TBL 7 Esclerose Múltipla e Síndrome de Guillain Barré

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TBL 7 – Esclerose Múltipla e Síndrome de Guillain – Barré
Maria Laura Gonçalves Vieira – T XIV
Esclerose Múltipla
A esclerose múltipla (EM) é a principal doença imunomediada, inflamatória desmielinizante e neurodegenerativa que envolve a substância branca e cinzenta do sistema nervoso central (SNC). Acredita-se que indivíduos predispostos geneticamente ao serem expostos a determinados fatores externos desenvolvam autoimunidade. O processo inflamatório decorrente da resposta autoimune gera lesão da mielina, oligodendrócitos e axônios em graus variáveis. Essa lesão pode acometer diversos locais do SNC gerando sintomas dependentes dessa localização e o tratamento visa a melhora sintomática e a prevenção dos efeitos deletérios da inflamação crônica sobre o SNC.
Essa doença acomete usualmente adultos jovens, dos 20 aos 50 anos de idade, com pico aos 30 anos, sendo mais rara quando se inicia fora dessa faixa etária. Em média, é duas vezes mais frequente em mulheres e apresenta menor incidência na população afrodescendente, oriental e indígena. Estima-se que, no mundo, o número de pessoas que têm EM esteja entre 2,0 e 2,5 milhões.
Fatores de risco 
Indivíduos geneticamente predispostos que são expostos a determinados fatores ambientais (p.ex., toxinas, tabagismo, vitamina D, agentes infecciosos, exposição ultravioleta).
Manifestações clínicas
A EM possui uma grande variedade de manifestações clínicas e ocorrem de maneira imprevisível. Muitos dos sinais e sintomas estão associados a uma lesão focal no sistema nervoso central (SNC), já outros surgem pelo processo neurodegenerativo habitualmente em fases mais avançadas da doença. Existem ainda manifestações infrequentes que obrigatoriamente exigem atenção no diagnóstico diferencial.
Diagnóstico
O diagnóstico de EM é complexo, uma vez que não existe marcador ou teste diagnóstico específico. Ao longo da história, vários modelos foram esquematizados e propostos a fim de orientar e facilitar o diagnóstico dessa doença. Atualmente, os critérios de McDonald são mais frequentemente utilizados. Em geral, o diagnóstico é baseado na documentação de dois ou mais episódios sintomáticos, que devem durar mais de 24 horas e ocorrer de forma distinta, separados por período de no mínimo um mês, ou seja, disseminados no tempo e no espaço. Exames radiológicos e laboratoriais, em especial a ressonância magnética (RM), podem, em conjunto com as evidências clínicas, ser essenciais para compor o diagnóstico e excluir outras doenças de apresentação semelhante.
RNM encéfalo: diagnóstico e monitoramento terapêutico 
Líquor: discreta pleocitose, discreto aumento de proteínas, bandas oligoclonais positivas
Excluir outras causas: VDRL, sorologias, vitamina B12, líquor...
Diagnóstico por imagem
A RM é o exame de escolha para o suporte clínico da esclerose múltipla. Ela é mais sensível e específica em avaliar a evolução da EM comparada com a tomografia computadorizada, LCR e potenciais evocados. 
As lesões típicas representam patologicamente desmielinização e perda axonal, desta forma as placas sugestivas de EM são encontradas nas regiões periventriculares, corticojustacorticais, corpo caloso, centro semioval, substância branca infratentorial e dos gânglios da base. Na medula espinhal a lesão possui distribuição craniocaudal sem ultrapassar mais de dois corpos vertebrais e possuem distribuição periférica no diâmetro. Sua forma habitualmente é ovoide e sinal hiperintenso nas sequências em T2, densidade de prótons e FLAIR (fluid attenuation inversion recovery) e hipointensa quando ponderadas em T1.
Formas clínicas da Esclerose Múltipla
Esclerose Múltipla Remitente-recorrente (EMRR), caracterizada por episódios de piora aguda do funcionamento neurológico (novos sintomas ou piora dos sintomas existentes) com recuperação total ou parcial e sem progressão aparente da doença. 
Esclerose Múltipla Secundária Progressiva (EMSP), caracterizada pela fase após um curso inicial de remitenterecorrente, no qual a doença se torna mais progressiva, com ou sem recidivas. 
