Bronquiectasias e abscesso pulmonar

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BRONQUIECTASIAS E ABSCESSO PULMONAR
Autor: Pedro V.F. Medrado
BRONQUIECTASIAS
- São dilatações e distorções irreversíveis das vias aéreas por inflamações crônicas como resultado de agressões infecciosas e depuração inadequada.
- Se caracterizam, portanto, por espessamento da parede brônquica com maior produção de escarro e tosse crônica.
- Exacerbações bacterianas intermitentes
- Modificam qualidade de vida do paciente 
- Na Europa é mais frequente devido à fibrose cística, e nos países menos desenvolvidos devido à infecções
- Nos EUA – estimado 110.000 pacientes com bronquiectasias
- Nos países em desenvolvimento é maior – associado à populações c/ menor acesso aos cuidados de saúde
- O diagnóstico de bronquiectasias deve ser realizado após 6 meses a 1 ano do quadro infeccioso – erro/confusão de diagnóstico no Brasil 
- Muitas dilatações brônquicas podem ser reversíveis c/ fim do quadro infeccioso – pseudobronquiectasia
FISIOPATOLOGIA
- “Hipóteses do ciclo vicioso” de Cole – Um dado ambiental (infecções) em pctes c/ suscetibilidade genética – alteração da depuração mucociliar – que persiste c/ a colonização microbiana na arvore brônquica – PERSISTÊNCIA DO DANO
- Infecção crônica dos tecidos – dano dos tecidos – prejuízo de motilidade mucociliar
- Inflamação crônica – aumento da produção de citocinas pró-inflamatórias e/ou ativação descontrolada de células efetoras – destruição dos componentes elásticos e muscular da parede brônquica
- Redução da depuração de secreções – infecções recorrentes – círculo vicioso
QUADRO CLÍNICO 
- Principal sintoma – tosse crônica (94%) c/ expectoração (73%) abundante diárias principalmente pela manhã. 
· Dispneia é frequente em 73% dos casos
· Fadiga (60%) e rinossinusite (67%) são frequentes
· Dor torácica (20%) e hemoptise (30%)
- Exame físico – grande variabilidade
· Estertores (78%) e sibilos (20%) de acordo c/ a gravidade da doença
· Quadros avançados e graves – emagrecimento e baqueteamento digital (2% dos casos)
- Como identificar uma exacerbação?
· Aumento da quantidade de secreção, expectoração purulenta (decúbito dependente), piora da dispneia, e outros sintomas gerais (perda de peso, halitose, inapetência)
· É menos comum febre, hemoptoicos ou hemoptise (ápice)
· Se tiver 4 sintomas de 9 dos listados estamos diante de uma exacerbação:
- Mais relacionados às exacerbações são o P. aeruginosa e o S. aureus – colonizam a VA principalmente em fases mais avançadas
- Estágios iniciais das exacerbações – S. pneumoniae e o H. influenzae 
ETIOLOGIA E CLASSIFICAÇÃO DAS BRONQUIECTASIAS
- 2/3 das bronquiectasias são causadas por infecções – TB, sarampo, coqueluche, S. aureus, K. pneumoniae, M. tuberculosis e virais (adenovírus, influenza e HSV).
- O restante:
· Obstrução brônquica – corpo estranho, neoplasias, adenopatias hilares, impactação mucoide
· Doenças imunológicas
· Hereditárias
· Anomalias anatômicas congênitas
· Miscelânia
- Classificação das bronquiectasias quanto à morfologia:
· Cilíndricas – dilatação homogênea mantendo comunicação c/ o parênquima distal
· Císticas ou saculares – brônquios dilatados, sem comunicação c/ o parênquima pulmonar
· Varicosas – dilatações que se alternam c/ segmentos normais
- Classificação das bronquiectasias quanto à localização:
· Restritas, ou localizadas – espiração de corpo estranho, linfonodomegalia, neoplasias ou impactação mucoide
· Difusas – causa infecções, ou aspiração de conteúdo gastroesofágico ou dano por inalação
DIAGNÓSTICO E EXAMES COMPLEMENTARES
- Após suspeita clínica de bronquiectasia, fazemos uma radiografia simples em duas incidências ou TC de tórax
- RX – baixa sensibilidade e especificidade, podendo ser normal nas fases iniciais
· Fases avançadas
· Sinal do trilho de trem (imagens c/ linhas paralelas) 
· Imagens anelares
· Atelectasias laminares
· Sinais de hiperinsuflação dos segmentos pulmonares subjacentes
- TCAR – método diagnóstico de escolha (Sens 97%)
· Identifica ou afasta outras doenças, além de orientar tto cirúrgico
· Achados
· Sinal do anel de sinete – diâmetro brônquico 1,5x do diâmetro da artéria pulmonar
· Sinal dos trilhos de trem
· Imagens anelares
· Espessamento da parede brônquica
· Ausência de redução do calibre do brônquio
· Imagem localizada de hipertransparência
- Broncografia – em desuso
- Dosagens: 
· Cloro e sódio no suor
· Imunoglobulinas
· Pesquisa de bacilo álcool ácido-resistente (BAAR) no escarro
· Biópsia do epitélio brônquico
· Dosagem de Alfa-1-antitripsina plasmática
- Espirometria
· DVO é o mais comum achado, mas em fases avançadas podemos ter DVR (destruição parenquimatosa)
- Gasometria arterial
· Fases avançadas – hipoxemia, e raramente hipercapnia
- DLCO
· Fases avançadas – comprometimento da membrana alvéolo-capilar
TRATAMENTO
Doença estável
- Principais objetivos:
· Melhorar sintomas
· Identificar precocemente exacerbações
· Suprimir a carga microbiana
· Tratar comorbidades
· Reduzir resposta inflamatória excessiva
· Promover higienização brônquica
· Controlar as hemorragias
· Remover cirurgicamente segmentos acometidos
- Vacinação contra pneumococo e influenza + avaliação nutricional
- Broncodilatadores
· A curto prazo – broncodilatadores de curta ação (salbutamol) p/ melhora na CVF e VEF1 e alívio de sintomas
· Manutenção – Beta-2-agonista de ação prolongada
· Não há estudos randomizados publicados que avaliaram adequadamente o papel dos broncodilatadores na bronquiectasia como tto prolongado.
