principios da exodontia de rotina1

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PRINCÍPIOS DA EXODONTIA DE ROTINA 
1-AVALIAÇÃO MÉDICA PRÉ-CIRÚRGICA 
Quando estiver conduzindo a avaliação médica pré-operatória do paciente, é importantíssimo que o cirurgião-dentista examine a situação médica do mesmo. Pacientes podem ter uma variedade de problemas de saúde que necessitem de modificação de tratamento ou acompanhamento médico prévio para que a cirurgia seja feita de forma segura. (ANAMNESE)
2- CONTROLE DA DOR E ANSIEDADE 
A remoção de um dente, mesmo se estiver solto, causa dor. Assim, anestesia local profunda é necessária para prevenir dor durante as extrações. Anestesia local deve ser absolutamente profunda para eliminar a sensibilidade da polpa, do ligamento periodontal, e tecidos moles adjacentes. Entretanto, mesmo com anestesia local profunda, pacientes ainda irão sentir desconforto no local da pressão colocada sobre o dente, os tecidos adjacentes, e as articulações mandibulares durante a maioria das extrações.
 ANESTESIA LOCAL 
 Anestesia local profunda é necessária se o dente for ser extraído sem dor aguda para o paciente; para isso, é necessário que o cirurgião-dentista lembre precisamente das inervações de todos os dentes e tecidos moles adjacentes, assim como os tipos de injeções necessárias para anestesiar aqueles nervos completamente.
TABELA DE INERVAÇÃO SENSITIVA DOS DENTES E TECIDO CIRCUNDANTE 
Quando estiver anestesiando um dente maxilar para extração, o cirurgião-dentista deve anestesiar os dentes adjacentes também. Durante o processo da extração, os dentes adjacentes são normalmente sujeitos a alguma pressão, que pode ser suficiente para causar dor. Isso também é válido para extrações mandibulares, mas a anestesia de bloqueio mandibular normalmente produz anestesia suficiente aos dentes adjacentes.
 
A farmacologia das várias soluções anestésicas que são usadas devem estar sempre em mente para que estas possam ser administradas adequadamente. A Tabela 7-2 resume os anestésicos locais mais comumente utilizados e a duração prevista de completa anestesia. O cirurgião-dentista deve lembrar que a anestesia pulpar dos dentes maxilares após a infiltração local dura muito menos tempo comparado com anestesia pulpar de dentes mandibulares após anestesia para bloqueio mandibular. Além disso, anestesia pulpar desaparece de 60 a 90 minutos antes da anestesia de tecido mole. Assim, é comum que o paciente tenha o lábio anestesiado, mas tenha perdido anestesia pulpar, então o paciente pode estar sentindo dor
 DURAÇÃO DA ANESTESIA 
* Grupo 1– Anestésicos locais sem vasoconstritores: Mepivacaína 3% Prilocaína 4%
†Grupo 2 – Anestésicos locais com vasoconstritores: Lidocaína 2%com 1:50.000 ou 1:100.000 epinefrina Mepivacaína 2%com 1:20.000 levonordefrina Prilocaína 4%com 1:400.000 epinefrina Articaína 4%com 1:100.000 epinefrina
‡Grupo 3 – Anestésicos locais de atuação longa: Bupivacaína 0,5%com 1:200.000 epinefrina Etidocaína 1,5%com 1:200.000 epinefrina
Apenas uma determinada quantidade de anestésico local pode ser usada de forma segura em cada paciente. A fim de gerar anestesia para extração de múltiplos dentes, pode ser necessário injetar vários tubetes de anestésico local. Portanto, é importante saber quantos tubetes de determinada solução anestésica podem ser administrados com segurança. 
 DOSES MÁXIMAS RECOMENDADAS P/ ANESTÉSICOS LOCAIS 
 
 3- INDICAÇÕES P/ REMOÇÃO DOS DENTES 
Dentes são extraídos por várias razões. Esta seção discute a variedade de indicações gerais para remoção do dente. Devemos lembrar que estas indicações são guias e não são regras absolutas.
