UEA - AULA 03 - Antimicrobianos 2 infeccao de partes moles (REVISADA)

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TRANSCRIÇÕES XIFOIDES LTDA 
 
DOENÇAS INFECTO-PARASITÁRIAS 
13.03.2018 
 
Transcrito por: Capitão Nascimento 
Revisado por: Tudo Passa 
 
AULA 03 – FIM DE ANTIMICROBIANOS 2 + INFECÇÃO DE PARTES MOLES 
ANTIMICROBIANOS	2	(CONCLUSÃO)	
v AMINOGLICOSÍDEOS	
o Os	aminoglicosídeos	que	estão	disponíveis	no	SUS	e	na	rede	privada	são	a	GENTAMICINA		e	a	AMICACINA.	
o Em	 linhas	 gerais,	 essa	 classe	 de	 antibióticos	 sempre	 será	 usada	 em	 associação.	 Ou	 seja,	 não	 se	 usa	
aminoglicosídeo	 isoladamente.	 Isso	 se	 deve	 a	 alguns	 fatores,	 dentre	 eles	 está	 o	 fato	 de	 os	
aminoglicosídeos	 concentrarem	 mal	 em	 boa	 parte	 dos	 sítios.	 Por	 exemplo,	 se	 fizer,	 no	 pulmão,	
monoterapia,	a	concentração	pulmonar	do	antibiótico	será	inferior	à	sanguínea.	Isso	demonstra	que	tratar	
com	monoterapia	não	é	recomendado,	por	exemplo	na	pneumonia.		
o Existe	apenas	uma	exceção	em	que	se	trata	com	monoterapia:	 infecção	do	trato	urinário	complicada.	
Apesar	 disso,	 a	 regra	 é	 que	 não	 se	 trate.	 Em	 meningite,	 não	 se	 usa	 monoterapia,	 visto	 que	 o	
aminoglicosídeo	não	atravessa	bem	a	barreira	hematoencefálica.	A	classe	também	não	concentra	bem	no	
osso.	Onde	concentra	melhor,	embora,	ainda	assim,	não	se	use	em	monoterapia,	é	em	recém-nascido.	Os	
esquemas	para	sepse	neonatal	precoce	são	de	ampicilina	e	gentamicina.	Já	em	sepse	neonatal	tardia,	são	
de	amicacina	com	outra	droga.	
o São	drogas	NEFROTÓXICAS	e	OTOTÓXICAS.	Em	livros	recentes,	recomenda-se	que	administre	de	forma	
fracionada	ou	uma	vez	ao	dia.	Sabe-se	que	a	dose	única	ao	dia	é	tão	efetiva	quanto	e	é	menos	tóxica	que	
fazer	de	forma	fracionada.	Exemplo:	a	dose	padrão	da	gentamicina,	em	adultos,	é	80	mg,	3	vezes	ao	dia.	
Portanto,	pode	ser	feito	240	mg,	1	vez	ao	dia.		
o Uma	característica	da	administração	da	droga	é	que	ela	deve	ser	feita	em	infusão	lenta	em,	pelo	menos,	
1	hora.	
o Tem-se	cepas	em	que	o	aminoglicosídeo	é	pouco	utilizado,	devido	a	muitas	pessoas	possuírem	a	ideia	de	
que	é	uma	droga	antiga	e	que	as	bactérias	não	responderão.	Dessa	forma,	há	uma	tendência	em	ser	uma	
classe	não	muito	utilizada.	Os	antibiogramas	demonstram	muita	sensibilidade	ao	aminoglicosídeo.	Isso	se	
dá	por	dois	motivos:	primeiro,	em	função	do	uso;	segundo,	é	que	a	droga	possui	baixa	capacidade	de	
promover	pressão	seletiva,	diferentemente	de	uma	cefalosporina	de	terceira	geração.	
	
v OUTROS	ANTIMICROBIANOS	
o Metronidazol:	possui	ação	apenas	para	anaeróbios,	inclusive	de	cavidades	abdominal	e	pélvica.	
o Cloranfenicol:	 não	 se	 utiliza	 mais,	 pois	 é	 uma	 droga	 de	 amplo	 espectro	 com	 uma	 toxicidade	
potencialmente	fatal	–	isso	porque	pode	causar	aplasia	medular.	Há	drogas	com	perfil	melhor.	Não	é	para	
ler.	
o Sulfa:	a	formulação	mais	utilizada	é	sulfametoxazol	+	trimetoprim	→	para	fins	de	uso	antibacteriano,	é	a	
melhor	formulação.		