- Corticosteroides inalatórios (CI) – não há evidências suficientes para recomendar CI isolado para pacientes estáveis
· Fluticasona em doses elevadas – redução de leucócitos e dos parâmetros inflamatórios no escarro de pacientes
· Objetivo: reduzir inflamação e melhorar a obstrução das vias aéreas
- Beta-2-agonista de longa (LABA) + CI – apesar de poucas evidências – a associação pode trazer mais benefícios aos pacientes
· Formoterol + Budesonida (24/800 mcg/dia) – melhora da dispneia, reduz dias c/ tosse e chiado, reduz medicações de alívio e melhora qualidade de vida
- Mucolíticos – não há evidências do uso em bronquiectásicos
· Altas doses de bromexina + ATB – maior depuração de secreções
· Acetilcisteína nebulizada – diminui viscosidade da secreção
· rhDNAse inalado – enzima que lisa o DNA secretado pelos neutrófilos inflamatórios – uso restrito para Fibrose Cística
- Agentes hiperosmolares – há necessidade de mais estudos
· Soluções salinas hipertônicas e o manitol inalado em pó seco – melhora depuração traqueobrônquica
- Uso de antibióticos profiláticos – sem evidências suficientes para recomendar qualquer esquema preventivo ou supressivo
· Uso crônico de ATB predispões resistência bacteriana
- Macrolídeos c/ imunomoduladores – não há evidências consolidadas
· Há teorias de que reduz a taxa de exacerbações, volume de escarro e estabiliza função pulmonar e diminui reatividade brônquica
- Fisioterapia respiratória
· Manobras de higiene brônquica:
· Drenagem postural
· Percussão
· Vibração
· Tosse e aspiração
· Exercícios respiratórios (huffing e padrões ventilatórios seletivos)
· Hiperventilação manual
· É usado adjuvante ao tratamento clínico de pacientes c/ retenção brônquica de secreções
· A adesão é baixa – inferior a 40%
· A umidificação e pressão positiva intermitente – auxiliares à fisioterapia respiratória em pctes c/ bronquiectasias
· Inalação de solução salina hipertônica – clareamento traqueobrônquico
- Reabilitação pulmonar – deve ser oferecida em indivíduos que têm falta de ar que afeta as atividades diárias
- Tratamento cirúrgico
· Só pode ser indicada em pacientes com:
· Boa reserva funcional pulmonar
· Doença localizada
· Não houver melhora dos sintomas c/ tto clínico
· Hemoptises recorrentes ou volumosas
· A cirurgia só pode ser cogitada se:
· A causa das bronquiectasias já foi diagnosticada e tratada
· Se a bronquiectasia é localizada e passível de ressecção
· E o paciente tiver boas condições de operabilidade
· Se a doença for difusa – o tratamento é conservador
· A cirurgia de bronquiectasia apresenta maior morbidade do que a cirurgia de neoplasiaspulmonares
· Se doença difusa c/ grande comprometimento pulmonar e qualidade de vida – são potenciais candidatos à cirurgia de transplante
Exacerbações
- Uso de antibióticos nas exacerbações
· Betalactâmico (c/ ou s/ inibidor da betalactamase), cefalosporina (2ªG), macrolídeo ou quinolona respiratória
· Se colonização crônica – cultura de escarro
· Doença avançada – imperativo cobrir P. aeruginosa e S. aureus
· Ciprofloxacino – tto ambulatorial
· Ceftazidima, cefepima cefpiroma, ticarciclina, piperaciclina, imipenem, meropenem, aztreonam ou ciprofloxacino – tto internação
· Se S. aureus – oxacilina ou vancomina de acordo c/ antibiograma
- Corticosteroides sistêmicos
· Pacientes c/ sibilos – parece ser útil usar, embora sem evidências científicas
· CS imunodeprimem o paciente o que facilita a colonização bacteriana da árvore brônquica
ABSCESSO PULMONAR
- É caracterizado por infecção, liquefação, necrose e formação de cavidade c/ supuração no parênquima pulmonar de extensão variável
FISIOPATOGENIA E CLASSIFICAÇÃO
- A partir de um foco infeccioso bacteriano no parênquima, há liberação de substâncias tóxicas que levam à isquemia local e consequente à necrose
- A evolução p/ o abscesso ocorre em um período de 1 ou 2 semanas