CÁRIES - Talvez a razão mais comum e amplamente aceita para remover um dente é que esteja tão severamente cariado que não pode ser restaurado. A extensão até onde o dente está cariada, e é considerado não restaurável, é uma decisão a ser tomada entre o cirurgião-dentista e o paciente. Algumas vezes, a complexidade e o custo necessários para salvar um dente severamente cariado também torna a extração uma escolha razoável.
NECROSE PULPAR- Um segundo motivo para remover o dente é a presença de necrose pulpar ou pulpite irreversível que não é indicado para endodontia. Isso pode ser resultado do paciente recusar tratamento endodôntico ou um canal radicular tortuoso, calcificado e não tratável por técnicas endodônticas convencionais. Também incluído nesta categoria de indicações gerais está o caso em que o tratamento endodôntico foi feito, mas falhou em aliviar a dor ou conseguir drenagem e o paciente não deseja retratar.
DOENÇA PERIODONTAL- Uma razão comum para remoção do dente é a doença periodontal extensa e severa. Se a periodontite severa do adulto existe há algum tempo, será encontrada severa perda óssea e mobilidade dental irreversível. Nessas situações o dente com excesso de mobilidade deve ser extraído. Também, perda óssea periodontal ativa pode prejudicar a chance de colocação imediata de implantes, tornando a extração um passo sensível antes que o dente se torne moderadamente ou severamente mole
 ENTRE OUTRAS RAZÕES P/ EXTRAÇÃO
 4- CONTRAINDICAÇÕES P/ REMOÇÃO DOS DENTES 
Mesmo se determinado dente apresenta um dos requisitos para remoção, em algumas situações, o dente não deve ser removido devido a outros fatores ou a contraindicações para a extração. Estes fatores, assim como as indicações, são relativos na sua força. Em algumas situações, a contraindicação pode ser modificada pelo uso de cuidado adicional ou tratamento, e a extração indicada pode ser feita. Em outras situações, entretanto, a contraindicação pode ser tão significativa que o dente não pode ser removido. Geralmente, as contraindicações são divididas em dois grupos: (1) sistêmica e (2) local
 CONTRAINDICAÇÕES SISTÊMICAS 
Contraindicações sistêmicas impedem a extração porque a saúde sistêmica do paciente é tal que a habilidade de resistir ao trauma cirúrgico pode ser comprometida (Cap. 1). Uma contraindicação sistêmica é um grupo de condições chamadas doenças metabólicas severas incontroladas.
 
EX: Gravidez é uma contraindicação relativa para extrações; pacientes que estejam no primeiro ou terceiro trimestre devem ter suas extrações adiadas se possível. A última parte do primeiro trimestre e o primeiro mês do terceiro trimestre podem ser tão seguros quanto o trimestre do meio para extrações descomplicadas, mas procedimentos cirúrgicos mais extensivos que precisam do uso de drogas além do anestésico local devem ser adiados até depois do parto.
 CONTRAINDICAÇÕES LOCAIS 
Algumas contraindicações locais para a extração do dente também existem. Amais importante e mais crítica é a história de radiação terapêutica por câncer. Extrações feitas em área de radiação podem resultar em osteorradionecrose, e assim, a extração deve ser feita com extremo cuidado.
 5- AVALIAÇÃO CLÍNICA DOS DENTES P/ REMOÇÃO 
No período de exames pré-operatórios, os dentes a serem extraídos devem ser examinados cuidadosamente para verificar a dificuldade de extração. Uma variedade de fatores deve ser especificamente examinada para fazer o exame apropriado
. ACESSO AO DENTE
. MOBILIDADE DO DENTE – A mobilidade do dente a ser extraído pode ser avaliada no pré-operatório. Mobilidade maior que o comum é normalmente visto em doença periodontal severa. Se os dentes forem excessivamente moles, uma remoção dentária não complicada deve ser esperada, mas o manejo do tecido mole após a extração pode ser mais compromet 
A, Dente com doença periodontal severa com perda óssea e espaço do ligamento periodontal largo. Este tipo de dente é fácil de remover. B, segundo molar mandibular decíduo retido sem o respectivo dente permanente. O molar está parcialmente submerso, e a probabilidade de anquilose das raízes é grande.