§ A	sulfa	é	uma	droga	de	primeira	linha	para	tratar	infecção	do	trato	urinário	não	complicada.	Seu	
uso	 tem	 que	 estar	 diretamente	 relacionado	 com	 a	 epidemiologia	 local:	 em	 locais	 com	muita	
resistência	à	sulfa,	ela	não	deve	ser	utilizada.	Em	locais	com	alta	sensibilidade,	pode-se	usar.		
§ Existem	algumas	bactérias	detectadas	apenas	em	infecções	adquiridas	no	hospital,	em	pacientes	
há	muito	tempo	internados,	que	são	resistentes	a	múltiplos	antibióticos	e	sensíveis	apenas	à	sulfa.	
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Essas	 bactérias	 são	 gram	 negativas	 e	 chamam-se	 Burkholderia	 cepacia	 e	 Stenotrophomonas	
maltophilia.		
• A	 Burkholderia	 cepacia	 é	 uma	 bactéria	 importante	 e	 causadora	 de	 pneumonia	 em	
pacientes	com	fibrose	cística.	
§ Uma	 outra	 situação	 em	 que	 a	 sulfa	 pode	 apresentar	 efetividade	 é	 no	 Staphylococcus	 aureus	
resistente	à	vancomicina.	É	uma	situação	rara	e	importante.	O	antibiograma	desse	Staphylococcus	
mostra	resistência	à	oxacilina,	vancomicina,	teicoplanina	e	sensível	à	sulfa	e	cloranfenicol.	É	um	
quadro	 chamado	de	 “o	novo	papel	dos	 velhos	antibióticos”.	 Trata-se,	portanto,	do	 resgate	de	
antibióticos	 antigos	 para	 situações	 novas,	 pois	 foram	 drogas	 deixadas	 de	 lado	 e,	 atualmente,	
resgatada	a	sensibilidade	a	elas.	
o Linezolida:	 classe	 nova,	 lançada	 em	 2000,	 da	 classe	 das	 oxazolidilonas.	 A	 princípio,	 dirigia-se	 ao	
Enterococcus	resistente	à	vancomicina.	Foi	relatada	resistência	da	bactéria	a	essa	droga,	em	2001.	
§ Possui	perfil	injetável	e	oral,	possuindo	ação	apenas	contra	gram-positivos,	sendo	eles	sensíveis	
ou	resistentes	(Staphylococcus,	Estreptococcus,	Enterococcus).		
§ Droga	reservada	para	pacientes	com	infecção	por	gram-positivos	resistentes.	
§ Nome	comercial	Zyvox:	ainda	é	uma	droga	cara,	embora	já	tenha	sido	bem	mais.	
o Tigeciclina:	pertence	ao	grupo	das	glicilciclinas.	
§ Perfil	de	ação	contra	gram-positivo,	gram-negativo	e	anaeróbio	–	amplo	espectro.	Lembra	o	grupo	
dos	carbapenêmicos.			
§ Possui	 peculiaridades,	 como:	 os	 gram-positivos	 contemplados	 incluem	 os	 resistentes	
(diferentemente	dos	carbapenêmicos,	que	não	tem	ação	contra	S.	aureus	resistente	a	oxaciclina).	
Quanto	aos	gram-negativos,	 a	 tigeciclina	possui	ação	contra	Acinetobacter,	 embora	não	 tenha	
contra	Pseudomonas.		
§ Não	pode	ser	usada	para	ITU,	pois	não	concentra	bem	no	sítio.	
§ Aprovada	apenas	para	 infecção	de	partes	moles	e	 infecção	 intra-abdominal.	Pode	ser	utilizada	
excepcionalmente	em	pneumonias	associadas	à	ventilação	mecânica	por	Acinetobacter	sensível	
somente	a	ela.	
§ Um	problema	é	que	seu	uso	está	correlacionado	a	uma	maior	mortalidade	de	pacientes	em	UTI.	
