DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA

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DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA 
Hoje vamos entrar no grupo das doenças que vão dar dor torácica. Primeiramente vamos estudar as 6 causas 
catastróficas de dor torácica, que são: 3 cardiovasculares, 2 pulmonares e 1 no esôfago: 
 
1- SCA (Síndrome Coronariana Aguda) 
2- Dissecção de Aorta 
3- Pericardite 
4- TEP 
5- Pneumotórax 
6- Ruptura de esôfago 
 
Até o fim das aulas teremos conhecido todas essas 6 condições, mas inicialmente falaremos mais do aspecto das 
Síndromes Coronarianas Agudas. 
 
O que é doença arterial coronariana? 
 
As coronárias são as artérias que irrigam o coração, e a DAC é o acometimento da aterosclerose nessas artérias. 
No nosso coração tem 2 coronárias, a esquerda e a direta, sendo que a esquerda se bifurca em circunflexa e 
descendente anterior. 
O principal sintoma é DOR PRECORDIAL. Nós vamos dividir a doença arterial coronariana em 2 grupos: DAC e SCA. 
Hoje vamos falar da angina estável e semana que vem falaremos da instável, qual a diferença das duas? Na estável 
a placa está estável e na instável a placa está instável, mas e clinicamente, qual a diferença? 
 
Temos aqui 5 casos, vamos pensar neles: 
 
• Paciente relata dor retroesternal em aperto desencadeada pelo esforço que melhora com repouso em 5 
minutos. (ANGINA ESTAVEL) 
 
• Paciente relata dor torácica anterior em facada, com irradiação para o dorso de forte intensidade. (DISSECÇÃO 
DE AORTA) 
 
• Paciente relata dor torácica ventilatório dependente com início após quadro de vômitos. (RUPTURA DE 
ESOFAGO) - Dor intensa após episódio de vomito temos que lembrar de ruptura de esôfago. Dentro do estomago tem 
ácido clorídrico, se a pessoa vomitar esse ácido clorídrico pode perfurar a parede do esôfago. Então essa é a grande 
dica para desconfiar de ruptura de esôfago: a dor ter começado após episódio de vomito. Os pacientes que mais 
rompem esôfago no mundo são os bêbados (PT) e o paciente com bulimia nervosa (come muito e induz vomito). 
• Paciente relata dor torácica ventilatório dependente a direita com início súbito e associado tosse 
(PNEUMOTORAX) - essa dor, o que mais se encaixa é um pneumotórax a direta porque é uma dor ventilatória 
dependente unilateral, o TEP normalmente tem dispneia associada. 
• Paciente relata dor torácica ventilatório dependente que piora em decúbito e melhora ao se sentar. 
(PERICARDITE) 
Reparem que com pequenas dicas da anamnese podemos diferenciar qual é o diagnóstico. 
• Paciente hipertenso e tabagista, pratica corrida, na semana passada quando estava correndo 15km sentiu 
uma dor no peito e parou, depois de 5 minutos a dor sessou. No domingo ele foi correr novamente e com 10km ele 
já sentiu a dor no peito e teve que parar para a dor passar. Ontem o paciente estava correndo 5km e sentiu dor no 
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peito e teve que parar. O que esse paciente teve? ANGINA INSTAVEL, porque angina com piora progressiva caracteriza 
angina instável. 
 
Três situações que caracterizam angina instável: 
1- Angina com piora progressiva 
2- Angina em repouso 
3- Angina aos esforços habituais que começou a menos de 60 dias. 
 
Voltando para DAC, por definição são causadas por 
anormalidades estruturais ou funcionais das artérias 
coronárias, resultando em diminuição da oferta de oxigênio 
para o miocárdio. Sendo o principal mecanismo a 
aterosclerose. O que é a aterosclerose? Acumulo de gordura na 
placa na parede do vaso. Por que uma pessoa tem 
aterosclerose? Temos fatores de risco para alguém ter 
aterosclerose, temos fatores modificáveis e outros não 
modificáveis, fatores não modificáveis: idade, o sexo, história 
familiar. E os fatores modificáveis: HAS, DM, dislipidemia, 
tabagismo. 
DAC é a principal causa de morte, por isso vamos estuda-la. 
 
