1- HIV

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FARMACOLOGIA - CICLO III
Imunodeficiência Humana - HIV
ARTIGO
● O vírus da imunodeficiência humana (HIV),
pertencente à família Retroviridae, gênero Lentivirus,
produz a base patológica da síndrome da
imunodeficiência adquirida (AIDS)
● O manejo terapêutico desta infecção consiste no uso
de inibidores específicos do ciclo de replicação viral
que, quando administrados em conjunto, reduzem
efetivamente, por um longo período, a carga viral a
níveis indetectáveis
● Falência terapêutica: é consequência da persistência
e alta mutagenicidade do HIV, associadas ao uso de
antivirais por um período prolongado
○ Os medicamentos em uso nem sempre são bem
tolerados e exibem uma série de efeitos
adversos, reduzindo a aderência e a
continuidade do regime terapêutico complexo
● Os vírions (partículas virais completas) do gênero
Lentivirus medem entre 80 e 100 nm de diâmetro,
possuem envelope lipoproteico ligeiramente esférico,
capsídeo cilíndrico e genoma formado por duas fitas
simples sense de RNA linear. O genoma do HIV é mais
complexo que dos retrovírus oncogênicos, contendo
alguns genes de replicação adicionais
Replicação do HIV
● A característica mais marcante da infecção por HIV é
a depleção seletiva de linfócitos CD4+, entretanto,
este vírus também infecta monócitos, macrófagos,
células de Langerhans, entre outras.
● infecção pelo HIV começa com a etapa de adsorção,
que compreende a ligação do vírion à superfície da
célula alvo
● a fusão do envelope viral com a membrana celular
● etapa de desnudamento: consiste na liberação do
conteúdo do capsídeo (RNA genômico e as proteínas
MA, TR, IN e Vpr) para o citoplasma
● No citoplasma, o genoma viral RNA é retrotranscrito
para uma fita dupla de DNA pró-viral, pela TR viral
● Após a transcrição reversa, o DNA pró-viral é
associado com proteínas virais e celulares em um
grande complexo nucleoproteico de pré-integração
(PIC) que é transportado para o núcleo celular através
do poro nuclear
● No citoplasma, as fitas de RNAm viral são traduzidas
produzindo as poliproteínas que darão origem às
proteínas virais
● O processamento das proteínas virais pela protease
leva à formação das partículas virais maduras e
infecciosa
Fármacos usados na terapia antirretroviral
(TARV)
● todas as etapas do ciclo de replicação viral
representam alvos para a terapia antirretroviral
● Principais: inibidores da transcriptase reversa
análogos de nucleosídeos (ITRN), inibidores da
transcriptase reversa análogos de nucleotídeos
(ITRNt), inibidores da transcriptase reversa não
análogos de nucleosídeos (ITRNN) e inibidores de
protease (IP)
● Recentemente: inibidores da entrada do vírus na
célula, como é o caso do inibidor da fusão
vírus-célula (enfuvirtida) e do antagonista de CCR5,
(maraviroque), e um inibidor de integrase (raltegravir)
INTRODUÇÃO
Aspectos clínicos
Diferenças: AIDS x HIV
● AIDS = doença crônica
● HIV = vírus
Epidemiologia
● Crescentes números quando surgiu a infecção viral
-> não se tinha o controle medicamentoso
● Hoje ainda se tem números relevantes no país
● Importante: incentivar a adesão ao paciente e
informar sobre a importância do tratamento -> carga
viral indetectável -> menor chance de transmissão da
doença
● Tratamento agressivo, crônico
● Assistência integrada ao paciente = tratamento
integral: tratamento medicamentoso + psicológico +
acompanhamento com exames para controle da
carga viral + preservativos
○ Tratamento específico (integral) do Brasil
○ Caiu o número de pacientes HIV+, porém é um
número significativo -> alto custo para o Estado
Os dados são da Unaids, programa das Nações Unidas
criado em 1996 para desenvolver soluções e
contribuir no combate à AIDS
HIV NO BRASIL
Com base no último boletim epidemiológico sobre
HIV/AIDS, realizado pelo Ministério da Saúde e publicado
em dezembro de 2020
Definições
● Problema de saúde, endêmico;
● Infecção pelo vírus da Imunodeficiência Humana
(HIV);
● Evoluem grave disfunção do sistema imune a medida
que destroem LT CD4+ (alvo vírus);
○ É uma infecção grave inicialmente
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● Contagem de LT CD4+: marcador utilizado para
estimativa do prognóstico e avaliação a indicação de
início de terapia antirretroviral (TARV);
○ Ataque aos LTCD4+ e prejuízo para a resposta
imune
○ LT CD4+: Reconhece o antígeno e estimula a
produção de anticorpos pelos LB
● Objetivo do tratamento: declínio da carga viral,
diminuir imunossupressão e evitar morte por
infecções oportunistas
● Acompanhamento: Contagem viral e linfócitos TCD4
● TARV (Tratamento Antirretroviral): mudança da
história da doença no Brasil (1996);
○ TARV de primeira linha
○ TARV de segunda linha
