5 TIPOS DE PROCESSOS INFLAMATÓRIOS

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DEFINIÇÃO
Tipos de processos inflamatórios: inflamação aguda, inflamação crônica. Neoplasias.
PROPÓSITO
Os processos inflamatórios são divididos em processos agudos e crônicos, compreender como acontece esses processos possibilita identificar as alterações morfológicas em cada tipo de inflamação. As neoplasias podem acometer qualquer tecido do organismo. Analisar as peculiaridades de cada tipo de neoplasia e as alterações causadas na estrutura do tecido auxilia a interpretação dos exames histopatológicos.
OBJETIVOS
MÓDULO 1
Descrever as inflamações agudas
MÓDULO 2
Reconhecer as inflamações crônicas
MÓDULO 3
Identificar as neoplasias
INTRODUÇÃO
Ao longo deste tema, vamos estudar os processos inflamatórios agudos e crônicos e entender as suas diferenças, como são desencadeados e as alterações morfológicas que cada um desses tipos de inflamação pode ocasionar nos tecidos. Além disso, vamos explorar os diferentes tipos de neoplasias e a peculiaridade de cada um desses processos nos diferentes tecidos do corpo.
Você sabe o que é inflamação? Quando o organismo inicia um processo inflamatório? A inflamação é uma resposta boa ou ruim para o organismo? Você sabia que a fumaça de cigarro causa uma reação inflamatória aguda no pulmão de fumantes com o recrutamento de células, como neutrófilos? Você sabia que as neoplasias são diferentes em cada tipo de tecido? Quais são as alterações causadas em cada tipo? Vamos descobrir?
MÓDULO 1
Descrever as inflamações agudas
INFLAMAÇÃO
Inflamação deriva do latim inflamare e do grego phlogos, que significa “pegar fogo”. A inflamação é a manifestação das respostas imunitárias inata e adaptativa orquestradas por mediadores inflamatórios (pró-inflamatórios, anti-inflamatórios e pró-resolução).
RESPOSTAS IMUNITÁRIAS INATA
Primeira linha de defesa do organismo. Não gera memória imunológica e é altamente inespecífica. Exemplos: barreiras físicas, químicas, barreiras microbiológicas (microbiota normal), presença de macrófagos (fagócitos) nas mucosas; produção de proteínas (enzimas), como a lisozima na lágrima que tem poder antimicrobiano. Principais células: macrófagos, neutrófilo e células NK.
ADAPTATIVA
Segunda linha de defesa do organismo, gera memória imunológica e é altamente específica. É dividido em resposta imune celular (mediada pelos linfócitos T) e humoral (mediada pelos linfócitos B).
MEDIADORES INFLAMATÓRIOS
Mediadores inflamatórios são substâncias produzidas pelas células que atuam na comunicação entre as células. O reconhecimento pelas células desses mediadores gera uma cascata de ativação intracelular que culmina em uma resposta celular que pode ser pró-inflamatória, anti-inflamatória ou pró-resolução.
Essa é uma resposta protetora que acontece em uma série de etapas e tem a finalidade de recrutar células e moléculas de defesa da circulação para os locais da agressão com o objetivo de eliminar o agente agressor.
No entanto, os processos inflamatórios, além de eliminar o agente agressor, muitas vezes, causam danos teciduais com a perda de função dos tecidos. Existem diferentes doenças crônicas causadas pelas reações inflamatórias, como a artrite reumatoide e a aterosclerose.
Você imagina por que quando uma farpa entra no nosso pé em poucas horas ela fica vermelha, quente e dolorida? Vamos entender?
INFLAMAÇÃO AGUDA
A inflamação aguda é a primeira resposta do organismo frente a um agente agressor, inicia-se em poucos minutos após a agressão, tem uma pequena duração e é autolimitada. Essa resposta é uma manifestação do sistema imune inato, que acontece em tecidos altamente vascularizados e pode ser desencadeado por diferentes estímulos.
No quadro 1 a seguir, podemos conhecer algumas dessas causas:
Quadro 01: Causas da inflamação aguda
	
	Infecções (bacterianas, viriais, fúngicas e parasitárias)
	Toxinas microbianas
	Necrose tecidual por isquemia, trauma e lesões químicas e físicas
	Corpos estranhos (madeira, sujeiras, traumas, fios de suturas, substâncias depositadas no organismo (cristas de colesterol na aterosclerose) e lipídeos (síndrome metabólica associada à obesidade).
	Reações imunes (reações de hipersensibilidade). As respostas imunes lesivas são direcionadas contra antígenos próprios, causando as doenças autoimunes, ou são reações excessivas contra substâncias, como em alergias, ou contra microrganismos do ambiente.
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Fonte: O autor.
Quando um organismo reconhece um agente agressor, as células residentes dos tecidos tentam eliminar esse agente e liberam uma série de mediadores (proteínas, mediadores lipídicos e outros mediadores inflamatórios), que são responsáveis pelo aumento da permeabilidade vascular e a saída de proteínas e células para o local da inflamação.
Exsudação é o nome dado ao deslocamento de fluidos, proteínas e células sanguíneas da corrente sanguínea para dentro do tecido intersticial ou das cavidades corporais.
Pode ser de dois tipos diferentes:
· Exsudato é o fluido extravascular que apresenta uma elevada concentração proteica e contém resíduos celulares, presente nas respostas inflamatórias.
· Transudato é um fluido com baixo conteúdo proteico (a maior parte composta de albumina), pouco ou nenhum material celular. Esse é comum em patologias onde há a diminuição de proteínas plasmática, como a albumina, por perda (problemas renais) ou deficiência na produção (desnutrição grave ou problemas hepáticos, lembrando que a maioria das proteínas plasmáticas são produzidas no fígado), que gera um desbalanço entre as pressões oncóticas e hidrostáticas, e um maior extravasamento de liquido dos capilares para o interstício, sem a drenagem adequada.
· O edema denota excesso de fluido no tecido intersticial ou das cavidades serosas, que pode ser ou um exsudato ou um transudato.
· O pus, um exsudato purulento, é um exsudato inflamatório rico em leucócitos (principalmente neutrófilos), restos de células mortas e, em muitos casos, microrganismos.
Essa resposta vai gerar os 5 sinais cardinais (clássicos) da inflamação, que são: calor, vermelhidão, edema, dor e perda de função.