❖ FISIOPATOLOGIA 
 
Quando eu estou em repouso eu tenho o fluxo coronariano de 1, quando uma pessoa normal faz esforço ela precisa 
de mais sangue nas coronárias, então quando fazemos esforços somos capazes de aumentar em até 5 vezes o fluxo 
de sangue nas coronárias, porém se meu paciente tiver HAS com hipertrofia ou tiver FC aumentada, essa reserva de 
fluxo diminui, vai para até 3 vezes. Uma pessoa saudável aumenta muito o fluxo nas coronárias e uma pessoa com 
HAS diminui essa reserva. Quem já tem HAS tem hipertrofia e dificulta o fluxo de sangue nas coronárias. 
Segundo conceito fisiopatológico: Eu tenho meus vasos que regulam meu fluxo de sangue, eu posso ter fluxo 1 e 
no esforço eles dilatam para aumentar o fluxo. Porém se eu tiver uma placa de gordura, eles já estão dilatados mesmo 
no repouso e essa pessoa não consegue aumentar o fluxo quando faz esforço porque já está no máximo de dilatação 
e essa pessoa vai sentir dor no peito quando fizer esforço. Então a caracterização mais comum na angina é dor 
precordial no esforço, porque quando ela está em repouso está tudo tranquilo, mas quando ela faz esforço ela precisa 
de mais sangue no coração e não consegue aumentar esse sangue e com isso vem a dor. 
A região do coração que enfarta primeiro é o endocárdio, todas as artérias coronárias vão do epicardio para o 
endocárdio, quem leva O2 para o coração são as artérias coronárias, e durante a sístole os vasos coronarianos do 
endocárdio estão comprimidos pela pressão dentro do ventrículo, é na diástole que ocorre perfusão das artérias 
coronárias. Então o local mais propicio para ter um infarto é o endocárdio, quando tiver um infarto pequeno ele afeta 
o endocárdio. 
 
Então os conceitos fisiopatológicos que tivemos até aqui são: 
1- Eu posso aumentar o fluxo das coronárias no esforço. 
2- Tem condições que podem diminuir a reserva de fluxo, como a HAS, então se eu já tenho uma 
aterosclerose eu não consigo aumentar o fluxo no esforço e vai surgir a dor nos esforços. 
3- A primeira região que enfarta é o endocárdio. 
 
Nesse momento ele passou um vídeo para vermos como é a aterosclerose, aqui estão os comentários sobre o 
vídeo: ´´Reparem, lá estão as células gordurosas andando, elas primeiro aderem ao endotélio e vão para a região 
subendotelial, ai elas sofrem oxidação, no momento que as partículas de LDL oxidam elas geram um processo 
inflamatório e não voltam mais para dentro da circulação, chamam macrófagos que fagocitam as partículas de LDL, e 
esses macrófagos passam a se chamar células esponjosas que vão se juntando e acumulando a gordura ali. Aí ocorre 
a migração das células musculares para fazer uma capa dessas células esponjosas. E depois essas placas vão calcificar 
e assim se forma a placa de aterosclerose. `` 
 
Vamos tentar entender um pouquinho da fisiopatologia para entendermos como vamos tratar esse paciente, 
basicamente a isquemia miocárdica é um desequilíbrio entre a oferta e o consumo, a diminuição do fluxo diminui a 
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oferta no coração, obstrução e vasoconstricção diminuem o fluxo, então se eu tiver um jeito de aumentar o fluxo 
coronário e diminuir a vasoconstricção eu melhoro o fluxo. Primeiro conceito: vasodilatador coronário melhora angina. 
Segunda coisa: situações que aumentam o consumo, tudo que aumenta, a atividade física e etc aumentam a 
frequência. FC é melhor ser baixa, a pressão ser normal, quanto maior a pressão maior o consumo porque quem faz 
esforço para aumentar a pressão é o próprio coração, que é a contratilidade, pressão alta aumenta a contratilidade. 
Então se tivéssemos que pensar dentro da fisiopatologia, qual seria a droga antianginosa que diminui consumo de O2? 
Uma droga que diminui a frequência que é o Betabloqueador, então ele é o primeiro antianginoso, porque ele é capaz 
de fazer duas coisas, ele tanto diminui o consumo porque reduz frequência cardíaca, quanto aumenta oferta de O2 
pois aumenta o tempo de diástole que é quando ocorre perfusão das coronárias. 
 
Para atender o paciente seguiremos esses passos: 
 
1- Coletar uma história e tentar caracterizar o sintoma, caracterizar as 7 dimensões do sintoma. Isso é essencial 
para o diagnóstico diferencial. 
2- Classificar se é uma angina típica ou uma angina atípica. Uma angina típica temtrês características: dor 
precordial torácica anterior, se é desencadeada pelo esforço ou stress emocional e se ela é aliviada com repouso ou 
com nitrato. Uma angina típica tem as três características. A angina atípica tem duas. E a dor não anginosa não tem 
nada. 
 
