 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Saco Gestacional com 
embrião com BCF 
 
6 Victória Nágila 
 USG Transvaginal (TVG): 
o Imagem sugestiva de GE (sem saco 
gestacional, sem embrião): 
 Solicita BHCG seriado → Se 
<2000 repete o BHCG e USG 
TVG em 48h → Se não 
duplica ou sem saco 
gestacional ou >2000 é 
gestação ectópica 
o Saco gestacional ectópico/embrião 
com BCF. 
Tratamento: 
Cirúrgico X Clínico 
A escolha do tratamento depende de: 
 Integridade da trompa (se está rota ou não) 
 Desejo de gravidez futura 
 Características do saco gestacional (se já tem 
ou não BCF – preditor de bom/mau 
prognóstico) 
 Acesso a diferentes terapias 
 Boa compreensão do paciente 
 
Cirúrgico: 
 
Salpingectomia: retira a trompa. Depende da idade da 
mãe, do desejo de engravidar... 
Salpingostomia: retira apenas o material e mantem a 
trompa integra. Pode acontecer recidiva de gravidez 
ectópica. 
 
Clínico: 
Expectante 
Metotrexato (MTX): 
 Quimioterápico – desacelera a multiplicação 
celular 
 Dose única de 50mg/m² 
 Dia 1: dosagem de BHCG sérico + MTX 
 Dia 4: dosagem de BHCG sérico 
 Dia 7: dosagem de BHCG sérico, hemograma, 
enzimas hepáticas e creatinina 
 4º ao 7º dia: redução de 15% de BHCG sérico 
 Contraindicações: recidiva de ectópica, 
alergia, amamentação, imunodeficiência, 
ulcera péptica ativa, doença pulmonar, 
impossibilidade de acompanhar a paciente 
 
 
 
Estabilidade hemodinâmica: 
 Paciente instável: Tratamento cirúrgico 
o Paciente chocada, com P.A. baixa, 
com dor... 
o Provável que tenha trompa rota, 
aderência... alta probabilidade de 
perder a trompa toda. 
 
 Paciente estável: 
a. GE integra – maior diâmetro < 3,5 cm 
i. Sem rotura de trompa, sem 
sinais de choque. 
b. BHCG < 5000 
c. Embrião sem atividade cardíaca 
o Se não apresenta essa tríade  
cirúrgico 
o Se apresenta (com desejo de 
reprodução e autorização da paciente): 
 Expectante: BHCG em queda 
(24 – 48h), com níveis iniciais 
de 1000 – 1500  expectante, 
com acompanhamento 
laboratorial (dependendo do 
caso, interna) e por imagem. 
 Metotrexato: BHCG não tão 
baixo, em torno de 4000. 
Administra a dose da 
medicação e faz seguimento 
clínico e laboratorial, com 
dosagens de BHCG (48h) 
 Se com o tratamento clínico 
não resolve, faz abordagem 
cirúrgica. 
DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL 
(DTG) 
Conhecida, também, como MOLA. 
Anomalia proliferativa das células que compõem o 
tecido trofoblastico (origem placentária). 
Sinciciotrofoblasto: produzem BHCG, é um marcador 
tumoral biológico e especifico da DTG 
Produção exagerada de BHCG. 
Fatores de Risco: 
 Idade maternal avançada (> 35 anos)** 
 História previa de DTG** 
 Inseminação artificial 
 SOP 
 Abortamentos 
 Tabagismo 
 Radiação 
 Intervalo curto entre as gestações 
 
7 Victória Nágila 
Manifestações Clínicas: 
 Sangramento vaginal intermitente 
 Útero aumentado em relação a IG (útero em 
sanfona  produz material e elimina no 
sangramento, voltando a produzir e esvaziar) 
 Pressão ou dor pélvica 
 Cistos 
tecaluteínicos 
(ovarianos): 
hiperestimulação 
ovariana por 
BHCG 
 
 
 
 
 
 Anemia – sangramento intermitente 
 Hiperêmese gravídica: exacerbação das 
náuseas – BHCG 
 Hipertireoidismo – BHCG 
 Pré eclampsia precoce (< 20s) 
 Passagem vaginal de vesicular 
hidrópicas: é patognomônico! 
→ Vesículas em cacho de uva 
eliminados. 
 
