PANCREATITE AGUDA - Gastroenterologia

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Ian Dondoni | Gastroenterologia | Medicina Ufes 
PANCREATITE AGUDA 
CASO CLÍNICO 
BS, 22 anos, pardo, masculino, natural e residente na região Noroeste do ES, estudante. 
• Há 8 meses iniciou dor em pequenas e grandes articulações, com rubor e calor, febre baixa, 
adinamia e emagrecimento. 
• Usava abusivamente álcool desde os 14 anos 
• História de uso de canabis 
• História de familiares com anemia falciforme 
• História de internação clínica prolongada aos 6 meses de idade, não sabendo informar a causa, 
ficando em UTI pediátrica. 
• 2 meses após o início dos sintomas realizou exames: 
o Hemograma com anemia normocítica e normocrômica, leucopenia e plaquetopenia; 
o FAN positivo 1:320; 
o Anticorpo anti-DNA nativo positivo, anticorpo anti-Sm positivo; 
o EAS com proteinúria, cilindros hemáticos e cilindros granulosos; 
o Foi diagnosticado com LUPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO e iniciado prednisona e 
hidroxicloroquina; 
o Houve melhora da dor articular e do quadro geral. 
• 1 mês após o início da medicação: 
o Apresentou dor abdominal de forte intensidade em andar superior de abdômen, com 
náuseas e vômitos intensos, necessitando procurar o Pronto Atendimento 
o Realizado amilase: 1223 UI/L (N=120 UI/L) 
o Realizado lipase: 547 UI/L (N=60UI/L) 
o Ficou internado no Pronto Atendimento por 5 dias, em dieta zero, com melhora do quadro 
o Teve alta e suspendeu a medicação do LES por conta própria. 
• 45 dias após a suspensão da medicação: 
o Piora intensa das dores articulares, com febre, queda do estado geral, hiporexia, fadiga, 
dispneia aos esforços e dor em base de hemitórax direito ventilatório dependente 
o Foi diagnosticado com LES em atividade intensa, com derrame pleural e de moderada 
intensidade 
o Prescrito pulsoterapia com corticoide (alta dose de corticoide para tentar reverter o quadro 
do LES). 
• 3 dias após reiniciar o corticoide 
o Dor abdominal em andar superior de abdômen de forte intensidade com náuseas e vômitos. 
o Piora da dispneia. 
o Taquicardia, taquipneia, hipotensão arterial. 
o Agitação psicomotora intensa 
o Raio X de tórax mantendo o derrame pleural, associado a infiltrados pulmonares bilaterais. 
o Amilase: 563 UI/L (N=120 UI/L) 
o Lipase: 347 UI/L (N=100 UI/L) 
o Foi internado na UTI 
• 48 horas após: 
o Tomografia computadorizada com contraste → 
evidenciou pancreatite aguda com necrose extensa 
acima de 1/3 do parênquima além de edema e 
líquido intersticial na região peripancreática. 
 
 
 Ian Dondoni | Gastroenterologia | Medicina Ufes 
• 8 dias após esse quadro (ainda internado na UTI) 
o Febre, piora do quadro clínico, leucocitose em ascendência 
o Foi feita uma nova tomografia computadorizada de abdômen com contraste 
 
TC mostrando piora da lesão. 
 
Lesão descia até a pelve (seta). 
Pâncreas 
 
 Ian Dondoni | Gastroenterologia | Medicina Ufes 
• 30 dias após... 
o TC de abdômen com contraste 
 
Lesão bem circundada (seta), organizada, com uma parede bem definida → necrose emparedada. 
• Realizada drenagem endoscópica da lesão 
o Passado a prótese autoexpansiva, com saída de secreção purulenta 
 
• 3 meses após, o paciente evoluiu muito bem 
o Ressonância Magnética de abdômen 
▪ Pâncreas normal 
 
• Qual seria a etiologia dessa pancreatite aguda (PA)? Poderia ser devido ao LES, devido ao uso de 
corticoide, da canabis, de uma litíase biliar (suspeita levantada devido a história de anemia 
falciforme na família, teve provável nutrição parenteral [NPT] na infância) ou uma pancreatite 
crônica alcoólica agudizada. No nosso paciente, a etiologia foi o corticoide. 
 