Algumas características, na angina clássica que estudamos a dor irradia 
para o membro superior esquerdo, a dor que irradia para o membro 
superior esquerdo aumenta 4,7% a chance de infarto. Porém uma dor que 
é reproduzida com a palpação reduz em 70% a chance de infarto, isso não 
elimina a possibilidade, apenas reduz. Vou contar uma história para vocês 
entenderem isso: 
 
Paciente, trabalhador braçal, conta que toda vez que vai cortar a cana 
sente uma dor no peito em aperto que irradia para o membro esquerdo, 
quando ele para de cortar a cana a dor logo desaparece, ele já sente isso 
há umas três semanas, hoje ele sentiu essa dor mesmo parado. Quando 
chegou ao pronto socorro apertaram o peito dele e estava doendo. 
 
Qual o diagnóstico desse paciente? Dor muscular ou angina? Se for 
angina, estável ou instável? Ele tinha uma dor que era uma angina estável, 
que era uma dor retroesternal que desencadeava com esforço e melhorava 
com repouso, essa mesma dor começou hoje com repouso então é uma 
angina instável. E ao mesmo tempo como ele é trabalhador braçal tinha uma 
dor osteomuscular. Então ele tinha uma angina instável e a dor 
osteomuscular. Quando ele chega ao PS você trata a angina que é mais 
grave. Ele tinha os dois diagnósticos, isso acontece, mas é prioridade tratar 
a angina instável que pode levar a infarto. Então tomar muito cuidado, isso 
já foi questão de provas passadas. 
 
´´Enfarta quem pode, não quem quer``, o que isso quer dizer? Olha só, chegou um paciente 35 anos, homem, com 
dor no peito, ele tem só 3% de chance de ter doença cardíaca, ou seja, só vai enfartar quem já tem fator de risco e já 
é mais velho. Ao passo que se eu pegar um cara de 65 anos com angina ele tem 97%. Ou seja, se alguém de 20 e 
poucos anos começar a ter dor no peito a chance de ser infarto é muito pequena e se for um cara de 80 anos a chance 
é muito grande. 
 
❖ CLASSIFICAÇÃO 
 
Classe 1, 2 ,3 e 4. Quanto maior a classe mais grave é a angina: 
Classe 1: só esforços acima dos habituais. 
Classe 2: esforços habituais. 
Classe 3: qualquer esforço. 
Classe 4: angina em repouso. 
Essa foto abaixo nos mostra os principais 
desencadeadores de angina: pós refeição, 
frio, esforço físico e fumante. 
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Qual paciente que é mais grave? O da classe 4, quanto menor o limiar para desencadear a angina mais grave é a 
doença coronariana. 
 
❖ CONDIÇÕES QUE PODEM PIORAR A ANGINA: 
Tudo que pode aumentar consumo e diminuir oferta pode piorar a angina: 
• Aumento do consumo: 
Febre, hipertireoidismo, taquicardia, ansiedade, hipertrofia cardíaca, anemia. 
• Diminuição da oferta: 
Anemia, hipoxemia, apnéia do sono. 
OBS: Anemia – rotina laboratorial da HAS não tinha hemograma, mas na da DAC vai ter porque anemia piora angina. 
 
❖ LABORATÓRIO 
• EAS 
• Colesterol total, HDL, LDL, triglicérides, glicose, creatinina, hemoglobina. 
• Avaliar necessidade Rx tórax 
• Eletrocardiograma 
O que ganha de exame quem tem angina de diferente do que vimos na hipertensão é Hemoglobina. 
 
Existem 2 tipos de exames 
complementares: exames anatômicos e 
exames fisiológicos. Anatômicos são os que 
vão ver a artéria e ver se tem alguma 
obstrução. 
No cateterismo, vai um cateter até a 
coronária, injeta contraste e vê se tem alguma 
obstrução, alguma placa. 
Eu faço cateterismo em todo mundo? Não 
Mais novo que o cateterismo, temos a TC 
das coronárias que também vê a placa. Se 
tiver um exame para falar que vai crescer 
muito a indicação é a TC de coronária, que é 
um exame que o paciente vai lá na tomografia, 
vai injetar um contraste na veia e vai ver se 
tem obstrução do coração, é o exame mais promissor na cardiologia. 
A coronariografia ou cateterismo é o padrão ouro. 
Tem também os fisiológicos: teste de esteira (ergométrico), cintilografia de estresse e eco de estresse. 
 