5 SINAIS CARDINAIS DA INFLAMAÇÃO
Os 5 sinais cardinais da inflamação são causados pelas reações vasculares e celulares:
Calor, eritema e o inchaço (edema) são causados pela vasodilatação e aumento da permeabilidade vascular.
A dor: A vasodilatação comprime fibras nervosas que ocasionam a dor e são liberados mediadores que causam dor (prostaglandinas, neuropeptídios e citocinas).
Perda de função: O edema causado impede a movimentação, principalmente nas articulações.
Didaticamente, a resposta inflamatória aguda possui 3 componentes principais, são eles:
Componentes principais da inflamação aguda.
Veja mais detalhadamente cada um desses componentes:
VASOCONSTRIÇÃO SEGUIDA DE VASODILATAÇÃO
Logo após o reconhecimento da lesão ocorre uma rápida vasoconstrição, seguida de intensa produção de diferentes mediadores, principalmente, a histamina, que vão agir sobre a musculatura lisa dos vasos sanguíneos provocando um aumento do fluxo sanguíneo no local da inflamação (vasodilatação). O maior suprimento de sangue gera vermelhidão (eritema) e calor no local da inflamação.
AUMENTO DA PERMEABILIDADE ENDOTELIAL
A vasodilatação é seguida pelo um aumento da permeabilidade vascular. A permeabilidade endotelial, normalmente, acontece pela contração da musculatura endotelial e aumento dos espaços entre as células endoteliais, estimulada pelos mediadores histamina, bradicinina, leucotrienos e outros mediadores químicos. No entanto, pode ser ocasionada por lesão direta ao endotélio, como acontece nas queimaduras, pela ação de toxinas e microrganismos.
A vasodilatação e o aumento da permeabilidade vascular geram uma modificação no fluxo sanguíneo, diminuindo sua velocidade (estase) e aumentando a quantidade de hemácias no local da lesão, isso também contribui para a vermelhidão. Além disso, os espaços entre as células do endotélio permitem o extravasamento de plasma e células da corrente sanguínea para o local da inflamaçãoe formação do edema.
Em condições normais, o sistema linfático é responsável pela absorção de 15% do plasma que é extravasado dos capilares. No processo inflamatório agudo, com o aumento da permeabilidade vascular, há também um maior extravasamento de plasma e células. Dessa forma, o fluxo linfático é aumentado e ajuda a drenar o fluido do edema que se acumula devido ao aumento de permeabilidade vascular. No entanto, se a quantidade de fluido for muito grande, o sistema linfático não consegue drená-lo totalmente.
RECRUTAMENTO DOS LEUCÓCITOS PARA O LOCAL DA INFLAMAÇÃO
A vasodilatação e o aumento da permeabilidade permitem o efluxo dos leucócitos da corrente sanguínea para o local da inflamação. Esse processo é deflagrado quando as células residentes do tecido, como resposta aos agentes agressores, produzem citocinas (um tipo de mediadores inflamatório) que são responsáveis pelo o recrutamento dos leucócitos.
SAIBA MAIS
A permeabilidade vascular provocada por mediadores apresenta rápida ativação e duração. Entretanto, a permeabilidade vascular pode demorar mais para ser deflagrada e ter uma maior duração, como acontece nas lesões endoteliais ocasionadas por queimaduras solares ou por lesão direta ao endotélio (necrose) que pode ser ocasionada pelas toxinas, microrganismos e pelo próprio neutrófilo que está participando da resposta inflamatória, e lesa o endotélio e assim amplificar a reação.
A partir dessas informações, você imagina por que quando vamos a praia a queimadura de sol só aparece algum tempo depois? A Resposta é a seguinte: a queimadura de sol vai desencadear um aumento da permeabilidade vascular pela lesão ao endotélio leve e contração endotelial. No entanto, nesse caso, a vasodilatação e o aumento da permeabilidade com o extravasamento de proteínas e células da corrente sanguínea, vai acontecer de forma tardia e prolongada. A vasodilatação e o aumento da permeabilidade vão causar vermelhidão, dor e edema na pele característico da queimadura de sol, que vão aparecer tempos depois da exposição ao sol.
Como você imagina que acontece esse recrutamento?
Em condições normais, as hemácias fluem em uma posição central do vaso sanguíneo e os leucócitos em uma posição mais periférica, e não há ligação dos leucócitos, há células endoteliais. No início do processo inflamatório, com a vasodilatação, mais leucócitos passam a fluir na periferia do vaso e ficam em contato com a parede endotelial, em um processo conhecido como marginação.
Além disso, os leucócitos passam a expressar na membrana plasmática, estimulados por citocinas, moléculas de adesão, ou seja, moléculas de reconhecimento dos leucócitos com as células endoteliais. Em um primeiro momento, a marginação e a expressão de moléculas de adesão (chamadas de seletinas) permitem a ligação dessas células à parede vascular de forma transitória, separando e se ligando novamente, ocorrendo assim o rolamento da célula na parede endotelial.
Em seguida, os leucócitos tornam-se ativados e aderem ao endotélio com uma ligação mais (via moléculas de adesão chamadas de integrinas). Após essa adesão forte, os leucócitos passam entre as células endoteliais (diapedese), ultrapassando a membrana basal, provavelmente, pela a produção de colagenases que clivam o tecido conjuntivo, entram no tecido extravascular e migram ao local da lesão através de estímulos quimiotáxicos
Quimiotaxia: locomoção seguindo um gradiente químico, podendo ser exógeno (toxinas bacterianas) ou endógenos (citocinas, como IL-8), metabólitos do leucotrienos e componentes do sistema complemento.
Sistema complemento: constituído por um conjunto de proteínas plasmáticas que se ativam durante as respostas inflamatórias. A ativação desse conjunto de proteínas ocorre através de uma cascata enzimática e que culmina na lise dos patógenos. O termo complemento refere-se à capacidade destas proteínas assistirem ou complementarem a atividade antimicrobiana dos anticorpos).
Na figura a seguir, temos um esquema resumindo as etapas da resposta que acontece durante a inflamação aguda. Vamos conhecer?
Esquema mostrando a Inflamação aguda. No exemplo, a agressão foi causada pelo prego.
PRINCIPAIS MEDIADORES INFLAMATÓRIOS
No vídeo a seguir, serão apresentados os principais tipos de mediadores inflamatórios.
Qual tipo de leucócito é recrutado durante?