 Ian Dondoni | Gastroenterologia | Medicina Ufes 
CAUSAS DE PANCREATITE AGUDA 
• Causas mais comuns 
o Litíase biliar (60-70%) 
o Hipertrigliceremia 
▪ Tipo 5 na classificação de colesterol, triglicérides acima de 1000 (alteração 
autossômica dominante) 
▪ Quando o paciente entra em pancreatite aguda, ele tem náuseas, vômitos, fica sem 
comer, com isso os triglicérides podem baixar e em um primeiro exame pode dar 
normal ou pouco alterado. 
o Hipercalcemia 
o Medicamentosa → corticoides, diuréticos tipo tiazídicos e drogas imunossupressoras 
o Infecção → caxumba, HIV, Covid-19 
o Traumas → quedas ou quando se manipula o pâncreas 
o Tumores → dentro do ducto como a neoplasia intraductal e o adenocarcinoma de pâncreas 
o Álcool 
• Idiopática (10-20%) 
 
Microcálculos biliares. Passam mais facilmente pelo ducto cístico, passam pelo colédoco, obstruem o 
canal comum e isso é causa de hipertensão no ducto pancreático e que leva a uma ativação das 
enzimas pancreáticas dentro do próprio pâncreas levando a pancreatite aguda que nada mais é do 
que uma autodigestão do pâncreas pelas enzimas pancreáticas. 
 
Hipertrigliceremia. Do lado direito temos o sangue + plasma de uma pessoa normal e do lado 
esquerdo temos o sangue + plasma leitoso de uma pessoa com hipertrigliceremia. 
 
 Ian Dondoni | Gastroenterologia | Medicina Ufes 
 
Hipercalcemia. O hiperparatireoidismo, como os adenomas de paratireoides produzindo 
hipercalcemia são causas de pancreatite aguda. 
ETIOLOGIA 
• US deve ser feito em todos os pacientes com PA. 
• Na ausência de litíase e álcool, triglicérides maiores que 1000 é diagnostico de PA por 
hipertrigliceremia. 
• Em pacientes com mais de 40 anos, o tumor de pâncreas deve ser considerado. 
• O valor da investigação endoscópica para o diagnóstico de etiologia de PA é limitado. 
• PA idiopática pode ter mesmo em centros com grandes expertises. 
• Testes genéticos em pacientes jovens devem ser considerados para verificar que o quadro seja uma 
primeira crise de uma doença geneticamente determinada como a fibrose cística que pode dar 
pancreatite aguda. 
QUADRO CLÍNICO DA PA 
• Dor abdominal de forte intensidade em andar superior de abdômen 
• Náuseas e vômitos 
• Hipotensão e taquicardia 
• Oligúria e dispneia 
• Alteração do sensório 
• Choque com vasodilatação 
• Ausência de peristalse e distensão abdominal 
• Icterícia e febre 
DIAGNÓSTICO DA PA 
• 2 dos 3 critérios: 
o Dor abdominal alta característica PA 
o Aumento de amilase e/ou lipase (3x acima do valor normal) 
o TC ou RN com lesões características 48 ou 72 horas após o início dos sintomas (com 
contraste) 
 
 
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CLASSIFICAÇÃO DA PA (ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO) 
• Pancreatite aguda leve – comprometimento apenas do pâncreas 
• Pancreatite aguda grave – comprometimento de outros órgãos 
• Pancreatite moderadamente grave – quando a pancreatite grave se reverte com a ressuscitação 
volêmica (o paciente com 48 anos reverte a creatinina, volta a ficar orientado, não ter lesões 
pulmonares) 
AVALIAÇÃO INICIAL E ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO 
• Estado hemodinâmico e ressuscitação volêmica pode ser necessária (12 a 24 horas) 
• A estratificação de risco define em baixo risco (ausência de falência de órgãos e/ou necrose) e alto 
risco (48 horas). 
• Os pacientes de alto risco deve ser internados imediatamente na UTI. 
FALÊNCIA DE ÓRGÃOS 
• 2 ou mais dos seguintes dados: 
o Choque (PAs < 90mmHg) 
o Insuficiência pulmonar (PaO2 < 60mmHg) 
o Falência renal (creatinina > 2dL após reidratação) 
o e/ou hemorragia digestiva 
PREDITORES DE PA GRAVE 
• Idade maior que 55 anos 
• Obesidade 
• Alteração do estado mental 
• Comorbidades (outras doenças associadas) 
• SRIS (pulso > 90 BPM, respiração > 20 IPM, temperatura > 38º ou < 36º, leucócitos > 12000 ou 
< 4000 ou mais de 10% bastões) → Síndrome de Reação Sistêmica Grave 
• Elevação de creatinina ou hematócrito (Hct) maior 44% 
• Efusões pleurais, infiltrados pulmonares, múltiplas ou extensas coleções extrapancreáticas 
MANUSEIO INICIAL DO PACIENTE NA UTI 
• Hidratação agressiva (ressuscitação volêmica) – 250-500 mL/h (principalmente nas 12 e 24 
primeiras horas) – em pacientes com evidente desidratação pode ser maior 
• Ringer lactato é preferível 
• Avaliar a melhora da retençãonitrogenada (creatinina) 
NECROSE PANCREÁTICA 
• Área pancreática não viável, difuso ou focal 
• Atingindo 3 cm ou 1/3 do pâncreas 
• Pode ser estéril ou infectada (infecção purulenta na cavidade só ocorre após o 8º dia) 
 