Dentes que têm mobilidade menor que o normal deve ser avaliado cuidadosamente pela presença de hipercementose ou anquilose das raízes. Anquilose é normalmente vista em primeiros molares que estão retidos e se tornaramsubmergidos (Fig. 7-1, B); além disso, anquilose é vista ocasionalmente em dentes não vitais que tiveram tratamento endodôntico muitos anos antes da extração. Se o clínico acredita que o dente está anquilosado, é prudente planejar remoção cirúrgica do mesmo em vez de extração por fórceps
. CONDIÇÃO DA COROA - A avaliação da coroa do dente antes da extração deve ser relacionada à presença de grandes cáries ou restaurações na coroa. Se grandes partes da coroa foram destruídas pela cárie, a probabilidade de a coroa se quebrar durante a extração é aumentada, causando assim maior dificuldade na remoção do dente (Fig. 7-2). Da mesma forma, a presença de grandes restaurações de amálgama gera fraqueza da coroa e a restauração provavelmente irá fraturar durante o processo de extração (Fig. 7-3). Além disso, um dente tratado endodonticamente se torna ressecado e frágil, e desmorona facilmente quando força é aplicada. Nessas três situações, é crítico que o dente seja elevado o máximo possível e que o fórceps só então seja aplicado o mais apicalmente possível para que agarre a porção radicular do dente em vez da coroa.
Dentes com grandes lesões de cáries são mais susceptíveis a fratura durante a extração tornando está mais difícil.
Dentes com grandes restaurações de amálgama são mais propensos a serem frágeis e a fraturarem quando as forças p/ extração. 
Se o dente a ser extraído tem grande acúmulo de tártaro, este acúmulo deve ser removido com uma cureta ou limpador ultrassônico antes da extração. As razões para isso são que o tártaro interfere na colocação apropriada do fórceps, e que o cálculo fraturado pode contaminar o alvéolo vazio do dente quando este for extraído
6 – EXAME RADIOGRÁFICO DO DENTE A SER REMOVIDO 
7-PRINCÍPIOS DO USO DAS ALAVANCAS E DO FÓRCEPS 
Os principais instrumentos usados para remover um dente do processo alveolar são a alavanca e o fórceps extrator. Alavancas podem ajudar na luxação de um dente. E o fórceps continua o processo através de expansão óssea e de rompimento dos ligamentos periodontais.
Resumindo, uma variedade de forças pode ser usada para remover o dente. Uma grande força apical é sempre útil e deve ser aplicada sempre que o fórceps for adaptado ao dente. A maioria dos dentes é removida por uma combinação de forças vestibulares e linguais (palatinas). Como o osso maxilar vestibular é normalmente mais fino e o palatino é uma cortical mais espessa, dentes maxilares são normalmente removidos por forças vestibulares mais fortes e forças palatinas menos vigorosas. Na mandíbula, o osso vestibular é mais fino a partir da linha média posterior à área dos molares. Assim, incisivos, caninos e pré-molares são removidos principalmente como resultado de força vestibular e pressão lingual menos vigorosa. Molares mandibulares têm osso vestibular mais grosso e geralmente precisam de maior pressão lingual em comparação com outros dentes na boca. Como mencionado anteriormente, forças rotacionais são úteis para dentes unirradiculares que têm raízes cônicas e sem curvaturas no final da raiz. Os incisivos maxilares, especialmente o incisivo central e os pré-molares mandibulares (especialmente o segundo pré-molar) são mais susceptíveis a forças rotacionais.
 8- PROCEDIMENTOS P/ EXTRAÇÃO FECHADA
Uma raiz irrompida pode ser extraída usando-se uma ou duas técnicas principais: fechada ou aberta. A técnica fechada é também conhecida como a técnica de rotina. A técnica aberta é também conhecida como técnica cirúrgica, ou técnica a retalho.
A técnica fechada é a mais frequentemente usada e é a primeira consideração para quase todas as extrações. A técnica aberta é usada quando o clínico acredita que força excessiva seria necessária para remover o dente, quando uma quantidade substancial da coroa está ausente ou coberta por tecido ou quando uma coroa frágil está presente.