○ Esquema 2 em 1 (2:1): 1 comprimido com 2
substâncias + 1 comprimido com 1 substância
■ Toma 2 comprimidos e 3 substâncias
Objetivos do tratamento
Tratamento antirretroviral é feito para:
● Redução da carga viral
● Aumento da sobrevida do paciente: viver por mais
tempo e com qualidade de vida
● Reconstrução do sistema imune: restabelecer a
resposta imune
● Controle de doenças secundárias: evitar infecções
oportunistas
● Melhora da qualidade de vida: vida ativa
● Redução da transmissão vertical: da mãe para o feto
○ Transmissão placentária e do parto
○ Fazer tratamento familiar com a gestante
(protocolo):
■ Tratamento correto com antirretroviral
■ Ajuste de medicações que não sejam
teratogênicas para engravidar
○ Riscos: abortamento ou natimortalidade, parto
prematuro, doenças congênitas ou morte do
recém nascido
Transmissão do HIV
● Sexual sem proteção (esperma e secreção vaginal),
sangue (parenteral ou vertical) e leite materno;exual
(esperma e secreção vaginal)
● Sangue (parenteral ou vertical)
● Leite materno;
○ Mãe HIV+ não pode amamentar
● Pacientes com infecção recente (“aguda”) ou
imunossupressão avançada tem maior carga viral no
sangue e secreções sexuais = transmissão mais fácil
do vírus;
○ Infecção recente -> alta viremia -> potente
transmissor
● DST (sífilis, herpes genital e cancro mole): processos
inflamatórios com favorecimento da transmissão de
HIV;
● Doenças não ulcerativas: Gonorreia, infecção por
Clamydia, tricomoníase, outras relacionadas ao trato
genital inferior.
● Gestantes HIV positivo (risco para o concepto)
● Profissionais de saúde devem tomar cuidado quanto
ao uso de EPI necessário (não banalizar o uso!!)
○ Dispositivo de segurança para agulhas, gelcros e
escalpes
○ Seguir o protocolo
Segundo o Ministério da Saúde, a transmissão do HIV
pode se dar via:
Período de contágio
Período de Incubação:
● Entre a infecção pelo HIV e aparecimento dos sinais e
sintomas de fase aguda -> 5 a 30 dias
○ Faz o tratamento e colhe o sangue de em 30 dias
-> monitorar por um tempo
Período de Latência:
● Período após a fase de infecção aguda, até a
imunodeficiência, 5-10 anos (6 anos média);
● Paciente é +, teve uma infecção aguda detectada,
mas não chegou a imunodeficiência -> tratamento
resistente ou não fez o tratamento adequadamente
● OBS.: o protocolo é individualizado, pois existem
cepas de vírus diferentes (mutação viral) ->
necessidade de novos fármacos e de trocar o
tratamento
Período de Transmissibilidade:
● Todas as fases de infecção, risco proporcional a
viremia;
● Em toda fase é possível ocorrer a transmissão
○ Maior a carga viral -> maior a potência de
transmissão
■ Tratamento deve ser precoce -> paciente é
um potente transmissor
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Diagnóstico:
● Pode ou não ter expressão clínica logo após a
infecção (condução exame laboratorial x profissional)
● Se teste negativo do paciente fonte e do profissional
○ Pode ou não ser um problema
○ Se paciente fonte com ações de risco (não tem
parceiro fixo, vida desregrada) -> deve-se
atentar, pois pode ser um falso negativo e o
paciente estar na janela imunológica
PREP E PEP
PrEP x PEP
PrEP
Profilaxia pré
exposição
PEP
Profilaxia pós
exposição
- É um estão de vida.
- Indicada para quem não
tem HIV, mas está mais
exposto ao vírus (pessoas
trans e travestis, gays e
outros HSH, profissionais
do sexo e parceriassoro
diferentes).
- Deve ser tomada todos
os dias para proteger do
HIV.
- Preparar o paciente para
um possível contágio
- Parceiro +, profissionais
do sexo e exposição a risco
NÃO É USADO DE FORMA
CRÔNICA (evitar efeitos
colaterais)
- É uma urgência
- Indicada para quem
pode ter sido exposto ao
HIV em situações como
sexo desprotegido,
violência sexual e acidente
de trabalho.
○ Tratamento de
urgência,
indicado para
quem pode ter
se exposto
- Deve ser tomada em até
72h após a exposição ao
HIV, por 28 dias
○ Uso de 2 a 27h
pós exposição
○ Tratamento por
28 dias
consecutivos
○ Não deve
interromper a
profilaxia ->
manter por 28
dias
PEP
Camisinha continua sendo importante: além do HIV,
protege de outras IST e da gravidez indesejada
PrEP (pré-exposição)
TENOFOVIR + EMTRICITABINA
● TDF (300 mg) + FTC (200 mg)
● Único comprimido
○ Comprimido único -> 1 comprimido com 2
substâncias
● Mecanismo de ação: bloqueio das vias de acesso do
vírus à célula
○ Vírus se liga aos receptores dos linfócitos TCD4
○ Medicação se liga ao TCD4, bloqueando a
ligação do vírus ao receptor
○ Cada protocolo inibe parte do ciclo viral
○ Comum associação para inibir cada parte do
ciclo de replicação viral
● Efetiva após 7 dias de uso para relação anal e 20 dias
de uso para relação sexual vaginal, antes disso, o
risco permanece significativo.