Como	são	doentes	com	múltiplas	comorbidades,	não	se	pode	afirmar	categoricamente	que	ela	
leva	a	óbito.	É	uma	questão	multifatorial.	
v Importante	 lembrar	 um	 dos	 princípios	 do	 uso	 dos	 antimicrobianos:	 não	 se	 deve	 tratar	 DOENÇAS	 e,	 sim,	
PATÓGENOS	que	estão	causando	um	processo	inflamatório,	em	algum	sítio	do	organismo.	
v É	necessário	saber	QUEM	SE	QUER	TRATAR,	ou	seja,	a	bactéria	causadora.	
	
INFECÇÃO	DE	PARTES	MOLES	
v Ao	deparar-se	com	um	paciente	com	infecção	de	partes	moles,	o	primeiro	passo	é	se	questionar	
quais	os	agentes	que	podem	estar	envolvidos	com	o	quadro.		
v Pensa-se,	 de	 maneira	 geral,	 em	 infecções	 por	 gram-positivos:	 Staphylococcus	 e	 Streptococcus	
(cocos	gram-positivos	agrupados	ou	em	cadeia,	respectivamente).	
v Enquanto	generalista,	é	preciso	saber	tratar	os	principais	agentes.	A	exceção	fica	por	conta	dos	
especialistas.	
v Do	ponto	de	vista	de	espécie:	Staphylococcus	aureus	e	Streptococcus	pyogenes.	
	
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Ondulado
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1. CASO	CLÍNICO	1:	paciente	relata	dor	em	membro	inferior,	que	evoluiu	com	
hiperemia,	calor,	febre	e	edema.	Procura	o	PS.	
v Questionar	do	paciente:	
o Se	houve	alguma	lesão	anterior	e	há	quantos	dias;	
o Se	possui	doenças	associadas	(sendo	diabetes	a	mais	importante);	
o Se	 houve	 trauma	 prévio	 (o	 qual	 seria	 uma	 porta	 de	 entrada	 para	
microorganismos);	
o Sua	 profissão,	 podendo	 esta	 envolver	 atividades	 que	 causam	 predisposição	 ao	 trauma	 ou	 possíveis	
microtraumas;	
o Uso	de	medicamentos:	uso	regular	ou	eventual;	
o Histórico	de	alergias;	
o Questionar	os	sintomas,	por	exemplo:	se	realmente	aferiu	a	febre,	sua	cronologia,	sintomas	associados	à	
própria	febre.	
o Episódios	anteriores	a	este,	tendo	analisado	o	restante	da	pele	e	sendo	vistas	outras	lesões.	
v Muita	coisa	depende	do	local	onde	o	paciente	está	sendo	atendido.	Caso	seja	em	um	posto	de	saúde,	as	perguntas	
irão	se	direcionar	a	identificar	se	é	um	paciente	candidato	à	internação	e	consequente	transferência.	Sendo	em	
um	pronto-socorro,	o	importante	é	perceber	se	o	doente	deve	permanecer	ou	não	no	PS.		
v EXAME	FÍSICO		
o Considerar	que	não	é	diabético,	possui	uma	porta	de	entrada,	observa-se	que	a	lesão	evoluiu	a	partir	dessa	
porta	de	entrada	(dado	importante).	Notar	que	a	pele	está	brilhosa,	que	a	lesão	é	superficial	e	que	não	
contém	coleção/abscesso	no	exame	físico.	
o Questionar	 se	 o	 paciente	 está	 sentindo	 alguma	 “íngua”,	 a	 fim	 de	 descobrir	 se	 o	 mesmo	 apresenta	
linfadenopatia	inguinal	–	a	pergunta	é	feita	porque,	às	vezes,	é	notada	uma	linfangite	na	região	posterior	
do	 membro	 inferior	 (secundária	 ao	 outro	 processo	 que	 está	 ocorrendo).	 Isso	 leva	 a	 pensar	 em	
Streptococcus	pyogenes.	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
o Existem	pacientes	com	Streptococcus	pyogenes	que	evoluem	para	necrose	ou	sepse	grave.	Isso	ocorre	por	
múltiplos	fatores,	entre	eles	está	o	fato	de	esse	agente	etiológico	produzir	fatores	de	virulência	que	os	
outros	não	produzem,	tornando	mais	grave	o	quadro	desse	doente.	