Esclerose Múltipla Primária Progressiva (EMPP), caracterizada por agravamento progressivo da função neurológica (acúmulo de incapacidade) desde o início dos sintomas.
Síndrome Clinicamente Isolada (Clinically Isolated Syndrome - CIS), que consiste na primeira manifestação clínica que apresenta características de desmielinização inflamatória sugestiva de esclerose múltipla, mas incapaz de cumprir os critérios de disseminação no tempo por neuroimagem ou líquor.
Tratamento
O tratamento da EM pode ser complexo, envolvendo ação coordenada de múltiplos profissionais da saúde, com o uso de condutas medicamentosas e não medicamentosas.
Tratamento medicamentoso
O objetivo do tratamento medicamentoso é a melhora clínica, com aumento da capacidade funcional, redução de comorbidades e atenuação de sintomas. Os glicocorticoides são utilizados para tratar os surtos e mostram benefício clínico a curto prazo, ao reduzir a intensidade e duração dos episódios agudos. As terapias modificadoras do curso da doença (MMCD) visam reduzir as células imunogênicas circulantes, suprimir a adesão destas ao epitélio e, consequentemente, reduzir a migração para o parênquima e a resposta inflamatória decorrente. Existem ainda os medicamentos para o tratamento dos sintomas relacionados à EM.
Surto
· Corticosteroide em altas doses para diminuir inflamação e acelerar a recuperação do paciente
· Plasmaférese (coadjuvante): eficaz no controle das exacerbações nas formas recorrentes de EM
Modificadores do curso da doença
· Beta-interferonas
· Acetato de glatirâmer
· Teriflunomida
· Fumarato de dimetila
· Fingolimode
· Natalizumabe
· Lentuzumabe
Síndrome de Guillain – Barré
A Síndrome de Guillain-Barré (SGB), também conhecida como polirradiculoneurite aguda, é a maior causa de paralisia flácida generalizada no mundo, com incidência anual de 0,81 a 1,89 casos por 100.000 habitantes, acometendo principalmente a população entre 20 e 40 anos de idade, de ambos os sexos. Em situações normais, a maioria dos casos ocorre de maneira esporádica e parece não apresentar sazonalidade.
A SGB é uma doença de caráter autoimune, inflamatória que acomete primordialmente a mielina da porção proximal dos nervos periféricos de forma aguda/subaguda.
Paralisias flácidas agudas: sd. Guillain Barré, Miastenia Gravis, Paralisias periódicas, miopatias. 
Causas
Aproximadamente 60% a 70% dos pacientes com SGB apresentam alguma doença aguda precedente (1 a 3 semanas antes), sendo a infecção por Campylobacter jejuni a mais frequente (32%), seguida por citomegalovírus (13%), vírus Epstein Barr (10%) e outras infecções virais, tais como hepatite por vírus tipo A, B e C, influenza e vírus da imunodeficiência humana (HIV). Outros fatores precipitantes de menor importância são cirurgia, imunização e gravidez.
Manifestações clínicas
O quadro clínico inicial da SGB inclui uma combinação de fraqueza, parestesias, dor/lombalgia e dormência. A forma clássica da SGB é caracterizada por progressão rápida de paresia flácida, ascendente(ocorrendo geralmente nesta ordem: membros inferiores, braços, tronco, cabeça e pescoço), bilateral e grosseiramente simétrica, de distal para proximal, nos membros inferiores inicialmente, atingindo o nadir, em geral, ao longo de duas semanas, mas podendo progredir até quatro semanas. 
Em grande parte dos casos, a doença é precedida por uma infecção ou vacinação. Nas formas mais graves, o paciente desenvolve quadriplegia, com envolvimento da musculatura facial e ocasionalmente da musculatura extraocular. Envolvimento esfincteriano também pode ocorrer, havendo retenção urinária em até 20% dos pacientes, sendo importante, em tais casos, a realização de uma ressonância magnética medular para investigar o diagnóstico de mielite associada. Formas agressivas também cursam com importante envolvimento autonômico cardiovascular, com episódios de taquicardia supraventricular súbita ou bradicardia associada à manipulação de tubos de intubação endotraqueal ou cateteres vesicais.