○ Não tem concentrações suficientes do fármaco
nas regiões para impedir a migração do vírus
● Não deve ser utilizada como uma pílula do dia
seguinte, por exemplo.
○ Por causa da janela terapêutica = não atinge
concentração ideal -> não evita o risco para o
paciente
● A medicação precisa ter níveis adequados no sangue,
na mucosa retal, ou na mucosa genital antes que a
pessoa possa se expor ao vírus.
● Esquema livre demanda, somente para aqueles que
se expõe ao risco com menor frequência.
○ Geralmente não é de uso crônico (uso em menor
tempo possível devido à efeitos adversos) -> uso
crônico se exposição frequente ao risco -> tem
mais efeitos adversos
○ Expõe ao risco sempre -> tomar sempre (uso
contínuo - consciência que traz consequências)
○ Realização de triagens e exames clínicos para
avaliação do HIV, para ver se já tornou positivo =
deixa de usar PREP e começa a usar o PEP
● Seguimento clínico e laboratorial a cada 3 meses;
○ Inicialmente intervalos mais curtos: 1 mês –
período de adaptação ao tratamento;
■ Nos primeiros 3 meses o paciente é
monitorado mensalmente
○ 1º dispensação: 30 dias
■ Se correspondeu bem a medicação, sem
muito efeitos colaterais, vínculo com paciente
-> pode alargar tratamento para 90 dias
■ A depender do vínculo e consciência que o
paciente tem do tratamento pode realizar a
próxima dispensação após 90 dias ao invés
de 60 dias
○ 2º dispensação: 60 a 90 dias;
■ A depender do vínculo criado com o paciente
e de sua consciência em relação à
necessidade de tratamento
● Avaliação médica e prescrição da profilaxia
○ Não pode tomar por conta própria
○ Paciente deve ser cadastrado no sistema para
pegar a medicação (gratuita)
○ Medicação não é vendida particular
● Contraindicações ou efeitos colaterais graves ->
suspender método preventivo;
○ Orientar a usar outros métodos de barreira para
evitar o contágio = uso de preservativos protege
de HIV e de outras ISTs
● Orientações em relação ao sinais e sintomas
○ Em relação aos efeitos colaterais
FARMACOLOGIA - CICLO III
○ Interromper se sinais de infecção aguda (febre,
resfriado) -> sinais de HIV
● Testagem rápida em toda consulta para verificação
do status sorológico
○ Se positivo: iniciar TARV
PEP (pós exposição)
● Recomendada em todos os casos de exposição com
risco significativo de transmissão do HIV.
● Riscos de contaminação: sangue, material
contaminado, fluídos vaginais, líquido peritoneal,
abdominal, pleural, amniótico, articular e líquor.
● Não tem risco de contaminação: lágrimas, fezes,
urina, suor, vômitos, secreções nasais, saliva (exceto
ambiente odontológico -> geralmente saliva
misturada com o sangue);
● Iniciar o mais rápido possível, em até 72 horas após
exposição;
○ Indicado em até 2 horas e no máximo até 72h
após exposição
● Antes de iniciar a medicação deve ser realizado teste
rápido (resultado sai em 30 minutos);
○ Em relação ao acidente de trabalho: colher do
acidentado (vítima) e do paciente fonte
● Se positivo não iniciar: acidentado infectado
anteriormente a exposição
○ PEP = colhe esperando o resultado negativo da
vítima
○ Janela imunológica = alteração de carga viral e
linfócito -> avaliar resultado
○ Por isso toma medicamento por 28 dias
○ Colhe sangue no primeiro dia, 30 dias, 60 e 90
dias = garantir que o paciente não está na
janela imunológica e confirmar negatividade
O PEP é o mesmo tratamento para HIV:
1 cp Tenofovir e Lamivudina (mesmo comprimido)/dia +
1 cp Dolutegravir/ dia (2:1)
Tratamento por 28 dias
● Em caso do paciente fonte ser sabidamente
portadora do HIV, deve-se analisar o esquema
antirretroviral que usa.
○ Se paciente soropositivo: entender o tratamento
do paciente fonte, se está correto = avaliar
mutação -> vítima deve tomar o mesmo
esquema que o paciente fonte usa (igual) ou
superior
○ Evitar falha virológica e da necessidade de teste
de genotipagem para avaliação de mutação e
resistência
■ Teste realizado em casos específicos, não é
comumente realizado
● Começou a tomar -> 1º dia negativo -> se não sabe
quem é o paciente fonte ou ele é soropositivo -> toma
PEP
● Após 14 dias: avaliar efeitos adversos;
● Orientar em relação aos parceiros e medidas
contraceptivas (evitar exposição do parceiro
● 30 dias após exposição (final do tratamento): repetir o
teste
● Repetir com 90 dias novamente
● 1º dia -> 30 dias -> 90 dias
○ Se puder realizar com 60 dias também melhor,
mas no protocolo pede para repetir em pelo
menos 90 dias
Usuária de drogas faz uso de seringa compartilhada: se
sabe que fonte é soropositivo ou suspeita -> pode procurar
serviço para tomar medicação pós exposição (PEP) devido
ao compartilhamento de seringas
- Se negativo -> para a PEP
- Se der positivo -> TARV
- Se negativo após tratamento com PEP e manutenção do
estilo de vida de risco -> PrEP de uso crônico (exposição
contínua)
HIV
● Janela imunológica: é o período entre o contato
com o agente infeccioso e o tempo que o organismo
leva para produzir quantidade suficiente de anticorpo
contra a infecção capazes de serem identificados nos
testes. O tempo de produção de anticorpo varia de
acordo com cada organismo, por isso o indivíduo
recém infectado apresenta os testes sorológicos
negativos mas possui vírus e/ou bactérias em
quantidade suficiente para transmissão
FARMACOLOGIA - CICLO III
● Soroconversão: é o período que denota o processo
de desenvolvimento de anticorpos contra um
patógeno específico.