v CONDUTA	
o Avaliar	a	gravidade	do	paciente	e	decidir	se	será	internado	ou	tratado	em	casa.	
o A	droga	padrão	para	esse	doente	é	uma	PENICILINA.	Qual	penicilina	vai	depender	de	onde	o	paciente	será	
tratado.	
o No	 caso,	 sabe-se	 que	 o	 tratamento	 será	 direcionado	
apenas	para	o	Steptococcus.	
o Para	uma	estreptococcia,	é	necessário	ter	o	esquema	ao	
lado	 em	mente.	 Nele	 contém	 a	 droga	 padrão	 e	 outras	
alternativas,	caso	o	paciente	seja	alérgico.	
Típicos	de	Streptococcus	pyogenes	
A	partir	de	uma	porta	de	entrada:	
1. Contiguidade;	
2. Linfangite;	
3. Linfadenopatia	satélite;	
4. Não	formar	abscesso;	
5. Dor	+	hiperemia	+	pele	brilhosa.	
ESTREPTOCCIA	
	
Penicilina,	amoxicilina,	ampicilina;	
Cefalotina,	cefalexina;	
Macrolídeo	(claritromicina,	eritromicina);	
Clindamicina	
Amoxicilina+clavulanato?	
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o Não	é	preciso	pensar	em	quinolona,	vancomicina,	carbapenêmico.	Já	está	definido	o	esquema.	O	que	vai	
mudar	o	olhar	médico	é	se	ele	vai	ser	internado	ou	tratado	em	casa.	
o ESQUEMA	DOMICILIAR	NÃO	ALÉRGICO:	AMOXICILINA	(penicilina	oral).	
o ESQUEMA	DE	INTERNAÇÃO:	PENICILINA	CRISTALINA.	
o ESQUEMA	 DOMICILIAR	 ALÉRGICO:	 pode	 até	 ser	 feita	 uma	 cefalosporina,	 lembrando	 que	 é	 um	 beta	
lactâmico	e	há	forte	reação	cruzada	em	até	20%.	Se	o	doente	for	alérgico	e	já	tomou	cefalosporina	sem	
problema	algum,	a	cefalosporina	a	ser	usada	em	casa	é	a	CEFALEXINA.	Se	fosse	internar,	CEFALOTINA.	Se	
quiser	 dar	 um	 medicamento	 diferente	 por	 via	 oral,	 pode	 fazer	 um	 MACROLÍDEO	 (claritromicina,	
azitromicina).	Internado	um	paciente	alérgico	a	beta	lactâmico,	pode	ser	feita	a	CLINDAMICINA.	Não	é	
necessário	fazer	inibidor	de	beta	lactamase,	já	que	a	cepa	não	produz	beta	lactamase.	
o Um	generalista	deve	saber	tratar	uma	estreptococcia.	Exemplos	de	estreptococcia	são	infecção	de	partes	
moles	e	amidalite.	
o Penicilina	procaína	seria	uma	boa	opção	para	pacientes	que	não	aceitam	bem	comprimidos	e	que	tenha	
alguém	que	aplique.	Individualiza-se	cada	caso.	Não	é	correto	prescrever	e	esperar	que	o	doente	“se	vire”,	
é	preciso	tomar	esse	cuidado.	
	
2. CASO	CLÍNICO	2:	
v Não	há	como	afirmar	o	possível	diagnóstico	sem	antes	
saber	a	história.		
Exemplo:	a	foto	parece	se	tratar	de	um	furúnculo,	mas	
a	 história	 pode	 direcionar	 para	 algo	 totalmente	
diferente	de	furúnculo	–	como	uma	picada	de	aranha.		
v Paciente	relata	anteriormente	haver	um	pêlo	inflamado	
onde	 existe	 a	 atual	 lesão,	 manipulou	 o	 local,	 o	 que	 resultou	 em	
hiperemia,	formação	de	pus	e	um	orifício.	
v Com	a	história	descrita	(foliculite	com	posterior	manipulação	do	local,	
saída	 de	 pus	 e	 hiperemia),	 pode-se	 predizer	 o	 agente	 etiológico	
envolvido:	Staphylococcus	aureus.		