No sangue, existem diferentes tipos de leucócitos, como, por exemplo, os neutrófilos, monócitos, linfócitos e os eosinófilos. O tipo de leucócito que é recrutado varia de acordo com o tempo da resposta inflamatória e com o tipo de estímulo.
Hematopoese
As células sanguíneas são sintetizadas na medula óssea a partir das células pluripotentes hematopoéticas. Essas células respondem a diferentes estímulos (fatores de crescimento), que estimulam a proliferação e diferenciação celular.
Hematopoese. Esquema ilustrando a síntese das células sanguíneas na medula óssea.
Vamos agora conhecer cada uma dessas células e quando elas são ativadas.
NEUTRÓFILOS E MACRÓFAGOS
NEUTRÓFILOS
Os neutrófilos ou polimorfonucleares ou neutrófilos segmentados são leucócitos presentes na corrente sanguínea que apresentam núcleos formados com 3 ou 5 lóbulos, ligados entre si por pontes de cromatinas e são as células mais abundante na circulação periféricas. Essas células fazem parte da imunidade imune inata e apresentam alta capacidade fagocítica atuando, principalmente, na defesa contra as bactérias.
Ilustração 3D dos neutrófilos. Na imagem, a célula apresenta o núcleo com 3 lóbulos. Essa célula é um fagócito e, normalmente, está presente nas primeiras horas da resposta inflamatória aguda.
Na grande maioria dos processos inflamatórios agudos, nas primeiras 24 horas, os neutrófilos são as primeiras células a serem recrutadas, pois estão em maior concentração na corrente sanguínea, respondem mais rapidamente aos mediadores inflamatórios e aderem com maior facilidade ao endotélio vascular.
Após a entrada nos tecidos, os neutrófilos têm vida curta, pois realizam a fagocitose e, em seguida, entram rapidamente em apoptose. Nas infecções bacterianas, como as produzidas pela bactéria Pseudomonas sp., o infiltrado celular é predominantemente de neutrófilos, que são continuamente recrutados por vários dias seguidos.
FAGOCITOSE
Fagocitose é o processo pela qual uma célula engloba partículas sólidas (patógenos ou restos celulares) a partir de projeções na membrana plasmática (pseudópodes) com posterior eliminação dessa partícula. Células como macrófagos e neutrófilos são exemplos de fagócitos. Também realizam fagocitose as células dendríticas e as células Natural Killer (NK).
A fagocitose acontece nas seguintes etapas:
· Reconhecimento e ligação com a partícula a ser ingerida via receptor de membrana;
· Ingestão com subsequente formação do vacúolo digestivo (fagossoma);
· Fusão do fagossoma com o lisossoma formando o fago lisossomo ou vacúolo digestivo;
· Morte ou degeneração do material ingerido.
APOPTOSE
“Apoptose ou Morte Celular Programada é um tipo de ‘autodestruição celular’ que requer energia e síntese proteica para a sua execução. Está relacionado com a homeostase na regulação fisiológica do tamanho dos tecidos, exercendo um papel oposto ao da mitose. O termo é derivado do grego apoptosis, que se referia à queda das folhas das árvores no outono - um exemplo de morte programada fisiológica e apropriada que também implica em renovação.”
Fonte: Vasconcelos, 2000.
A morte dos microrganismos é realizada pelas espécies reativas de oxigênio e espécies reativas de nitrogênio, principalmente, aquelas derivadas do óxido nítrico (NO). Além disso, os macrófagos e os neutrófilos apresentam lisossomos repletos de grânulos, que ajudam a eliminar os agressores e quando liberados ajudam a controlar o dano tecidual.
Os neutrófilos apresentam inúmeros grânulos no citoplasma que se coram pelos cortantes neutros, o núcleo é lobulado e corado com corantes basofílicos.
Os neutrófilos também sintetizam redes de fibrinas extracelulares que fornecem alta concentração de substâncias antimicrobianas no local de infecção,impedindo a disseminação dos microrganismos.
Neutrófilos têm dois principais tipos de grânulos:
1) Os grânulos menores específicos (ou secundários) contêm lisozima, colagenase, gelatinase, lactoferrina, ativador de plasminogênio, histaminase e fosfatase alcalina.
2) Os grânulos azurófilos maiores (ou primários) contêm mieloperoxidase, fatores bactericidas (lizozima, defensinas), hidrolases ácidas e uma variedade de proteases neutras (elastase, catepsina G, colagenases não específicas, proteinase 3).
Na figura a seguir, temos as fotos dos neutrófilos em distensões sanguíneas e no corte histológico durante um processo inflamatório agudo. Vamos conhecer?
Fotos mostrando neutrófilos no sangue em cortes histológicos. Neutrófilos obtidos a partir de amostras de sangue de um paciente normal (seta azul). Repare nos núcleos multilobulados das células. Além dos neutrófilos na lâmina estão presentes hemácias (seta preta) Coloração de GIENSA.
Fotos mostrando neutrófilos no sangue em cortes histológicos. Corte histológico de glomérulo renal, corado por HE, aumento de 40x, mostrando presença de numerosos neutrófilos (seta). Foto de um paciente com glomerulonefrite aguda após infecção por Estreptococos sp.
MACRÓFAGOS
Após um determinado período da resposta inflamatória aguda (aproximadamente 24-48 horas), o recrutamento de neutrófilos diminui e o predomínio passa a ser dos monócitos com maior presença de macrófagos no local da inflamação. De forma diferente dos neutrófilos, essas células quando saem da corrente sanguínea, sobrevivem por mais tempo, pois se diferenciam em macrófagos, conseguem se proliferar nos tecidos.
Mas qual a diferença entre os macrófagos e monócitos?
Os monócitos constituem de 3-8% dos leucócitos circulantes e apresentam núcleo ovoide em forma de ferradura, com a cromatina frouxa e o citoplasma basófilo com alguns grânulos.
Esquema ilustrando os monócitos. Os monócitos apresentam núcleo ovoide em forma de ferradura, com a cromatina frouxa e o citoplasma basófilo com alguns grânulos (lisossomos).
Essa célula está presente na corrente sanguínea e é uma fase de maturação da célula mononuclear fagocitária originária na medula óssea, que, após alguns dias na circulação sanguínea, passa para os órgãos terminando sua diferenciação em macrófagos.
Esquema ilustrando o recrutamento dos monócitos da corrente sanguínea para o tecido e a diferenciação em macrófagos.