○ Negativo -> para teste positivo (saber realizar a
leitura dos testes)
○ Teste de contagem viral (carga viral) ou teste de
contagem de anticorpos
■ Profissional deve saber fazer a leitura da
soroconversão
● É individual e podemos ter os soroconvertidos lentos
○ A soroconversão pode ser lenta -> por isso pode
colher em até 90 dias = demora para organismo
ter resposta
Nível de anticorpos crescendo durante tempo
Atingir nível para ser detectável nos exames
● Se não ocorrer soroconversão neste intervalo de 90
dias, o indivíduo pode ser considerado não infectado
a não ser que os antecedentes epidemiológicos e/ou
sinais clínicos sugiram a infecção pelo HIV.
● Testes de ELISA e Western Blot: 30 dias
○ Na dúvida de positivo ou negativo = realiza 3º
teste rápido ou soro com plasma (teste ELISA ou
Western Blot)
Fases da infecção
Infecção aguda
● Período de incubação do HIV -> 3 a 6 semanas e 8 a
12 semanas para produção anticorpos
● Baixo índice de suspeição (não teve alterações de
exames)
● Viremia elevada
● Intensa resposta imune, com a queda LTCD4
○ Alta quantidade de vírus -> baixa de linfócitos
● Quadro gripal
○ Febre, faringite, mialgia, artralgia, rash,
fotofobia, hepatoesplenomegalia, candidíase
oral
○ Sinais de infecção
Assintomática
● Duração:meses ou anos sem apresentar sinais ou
sintomas clínicos
● Exames com contagem de CD4 – estável ou declínio
○ Vive muito tempo sem sintomas
● Linfoadenopatia generalizada, flutuante e indolor
Sintomática
● Sinais e sintomas inespecíficos de intensidade
variável (pode confundir com gripe e resfriado)
● Infecções oportunistas de menor gravidade
● Diarréia, linfadenopatia generalizada, febre, astenia
sudorese noturna e perda de peso superior a 10%
(duram mais de 1 mês em causa identificada)
Doenças oportunistas
● Podem agravar a infecção (pode levar a óbito)
Aspectos clínicos
● Os exames de CD4 e carga viral (CV) devem ser
coletados antes do início da TARV, porém o paciente
deve ser aconselhado a iniciar a medicação assim
que realizar a coleta.
○ Sabe-se que o TARV está fazendo efeito quando
se tem uma redução da carga viral -> por isso, é
importante colher antes do tratamento
● Se a PVHIV (paciente vivendo com HIV) estiver
motivada e preparada para iniciar o tratamento, é
possível que ela saia da primeira consulta já com a
receita médica de TARV.
○ Primeiro resultado = impacto social, psicológico
-> orientação médica
● Os exames laboratoriais devem ser solicitados na
primeira consulta, mas seus resultados não devem
atrasar o início da TARV
○ Não é necessário esperar todos os exames
(função renal, hepática…)
FARMACOLOGIA - CICLO III
○ Quanto antes e mais precoce começar o
tratamento melhor
● A solicitação de creatinina não é obrigatória para
iniciar tratamento com Tenofovir (TDF).
○ No entanto, é aconselhável a avaliação prévia
em pessoas de alto risco ou com história prévia
de doença renal.
○ Medicamento que tem alto índice de toxicidade
renal
Medidas de controle
● Prevenção da transmissão sexual: educação sexo
seguro, uso de preservativos masculino e feminino;
● Prevenção da transmissão sanguínea: triagem de
doadores, realização de teste obrigatório de detecção
de anticorpos anti HIV, conscientização dos doadores;
● Injeção e instrumentos pérfuro-cortantes:
manipulação destes materiais, nunca reencapar ou
quebrar agulhas, descarte correto (descartex),
incineração de lixo-hospitalar, uso de EPI
(esterilizados ou desinfectados)
Cuidados com o tratamento
Resultado positivo -> conduta
● Medo, preconceito ou discriminação, comunicação
diagnóstico aos familiares e convívio social;
○ Desmistificar que o paciente está condenado a
morte
○ Orientar sobre os efeitos colaterais, consultas
● Impacto negativo na adesão ao tratamento ,
consultas, exames buscar medicamentos, tomar no
horário correto e doses recomendadas;
○ Impacto negativo que pode interferir na adesão
ao tratamento
● Apoio familiar, psicológico, enfermidade crônica,
compreensão sobre a soropositividade, processo de
enfrentamento
Fatores dificultadores do tratamento
● Complexidade do regime terapêutico: doses diárias,
armazenamento em baixa temperatura, dificuldade
de ingestão, ajuste de horários das doses x rotina x
estilo de vida;
○ Mesmo horário
■ Mais fácil de adesão e tornar hábito para
não esquecer
■ Manter concentração plasmática ideal para
evitar multiplicação viral
● Suporte socioafetivo;
○ Se é necessário acompanhamento psicológico
● Baixa instrução/ escolaridade, cognição, transtornos
mentais, depressão, ansiedade;
○ Entender condições socioeconômicas
● Efeitos colaterais, relação com o médico e equipe de
profissionais de saúde;
● Abuso de álcool e/ ou drogas
● Reconhecer e respeitar as diferenças individuais
significa aplicar o princípio da equidade nas práticas
de saúde
○ Criar vínculo com o paciente
● O acesso à informação sobre sua própria condição de
saúde e possíveis efeitos adversos é um direito do
usuário
○ Orientação claras para convencer tratamento
Fatores facilitadores do tratamento
● Compreensão da enfermidade;
● Objetivos da terapia
● Motivação e disposição.