Vamos pensar então quando que vou escolher um e quando que vou escolher outro, quando vou fazer cateterismo, 
quais são os pacientes que tem indicação de fazer cateterismo? 
 
▪ Profissões de risco (ex: piloto de avião) 
▪ Morte súbita reanimada 
▪ Pobre controle dos sintomas (quando os remédios não estão resolvendo) 
▪ Teste fisiológico com alteração grave (pode ser na TC de coronária também) 
Essas são as 4 indicações para cateterismo (coronariografia). 
Agora vamos decidir se vamos fazer uma TC de coronária ou um teste Fisiológico: 
 
Se o risco do seu paciente for baixo, exemplo de um paciente de 40 anos que só fuma, eu faço uma TC de coronária. 
E se ele estiver mais pra alto risco, exemplo de paciente 80 anos, hipertenso e diabético, eu faço um teste fisiológico. 
 
Isso ocorre porque o grande benefício da tomografia de coronária é que se ela for normal, esse paciente não precisa 
repetir exame tão cedo, ele pode seguir a vida tranquilo, porque ela consegue quantificar a placa com grande precisão. 
A tendência é que com o tempo a indicação de TC de coronária vai até aumentar. 
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Então vamos lá, passei a primeira etapa, não tem indicação de cateterismo, como que eu escolho qual exame vou 
fazer? Baseado no perfil de risco, que é algo um pouco empírico, baseado nessa tabela abaixo, mas que é só ter bom 
senso. (Ele disse que não tem que saber a tabela, que apenas é ter bom senso baseado na idade e fatores de risco). 
 
 
Vamos falar um pouco dos fisiológicos agora, Teste ergométrico, cintilografia, spect e eco de estresse. 
 
 
Reparem uma coisa, a sensibilidade e especificidade desses exames é alta? Media né. Acontecem casos de pessoas 
que fizeram o teste ergométrico, deu normal e depois a pessoa morreu. Na copa de 2002 na Alemanha um humorista 
fez um teste ergométrico antes de ir para a copa, quando chegou lá e foi jogar bola ele morreu. Isso acontece, porque 
nem a especificidade nem a sensibilidade é 100%. 
Qual o exame que mais se aproxima de 100%? A TC de coronária, não usamos em todo mundo porque não está 
disponível. 
Qual o principio desses testes fisiológicos? Colocar o paciente para fazer um esforço físico, o coração acelerar e a 
gente ver se vai ter alteração no eletro e no exame de imagem. 
Agora qual é melhor, TE, cintilografia ou teste de estresse? Olhem as porcentagens, cintilografia e eco de estresse 
são superiores ao TE, o problema desses dois exames é que são mais caros. 
Então vamos lá, o que temos que saber, primeira coisa: tem uma FC mínima que eu quero que o paciente faça 
nesses exames, como é que eu calculo ela? O cálculo é: 220 - idade. E o mínimo que eu quero que o paciente atinja é 
85% desse valor. Para que esses testes sejam validados o paciente tem que atingir 85% do resultado desse cálculo. 
Tem algumas contraindicações para o TE, são elas: paciente que não anda, dificuldade de deambular, o exame que 
avalia o paciente na esteira é o eletro, se o eletro do paciente tiver um bloqueio de ramo esquerdo ou um infra de ST 
em repouso é contraindicado o TE. Nesses casos vamos acabar fazendo ou cintilografia ou teste de estresse. 
Essa imagem abaixo mostra uma cintilografia. O que a cintilografia faz, só para vocês terem uma ideia, ela dá um 
radiofármaco que vai colorir todas as células que tiverem com metabolismo normal, aí tem a fase do repouso e do 
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estresse. Em cima reparem que as duas estão iguais e em baixo, que é quando está doente, o repouso fica colorido e 
no estresse não colore com o radiofármaco. 
 
 
Resumindo: 
Então vamos lá, o que precisamos saber de exame 
para avaliar isquemia? Cateterismo, quando eu 
faço? Profissão de risco, morte súbita reanimada, 
dor que não passa e se for muito alterado nos 
outros exames. Se o caso não é nenhuma dessas 
situações descritas, eu vou avaliar se vou fazer o 
que? TC de coronária ou exame fisiológico. Eu tento 
fazer a TC de coronária em quem?Paciente com 
risco baixo, paciente com risco mais alto fazemos 
exame fisiológico. De testes fisiológicos temos o 
Teste ergométrico, cintilografia de estresse e eco de 
estresse. 
 