Progressão desinais e sintomas por mais de 8 semanas exclui o diagnóstico de SGB, sugerindo então uma polineuropatia inflamatória desmielinizante crônica (PIDC). Passada a fase da progressão, a doença entra em platô por vários dias ou semanas, com subsequente recuperação gradual da função motora ao longo de vários meses. Entretanto, apenas 15% dos pacientes ficarão sem nenhum déficit residual após 2 anos do início da doença e 5% a 10% permanecerão com sintomas motores ou sensitivos incapacitantes. A mortalidade nos pacientes com SGB é de aproximadamente 5% a 7%, geralmente resultante de insuficiência respiratória, pneumonia aspirativa, embolia pulmonar, arritmias cardíacas e sepse hospitalar.
Diagnóstico 
O diagnóstico da SGB é primariamente clínico. No entanto, exames complementares são necessários para confirmar a hipótese diagnóstica e excluir outras causas de paresia flácida.
Clínico
Os pacientes com SGB geralmente apresentam fraqueza muscular em mais de um segmento apendicular de forma simétrica, incluindo musculatura craniana. Os reflexos miotáticos distais usualmente estão reduzidos ou ausentes. A progressão dos sinais e sintomas é de suma importância, não podendo ultrapassar 8 semanas e com recuperação iniciando 2-4 semanas após fase de platô. Febre e disfunção sensitiva são achados pouco frequentes, devendo levantar suspeita de uma etiologia alternativa, de causa provavelmente infecciosa.
Laboratorial 
Análise do líquido cefalorraquiano (LCR): elevação da proteína no líquor acompanhada por poucas células mononucleares é o achado laboratorial característico, evidente em até 80% dos pacientes após a segunda semana. Entretanto, na primeira semana, a proteína no LCR pode ser normal em até 1/3 dos pacientes. Caso o número de linfócitos no líquor exceda 10 células/mm3, deve-se suspeitar de outras causas de polineuropatia, tais como sarcoidose, doença de Lyme ou infecção pelo HIV. 
Diagnóstico eletroneuromiográfico (ENMG): a análise das neuroconduções nervosas e a eletromiografia por agulha são as ferramentas da ENMG utilizadas para confirmar o diagnóstico de SGB e fornecer algumas informações sobre o prognóstico. A ENMG permite classificar as principais formas de apresentação da SGB diferenciando as formas de envolvimento desmielinizante das formas axonais do nervo periférico. 
As formas desmielinizantes da SGB são acompanhadas de achados pela ENMG como: velocidades de condução motora reduzidas, prolongamento das latências motoras distais das neuroconduções, sinais de bloqueio da condução nervosa motora com dispersão temporal da onda em análise e também latências de ondas F prolongadas. As formas de apresentação axonal, muitas vezes, são evidenciadas pela diminuição das amplitudes sensitivas e motoras.
Como a SGB é um processo dinâmico com taxa de progressão variável, estudos seriados de ENMG são frequentemente úteis. É importante salientar que a presença de achados na ENMG de normalidade no início do curso da doença não exclui a hipótese de SGB, visto que as alterações na ENMG são tipicamente mais pronunciadas aproximadamente 2 semanas após a instalação da fraqueza. No entanto, a exploração eletrofisiológica faz-se necessária para a exclusão de outras doenças neuromusculares causadoras de paralisia flácida aguda.
Tratamento 
Existem dois tipos de tratamento na SGB: a) a antecipação e o controle das comorbidades associadas; b) tratamento modificador da doença, visando a um menor tempo de recuperação e minimização de déficits motores. Não há necessidade de tratamento de manutenção, fora da fase aguda da doença.
Assim, pacientes com SGB necessitam ser inicialmente admitidos no hospital para observação rigorosa. As áreas de atenção incluem prevenção de fenômenos tromboembólicos, monitorização cardíaca, avaliações seriadas de reserva ventilatória e de fraqueza orofaríngea, proteção de vias aéreas, manutenção da função intestinal, controle apropriado da dor e nutrição e suporte psicológico adequados.
Não medicamentoso
· Plasmaférese
Medicamentoso
Imunoglobulina humana (IgIV)