● Não tem cura, mas tem tratamento
● Redução da carga viral (replicação viral);
● Entendimento: dose, horário, quantidade de
comprimidos/ cápsulas (uso de tabelas), efeitos
adversos
Tratamento
● Finalidade: diminuir a carga viral e aumentar a
contagem de linfócitos CD4+ (restabelecer o sistema
imune)
○ Aumento da carga viral quando não tratados ->
diminui contagem de CD4+;
○ Restabelecer o sistema imune
● Objetivo TARV:
○ Reduzir os níveis plasmáticos de RNA do HIV a
não detectável (< 20 a 50 cópias/mL);
○ Restaurar a contagem de CD4 a um nível normal
(restauração ou reconstituição imunitária)
● Falha de tratamento: são feitos testes de
sensibilidade ao fármaco (resistência) da cepa
dominante do HIV ou genotipagem
○ Genotipagem se necessário alterar tratamento
ou se não responde ao tratamento com
medicamento padrão
○ Se sabe o tratamento do paciente fonte
(portador de HIV) fica mais fácil de realizar o
tratamento da vítima
Características dos vírus
● Os vírus são parasitas intracelulares obrigatórios que
possuem cápsula de proteínas (capsídeo)
○ Fármaco deve entrar dentro da célula do
hospedeiro, conseguir pegar o vírus e ser tóxico
apenas para o vírus e não para célula (seletivo)
● Toxicidade seletiva: antirretroviral deve ser tóxico
para o vírus e não ser tóxica para o hospedeiro para
não gerar efeitos colaterais
● Resistência aos tratamentos: necessário de troca de
medicação
FARMACOLOGIA - CICLO III
Composição
● 1 - DNA e RNAm
○ Retrovírus são de RNAm
● 2 - Capsídeo: estrutura proteica que envolve o
material genético
● 3 - Envolve membrana lipídios e glicoproteínas que
reveste o capsídeo
○ Diferenças metabólicas entre os tipos de vírus,
dificulta o surgimento de agentes de amplo
espectro
● Cada classe de antirretroviral impede uma fase de
Enzima protease (cria estrutura proteica para gerar
vírus) replicação viral
Replicação viral
Como todos os vírus, o vírus da imunodeficiência humana
(HIV) reproduz-se (replica) utilizando a estrutura genética
da célula que infecta, geralmente um linfócito CD4+
● 1 - Vírus reconhece e se adere ao LCD4 por
reconhecimento da estrutura viral (gp120 + CD4)
○ Receptores CCR5 -> presente na cápsula proteica
do vírus, é um receptor de membrana que
favorece a fixação do vírus
○ Fármacos inibidores de fixação -> inibem gp120
e CCR5
○ gp120 -> estrutura presente no vírus para se
acoplar aos linfócitos CD4
● 2 - Vírus entra para dentro da célula e fica no
citoplasma
● 3 - No citoplasma -> libera RNA -> a enzima
transcriptase reversa transcreve de forma reversa o
RNA em DNA
○ Objetivo = conseguir envolvimento do vírus com
hospedeiro
■ RNA viral -> se transforma em DNA viral e
consegue se acoplar ao DNA do hospedeiro =
entra para dentro do núcleo da célula
■ Dentro do núcleo: enzima integrase (integra o
DNA do vírus com o do hospedeiro) = DNA
comum (único) -> vírus se multiplica -> mais
material genético viral
● 4 - Durante a replicação celular do DNA do
hospedeiro replica também o DNA viral = gera novo
vírus
● 5 - Processo de maturação do vírus para infectar
outras células
○ Transformação dentro da célula - citoplasma
○ Enzima protease cria uma estrutura proteica ->
formação de um novo vírus
○ Vírus sai das células para infectar novas células
● Enzimas: transcriptase, integrase e protease
Mecanismos de ação dos fármacos
● Fármaco que evita fixação do vírus com CDA
○ Utilizado em fases de mutação do vírus
○ Uso raro
● Inibidores da transcriptase reversa
○ Inibe a transcrição do RNA viral em DNA viral
○ Impede multiplicação do vírus no início
● Inibidores da integrase = inibe a integração do DNA
do vírus com humano
● Inibidores de protease = após mutação, mas não
consegue criar proteínas para criar outros vírus
● Inibidores de fixação = inibe fixação do vírus nos 2
receptores (GP 120 e CCN 5)
Esquema de replicação viral
1. Vírion ligando ao CD4 e ao receptor de quimiocinas
2. Fusão da membrana do HIV com a membrana da
célula, entrada do genoma viral no citoplasma
3. Síntese do DNA pró-viral mediada pela transcriptase
reversa
4. Integração do provírus no genoma da célula
5. Ativação da célula pela citocina: transcrição do
genoma do HIV, transporte dos RNAsprocessados
para o citoplasma
6. Síntese das proteínas do HIV, montagem da estrutura
central do vírion
7. Expressão de gp120 / gp41 na superfície de célula;
brotamento da partícula viral madura
● FASE 3 e 4 = fixação e transcrição
○ Medicamento age nessas fases
FARMACOLOGIA - CICLO III
● Vírus RNA = forma como novo material genético como
espelho do DNA
○ Sai no citoplasma como RNA
Replicação do vírus (simplificado)
● Independente do tipo de célula hospedeira, todos os
vírus seguem as mesmas etapas básicas, conhecidas
como CICLO LÍTICO:
● ABSORÇÃO: uma partícula de vírus prende-se a uma
célula hospedeira.