Para o dente ser removido do alvéolo ósseo, normalmente é necessário expandir as paredes do alvéolo ósseo para permitir um caminho livre para a raiz do dente, e é necessário romper as fibras do ligamento periodontal que prende o dente no alvéolo ósseo. O uso das alavancas e fórceps como alavancas e cunhas com força aumentada constantemente pode alcançar esses dois objetivos.
 
Cinco etapas gerais formam o procedimento de extração fechada:
ETAPA 1: afrouxamento do tecido mole de adesão da porção cervical do dente. O primeiro passo na remoção do dente pela técnica de extração fechada é soltar o tecido mole ao redor do dente com um instrumento afiado como lâmina de bisturi e a ponta afiada de um descolador de periósteo nº 9 (Fig. 7-49). O propósito do afrouxamento do tecido mole do dente é duplo: (1) Primeiro, isso permite que o cirurgião-dentista tenha certeza que anestesia profunda foi atingida. Quando esse passo foi feito, o cirurgião-dentista-cirurgião-dentista informa ao paciente que a cirurgia está prestes a começar e que o primeiro passo será empurrar o tecido mole para longe do dente. Uma pequena quantidade de pressão é sentida nessa etapa, mas não há sensação de dor ou desconforto. O cirurgião-dentista então começa o procedimento de descolamento, gentilmente no início e depois aumentando a força. (2) A segunda razão pela qual o tecido mole é solto é para permitir que a alavanca e o fórceps de extração sejam posicionados mais apicalmente, sem interferência ou impedimento no tecido mole da gengiva. Enquanto o tecido mole é solto para longe do dente, ele é levemente refletido, o que aumenta a largura do sulco gengival e permite facilmente a entrada da ponta chanfrada das pontas dos fórceps. A papila gengival adjacente do dente deve também ser rebatida para evitar lesão pela inserção da alavanca reta
Descolador (destaca MOLT) periosteal, usado para afrouxar o ligamento gengival e a papila interdental.
ETAPA 2: luxação do dente com uma alavanca dental. A luxação do dente começa com uma alavanca, normalmente a alavanca reta. Expansão e dilatação do osso alveolar e rompimento do ligamento periodontal requerem que o dente seja luxado em muitas maneiras. A alavanca reta é inserida perpendicularmente ao dente dentro do espaço interdental, após o rebatimento da papila interdental (Fig. 7-50). A alavanca é então girada de tal forma que a porção inferior da lâmina encoste em osso alveolar e que a porção superior, ou oclusal da lâmina seja girada na direção do dente a ser extraído (Fig. 7-51). Força de giro no cabo, intensa, lenta, move o dente na direção posterior, o que resulta em alguma expansão do osso alveolar e rompendo o ligamento periodontal. Se o dente está intacto em contato com dentes estáveis anterior e posteriormente, a quantidade de movimento obtido com a alavanca reta será mínima. A utilidade desse passo é maior se o paciente não tiver dente posterior ao dente que está sendo extraído ou se estiver quebrado a uma extensão que as coroas não impeçam o movimento do dente.
Alavanca pequena, reta, inserida perpendicularmente no dente depois de a papila ser rebatida
1. O cabo da alavanca reta, pequena é girada de tal forma que o lado oclusal da sua lâmina esteja virada na direção do dente. O cabo também e movido apicalmente para ajudar a elevar o dente.