❖ TRATAMENTO 
 
Vamos tratar usando o mnemônico abaixo: 
Aspirina e antianginoso 
Betabloqueador e PA menor que 130x80mmHg 
Cigarro (parar de fumar) e Colesterol (estatina em alta dose e em segundo ezetimibe) 
Dieta (manter saudável) Diabetes (tratar a DM – em primeiro com a Metformina, e depois análogos da GLP-1 como 
liraglutida e inibidores das SGLT-2) 
Exercício físico e educação sobre a doença 
 
Antianginosos 
Dividimos eles em dois grupos os antianginosos de alivio e profilático 
Exemplo de antianginoso: 
Alivio: nitrato sublingual pois tem absorção rápida 
 
Por isso todo paciente que tem pressão arterial coronariana sai com prescrição Isordil sublingual 5mg se dor no 
peito. Pois se tiver dor no peito ele precisa de um antianginoso de alivio e que seja rápida absorção 
Além de ter que dar o alivio tem que pensar em dar algo para evitar que ocorra a angina como: 
 
Profilático: O de primeira escolha é b-bloqueador, ele é capaz de diminuir o consumo e aumentar a oferta pois 
aumenta o tempo de diástole. 
 
O de segunda escolha é o bloqueador de canal de cálcio, logo se não pode usar b-bloqueador, ele vai usar o 
verapamil. Mas há casos onde tem um paciente que está usando um b-bloqueador e mesmo assim a dor não passa, 
ai podemos associar com um bloqueador de canal de cálcio diidro. 
 
A terceira linha é trimetazidina e ivabradina são antianginosos novos e tem como ação a redução do metabolismo da 
célula miocárdica reduzindo o estresse oxidativo, o maior problema dele é que não está no SUS e é caro, mas tem o 
lado bom que não reduz a PA. A ivabradina é bloqueador IF do nó sinusal, ela reduz a frequência cardíaca sem 
alterar a pressão, ela é indicada para quando o paciente estiver tomando um b-bloqueador e verapamil (não pode 
associar, mas ele falou) e fc estiver maior que 70bpm. Depois ele falou que ele é uma segunda opção, ou seja, está 
dando b-bloqueador e não ta resolvendo, vai dá o ivabradina. 
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Quarta linha de antianginoso é o nitrato, mas ele perde o efeito com o tempo, causa tolerância. 
Quinta linha é o alopurinol 
Pergunta do aluno: não deu pra ouvir, mas o prof responde – primeiro da b-bloqueador, depois associa com 
anlodipino para depois considerar o de terceira linha pois como é caro não tem em qualquer lugar 
Ele deixa claro que nunca pode associar b-bloqueador com verapamil, só pode com diidro 
 
Se caso o paciente estiver com angina com falha na medicação e com teste de alto risco tem que fazer o 
cateterismo. Mas pq? pois assim podemos avaliar um tratamento invasivo e temos dois. 1- Angioplastia e colocar 
stent 2- ponte de safena que é a revascularização cirúrgica e vamos considerar fazer isso em: profissão de risco, 
morte súbita reanimada, dor que não melhora e teste dando alto risco. 
 
 
Indicação de revascularização (slide): Fases instáveis da doença, Sintomas não tratáveis, Isquemia grave ou anatomia 
de alto risco, Diabetes, Disfunção ventricular 
 
Pergunta: Rafael já faz o cateterismo de uma vez? prof: se for um paciente estável, se faz o cateterismo e no 
segundo momento faz a intervenção, caso for síndrome coronariana aguda faz os dois no mesmo momento, 
depende do paciente. 
 
Revascularização miocárdica cirúrgica 
 
Ponte de safena ou mamaria é um tipo de revascularização 
 
Indicada para melhora de sobrevida: 
 
• Lesão de Tronco de Coronaria Esquerda 
• Lesão de artéria descendente anterior proximal 
• Dois ou três vasos com estenose maior que 50% e fração de ejecao reduzida 
• Bi ou tri arterial com insuficicia cardiaca. 
• Mais de 10% de isquemia do paciente no teste funcional 
• Se tiver só uma artéria no coração 
Cateterismo ou coronariografia é apenas um exame diagnostico, caso for colocar um stent, vai ser uma 
angioplastia com stent, ou seja, são dois procedimentos separados 
 