● ENTRADA: a partícula libera suas instruções genéticas
dentro da célula hospedeira;
● REPLICAÇÃO: o material genético injetado recruta as
enzimas da célula hospedeira, as enzimas fazem as
partes de novas partículas de vírus;
● MONTAGEM: as novas partículas juntam-se formando
novos vírus;
● LIBERAÇÃO: os novos vírus rompem a célula
hospedeira e libertam-se
TRATAMENTO ANTIRRETROVIRAL - TARV
Objetivo do tratamento
● Para suprimir completamente a replicação do HIV é
necessário combinação de 2, 3 ou 4 medicamentos de
classes diferentes.
● A escolha deve se basear em:
○ Efeitos adversos previstos
○ Simplicidade do esquema (facilitar a adesão)
○ Doenças concomitantes (p. ex., disfunção
hepática ou renal)
○ Outros fármacos tomados (para evitar
interações medicamentosas)
● Adesão maximizada para tratamentos acessíveis e
toleráveis, dosagens únicas por dia ou 2x dia;
● Disponibilidade de tratamento com >/ 2
medicamentos são utilizados para simplificar os
esquemas e melhorar a adesão.
Quando se inicia o TARV
Informação extra - quando se inicia TARV
● Se positivo = iniciar TARV
● Em alguns casos pode realizar contagem de linfócito
para otimizar o tratamento
● Contagem de linfócitos baixa -> carga viral grande ->
iniciar o tratamento imediatamente
● Gestante -> iniciar tratamento imediatamente, assim
que fecha o diagnóstico (tanto congênita quanto no
parto)
● TARV -> para paciente positivos (mas mesmo padrão
da PEP, o que muda é o período do tratamento -> PEP
são 28 dias e TARV para o resto da vida)
Estimativa de início tratamento
Todas as PVHA, independentemente da
contagem de LT CD4+
Estimular início imediato da TARV, na perspectiva de
redução da transmissibilidade do HIV, considerando a
motivação da PVHA
● Redução da transmissão sexual quando paciente está
em tratamento com TARV e baixa carga viral;
Diante do exposto, recomenda-se estimular inócuo
imediato da TARV para todas as PVHA,
independentemente da contagem de LT-CD4+, na
perspectiva de redução da transmissibilidade do HIV,
considerando a motivação da PVHA
● Não interromper após início;
○ Inicialmente -> efeitos gastrointestinais
(vômitos, náusea) -> faz com que paciente
queira abandonar o tratamento -> porém, não
se deve interromper -> procurar o médico para
fazer uma adaptação
● Incentivar o uso de preservativos mesmo quando há
supressão viral, pois há uma redução de contágio,
mas não elimina a possibilidade.
FARMACOLOGIA - CICLO III
Tratamento pacientes sintomáticos
“informação extra”
Ação dos medicamentos na fases de
replicação viral
TRN (nucleotídeo)
● Inibidor de nucleotídeo -> altera a leitura das bases
nucleotídicas
● Agem competindo com os nucleosídeos naturais na
ligação com a transcriptase reversa
ITRNN (Não nucleotídeo)
● Inibidor da transcriptase reversa não nucleosídeo
(não faz uma interferência na leitura da transcriptase
reversa na base do nucleotídeo -> inibe a enzima
transcriptase reversa -> não faz replicação
○ Inibe a enzima
● Associado inibidor nucleotídeo + inibidor não
nucleotídeo
● Impedem a transcriptase reversa do HIV de converter
RNA de HIV em DNA
● FASE 3 - Inibem o processo de síntese de DNA viral
através da transcriptase reversa, que iria sintetizar o
DNA viral através da “leitura” do rna viral, após a
entrada do vírus no citoplasma.