v CONDUTA	
o Não	 esquecer	 de	 definir,	 a	 princípio,	 onde	 o	 paciente	 será	
tratado.	
o O	caso	em	questão	não	dita	necessidade	de	internação.	Isso	descarta	a	oxacilina	e	a	cefalotina	(só	existe	
injetável).	
o Não	 se	 faz	 penicilina,	 pois	 não	 tem	 ação	 contra	
Staphylococcus,	devido	à	sua	produção	de	penicilinase.	
o A	despeito	de	não	haver	muitas	informações,	a	conduta	mais	
acertada	a	esse	doente	é	não	fazer	nada.	
o Não	 se	 usa	 droga	 que	 possua	 espectro	 que	 cubra	 até	
Pseudomonas,	uma	vez	que	já	se	sabe	que	é	Staphylococcus.	
o A	principal	medida	terapêutica	do	caso	já	tinha	sido	realizada,	que	é	a	drenagem.	Não	se	referiu	febre,	
margem	de	furúnculo,	tamanho	de	celulite.	A	respeito	do	exame	físico,	nada	foi	relatado.	Não	havia	nada	
profundo,	como	abscesso.	Ou	seja,	em	um	único	furúnculo	com	uma	área	de	celulite	pequena,	sem	febre	
e	outra	reação	sistêmica,	o	tratamento	consiste	apenas	na	drenagem.	
o Não	é	preciso	 fazer	antibioticoprofilaxia	para	a	 furunculose	de	 repetição	do	paciente,	 vista	através	de	
várias	lesões	antigas	em	sua	pele.	Teria	que	primeiro	investigar	se	ele	está	colonizado	por	Staphylococcus	
aureus,	o	que	é	tarefa	do	especialista.	Ou	seja,	a	furunculose	em	si	não	possui	indicação	de	antibiótico.	
o Caso	houvesse	uma	área	de	celulite	importante,	o	exame	físico	mostrasse	que	não	há	como	drenar	mais	
nada	e	que	fosse	uma	lesão	profunda,	o	antibiótico	via	oral	poderia	ser	 indicado.	O	ponto	de	corte	da	
indicação	de	antibiótico	é	a	área	de	celulite	possuir	diâmetro	maior	que	5	cm.	
Penicilina,	amoxicilina,	ampicilina	
Cefalotina,	cefalexina		
Oxacilina		
Clindamicina		
Amox/clavulanato,	Amp/Sulbactam		
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o Furúnculo	isoladamente	não	é	igual	a	antibiótico.	O	que	indica	o	antibiótico	são	os	sinais	sistêmicos	e	a	
área	de	celulite.	Exceção	é	o	aglomerado	de	furúnculos	(antraz),	que	já	se	trata	de	outra	situação.	
o No	PS	(exceto	por	alunos	da	UEA),	o	antibiótico	dado	a	esse	paciente	seria	a	
penicilina	benzatina	 (além	da	procaína,	em	alguns	 casos).	Depois	de	3	a	4	
dias,	 ele	 dá	 entrada,	 novamente,	 com	 um	 quadro	 de	 tosse,	 dispneia	 e	 a	
radiografia	de	tórax	sugere	pneumonia	(foto	ao	lado).	Refere	que	o	furúnculo	
encontra-se	 maior	 do	 que	 estava	 antes.	 Conclui-se	 que	 houve	 uma	
disseminação	hematogênica,	levando	a	uma	pneumonia	por	estafilococos.		
o É	possível	ter	segurança	de	que	um	fato	levou	ao	outro	ou	o	paciente	adquiriu	
uma	pneumonia	comunitária?	É	preciso	ter	segurança	de	ter	colhido	uma	boa	
história	clínica,	para	que	se	possa	caracterizar	bem	a	relação	entre	a	infecção	
de	partes	moles	e	o	quadro	respiratório.	Sabe-se	que	o	furúnculo	foi	tratado	de	forma	errada	e	sabe-se,	
inclusive,	que	o	Staphylococcus	aureus	possui	uma	elevada	capacidade	de	disseminação.		
o Importante	mencionar	que	o	paciente	não	possuía	quadro	respiratório	algum.	Trata-se,	portanto,	de	uma	
estafilococcia	grave.	O	comprometimento	envolve	partes	moles	e	um	quadro	pulmonar.		