Os macrófagos são fagócitos do sistema imune inato e que condicionam a resposta imune adaptativa, pois funcionam como uma célula apresentadora de antígenos aos linfócitos T, iniciando assim a resposta imune adaptativa.
Os macrófagos estão amplamente distribuídos no organismo, atuando na defesa dos tecidos. São residentes do:
· Pulmão (macrófagos alveolares);
· Fígado (células de kupffer);
· Rins (células mesenquimais);
· Sistema nervoso (células da microglias) e
· Tecido conjuntivo (histiócitos).
Os macrófagos residentes dos tecidos, quando em contato com o agente agressor, são capazes de fagocitar na tentativa de eliminá-lo e produzir mediadores inflamatórios, destravando o processo inflamatório.
Não são só os macrófagos que ativam a inflamação. As células residentes do tecido também apresentam a capacidade de produção de mediadores inflamatórios.
Os macrófagos são células maiores do que os neutrófilos, apresentam forma arredondada ou alongada e tem um núcleo ovoide ou redondo, com a cromatina mais frouxa. O citoplasma é abundante, com coloração rosa, apresentam mais lisossomos que os monócitos e, às vezes, podem conter elementos fagocitados em seu citoplasma.
Esquema ilustrando os macrófagos. No esquema são apresentados inúmeros grânulos que representam os lisossomas.
Foto ilustrando os macrófagos (seta). Na foto podemos observar que os macrófagos são moléculas grandes, com núcleos arredondados, citoplasma abundante e granular (seta).
Neutrófilos e macrófagos apresentam vários receptores e moléculas de superfície que estão envolvidos em sua ativação. Eles incluem:
· Receptores para manose que se ligam a glicoproteínas de bactérias.
· Receptores do tipo Toll-like que respondem a diferentes tipos e componentes de micróbios.
· Receptores de comunicação celular em resposta a infecções e injúria tecidual.
· Moléculas de adesão celular que afetam a adesão de leucócitos.
· Receptores para complemento que reconhecem fragmentos degradados do complemento depositados na superfície dos micróbios.
RECEPTORES PARA MANOSE
Espécie de lectina tipo C encontrada, por exemplo, na superfície de macrófagos, células dendríticas imaturas e na superfície de células da pele.
EOSINÓFILO
Os eosinófilos são células que estão presentes em pequenas concentrações no sangue periférico, estando mais distribuídos nas regiões de mucosa, ou seja, no trato gastrointestinal, respiratório e geniturinário. Essas células apresentam núcleos com dois lóbulos e seu citoplasma repleto de grânulos altamente catiônicos que se coram em vermelho pelo corante eosina.
Como podemos diferenciar morfologicamente um eosinófilo do neutrófilo?
Os eosinófilos se diferem dos neutrófilos, pois os neutrófilos apresentam mais lobulações e o citoplasma quase não tem grânulos coráveis.
Na figura a seguir, podemos ver as características morfológicas dos eosinófilos.
Esquema ilustrando os eosinófilos. No esquema são apresentados inúmeros grânulos coráveis com o corante de eosina.
Corte histológico de fígado, corados com HE, aumento de 40x. Na foto vemos a presença de eosinófilos com núcleo bilobado e grânulos acidófilos (seta azul), que coram pela eosina. Essa lâmina foi obtida de um paciente com granuloma provocado por Schistosoma mansoni.
Os eosinófilos são recrutados da mesma forma que os neutrófilos (pela ação de mediadores inflamatórios e ligação ao endotélio pelas moléculas de adesão). No entanto, são recrutados nas infecções parasitárias (parasitas muito grandes não conseguem ser fagocitados) e nas reações alérgica.
Os eosinófilos combatem a infecção pela citotoxicidade mediada por células dependente de anticorpos, ou seja, eles reconhecem e se ligam aos anticorpos IgE ou IgA que recobrem os antígenos-alvos. Após a ligação, essas células liberam seus grânulos, que induzem a inflamação pela produção de mediadores lipídicos e citocinas.
GRÂNULOS
Os grânulos dos eosinófilos são:
· Proteína básica principal que apresenta toxicidade para parasitas, induz a degranulação de mastócitos e basófilos, e ativa a síntese de fatores de remodelação por células epiteliais.
· Proteína catiônica eosinofílica, tem propriedades antivirais.
· Neurotoxina derivada de eosinófilo, tem propriedades antivirais e cria poros na membrana das células alvos.
· Peroxidase eosinofílica, que têm grande potencial citotóxico sobre parasitas, mas também podem causar lesão tecidual.
SAIBA MAIS
Você lembra dos basófilos e mastócitos?
Assim como os eosinófilos, os basófilos e mastócitos produzem mediadores lipídicos e citocinas que induzem a inflamação e no seu interior possuem grânulos que induzem a inflamação, como histamina. Eles são particularmente importantes na inflamação associada a reações de hipersensibilidade imediata e doenças alérgicas.
Vamos conhecer as particularidades de cada um:
· Os basófilos derivam de progenitores da medula óssea e circulam no sangue. Os grânulos dos basófilos, que se coram em azul-escuro com um corante básico, contêm histamina e outros mediadores bioativos da inflamação. A imunoglobulina E (IgE), secretada por plasmócitos, se liga a basófilos deflagrando a liberação de histamina e agentes vasoativos dos grânulos dos basófilos.
· Os mastócitos são células residentes da superfície de mucosa do trato gastrointestinal e respiratório. Essas células são derivadas das mesmas células-tronco hematopoéticas que os basófilos, mas só terminam sua diferenciação celular nos tecidos. A ativação dos mastócitos libera os conteúdos de seus grânulos (histamina, proteoglicanos, proteases e citocinas, tais como o fator de necrose tumoral (TNF-α) e a interleucina IL-16, estimula a síntese de mediadores lipídicos derivadosde precursores na membrana plasmática (metabólitos do ácido araquidônico, tais como prostaglandinas, e fator de ativação de plaquetas) e estimulação da síntese de citocinas e quimiocinas por outras células inflamatórias, tais como monócitos e macrófagos.
Após o recrutamento dos leucócitos para o local da inflamação, à medida que o agente é eliminado pela fagocitose, o organismo libera mediadores anti-inflamatórios que visam a diminuição da resposta inflamatória e o retorno da homeostase (resolução completa).
No entanto, os leucócitos ao serem ativados liberam metabólitos tóxicos e proteases que geram danos ao tecido. Nesse caso, no final do processo inflamatório, ocorre um reparo com a substituição pelo tecido conjuntivo (fibrose ou cicatrização).