 
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NUTRIÇÃO/DIETA PARA PANCREATITE AGUDA 
• Na PA leve (edematosa), a nutrição oral pode ser restabelecida imediatamente, se não houver 
náuseas ou vômitos e não houver mais dor abdominal. 
• Na PA leve (edematosa), a iniciação de dieta sólida com baixa gordura é igual a dieta líquida com 
baixa gordura (arroz, puré de batata, frango grelhado, maçã, banana, não precisa ser sopa). 
• Na PA grave, dieta enteral é recomendada → dieta oligomérica (estrutura química especial, ou seja, 
de maneira parcialmente hidrolisada, facilitando a digestão e absorção dos nutrientes.) 
• Sonda Nasogástrica (SNA) e Sonda Nasoentérica (SNE) para alimentação enteral são comparáveis 
em eficácia e segurança. 
CIRURGIA NA PA 
• Pacientes com PA edematosa (leve) e litíase biliar, devem operar a vesícula antes da alta. 
• Pacientes com PA grave com litíase, a colecistectomia deve ser realizada após a atividade 
inflamatória e as coleções se estabilizarem 
• Pseudocisto assintomáticos e necrose pancreático e/ou extrapancreáticas não tem garantia de 
melhora com cirurgia, independentemente do tamanho, localização ou extensão. 
• Necrose infectada deve primeiro receber antibiótico e estabilizar o abscesso antes da drenagem 
(30 dias). 
• Pacientes instáveis podem necessitar de desbridamento. 
CONSIDERAÇÕES FINAIS 
• Seriam os dois episódios de PA de etiologia diferente, pois foram pancreatites clinicamente muito 
diversas? 
o O quadro clínico da PA independe da etiologia, logo, uma mesma causa pode dar 
pancreatites diferentes. 
• O antibiótico profilático mudaria o quadro da complicação clínica infecciosa desse paciente? 
o Antibióticos devem ser usados para infecções extra pancreáticas. 
o Uso rotineiro de ATB na PA não é recomendado. 
o ATB para profilaxia de infecção em necrose não é recomendado 
o Infecção deve ser considerado quando ocorre falência ou deteriorização do quadro após 7-
10 dias (fazer punção guiada por TC e entrar com antibiótico empírico) 
o Em infecção usar Meropenêmicos ou quinolonas + metronidazol, antes de intervenção 
cirúrgica que deve ser minimamente invasiva e apenas depois de 28 dias de antibióticos. 
o Uso rotineiro de antifúngico não é recomendado. 
• Foi certo a conduta de esperar 30 dias para realizar drenagem desse abscesso? 
o Sim, para que a necrose se organize e faça uma parede (necrose emparedada) para que a 
drenagem seja feita da forma correta. 
• Qual a melhor opção de procedimento para drenagem de abcesso pancreático? 
o Aquele que você tem melhor expertise 
▪ Endoscópico (de preferência) 
▪ Cirúrgico 
▪ Guiado por métodos de imagens 
• Como pode um pâncreas com tanta necrose regenerar desse jeito? Qual o mecanismo de 
reparação? 
o CÉLULAS ESTRELARES PANCREÁTICAS (PSC) 
▪ São células semelhantes as células estrelares do fígado 
▪ Células quiescentes que vivem no pâncreas e guardam dentro de si vitamina A e ficam 
quietinhas 
 
 Ian Dondoni | Gastroenterologia | Medicina Ufes 
▪ Quando eu tenho um estímulo autócrino ou parácrino, essas células serão ativadas e 
vão se transformar em fibroblastos causando PA e depois essas células ali presentes, 
junto com as células tronco vão regenerar o pâncreas que morreu. 
 
A existência de células tronco e de células estrelares pancreáticas são as causas das lesões e da 
reparação do pâncreas. 
COMO MANEJAR UM PACIENTE COM PA NO PS 
➢ Paciente com dor abdominal alta → pedir amilase e lipase (se ela estiver 3x acima do valor normal 
o diagnóstico é de pancreatite aguda) 
➢ Imediatamente deve ser verificado qual é o tipo de pancreatite (leve, grave ou moderadamente 
grave) 
➢ Se for grave → ressuscitação volêmica e mandar para UTI 
➢ Temos que saber também qual é a etiologia para TRATAR A ETIOLOGIA. 
 
BIBLIOGRAFIA 
American College of Gastroenterology Guideline: Management of Acute Pancreatitis.