Inibidores da Integrase - II
● Impedem a integrase, enzima que integra o material
genético do HIV no genoma celular (DNA viral + DNA
do hospedeiro)
● Dolutegravir (DTG)
● Raltegravir (RAL)
● Usa se os inibidores da transcriptase não derem certo
● FASE 4 - impedem a integração do DNA do HIV ao
DNA humano.
Inibidor da protease - IP
● Só faz parte do protocolo quando se usa inibidores de
transcriptase e integrase e não deu certo
● 3ª opção
● Uso em casos específicos
● Impedem que a protease ative certas proteínas no
interior dos vírus recém-produzidos. o resultado é um
HIV imaturo e defeituoso que não infecta novas
células.
● FASE 6,7 - Estes medicamentos irão impedir a síntese
de proteínas para formação de novo vírus. a protease
é uma enzima importante para a replicação
viral,assim ficará impedida de replicar o vírus
Inibidores de Fusão ou fixação - IF
● 1- Inibidores do gp120:
○ Enfuvirtida -> inibe a fixação do vírus à célula
○ Inibe o gp120
● FASE 1,2 - os inibidores de fixação impedem o HIV de
se ligar às células T do hospedeiro e a outras células
do sistema imunológico, impossibilitando, assim, sua
entrada nas células.
FARMACOLOGIA - CICLO III
● 2- Inibidores do CCR5 - ICCR5
○ Inibe os co receptores responsáveis pela entrada
do vírus na célula
● Inibidores de entrada (fusão) impedem o HIV de
entrar nas células. para entrar na célula humana, o
HIV deve se ligar a um receptor CD4 e outro receptor,
tal como o receptor ccr5. um tipo de inibidor de
entrada, inibidor de ccr-5, bloqueia o receptor de
ccr-5 impedindo que o hiv entre nas células humanas.
Como iniciar o tratamento?
TDF (TENOFOVIR) -> nefrotóxico (evitar em paciente com
comorbidade renal)
ABC (ABACAVIR)
AZT (ZIDOVUDINA)
ddl (DIDANOSINA)
● Protocolo padrão (a partir de 2017): 1 cp Tenofovir e
Lamivudina (mesmo comprimido)/dia + 1 cp
Dolutegravir/ dia (2:1)
● 1ª tabela: uso do Efavirenz -> protocolos para
paciente que estavam usando antes de 2017 e teve
boa tolerabilidade
○ Efavirenz = foi retirado devido ao número de
mutações e de efeitos adversos
■ Foi substituído pelo Dolutegravir -> menos
efeitos colaterais -> melhor adesão do
paciente -> substituído de 2017 para frente
● Para todos os pacientes deve-se acompanhar a carga
viral, a contagem de linfócitos CD4+, função renal e
função hepática
○ Para paciente com história prévia de
hepatopatia ou nefropatia -> acompanhar com
menos tempo
■ Equidade -> cada indivíduo tem uma
demanda diferente -> acompanhar a partir
da necessidade individual
● Tenofovir = nefrotóxico
○ Acompanhar o clearance da creatinina para
avaliar a função renal
○ Iniciar o protocolo -> pede os exames, avaliar ->
ir acompanhando ao longo do tratamento
○ Não retardar o início do tratamento -> para
iniciar o tratamento não é obrigatório esperar o
resultado dos exames!
● Todos os fármacos são de metabolização hepática ->
avaliar a função hepática
○ Se paciente hepatopata = deficiência de
metabolização -> mais tempo do fármaco no
organismo = realizar ajuste de dose
■ Frequência de dose - menor dose em mais
quantidade
■ De toda forma exige função hepática
● Necessário acompanhamento mais
severo e mexer no esquema terapêutico
● Exames de função hepática e carga viral
= avaliar se concentração está
impedindo multiplicação do vírus
Se contraindicação ao Tenofovir (nefrotóxico)
● 1ª opção = Zidovudina (AZT) -> se contraindicação ao
Tenofovir (TDF)
● 2ª opção = Abacavir (ABC) -> se contraindicação ao
TDF e Zidovudina (AZT)
● 3ª opção = ddl -> se contraindicação ao Tenofovir
(TDF), Zidovudina (AZT), Abacavir (ddl)
● Abacavir -> reação adversa -> exantema (reação de
hipersensibilidade mais grave)
○ Não é tão rara
Posologia do TARV
1cp de Lamivudina 300mg + Tenofovir 300mg/dia
Associação para facilitar a adesão do paciente!
Dolutegravir 50mg/dia
Escolha da terapia antirretroviral em
situações especiais
Adaptação do protocolo quando hepatite B, nefropatia,
tuberculose e gestante
FARMACOLOGIA - CICLO III
3TC (LAMUVIDINA)
AZT (ZIDOVUDINA)
LPVr (LOPINAVIR + RITONAVIR)
HIV: aspectos clínicos
● Tripla combinada, o chamado três em um,dos
medicamentos Tenofovir (300 mg), Lamivudina (300
mg) e Efavirenz (600mg).
○ Ingere somente 2 comprimidos (2 em 1)
■ Tenofovir + Lamivudina = em 1 comprimido
■ Efavirenz = comprimido separado
Indicações do Dolutegravir
● Crianças acima de 12 anos e mais de 40kg
● Pessoas nunca tratadas e que vão começar o
tratamento a partir de 2017.