A cicatrização também ocorre nos locais onde não é possível a regeneração tecidual e em cavidades serosas (como a pleura e o peritônio). Caso o agente agressor não seja eliminado, o resultado é a evolução para a inflamação crônica, que estudaremos no próximo módulo.
VERIFICANDO O APRENDIZADO
MÓDULO 2
Reconhecer as inflamações crônicas
INFLAMAÇÃO CRÔNICA
O que é inflamação crônica?
A inflamação crônica é uma inflamação de duração prolongada, podendo se estender semanas, meses ou até mesmo anos. Esse tipo de inflamação pode se desenvolver a partir de um processo inflamatório agudo recorrente ou progressivo. Além disso, ela pode se iniciar de forma silenciosa, a partir de respostas latentes e de baixo grau que não apresentam nenhuma manifestação prévia de reação aguda.
No quadro a seguir (Quadro 02), podemos ver as diferentes causas das inflamações crônicas.
Quadro 02: Causas da inflamação crônica.
	
	Infecções persistentes com microrganismo que são difíceis de eliminar (microbactérias, certos vírus, parasitas e fungos)
	Doenças de hipersensibilidade
	Exposição prolongada a agentes potencialmente tóxicos, tanto endógenos quanto exógenos
	Corpos estranhos como: talco, sílica e materiais de sutura
	Doenças neurodegenerativas como a doença de Alzheimer; a síndrome metabólica e o diabetes do tipo 2; certas neoplasias, em que as reações inflamatórias promovem o desenvolvimento de tumores
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Fonte: O autor.
As inflamações crônicas são caracterizadas pelo recrutamento de células mononucleares (macrófagos, linfócitos e plasmócitos), destruição tecidual causada pela persistência do agente agressor ou pelas próprias células inflamatórias e tentativa de reparo com a substituição do tecido lesado pelo tecido conjuntivo, a proliferação de novos vasos sanguíneos (angiogênese) e a fibrose.
FIBROSE
O termo fibrose é utilizado para descrever a deposição extensa de colágeno que ocorre nos pulmões, fígado, rins e outros órgãos, como consequência da inflamação crônica ou no miocárdio, após a necrose isquêmica extensa (infarto). A fibrose é um processo patológico induzido por estímulos lesivos persistentes, como infecções crônicas e reações imunológicas, tipicamente associado à perda tecidual. Já organização é uma fibrose que ocorre em um espaço tecidual ocupado por exsudato inflamatório.
Também participam da inflamação crônica algumas células encontradas em inflamação aguda, como os eosinófilos, mastócitos e neutrófilos. Os neutrófilos estão presentes em muitas formas de inflamação crônica que duram por meses, induzidos tanto por microrganismos persistentes e por mediadores produzidos pelos macrófagos ativados e linfócitos T. Na infecção bacteriana crônica do osso (osteomielite), um exsudato neutrofílico pode persistir por muitos meses. No pulmão de fumantes, também é visto nas lesões crônicas grande quantidade de infiltrado de neutrófilos.
Nesse tipo de resposta inflamatória, as células dominantes são os macrófagos. Como visto, essas células são residentes dos tecidos e são recrutados ao local da inflamação em resposta aos mediadores inflamatórios. Em uma inflamação aguda, normalmente, essas células são recrutadas após 48 horas do início da inflamação e apresentam a capacidade de se instalar e proliferar no local da agressão, persistindo assim por bastante tempo. Essas células:
· Fagocitam e eliminam os microrganismos e tecido necrosado.
· Produzem e secretam mediadores inflamatórios, como as citocinas, deflagrando assim, o processo inflamatório.
· Apresentam os antígenos para os linfócitos t ativando-os.
· Respondem a citocinas produzidas pelas células t.
· Iniciam o processo de reparação tecidual.
Dessa forma, os macrófagos iniciam uma cascata de ativação que é essencial para a defesa contra muitos microrganismos através de respostas imunológicas mediadas por células. Entretanto, em inflamações crônicas, podemos observar o predomínio de linfócitos como acontece nas doenças de hipersensibilidade e em algumas doenças autoimunes.
Como os linfócitos agem nas respostas inflamatórias? Vamos descobrir?
LINFÓCITOS
Os linfócitos B e T são originários da medula óssea a partir do mesmo progenitor linfoide, mas a maturação dessas duas células acontece de forma distinta. As células que vão originar os linfócitos T saem da medula e vão para o timo, onde ocorre todo o processo de diferenciação; após a diferenciação, os linfócitos T maduros atingem a circulação.
Linfócitos. Os linfócitos são divididos em linfócitos T e B e são células que podem amplificar e propagar a resposta inflamatória.
Os linfócitos B ficam na medula, onde realizam sua proliferação e maturação, após a diferenciação, vão para os órgãos linfoides secundários (linfonodos e baço). Essas células são importantes mediadores da resposta imune adaptativa contra patógenos infecciosos, mas também estão presentes também durante as inflamações crônicas e, quando ativados, geram respostas mais graves.
Durante a resposta inflamatória, os antígenos, os microrganismos e as citocinas produzidas por macrófagos ativam os linfócitos T e B, que migram da corrente sanguínea pelo mesmo mecanismo dos neutrófilos, ou seja, estimulados pelos mediadores inflamatórios com a produção de moléculas de adesão, diapedese e quimiotaxia, até o local da inflamação. Essas células amplificam e propagam a resposta inflamatória crônica.
ATENÇÃO
Em inflamações agudas, podemos ter como primeiras células recrutadas os linfócitos, são exemplos nas infecções virais e algumas reações de hipersensibilidade que temos o predomínio de linfócitos ativos, macrófagos.
Vamos agora ver a importância dos linfócitos T e B nos processos inflamatórios crônicos.
LINFÓCITO T
Os linfócitos T são responsáveis pela resposta celular e são divididos em linfócitos T CD4+ (auxiliares) e TCD8+ (citotóxicos), mas os linfócito T CD4+ é o tipo de linfócito mais importante na manutenção do processo inflamatório crônico.
Durante um processo inflamatório, células apresentadoras de antígenos, como os macrófagos, apresentam o antígeno ao linfócito T CD4+ ativando-o. A estimulação dessa célula produz citocinas capazes de ativar novos macrófagos, eosinófilos, neutrófilos e induzem a produção de quimiocinas e outras citocinas inflamatórias.