A luxação do dente com alavanca reta deve ser feita com cuidado. Forças excessivas podem prejudicar ou até mesmo deslocar os dentes adjacentes aqueles sendo extraídos. Isso é especialmente verdade se o dente adjacente tem uma restauração grande ou lesão cariosa. Isso é apenas o passo inicial no processo de avaliação. Em seguida, a pequena, alavanca reta é inserida no espaço do ligamento periodontal no ângulo da linha mesiovestibular. A alavanca é avançada apicalmente enquanto é girada para trás e para a frente, ajudando a luxar o dente com ação de sua ponta enquanto avança apicalmente. Uma ação similar com a alavanca pode ser feita na linha do ângulo distovestibular. Quando uma alavanca pequena, reta fica fácil de girar, uma alavanca de maior tamanho é usada para fazer o mesmo avanço apical. Geralmente o dente irá se afrouxar o suficiente para ser removidofacilmente com o fórceps. ETAPA 3: adaptação do fórceps ao dente. Os fórceps adequados são escolhidos agora para o dente a ser extraído. As pontas ativas do fórceps devem apresentar um formato adequado para se adaptarem anatomicamente ao dente, apical à margem cervical, ou seja, na superfície radicular. O fórceps é então ajustado ao dente para que suas pontas agarrem a raiz abaixo do tecido mole descolado (Fig. 7-53). A ponta lingual é normalmente ajustada primeiro e depois a ponta vestibular. Deve-se tomar cuidado para confirmar que as pontas do fórceps estão embaixo do tecido mole e não encostando no dente adjacente. Uma vez que o fórceps tenha sido posicionado no dente, o cirurgião-dentista aperta as alças do fórceps nas extremidades para maximizar a vantagem mecânica e controle (Fig. 7-54). Se a raiz é malposicionada de tal forma que o fórceps normal não possa agarrar o dente sem lesão do dente adjacente, outro fórceps com pontas mais estreitas deve ser usado. Fórceps para raízes maxilares podem normalmente ser usados para dentes anteriores inferiores apinhados.
Pontas dos fórceps, forçados apicalmente embaixo do tecido mole.
ETAPA 4: luxação do dente com fórceps. O cirurgião-dentista começa a luxar o dente usando os movimentos discutidos anteriormente. A maior parte da força é feita na direção do osso mais fino e, portanto, mais fraco. Assim, em todos os dentes da maxila e todos os mandibulares, menos o molar, o movimento será labial e vestibular (p. ex., na direção da camada fina do osso). O cirurgião-dentista usa força lenta e constante para deslocar o dente vestibularmente em vez de uma série de movimentos que fazem pouca expansão óssea. O movimento é deliberado e lento, e gradualmente aumenta sua força. O dente é então movido na direção oposta com pressão ponderada, lenta e forte. Enquanto o osso alveolar começa a se expandir, o fórceps é rearrumado apicalmente com movimento forte e ponderado que causa expansão adicional do osso alveolar e depois desloca o centro de rotação apicalmente. Pressões linguais e vestibulares continuam a expandir o alvéolo ósseo. Para alguns dentes, movimentos pequenos de rotação são então usados para ajudar a expandir os alvéolos e romper os ligamentos periodontais. Cirurgiões iniciantes têm tendência a aplicar pressão inadequada por períodos insuficientes de tempo. Os três fatores seguintes devem ser enfatizados novamente: (1) o fórceps deve estar ajustado o mais apicalmente possível e reajustado periodicamente durante a extração; (2) as forças aplicadas nas direções lingual e vestibular devem ser lentas, controladas e não com manobras bruscas; e (3) a força deve ser mantida por alguns segundos para permitir que o osso tenha tempo para expandir. Deve-se lembrar de que os dentes são puxados; ao contrário, eles são gentilmente levantados dos alvéolos uma vez que o processo alveolar foi expandido o suficiente. ETAPA 5: remoção do dente do alvéolo. Uma vez que o osso alveolar foi suficientemente expandido e o dente luxado, uma força de tração leve, geralmente de direção vestibular, pode ser usada. Forças de tração devem ser minimizadas, porque esse último movimento que é usado quando o processo alveolar é suficientemente expandido e o ligamento periodontal está completamente rompido. Deve-se lembrar que a luxação do dente com fórceps e a remoção do dente do osso são passos separados na extração. Luxação é direcionada para expansão do osso e rompimento do ligamento periodontal. O dente não é removido do osso até que esses dois objetivos sejam alcançados. O cirurgião-dentista novato deve perceber que o principal papel do fórceps não é remover o dente, mas sim expandir os ossos para que o dente possa ser removido. Para dentes que estão malposicionado ou têm posições não usuais no processo alveolar, luxação com fórceps e remoção do processo alveolar pode ser em direções pouco comuns. O cirurgião-dentista deve desenvolver um senso da direção que o dente precisa se mover e ser então capaz de movê-lo nessa direção. Exame pré-operatório e planejamento ajudam a guiar esta determinação durante a extração.