o O	Staphylococcus	aureus	pode	se	disseminar	a	vários	 sítios,	o	que	exige	asculta	cardíaca	à	procura	de	
possíveis	sopros	(fez	endocardite?),	análise	de	déficit	motor	(embolizou	para	o	SNC?).	É	preciso	fazer	um	
exame	físico	direcionado	na	suspeita	de	uma	estafilococcia	grave.		
o Volta-se	ao	conceito:	é	preciso	uma	droga	potente	que	combata	um	único	patógeno	ou	é	preciso	uma	
droga	potente	de	amplo	espectro?	
o O	padrão	febril	do	paciente	não	caracteriza	nada.	Só	é	preciso	saber	se	o	paciente	teve	ou	não	febre.	
o Em	alguns	casos,	algumas	informações	acerca	da	febre,	dentro	de	um	contexto,	se	farão	importantes	e	
aumentarão	as	 chances	do	diagnóstico	 correto.	Por	exemplo,	paciente	 jovem	 refere	que,	há	2	meses,	
evoluiu	com	febre.	Passa	uma	semana	com	febre	e,	na	outra,	não	mais	apresenta.	Volta	a	apresentar	febre	
por	uma	semana	e,	na	outra,	não.	Essa	febre	é	chamada	de	Pel-Ebstein	e	é	característica	do	linfoma.	Ou	
seja,	paciente	jovem	com	quadro	clínico	+	exame	físico	sugestivos	de	linfoma	e	que	possua	esse	padrão	
de	febre	→	até	que	provem	o	contrário,	é	linfoma.	
o Outro	exemplo:	 paciente	 com	 febre	de	40ºC	 e	 frequência	 cardíaca	de	60	bpm	→	não	é	 esperado	um	
paciente	com	 febre	elevada	e	uma	FC	baixa,	 isso	 caracteriza	o	 sinal	de	dissociação	pulso-temperatura	
(sinal	 de	 Faget).	 Encontra-se	 esse	 sinal	 classicamente	 na	 febre	 tifoide,	 mas	 ter	 apenas	 o	 sinal	 não	
caracteriza	a	febre	tifoide.	Pode	estar	presente	em	algumas	situações,	como	na	febre	amarela.		
o Voltando	ao	caso	da	estafilococcia:	o	estabelecimento	do	padrão	febril	não	vai	acrescentar	informação	
alguma,	até	porque	já	se	sabe	o	diagnóstico.		
o O	paciente	necessita	ser	 internado	e,	devido	à	estafilococcia	com	gravidade,	a	droga	a	ser	 feita	será	a	
OXACILINA.	
o Não	é	correto	pensar	que	o	paciente	possui	uso	prévio	de	antibiótico	por	já	ter	feito	uso	de	benzetacil	e	
achar	 que,	 por	 esse	motivo,	 aumentaria	 o	 risco	 de	 resistência,	 pois	 o	 uso	 não	 interferiu	 em	 nada.	 O	
paciente	já	estava	com	a	estafilococcia	e	o	antibiótico	não	possui	ação	sobre	estafilococos.	
o Importante	investigar	com	cuidado	se	o	paciente	possui	fator	de	risco	para	resistência,	como	frequentar	
hospitais,	diálise,	cirurgia	recente	e	todos	os	fatores	já	estudados.	Caso	não	apresente	nenhum,	a	droga	
de	escolha	é	a	oxacilina.	Proporcionar	todo	o	suporte	ao	paciente	e	realizar	HEMOCULTURA.		
o Entre	as	drogas	alternativas,	tem-se	a	VANCOMICINA.	Se	o	doente	tem	uma	estafilococcia	grave	sensível	
a	oxacilina	mas	for	feita	a	vancomicina,	o	risco	de	ele	morrer	é	maior	do	que	se	usar	oxacilina.	Logo,	a	
oxacilina	é	mais	potente	do	que	a	vancomicina	em	casos	de	estafilococos	sensíveis	à	oxacilina.	
o Caso	o	profissional	desconfie	que	esse	 caso	 seja	de	estreptococcia	e	 faça	penicilina,	esse	paciente	vai	
morrer.	Ou	 também	 julgue	que	o	paciente	esteja	muito	 grave	e	 ache	necessário	usar	 amplo	espectro	
(Ceftazidima+Gentamicina),	 o	 paciente	 igualmente	 irá	 morrer,	 já	 que	 o	 esquema	 não	 cobriu	 gram-
positivo.	 Nessa	 situação,	 é	 necessário	 fazer	 uma	 droga	 potente	 para	 o	 agente	 e	 identificá-lo	 exige	
experiência.		