A ativação do linfócito T e a estimulação de novos macrófagos promovem maior apresentação de antígenos, possibilitando assim a retroalimentação do processo inflamatório crônico.
O linfócito T CD8+: Esse tipo de linfócito T é ativado quando a célula é infectada com antígenos intracitoplasmáticos (infecção viral), e nas células tumorais. Após o reconhecimento e interação das células infectadas com os linfócitos T CD8+, há fusão das membranas (por exocitose) e liberação dos grânulos citoplasmáticos do linfócito T, a granzima (que induz apoptose da célula danificada) e perforina (que cria poros na membrana), gerando a destruição das células. Além disso, há liberação de citocinas que ativam as células inflamatórias.
LINFÓCITOS B
Os linfócitos B são responsáveis pela resposta humoral, que se caracteriza pela produção de anticorpos (imunoglobulinas) capazes de neutralizar, ou até mesmo destruir os antígenos. Durante a resposta imune, os linfócitos B são ativados através do reconhecimentode uma parte do antígeno por um receptor de membrana.
Essa ligação gera uma cascata de ativação que culmina na proliferação e diferenciação em várias células capazes de secretar anticorpos com alta afinidade chamadas de plasmócitos. Nas inflamações crônicas, estão presentes os linfócitos B ativados e os plasmócitos. Os anticorpos produzidos por essas células podem ser específicos para antígenos estranhos, contra o tecido lesado e até mesmo contra o próprio organismo.
SAIBA MAIS
Em algumas reações inflamatórias crônicas, como na artrite reumatoide de longa duração e na tireoide, da tireoidite de Hashimoto, os linfócitos acumulados, as células apresentadoras de antígenos e os plasmócitos se agrupam para formar tecidos linfoides que lembram linfonodos. Eles são chamados de órgãos linfoides terciários.
Os linfócitos T e B não podem ser diferenciados morfologicamente e se apresentam como células esféricas, pequenas de núcleos denso, pequenos com cromatina de grumos grosseiros e citoplasma quase ausente, quase invisível. No entanto, os plasmócitos são células com formato ovalado, com núcleo redondo e excêntrico e citoplasma basofílico.
Na figura a seguir, podemos observar as diferenças morfológicas dos linfócitos, plasmócitos e macrófagos.
Característica morfológica dos linfócitos, macrófagos e plasmócitos. Corte histológico de córtex cerebral, corado por HE, aumento de 40X e 100X. Na foto, podemos observar as diferentes características morfológicas dos linfócitos, plasmócitos e macrófagos. Os linfócitos são células pequenas, com citoplasma escasso e núcleo redondo e denso. Os plasmócitos são células maiores que os linfócitos, com formato ovalado, com citoplasma basofílico, núcleo redondo e excêntrico, e podem ser binucleados. Quando observado em aumento, o núcleo apresenta roda de carroça. Os macrófagos são maiores que os plasmócitos, apresentam a forma variável (arredondada ou oval), com o núcleo com uma cromatina frouxa e o citoplasma róseo podendo ter material fagocitado dentro.
INFLAMAÇÃO CRÔNICA INESPECÍFICA E GRANULOMATOSA
A inflamação crônica pode apresentar dois padrões: inespecífica ou granulomatosa.
A INFLAMAÇÃO CRÔNICA INESPECÍFICA (OU NÃO GRANULOMATOSA)
Consiste em um acúmulo difuso de macrófagos e linfócitos, com distribuição no tecido lesionado ao redor do vaso e/ou no interstício conjuntivo. Nesse tipo de inflamação crônica, também ocorre a proliferação de fibroblastos, com subsequente formação de uma cicatriz que substitui o tecido conjuntivo normal.
CICATRIZ
Associada à cura de feridas na pele, também é usada para descrever a substituição de células parenquimatosas em qualquer tecido por colágeno, como ocorre no coração após infarto do miocárdio.
Exsudato inflamatório crônico inespecífico, com linfócitos (seta azul), plasmócitos (seta vermelha), macrófagos (seta preta) e fibroblastos (seta verde) distribuídos difusamente e ao redor dos vasos sanguíneos.
Nas fotos, podemos observar as diferentes características morfológicas dos linfócitos, plasmócitos, macrófagos e fibroblastos jovens (núcleo ovalado ou alongado, volumoso, cromatina frouxa. Citoplasma escasso, às vezes, de difícil identificação, podendo formar prolongamentos saindo dos polos nucleares) presentes no exsudato inflamatório crônico inespecífico (aumento de 40X).
A INFLAMAÇÃO CRÔNICA GRANULOMATOSA
É um tipo inflamação crônica caracterizada pela formação do granuloma. Esse tipo de inflamação é deflagrado quando um agente agressor é difícil de eliminar.
Os granulomas podem ser de dois tipos de acordo com a sua patogenicidade, os granulomas de corpo estranho e os granulomas imunes. No quadro a seguir (Quadro 03), podemos conhecer as diferentes causas dos granulomas.
Quadro 03: Tipos de granulomas.
	
	
	Granuloma de corpo estranho
	Se formam ao redor de corpos estranhos ao organismo (fio de suturas, talco e outras fibras), que são grandes o suficiente para serem fagocitadas e impedir a estimulação da resposta inflamatória ou imune.
	Granuloma imune
	Diferentes agentes que induzem a resposta imunológica mediada pela célula T, quando é difícil eliminar o agente iniciador, como é o caso de um microrganismo persistente ou autoantígeno.
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Fonte: O autor.
Você sabe o que é um granuloma?
O granuloma é uma pequena lesão (1-2mm) que consiste em um amontoado de macrófagos circundados de linfócitos T e, algumas vezes, está associado à necrose central do tecido. Nos granulomas, os macrófagos sofrem algumas alterações morfológicas que visam aumentar a capacidade de fagocitose dessas células.
O principal constituinte dos granulomas são as células epitelioides, que são macrófagos com um volume aumentado, alongado com a cromatina frouxa e que, na coloração de hematoxilina e eosina, apresenta um citoplasma granular rosa com limites indistintos. Essas células estão interligadas entre si, o que se assemelha a um epitélio, e são circundados por linfócitos. Em granulomas mais antigos, eles podem ainda estar envolvido por tecido conjuntivo e fibroblastos.
ATENÇÃO
As células epitelioides são os constituintes obrigatórios dos granulomas. Caso não tenha essa célula, não é considerado um granuloma.