 
Resumindo a primeira etapa da aula – qual o sintoma mais comum da doença arterial coronariana: dor precordial, aí 
teremos que ver fator de risco e probabilidade do paciente. Depois de fazer isso tudo teremos que pedir exames 
laboratoriais e eletro, depois vamos considerar o cateterismo, ai lembramos das indicações profissão de risco, morte 
súbita reanimada, dor que não melhora e exame de alto risco, se não tiver vamos avaliar se fazemos um exame 
funcional ou tomografia de coronária. Pra quem faço tomografia? paciente de baixo risco, o de alto risco fazemos o 
fisiológico. Independente do exame que eu fizer, eu começo a tratar, o mnemônico do tratamento A, B, D, C e E. 
Supondo que meu paciente ganha indicação de revascularizar, temos duas opções, a angioplastia e a ponte de 
safena. Quais são as indicações de revascularizar para melhorar sintomas? paciente tendo dor. Para melhorar 
sobrevida? lesão da coronária esquerda, lesão da descendente anterior e bi ou tri arterial com insuficiência cardíaca. 
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Dor torácica 
Dor torácica é um diagnostico ou sintoma? É um sintoma, pois temos diferentes órgãos que podem gerar dor 
parecida como uma ulcera péptica 
 
Ai prof pergunta se alguém teve, ai uma aluna respondeu que sentiu uma dor que piora em decúbito e passou uns 
dias foi ao médico e recebeu diagnostico de pericardite. No caso dela o interessante é que piorava ao decúbito 
Depois a michely disse que teve também, decorrente do refluxo 
 
A maior parte das dores torácicas são consideradas dor inespecífica que a pessoa não sabe o que ta acontecendo 
A aula é baseada em casos clínicos 
1 - Paciente masculino, 57 anos de idade, sem antecedentes mórbidos, tabagista, com três episódios de dor 
precordial em peso com duração de 5 a 10 minutos, com leve piora à respiração profunda, iniciada nas últimas 24 
horas, sem relação com atividade física ou alimentação, sem sintomas associados. Sem dores no momento. 
 
• Exame físico: P = FC = 86 bpm 
• PA = 130 x 80 mmHg 
• FR = 14 ipm, eupneico 
• auscultas cardíaca e pulmonar normais 
• abdome sem alterações 
• pulsos periféricos presentes e simétricos 
Quando chega um paciente com dor torácica vamos fazer um eletro e ele deve ter feito em 10 min depois que o 
paciente chega, e devemos fazer 2, repetindo o segundo em 3 horas, devemos também ver se o paciente infartou e 
para isso pedimos troponina, e devemos dosar a troponina 2x, uma na admissão e outra de 6 a 9 horas depois se for 
a comum, a ultrassensível é diferente. Se piora na respiração podemos pedir um raio-x de tórax. Preciso dar algum 
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remédio para ele? Todo mundo que chega assim já dou 2 comprimidos de AAS, caso for infarto já estou tratando, e 
caso houver dor, posso dar dipirona. 
 
Chega os exames do paciente: 
 
• Eletrocardiograma de repouso de 12 derivações: normal 
• Radiografia de tórax: normal 
• Dosagem de troponina na admissão e após 8 horas: normal 
 
1) Este paciente tem um IAM/angina instável (SCA)? 
R: Não, troponina e eletro normal 
2) Existe uma hipótese diagnóstica (HD) alternativa à SCA para este paciente? 
R: Sim, dor torácica inespecífica 
3) Este paciente pode receber alta com segurança? 
 
R: Sim, do um AAS e uma estatina e peço para ele fazer o teste ergométrico ou funcional em 72h para ter certeza, 
no lugar do teste ergométrico posso fazer uma tomografia de coronária 
 
 
O que é infarto? Quando morre célula e se for do miocárdio, morreu célula do miocárdio, mas como 
descubro que morreu célula do 
miocárdio? 
 
1- Troponina aumentada + 
2- Troponina tem que variar 
20% - quando o paciente 
infarta a troponina tem que 
subir e descer, a linha 
continua configura injuria 
cardíaca + 1 dos seguintes 
3- Tem que dor ou alteração de 
eletro ou de imagem 
 
 
- o paciente acima tinha dor torácica, 
fizemos ECG, marcadores, raio-x e 
veio tudo normal, ai fizemos o teste 
de estresse que pode ser trocado TC 
de coronária. Ou seja, sigao fluxo. 
 
- o grande exame do fluxo é a angiotomografia de coronária, que tem grande vantagem é que tem um valor 
preditivo negativo de 100%, se for normal ela descarta infarto. 
 