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o A	hemocultura	vai	servir	aos	casos	em	que	apesar	de	indícios	de	estafilococcia	fez-se	antibiótico	de	amplo	
espectro.	Assim	voltando	positiva	para	estafilococcia,	descalona	e	faz	somente	oxacilina.		
o A	dose	é	máxima:	300	mg/kg/dia.	No	adulto,	isso	gira	em	torno	de	2g	a	cada	4	horas.	Quanto	mais	curto	
o	intervalo,	melhor	(está	sendo	feito	o	beta	lactâmico).		
v EVOLUÇÃO	
o Feito	a	oxacilina,	no	quinto	dia	de	internação	evolui	com	picos	febris	diários,	com	melhora	da	dispneia.	
Leucograma	 com	 15.000	 leucócitos,	 90%	 segmentados	 (de	 entrada	 com	 25.000	 leucócitos,	 80%	
segmentados	e	10%	bastões).	Raio-x	de	tórax	inalterado.	Nesse	momento	da	evolução	(5º	dia),	ainda	não	
cresceu	nada	na	hemocultura.		
o A	evolução	que	ocorreu	é	típica	de	uma	estafilococcia.	Se	fosse	diferente	do	que	foi,	era	de	se	desconfiar	
que	não	fosse	um	estafilococo.		
o À	medida	que	o	estafilococo	faz	lesão	tecidual,	ele	se	protege	do	sistema	imune.	Há	pacientes	em	uso	do	
antibiótico	por	2	semanas	ainda	com	febre	e	formação	de	novo	abscesso.	Se	for	analisar	criteriosamente,	
o	 paciente	 está	melhorando.	O	 principal	 parâmetro	 de	 resposta	 ao	 tratamento	 em	 um	paciente	 com	
quadro	respiratório	é	a	melhora	da	dispneia.	Em	um	paciente	com	pneumonia	em	tratamento,	monitora-
se	 a	 frequência	 respiratória.	 A	 febre	 não	 é	 o	 critério.	 O	 leucograma	 também	 demonstra	 resposta	 ao	
tratamento.	
o É	preciso	conhecer	como	se	dá	uma	estafilococcia.	Se	fosse	uma	estreptococcia,	em	48	horas	a	febre	teria	
cedido.	Para	cada	microorganismo	é	de	se	esperar	uma	resposta	típica	a	ele.	
o Diferentemente	dos	gram-negativos,	trata-se	estafilococos	sem	esperar	que	haja	seleção	dos	resistentes.	
A	ocorrência	de	uma	nova	infecção	exige	que	se	individualize	os	casos.	Pode	ser	que	o	retorno	da	febre	
seja	por	outra	patologia,	não	necessariamente	da	estafilococcia	(foi	dado	exemplo	de	um	paciente	que	
internou	com	estafilococcia	e	evoluiu,	durante	a	internação,	com	malária).	
	
3. CASO	CLÍNICO	3:	
v Paciente	 com	 lesão	 avançada	há	 tempo	 indeterminado,	 com	muito	pus	 e	
área	de	flutuação.	Foram	drenados	2	litros	de	pus.		
v Cultura	deu	como	resultado	Staphylococcus	aureus.	
v A	paciente	não	referia	febre	e	nenhum	sinal	sistêmico.		
v É	 preciso	 investigar	 diagnósticos	 diferenciais,	 como	 tumor.	 Deram	 todos	
negativos.	
v CONDUTA:	foi	tratada	com	oxacilina.	