Outro constituinte importante do granuloma, mas não obrigatório, é a célula gigante ou gigantócito, que são formados a partir da união de vários macrófagos, originando macrófagos volumosos multinucleados. Nos granulomas ocasionados por alguns agentes infecciosos, uma combinação de hipóxia e lesão tecidual pode levar à necrose do tecido.
SAIBA MAIS
Nos granulomas imunes causados pela Mycobacterium tuberculosis, as células gigantes podem ter seus núcleos em formato de ferradura localizado na periferia das células, são chamadas de célula gigante de Lagnhans. Nos granulomas de corpo estranho, o núcleo das células gigantes está agrupado no centro.
Nas figuras a seguir, podemos conhecer melhor as características morfológicas dos granulomas de corpos estranhos e imunes.
INFLAMAÇÃO CRÔNICA GRANULOMATOSA IMUNES
Corte histológico, corado pela HE de linfonodo, aumento de 10X. Na foto, paciente com tuberculose linfodonal. Exemplo de granuloma de corpo estranho. O granuloma é formado por um amontoado de macrófagos que sofreram alterações, circundados por linfócitos T e que pode estar associado à necrose tecidual.
INFLAMAÇÃO CRÔNICA GRANULOMATOSA IMUNES
Corte histológico, corado pela HE de linfonodo, aumento de 40X. Na foto, paciente com tuberculose linfodonal. Observar a presença de células epitelioides, sem limites definidos e com o plasma corado em vermelho e células gigantes do tipo Langhans, que são células com os núcleos em forma de ferradura.
INFLAMAÇÃO CRÔNICA GRANULOMATOSA IMUNES
Corte histológico, corado pela HE de linfonodo, aumento de 10X. Na foto, paciente com tuberculose linfodonal. Observar a presença de gigantócito e uma área como resíduos amorfos, sem estrutura, eosinófilos e granulares, com perda completa de detalhes celulares, indicativo de necrose. Na foto, é indicado a necrose do tipo caseosa, pois o tecido fica com aspecto de queijo. Essa necrose é observada nas lesões teciduais pela Mycobacterium tuberculosis.
Inflamação crônica granulomatosa de corpo estranho. Corte histológico de tecido subcutâneo corado pela HE, com aumento de 10X e 40X. No tecido, há acúmulo de lipídeos, que funcionam como um corpo estranho. Na foto, a gotícula de lipídeo é envolvida por macrófagos, com depósito das células epitelioides e gigantes. As células gigantes no granuloma de corpo estranho apresentam vários núcleos que se agrupam no centro da célula.
Inflamação crônica granulomatosa de corpo estranho. Corte histológico de tecido subcutâneo corado pela HE, com aumento de 10X e 40X. No tecido, há acúmulo de lipídeos, que funcionam como um corpo estranho. Na foto, a gotícula de lipídeo é envolvida por macrófagos, com depósito das células epitelioides e gigantes. As células gigantes no granuloma de corpo estranho apresentam vários núcleos que se agrupam no centro da célula.
Inflamação crônicagranulomatosa de corpo estranho. Corte histológico de tecido subcutâneo corado pela HE, com aumento de 10X e 40X. No tecido, há acúmulo de lipídeos, que funcionam como um corpo estranho. Na foto, a gotícula de lipídeo é envolvida por macrófagos, com depósito das células epitelioides e gigantes. As células gigantes no granuloma de corpo estranho apresentam vários núcleos que se agrupam no centro da célula.
EFEITOS SISTÊMICOS DA INFLAMAÇÃO
No vídeo a seguir, você vai conhecer os efeitos sistêmicos da inflamação.
REPARAÇÃO E REGENERAÇÃO TECIDUAL
Durante os processos inflamatórios, além dos mecanismos destravados pelo organismo para eliminar o agente agressor, é iniciado os mecanismos de reparação tecidual.
Você sabe o que é reparo?
O reparo representa a restauração da arquitetura e da função dos tecidos após uma lesão, que pode ocorrer por dois mecanismos diferentes, dependendo do tamanho e local da lesão:
REGENERAÇÃO TECIDUAL
Processo pelo qual as células lesionadas são substituídas por células do mesmo tecido, restaurando a morfologia e o funcionamento normal do tecido. A restauração tecidual ocorre pela proliferação de células residentes que sobreviveram à agressão e, em alguns casos, a partir das células-tronco desses tecidos.
Esse processo é coordenado por fatores de crescimento que são liberados pelos macrófagos ativados durante a inflamação e pelas células epiteliais e endoteliais localizadas próximas ao local da lesão.
A regeneração acontece nas lesões leves e superficiais. Além disso, vai depender da capacidade de proliferação intrínseca das células lesadas. Com base na capacidade proliferativa, as células dos tecidos são divididas em 3 grupos (Quadro 04).
Quadro 04: Classificação dos tecidos de acordo com a capacidade de proliferação
	Tipo de tecidos
	Tipo de proliferação
	Exemplos de tecidos
	Tipo de regeneração
	Lábios ou instáveis
	São células que estão continuamente em divisão pela proliferação das células troncos e de células maduras.
	Tecido hematopoiético da medula óssea; Maioria dos epitélios de superfície (pele, cavidade oral, vagina e cérvice), epitélio do pâncreas, glândulas salivares, trato biliar, do trato gastrointestinal, trompas de falópio.
	Esses tecidos podem regenerar-se prontamente após a lesão, contanto que a reserva de células-tronco esteja preservada.
	Estáveis
	As células desses tecidos são quiescentes (no estágio G0 do ciclo celular) e têm apenas atividade proliferativa mínima em seu estado normal.
	Parênquima da maior parte dos tecidos sólidos, como fígado, rim e pâncreas. Células endoteliais, fibroblastos e células musculares lisas.
	Com exceção do fígado, os tecidos estáveis têm capacidade limitada de se regenerar após eventuais lesões. Essas células são capazes de se dividir em resposta à lesão ou à perda da massa tecidual.
	Permanentes
	São terminantemente diferenciadas e não proliferativas na vida pós-natal.
	Neurônios, células musculares cardíacas e esqueléticas.
	Realizado pela formação de cicatriz.
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Fonte: O autor.
Regeneração hepática: O fígado humano tem uma capacidade notável de se regenerar, conforme demonstrado por seu crescimento após hepatectomia parcial. A regeneração acontece pela proliferação dos hepatócitos remanescentes e repovoamento a partir das células progenitoras.