Sempre caracterizar a dor do paciente: 
 
• Localização 
• Desencadeante 
• Característica 
• Irradiação 
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• Fatores atenuantes ou agravantes 
• Duração 
• Episódios anteriores 
• Intensidade 
• Sintomas associados (sudorese, dispneia, palpitações e nauseas). 
Teste ergométrico – já foi falado em sala de aula 
• Mais comumente usados para diagnosticar, estimar risco e prognóstico. 
• Deve atingir no mínimo 85% da FCmáxima. 
• Um exame normal não exclui doença arterial coronariana. 
• BRE, infra de ST, pré-excitação e ritmo de marca passo no ECG basal limitam a análise do TE. 
Para todos os casos abaixo, vamos considerar a seguinte situação: 
homem de 54 anos, hipertenso, tabagista, 
Queixa: dor retro estenal de forte intensidade. 
 
 
1-A dor irradiava para a região interescapular 
 
Caso: Ao exame o paciente apresentava: 
 
• Diaforese 
• Agitação 
• PA=180x110mmHg no braço esquerdo 
• PA=100x50mmHg no braço direito 
• FC=120bpm 
• O aparelho cardiovascular revelava sopro diastólico na borda esternal esquerda média 
• O ECG era normal 
Essa dor e uma das 6? sim, dissecção de aorta, diferença de pressão e repare que é uma dor que irradia 
para dorso e ainda estava com diaforese demonstrando gravidade para o caso. 
Esse paciente ta com dissecção de aorta, não vou colocar ele na unidade de dor torácica pois é um local 
para paciente que eu não sei o diagnóstico e nesse caso a gente já sabe. Então como que é o tratamento 
inicial¿ quanto a pressão, diminuo a FC dando b-bloqueador, diminuímos a pressão dando nitroprussiato 
com meta de pressão 120 ou menos de sistólica. E se for do tipo A tem que fazer a 
cirurgia, e como exame para comprovar pedimos angioTC de aorta torácica 
 
1) Qual o diagnóstico provável? 
Dissecção de aorta 
2) Quais exames você solicita para confirmação deste diagnóstico? 
AngioTC de aorta torácica 
3) Qual a conduta terapêutica imediata? 
b-bloqueador, nitroprussiado, morfina 
4)Há indicação cirúrgica? 
se for dissecção do tipo A, cirurgia 
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Caso 2 -Dor que piora ao deitar no leito para ser examinado, principalmente quando respira fundo, tendo atribuído 
ao duro colchão da unidade. Curiosamente, sentado e abraçado à médica que o atende, a dor melhora e o paciente 
fica mais calmo. 
 
Ao exame: leve taquipneia, hipocorado+/4+, afebril, acinótico, PA130x80mmHg, FC110bpm. 
 
ACV: som áspero, presente tanto na sístole quanto na diástole, mais audível na borda esternal esquerda. 
 
Após avaliação do ECG pela equipe da emergência, o paciente recebe o diagnóstico inicial de IAM extenso e é 
encaminhado à Unidade Coronariana. 
 
 
O que é isso? 
 
R: pericardite e dizem que é a dor de quem apaixona pois ‘’quando inclina, melhora’’ 
 
 
 
Como saber que ta infartado? Qual aspecto clássico da pericardite? O que precisamos saber de eletro agora? supra 
 
 
 
Estudaremos muito o seguimento ST, o que precisamos ver? 
Traçaremos uma linha horizontal na linha grossa é supra, se 
estiver abaixo é infra. 
 
D2, D3 e AVF = parede inferior 
 
V1, V2, V3, V4, V5, V6= parede anterior 
 
São duas partes separadas do coração e não é comum infartar 
as duas partes, se tiver supra afetando a parede anterior e inferior, a provável causa é pericardite. 
Supre difuso é característico de pericardite com diagnostico diferencial para infarto 
Pericardite 
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O que precisamos saber? 1- na anamnese dor que piora em decúbito e melhora quando senta 2-no exame físico do 
atrito pericárdico 3-no eletro termos supra difuso e um outro exame que dá para pedir e o 4-ecocardiograma que dá 
para procurar derrame pericárdico. Tendo 2 dos 4 pode fechar o diagnóstico de pericardite. 
 
Por que é considerada uma causa catastrófica? o tratamento básico é anti-inflamatório e colxicina, mas pericardite é 
considerada assim pois pode levar a tamponamento cardíaco que é caracterizada pela tríade de beck que é 
turgência jugular, abafamento de bulha e hipotensão, se tiver isso, tem que fazer drenagem pericárdica. 
 
 
Caso 3 -Mulher de 30 anos, obesa, procura atendimento com quadro de dor torácica a esquerda, ventilatório 
dependente, associada a dispneia intensa, tosse com hemoptoicos. 
-É uma dor especifica ou inespecífica? é um quadro clássico de TEP, ou seja, trata como TEP, não precisamos saber 
agora, só semestre que vem 
 
 
Caso 4 - Paciente do sexo masculino de 20 anos, jogador de basquete procura o atendimento com dor torácica a 
esquerda, ventilatório dependente, com início súbito associado a tosse seca. 
 