 9-TÉCNICAS ESPECÍFICAS P/ REMOÇÃO DE CADA DENTE 
 Dentes maxilares 
Extração de dentes maxilares posteriores esquerdos. O dedo indicador esquerdo afasta o lábio e a bochecha e apoia o processo alveolar no lado vestibular. O polegar é posicionado na parte palatina do processo alveolar e apoia o processo alveolar. A cabeça é estabilizada por esta posição, e informação tátil sobre os movimentos do dente e osso é obtida.
INCISIVOS 
Os incisivos maxilares são extraídos com o fórceps universal superior (nº 150), apesar de outros fórceps poderem ser usados. Incisivos maxilares geralmente têm raízes cônicas, com os laterais sendo levemente mais longos e mais delgados. O incisivo lateral é mais provável de também ter uma curvatura distal no terço apical da raiz, então isso deve ser conferido radiograficamente antes de o dente ser extraído. O osso alveolar é fino no lado vestibular e mais denso no lado palatino, o que indica que a maior expansão do processo alveolar será na direção vestibular. O movimento inicial é lento, constante, e firme na direção vestibular, o que expande a crista óssea vestibular. Uma força palatina menos vigorosa é usada então, seguida de uma força rotacional lenta e firme. Movimentos rotacionais devem ser minimizados para o incisivo lateral, especialmente se a curvatura existe no dente. O dente é removido na direção labioincisal com pequena quantidade de força de tração.
A, Incisivos maxilares são extraídos com fórceps nº 150. A mão esquerda segura o processo alveolar. B, O fórceps é posicionado o mais apicalmente possível. C, Luxação começa com força vestibular. D, Força leve lingual é usada. E, O dente é removido para incisolabial com movimento de tração rotacional.
CANINOS - O canino maxilar é normalmente o dente mais longo da boca. A raiz é oblonga em seção transversal e normalmente produz uma protuberância chamada eminência canina na superfície anterior da maxila. O resultado é que o osso sobre o aspecto labial dos caninos maxilares é usualmente fino. Apesar do osso labial fino, esse dente pode ser difícil de extrair simplesmente por causa da sua longa raiz e área superficial larga para a presença de ligamento periodontal. Além disso, não é incomum um segmento de osso alveolar vestibular fraturar da lâmina labial e ser removida com o dente. O fórceps universal superior (nº 150) é o instrumento preferido para remover o canino superior, após elevação. Como todas as extrações a colocação inicial das pontas do fórceps no canino deve ser o mais apical possível. O movimento inicial é apical e depois para o lado vestibular, com retorno da pressão para o lado palatino. Enquanto o osso expande e o dente fica com mobilidade o fórceps deve ser reposicionado apicalmente. Uma pequena quantidade de força rotacional pode ser usada na expansão do alvéolo dentário, especialmente se dentes adjacentes estão ausentes ou acabam de ser extraídos. Após o dente ter sido bem luxado, é removido do alvéolo na direção labioincisal com forças de tração labiais
A, Posições da mão e fórceps para remoção do canino maxilar é similar para a remoção dos incisivos. Os fórceps são posicionados o mais apicalmente possível. B, O movimento inicial é em direção vestibular. C, Pequenas quantidades de força lingual são aplicadas. D, O dente é removido na direção labioincisial com leve força rotacional
Durante o processo de luxação com o fórceps, se o cirurgião-dentista sentir uma parte do osso vestibular fraturando, ele deve tomar a decisão em relação ao próximo passo. Se a palpação digital indicar que uma pequena quantidade de osso se soltou e está presa ao canino, a extração deve continuar da maneira usual. Entretanto, se a palpação digital indicar que uma porção maior do rebordo alveolar vestibular foi fraturada, o cirurgião-dentista deve parar o procedimento cirúrgico. Geralmente a porção fraturada do osso ainda está presa ao periósteo o que inviabilizao procedimento.