 
 
 
 
 
DTG Benigna 
MOLA Idantiforme Completa 
 75% 
 Cariótipo diplóide: 46XX (90%) ou 46XY 
 Um óvulo vazio fertilizado por 1 ou 2 
espermatozoides. 
 Eliminação de vesículas (cachos de uva) 
 Ausência de feto 
 Frequente complicações, hipertireoidismo, 
cistos tecaluterínicos, BHCG muito elevado, 
USG com ecos amorfos intrauterinos 
 10 a 30% progressão para neoplasia 
trofoblástica gestacional 
 Apresente mais complicações 
USG: massa 
central 
heterógena com 
espaços 
anecóicos 
(edemasdas 
vilosidades 
coriônicas), 
cachos de uva. 
 
MOLA Idantiforme Incompleta 
 25% 
 Cariótipo triplóide: 69 XXX ou 69 XXY (mais 
comum) 
 Triploide 
 Um óvulo com gameta sendo fertilizado por 2 
espermatozoides 
 Clínica de abortamento 
 Não elimina vesícula 
 Tecido fetal presente (triploidia/inviável) 
 Raras complicações 
 BHCG normal 
 5% progressão para neoplasia trofoblástica 
gestacional 
USG: percebe-se a presença embrionária de algo 
hidrópico diante de área placentária repleta de 
material amorfo, presença de embrião mal formado 
e placenta não tem características normais 
 
 
 
 
 
 
 
8 Victória Nágila 
Diagnóstico: 
Clínica + Laboratorial + USG 
OBS.: 
 BHCG muito alto, cerca de 200.000 
 Na completa pode chegar a 400.000 e na 
parcial a 100.000. 
 
Confirmação: estudo anatomopatológico. 
Conduta: 
Avaliar complicações (anemia, hipertireoidismo, pré-
eclâmpsia, insuficiência respiratória) 
Esvaziamento uterino 
 AMIU 
 Aspiração a vácuo - principal escolha 
 Curetagem - evitado 
 Histerectomia: se paciente com prole 
completa, >40 anos, hemorragias, risco de 
tumor de sitio placentário 
Seguimento: 
 BHCG semanal, até 3x negativos (<5)  
mensal até 12 meses 
 USG com Doppler 
 RX de tórax – risco de metástase pulmonar 
 Função hepática 
 TSH e T4 livre 
 Profilaxiade isoimunização Rh 
 Evitar gestação em 12 meses 
DTG Maligna 
2,5 a 7/100000 gestações 
Mola invasora 
Cariocarcinoma 
Tumor trofoblástico do sítio placentário (raro) 
Tumor trofoblástico epitelioide 
 
Neoplasia Trofoblástica Gestacional 
 20% desenvolverão sequela maligna 
 15% invasão local 
 5% metástase de pulmões, vagina, pelve, 
fígado e cérebro 
 Pensar em malignização se: 
 Elevação (>10%) dos níveis de BHCG por 
duas semanas (avaliado em 3 intervalos 
separados) 
 Diagnostico histológico de cariocarcinoma, 
mola invasora, tumor trofoblástico do sitio 
placentário 
 Níveis elevados de bHCG (>20000) após 4 
semanas do esvaziamento 
 Evidencia de metástases a distancia 
 Elevação do nível de bHCG após um valor 
normal 
 Sangramento pós-esvaziamento, irregular 
 
Referências: 
 Larissa Menezes 
 Zugaib 
 Rotinas em Obstetrícia – Freitas 
 Protocolos Febrasgo 2018