- Quadro de pneumotórax e ele está na classe de catastrófica pois ele pode virar hipertensivo e ele tem a clínica de 
hipotensão e turgência jugular associado, aí é uma urgência que você tem que drenar se não coagula o tórax, mas é 
algo mais pra cirurgião isso 
 
 
Caso 5 - Homem de 35 anos, procura o atendimento médico após libação alcoólica, relata ter apresentado 
diversos episódios de vômitos. Relata dor intensa, ventilatório dependente. 
 
Qual a hipótese? 
R=Ruptura de esôfago 
Qual exame a ser solicitado? 
 
R=Tomografia de tórax, que ela vai me mostrar a presença de ar no mediastino ou pneumomediastino. Prof disse 
que é contraindicado fazer endoscopia porque injetamos ar e vai piorar o quadro. 
 
Qual o tratamento? 
 
R=Cirurgia para corrigir o furo e tem que lavar o esôfago e mediastino pois houve contaminação e dar antibiótico 
 
 
 
Prof conta um caso de uma mulher que morreu de ruptura de esôfago no círio libanês, paciente jovem, dor torácico, 
com eletro normal, troponina normal, mandaram ela para casa, mas dor na sua casa não passava, 12h depois voltou, 
mas já tinha uma infecção generalizada. 
 
 
Caso 6- Dor à digito pressão da borda esternal esquerda. 
 
Refere episódios de dor torácica semelhantes nos últimos dois anos, todos evoluindo com melhora espontânea 
após alguns dias. 
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Ao exame: com discreto calor local, sem abaulamentos ou retrações. Restante do exame físico normal, ECG e RX 
de tórax normais. 
 
-Ta dentro das 6? não. Essa é uma dor muscular do tipo osteocondrite que também é uma causa de dor torácica na 
emergência 
 
 
Prof pediu pra nois responder o questionário dele, da essa moral galerinha 
 
Paciente de 50 anos, hipertenso e diabético. Relata dor precordial em aperto, com início em repouso, irradiação 
para MSE, com duração de 30 minutos, sudorese associada, melhora espontânea. No momento sem dor. Realizou 
2 ECG e 2 troponinas que foram normais. 
 
Esse paciente pode enfartar? Pode. O que eu devo fazer com esse paciente? E qual o diagnóstico? É uma dor 
especifica, caracterizando angina instável. O que fazemos com esse paciente aprenderemos na próxima aula. 
Reparem que naquele caso anterior em que demos alta para o paciente ele também tinha eletro normal e troponina 
normal, porem a dor dele era inespecífica. Nesse caso a dor é especifica, o tratamento é outro. 
 
 
Esse é o triangulo da SCA, e tem uma regra: 
basta 1 desses alterado que você tem que 
internar em UTI. 
 
Entao a conduta desse caso é internar em UTI 
e tratar como SCA que é o assunto da 
próxima aula. 
 
Nesse primeiro caso o objetivo é que fixemos que basta apenas 1 dos 3 lados do triangulo (Clinica, ECG, Troponina) 
alteado que já é indicado a internação na UTI. 
 
Paciente de 60 anos, hipertenso e diabético. Relata dor torácica em pontada, com início há 3 dias, duração de 
segundos, sem desencadeante, de leve intensidade. Realizou 2 ECG e 2 troponinas que foram normais. 
 
É um caso de dor inespecífica, não se encaixa em nenhuma das 6 causas catastróficas. Se é uma dor inespecífica com 
ECG e troponina normais eu posso dar alta com AAS e estatina e peco o teste ergométrico ou funcional em 72h. 
 
 
• Paciente de 20 anos, sexo feminino, relata dor torácica ventilatório dependentede forte intensidade após 
quadro de vômitos de repetição. Paciente tem bulimia. 
 
O que é isso? Ruptura de esôfago 
 
 
 
Paciente 25 anos, relata dor torácica ventilatório dependente, com início há 3 dias. Relata febre baixa. Relata 
piora da dor a noite e melhora durante o dia. 
Nesse caso temos que pensar fora da casinha, o paciente não vai nos dar o diagnóstico pronto, a paciente disse que 
a dor piora a noite, mas vocês têm que pensar que a noite ela está deitada, e melhora durante o dia porque durante 
o dia estamos sentados ou em pé. Esse é um caso de Pericardite