PRIMEIRO PRÉ-MOLAR- O primeiro pré-molar maxilar é unirradicular nos primeiros dois terços, com a bifurcação na raiz vestíbulo-lingual normalmente ocorrendo do terço apical até a metade. Essas raízes podem ser extremamente finas e sujeitas a fratura, especialmente em pacientes mais velhos nos quais a densidade óssea é grande e a elasticidade óssea está diminuída. Talvez a fratura de raiz mais comum durante a extração de dentes em adultos ocorra com este dente. Quanto aos outros dentes maxilares, o osso vestibular é fino comparado com o osso palatino. O fórceps superior universal (nº 150) é instrumento de escolha. Como alternativa, o fórceps nº 150 pode ser usado para a remoção do primeiro pré-molar maxilar. Devido à grande probabilidade de fratura radicular, o dente deve ser luxado o máximo possível com a alavanca reta. Se ocorrer fratura de raiz, uma ponta de raiz solta pode ser removida mais facilmente que uma que não tenha sido bem luxada. Devido à bifurcação do dente em duas raízes de pontas finas, as forças de extração devem ser cuidadosamente controladas durante a remoção do primeiro pré-molar superior. Movimentos iniciais devem ser vestibulares. Movimentos palatinos são feitos com pequenas quantidades de força para prevenir fratura da ponta palatina da raiz, que é mais difícil de recuperar. Quando o dente é luxado vestibularmente, é mais provável que a raiz que se quebre seja a palatina. Das duas pontas da raiz, a vestibular é mais fácil de recuperar devido ao osso fino que a recobre. Assim, como em outros dentes maxilares, pressões vestibulares devem ser maiores que pressões palatinas. Qualquer força rotacional deve ser evitada. Remoção final do dente do alvéolo é feita com força tradicional em direção oclusal e levemente vestibular.
, Pré-molares maxilares são removidos com fórceps nº. 150. A posição da mão é similar à usada em dentes anteriores. B, Pressão apical firme é aplicada primeiro no centro de rotação mais baixo, o mais longe possível, para expandir a crista óssea. C, Pressão vestibular é aplicada inicialmente para expandir a cortical óssea vestibular. Os ápices das raízes são empurradas lingualmente e estão por isso sujeitas a fratura. D, Pressão palatal é aplicada, mas menos vigorosamente que pressão vestibular. E, O dente é removido na direção buco-oclusal com uma combinação de forças vestibulares e de tração
 SEGUNDO PRÉ-MOLAR- O segundo pré-molar superior é unirradicular no completo comprimento da raiz. A raiz é grossa e tem uma extremidade romba. Consequentemente, a raiz do segundo pré-molar raramente se quebra. O osso alveolar que o cobre é similar ao de outros dentes maxilares sendo fino no aspecto vestibular, com lâmina alveolopalatina densa.
O fórceps recomendado é o universal maxilar, ou o nº 150; alguns cirurgiões preferem o fórceps nº 150 A. Os fórceps são forçados o mais apicalmente possível para que ganhem maior vantagem mecânica na remoção desse dente. Como a raiz do dente é forte e robusta, a extração requer movimentos fortes de vestibular de volta para o palato, e depois na direção vestíbulo-oclusal tracionando com força rotacional.
Quando extraindo o segundo pré-molar maxilar, o fórceps é ajustado o mais apicalmente possível. B, Luxação começa com pressão vestibular. C, Pressão lingual muito leve é usada. D, O dente é removido na direção buco-oclusal.
 MOLARES- O primeiro molar maxilar tem três raízes grandes e fortes. Raízes vestibulares são normalmente mais próximas, e as raízes palatinas divergem largamente na direção do palato. Se as duas raízes vestibulares também forem muito divergentes, torna-se difícil remover este dente por extração fechada. Mais uma vez, o osso alveolar que o cobre é similar aos outros dentes na maxila; a lâmina vestibular é fina e a lâmina cortical palatina é grossa e densa.
A, Extração dos molares maxilares. Tecidos moles dos lábios e bochechas são retraídos, e o processo alveolar é agarrado com a mão oposta. B, As pontas do fórceps são ajustadas o mais apicalmente possível. C, Luxação começa com grande força vestibular. D, Pressões linguais são usadas apenas moderadamente. E, O dente é removido na direção vestíbulo-oclusal.