- Focos dentários podem ser a origem do material contaminado microaspirado em pacientes c/ abscesso pulmonar
- Quatro vias de formação conhecidas:
· Aspirativa – alcoolismo, crises convulsivas, AVC, anestesia geral, procedimentos cirúrgicos e microaspirações noturnas
· Abscesso primário de pulmão
· 85-90% - peptoestreptococos, Bacteroides melaninogenicus F. nucleatum
· Mais frequente no LID e LM (facilidade anatômica de aspiração)
· Obstrutiva – neoplasias, CE ou linfonodomegalias
· Embólica – êmbolos sépticos por infecções à distância produzem áreas de infarto pulmonar e evolução p/ abscessos
· Pós-pneumônica – infecções do parênquima são substranto predisponente para evolução necrótica – S. aureus e K. pneumoniae e anaeróbios
- Classificação
· Agudo – evolução favorável em 8 semanas
· Crônico – intenso espessamento da parede e pouca possibilidade de cura medicamentosa
QUADRO CLÍNICO
- Sinais e sintomas – tosse produtiva c/ eliminação de grande quantidade de escarro purulento fétido (vômica), febre, emagrecimento, mal-estar e dor torácica.
- Hemoptise – 10 a 20% dos casos
- Exame físico – baqueteamento digital, sinais de anemia e focos sépticos em peças dentárias.
DIAGNÓSTICO
- Radiografia de tórax
· Nível líquido (imagem hidroaérea)
· Na lesão do parênquima
· O ângulo que o abscesso forma c/ a borda pleural é agudo e altura da imagem hidroaérea é menor que a sua base (oposto de abscesso pleural)
- Ultrassonografia de tórax
· Fornecer volume e a natureza do líquido
· Demarcação na pele do ponto de punção c/ derrames septados
- TC de tórax
· Mostra características como a irregularidade da parede, sem borda definida e espessa, e invasão do parênquima pulmonar subjacente.
- Broncoscopia – importante para investigação de abscesso secundário à obstrução brônquica
- Cultura
· Bactérias aeróbias são os agentes mais comuns envolvidos
· Imunocomprometidos – P. aeruginosa, Haemophilus spp., Enterobacter spp., Legionella spp., Complexo M. avium e Candida spp.
· Anaeróbicos são de difícil isolamento
Diagnóstico diferencial
· Cavidade tuberculosa
· Neoplasia pulmonar c/ cavidade
· Micoses pulmonares c/ cavidades residuais
· Doença granulomatosa não tuberculosa
· Cisto ou bolha pulmonar infectada
· Abscesso subfrênico extenso
· Infarto pulmonar cavitado
COMPLICAÇÕES
- As principais: empiema, sepse, hemoptise, anemia e fístula broncopleural
- Fatores associado à alta mortalidade
· Abscesso acompanhado de pneumonia, neoplasia ou alteração do nível de consciência;
· Anemia (Hb < 10g/dL);
· Infecção por P. aeruginosa, S. aureus ou K. pneumoniae
TRATAMENTO
- O tratamento é clínico, cirurgia é reservada para situações especiais.
- Antibioticoterapia
· Penicilina cristalina IV – boa ação bactericida sobre anaeróbios – 3-4 milhões de UI 4/4h por pelo menos 21 dias
· Clindamicina IV – 600mg 6/6h durante 21 dias
· A melhora costuma aparecer 1-2 semanas de tratamento
· Acompanhamento radiológico – resolução da cavidade é lenta – cerca de 2 meses
· Eliminação de grande quantidade de material purulento + melhora do hálito fétido, sugerem evolução favorável
- Broncoscopia – finalidade terapêutica e diagnóstica p/ retirada de CE e aspiração de tampões mucosos e secreções espessas – lavagem endobrônquica c/ SF
- Indicações cirúrgicas:
- Drenagem externa do abscesso é eficiente e alternativo à ressecção – abscesso gigante em imunocomprometidos que não toleram ressecção
- Ressecção pulmonar – retirada de parênquima funcionante, usada em poucos casos
· Complemento à drenagem externa
· Em casos de necrose pulmonar maciça, hemoptise c/ risco de vida, resíduos sintomáticos que infectam ou sangram e quando não se afasta a possibilidade de neoplasia
- Fisioterapia
· Drenagem postural p/ eliminação da secreção e orientação quanto à tosse efetiva
· Decúbito p/ drenagem postural mantido por 24h
· Contraindica-se tapotagem – levar ruptura da parede do abscesso e precipitar um empiema pleural