	
4. CASO	CLÍNICO	4:	
v Paciente	 refere	 que	 sua	 perna	 começou	 a	 doer,	 apresentou	 hiperemia	 e	
febre.	A	lesão	poderia	até	ser	devido	a	trauma	ou	violência	doméstica,	pela	
aparência.	A	lesão	é	violácea,	a	área	não	é	bem	delimitada,	a	pele	encontra-
se	quente.	Não	possui	porta	de	entrada.	No	PS,	foi	internada.	
v Poderia	evoluir	para	Síndrome	de	Fournier,	pois	a	lesão	encontra-se	próxima	
da	região	perineal.	É	uma	preocupação	a	se	 ter	e	é	preciso	examinar	se	a	
lesão	está	restrita	à	pele	ou	progredindo	para	a	região	perineal.		
vA	única	certeza	que	se	tem	é	que	estamos	diante	de	um	caso	de	 infecção	de	pele	e	partes	moles.	Pelo	exame	
físico,	não	se	pode	definir	o	quão	profundo	é.	Seriam	necessários	exames	de	imagem.	
v É	uma	situação	em	que	se	deve	ficar	na	dúvida	sobre	o	agente	etiológico,	por	não	
haver	características	específicas	nem	de	estreptococos	e	nem	de	estafilococos.		
v Será	 preciso	 tratar	 infecção	 de	 pele	 e	 partes	 moles,	 com	 necessidade	 de	
cobertura	de	ESTAFILOCOCOS	e	ESTREPTOCOCOS,	que	são	os	mais	frequentes.	
Não	 tem	 material	 a	 ser	 coletado	 e,	 embora	 seja	 colhida	 a	 hemocultura,	 a	
probabilidade	de	ser	positiva	é	baixa.	
Cefalotina,	cefalexina		
Clindamicina		
Amoxi/clavulanato		
Ciprofloxacina?	
Vancomicina?	
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v CONDUTA	
o Paciente	 será	 tratada	 ambulatorialmente	 ou	 internada?	 Considerar	 os	 seguintes	 aspectos	 para	 essa	
decisão:	
§ Extensão;	
§ Pouco	tempo	de	evolução;	
§ Topografia.	
o O	 recomendado	 é	 que	 ela	 seja	 internada,	 até	 porque	 não	 se	 tem	 convicção	 alguma	 a	 respeito	 do	
diagnóstico	–	diferente	dos	casos	anteriores.	
o Internando,	 pode	 ser	 feita	 CEFALOTINA.	 É	 costumeiro	 administrar	 1g,	 de	 6	 em	 6h,	 independente	 do	
paciente.	Essa	é	a	dose	padrão	para	um	adulto,	mas	deve-se	individualizar	as	doses	conforme	surjam	as	
necessidades,	como	em	obesos,	por	exemplo.	Professores	não	cobram	dose.	
o CLINDAMICINA	possui	espectro	de	ação	para	cocos	gram-positivos	e	anaeróbios.	É	uma	ótima	alternativa,	
em	casos	de	falta	de	cefalotina	ou	alérgicos.	Também	por	ser	com	localização	perto	do	anus	poderia	ter	a	
precaução	de	cobrir	os	anaeróbios.	Clindamicina	sempre	será	uma	opção	para	infecção	de	partes	moles.	
o Amoxicilina	tem	ação	sobre	estreptococos,	portanto,	o	inibidor	de	beta	lactamase	(Clavulanato)	também	
a	 terá	 (só	 não	 apresenta	 vantagem).	 Pros	 estafilococos,	 a	 Amoxicilina	 sozinha	 não	 possui	 ação.	 Mas	
AMOXICILINA+CLAVULANATO	possui	cobertura	para	ambos	os	agentes.	
o Oxacilina	não	é	uma	boa	opção,	pois	a	intenção	é	cobrir	os	dois	patógenos.	
o Ciprofloxacino	não	possui	boa	ação	contra	estreptococos	e	não	é	preciso,	nesse	caso,	cobrir	Pseudomonas,	
por	exemplo.	
o Vancomicina	não	se	usa,	já	que	não	se	tem	dados	sobre	resistência.	
v Foi	 prescrita	 a	 CEFALOTINA	 para	 a	 paciente.	 Através	 dos	 exames	 de	 imagem,	 sabe-se	 que	 não	 há	
comprometimento	muscular	e	nem	coleção.	
v A	única	forma	de	se	ter	certeza	do	diagnóstico	é	analisar	a	evolução	da	paciente	e	melhora	do	quadro.	Importante	
ver	o	desfecho	dos	pacientes.	
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