DENTES MANDIBULARES - Extração dos dentes mandibulares posteriores esquerdos. O dedo indicador esquerdo do cirurgião-dentista é posicionado na vestibular, retraindo as bochechas, e o segundo dedo é posicionado pela lingual, retraindo a língua. O polegar é posicionado embaixo do queixo. A mandíbula é segura entre os dedos e o polegar para dar apoio durante a extração.
DENTES ANTERIORES- Incisivos mandibulares e caninos são similares em formato, com os incisivos sendo menores e levemente mais finos, e as raízes dos caninos sendo maiores e mais densas. As raízes dos incisivos são mais passíveis de fratura, porque elas são finas, e assim, elas devem ser removidas apenas após adequada luxação pré-extração. O osso alveolar que cobre os incisivos e os caninos é fino nos lados labial e lingual. O osso sobre o canino pode ser mais grosso, especialmente no aspecto lingual.
A, Na extração de dentes mandibulares anteriores, o fórceps nº 151 é usado. O assistente afasta a bochecha do paciente e faz a aspiração. B, Os fórceps são colocados o mais apicalmente possível. C, Pressão labial moderada é usada para iniciar o processo de luxação. D, Força lingual é usada para continuar a expansão óssea. E, O dente é removido na direção labioincisal.
Pré molares inferiores- Pré-molares mandibulares estão entre os dentes mais fáceis de remover. As raízes tendem a ser retas e cônicas, embora algumas vezes finas. O osso alveolar que o cobre é fino no aspecto bucal e mais denso no lado lingual.
A, Extração do pré-molar mandibular. A mandíbula é estabilizada, tecidos moles são afastados, e o fórceps nº 151 é posicionado. B, a posição da mão é levemente modificada para a técnica com posição por trás do paciente. C, Fórceps estilo inglês também podem ser usados. D, os fórceps são colocados o mais apicalmente possível para deslocar o centro de rotação e começam a expansão da crista óssea. E, aplica-se o fórceps pela vestibular para começar o processo de luxação. F, leve pressão lingual é usada. G, O dente é removido com força de tração e de rotação.
 MOLARES INFERIORES- Molares mandibulares normalmente têm duas raízes, com as raízes do primeiro molar mais amplamente divergentes que as do segundo molar. Adicionalmente, as raízes podem convergir no ápice. Os fórceps nº 17 são normalmente usados para extração dos molares mandibulares; esses fórceps têm pequenas projeções nas pontas e ambos os bicos para caber na bifurcação das raízes dos dentes.
A, Molares mandibulares são extraídos com o fórceps nº 17 ou o nº 23. A posição das mãos do cirurgião-dentista e do assistente são as mesmas para ambos os fórceps. B, O fórceps nº 17 é colocado o mais apicalmente possível. C, Luxação do molar é iniciada com um forte movimento vestibular. D, Forte pressão lingual é usada para continuar a luxação. E, O dente é removido na direção vestíbulo-oclusal.
10- CUIDADOS COM O ALVÉOLO PÓS-EXTRAÇÃO 
Uma vez que o dente foi removido, o alvéolo requer cuidado apropriado. O alvéolo deve ser debridado apenas se necessário. Se lesão periapical é visível na radiografia pré-operatória e não houver granuloma preso ao dente quando este é removido, a região periapical deve ser curetada cuidadosamente com uma cureta periapical para remover o granuloma ou cisto.
Controle inicial da hemorragia é conseguido usando uma gaze úmida de 5 x 5 cm colocada sobre o alvéolo da extração.
A, Após a extração de um único dente, existe um pequeno espaço em que a coroa do dente estava localizada. B, Uma gaze (5x5 cm) é dobrada ao meio e colocada no espaço. Quando o paciente morde a gaze, a pressão é transmitida diretamente à gengiva e ao alvéolo. C, Se um pedaço grande de gaze é usado, a pressão será nos dentes e não na gengiva ou no alvéolo.