● Pessoas que tem falha terapêutica com o Efavirenz
(carga viral detectável após 6 meses de tratamento
diário)
● Pessoas que possuem alguma contraindicação ao
Efavirenz
● Pessoas com efeitos adversos importantes ao
Efavirenz
● Pessoas com intolerância ao Efavirenz
Efavirenz
● Pacientes em uso de esquemas com Efavirenz como o
3 em 1 (Tenofovir, Lamivudina, Efavirenz), que tenham
carga viral indetectável e com boa tolerância, não
possuem indicação de troca do Efavirenz pelo
Dolutegravir
Contraindicações do Efavirenz
● Alucinações, sonambulismo
● Pessoas com problemas psiquiátricos como
esquizofrenia.
● Pessoas com alergia ao remédio
● Pessoas que trabalham a noite e não podem dormir
em serviço
● Pessoas com outros problemas de saúde e que
tomam outras medicações que interagem com o
Efavirenz
● Usuárias dos seguintes medicamentos: Fenitoína,
Fenobarbital, Oxicarbamazepina, Carbamazepina,
Dofetilida, pilsicainida
Antes de iniciar e manter o tratamento TARV
Avaliar:
● História de infecções prévias como Tuberculose,
Infecções Sexualmente Transmissíveis
● Cirurgias prévias
● Histórico de vacinas
● Alergias conhecidas
● Doenças pregressas
● Uso contínuo de medicações
● História médica familiar de
○ Diabetes Mellitus
○ Neoplasias
○ Doenças Cardiovasculares
○ Alterações do colesterol
○ Doenças psiquiátricas como depressão,
esquizofrenia, história de suicídio
○ Chagas, Hepatite crônica
● Estilos de vida:
○ Tabagismo
○ Etilismo
○ Outras drogas recreacionais
○ Parcerias e práticas sexuais (orientar ao uso de
preservativos -> mesmo com carga viral é
passível de transmissão, se proteger contra
outras ISTs
○ Utilização de preservativos
○ Prática de atividade física.
Carga viral fica indetectável?
● Este tempo costuma variar de 12 a 24 semanas (até 6
meses)
○ Se não atingir carga viral indetectável -> rever
tratamento
Para alcançar supressão viral
● Baixa carga viral inicial
● ARV potentes
● Boa tolerância do paciente ao esquema escolhido
(poucos efeitos colaterais)
● Boa posologia do esquema escolhido (poucas
tomadas e/ou poucos comprimidos)
● Excelente adesão do paciente aos ARV.
Efeitos adversos do tratamento
● Anemia, hepatite, IR, pancreatite, intolerância a
glicose;
Acompanhamento:
● Hemograma, glicemia, dislipidemia, função hepática,
pancreática e renal, exame de urina.
FARMACOLOGIA - CICLO III
● Surto psicótico -> Efavirenz
● Nefrotóxico -> Tenofovir
● Exantema -> Abacavir
Efeitos metabólicos: principalmente IP
Efeitos metabólicos -> mais evidentes nos IP = inibidores
da proteases (ritonavir e lopinavir) -> obs.: não fazem
parte do protocolo padrão
● Proporcional a dose, iniciam 1º ou 2º ano de
tratamento;
● Relacionado a redistribuição de gordura,
hiperlipidemia e resistência insulínica;
● Gordura: rosto, tronco, pescoço, mamas e abdome
(lipodistrofia);
● Obesidade Central + Hiperlipidemia + Resistência
Insulínica = Síndrome Metabólica, aumento do risco
de infarto, AVC e demência.
Efeitos Metabólicos:
De todos os fármacos
● Esteatose hepática
● Minimização com uso de estatinas e de fármacos de
sensibilização da insulina (glitazonas); Alimentação
saudável, atividade física regular
Complicações Ósseas:
De todos os antirretrovirais
● Osteopenia e osteoporose assintomáticas
● Menos comum: necrose avascular de grandes
articulações como quadril, joelho e ombro (lesões
articulares)
Tratamento “interrupção”
● É segura quando suspensos todos os TARV
simultaneamente, mas como temos Nevirapina que
permanece elevados podemos desenvolver resistência
(demora dias para ser eliminada do organismo ->
t1/2 extenso)
○ Fazer o desmame da nevirapina para depois
interromper os outros
● Doenças concomitantes ou toxicidade intolerável
● Reintroduzir monoterapia no caso de toxicidade por
alguns dias;
○ Intolerância -> interromper TARVS, mas não
todos -> manter pelo menos 1 fármaco de dose
única, em monoterapia para tentar controlar a
dose viral (manter dose mínima para diminuir a
carga viral)
● Abacavir: reação de hipersensibilidade
potencialmente fatal com reexposição; febre e
exantema e risco aumentado para HLA-B*57 (teste
genético)
○ Reexposição pode ser fatal -> é extremamente
alergênico
● Efavirenz: exantema, alterações fetais (teratogênico)
alterações de sono, agitação, síndrome da
esquizofrenia
○ Não nucleotídeo
● Lamivudina e zidovudina -> envolvidos nas bases
nitrogenadas
● Zidovudina (AZT) -> causa anemia
○ Mas todos causam
○ Envolvidos na replicação do DNA, RNA e
formação celular -> anemia
○ Inibidores das bases nucleicas