REPARO POR DEPOSIÇÃO DE TECIDO CONJUNTIVO
Esse tipo de reparo acontece em algumas situações:
· Quando as lesões são graves ou crônicas com danos às células parenquimatosas, ao epitélio e à estrutura de tecidos conjuntivos;
· Quando as células que não se dividem (permanentes) forem lesadas;
· Quando o reparo não é obtido através da regeneração. Nesses casos, o reparo é realizado pela deposição de tecido conjuntivo (fibrose) que fornece a estabilidade estrutural para que o tecido lesado retorne ao funcionamento, mas como é um tecido mais simples e primitivo do que o tecido original há perda de função.
O reparo por reposição do tecido conjuntivo que seguem as lesões teciduais e em uma resposta inflamatória ocorre em etapas conectadas (inflamação, proliferação, contração da ferida e remodelamento) e didaticamente são divididas em dois grandes grupos:
CURA POR PRIMEIRA INTENÇÃO (PRIMÁRIA)
CURA POR SEGUNDA INTENÇÃO (SECUNDÁRIA)
Quando a lesão envolve apenas a camada epitelial, as bordas opostas da lesão são próximas e quase não há perda tecidual. A incisão cirúrgica limpa não infectada é um exemplo desse tipo de reparo.
Quando a perda de células ou tecidos é mais extensa, como ocorre em grandes feridas, abscessos, ulcerações e na necrose isquêmica (infarto) de órgãos parenquimatosos. Nesses casos, o processo de reparo segue as mesmas etapas (inflamação, proliferação e remodelamento). No entanto, como a lesão é maior, o processo envolverá maior reação inflamatória, maior quantidade de restos necróticos e exsudato inflamatório. Há desenvolvimento abundante de tecido de granulação, acúmulo de MEC e formação de uma grande cicatriz, além de uma contração da ferida pela ação de miofibroblastos.
Na figura a seguir, temos um esquema explicando as etapas do reparo tecidual (inflamação, proliferação e contração e remodelamento) após uma ferida na pele.
O reparo de 1º e 2º intenção é divido nas etapas de inflamação, proliferação e contração da ferida e remodelamento. Após a formação de uma lesão do tipo corte na pele, a ferida estimula a ativação da coagulação e resulta na formação de um coágulo sanguíneo na superfície da ferida. No coágulo, além de conter o sangramento, estão presentes fibrina, fibronectina e componentes do complemento, funcionando como arcabouço para as células em migração, que são atraídas por fatores de crescimento, citocinas e quimiocinas liberadas na área.
A fase inflamatória inicia-se com o recrutamento de neutrófilos para o local da lesão. Após 24 h, os macrófagos se juntam aos neutrófilos para continuar a ingestão de fragmentos celulares; estes desempenham papel essencial na produção de fatores de crescimento para a fase proliferativa. Os macrófagos são células-chave constituintes do reparo tecidual, removendo os resíduos extracelulares, a fibrina e outros materiais estranhos, além de promover angiogênese e deposição de MEC.
Na fase de proliferação, as células mais importantes são os fibroblastos, células do tecido conjuntivo que sintetizam e secretam o colágeno, proteoglicanos e glicoproteínas e uma família de fatores de crescimento que induzem o processo de angiogênese (crescimento de novos vasos sanguíneos) e proliferação e migração de células endoteliais. O componente final da fase proliferativa é a epitelização, durante a qual as células epiteliais nas bordas da ferida proliferam para formar uma nova camada de superfície, semelhante à que foi destruída pela lesão.
Remodelamento inicia-se aproximadamente 3 semanas após a lesão com o desenvolvimento da cicatriz fibrosa e pode continuar por 6 meses ou mais, dependendo da extensão da ferida. Ocorre redução na vascularidade e remodelação contínua do tecido cicatricial simultaneamente por meio da síntese de colágeno pelos fibroblastos e da lise pelas enzimas colágenas. Como resultado desses dois processos, a arquitetura da cicatriz é capaz de aumentar sua resistência à tração, e a cicatriz encolhe, tornando-se menos visível.
Como acontece o reparo tecidual nos tecidos?
Nos tecidos, uma lesão persistente leva à inflamação crônica e perda da arquitetura tecidual. Os mediadores inflamatórios produzidos pelos leucócitos e células residentes do tecido, além de desencadear o processo inflamatório, vão estimular a migração e proliferação de fibroblastos e miofibroblastos, além da deposição de colágeno e outros tecidos de matriz, com substituição do tecido normal pela fibrose.
O mecanismo que esse reparo acontece é o mesmo que ocorre na pele. No entanto, nos tecidos, a fibrose é um processo patológico e pode ser responsável pela perda da função e insuficiência dos órgãos.
Os distúrbios causados pela fibrose incluem diversas doenças crônicas e debilitantes,como cirrose hepática, esclerose sistêmica, doenças fibrosantes do pulmão, doença renal terminal e pericardite constritiva.
DOENÇAS FIBROSANTES DO PULMÃO
Fibrose pulmonar idiopática, pneumoconioses e fibrose pulmonar induzida por radiação e por drogas.
Na figura a seguir, podemos observar o padrão histológico do reparo tecidual por fibrose. Vamos observar?
A foto mostra o parênquima pulmonar, com granuloma encapsulado por uma rede de fibrina (Seta).
A foto mostra o tecido de granulação (com a presença de novos capilares e células inflamatória). Na foto, também estão demostrados fibroblastos e a síntese de colágenos. A fibrose é a evolução final do tecido de granulação.
A foto mostra fibroblastos com núcleo alongado, volumoso, cromatina frouxa e com prolongamentos saindo dos polos nucleares. Os fibroblastos estão envoltos de uma substância amorfa, altamente proteica que se cora de rosa, que representam as fibras colágenas.
ATENÇÃO
Não confundir granuloma com tecido de granulação.
	
	Granuloma: É uma pequena lesão (1-2mm) que consiste em um amontoado de macrófagos circundados de linfócitos T e, algumas vezes, está associado à necrose central do tecido. É resultado de um tipo especial de reação inflamatória crônica, em que os macrófagos sofrem modificações estruturais e funcionais para aumentar a eficiência da fagocitose, característico de inflamações crônicas.
	Tecido de granulação: A resposta à injúria dos tecidos é o acúmulo de um exsudato inflamatório. O tecido de granulação é composto de exsudato inflamatório com linfócitos, plasmócitos, macrófagos e fibroblastos, as células inflamatórias (linfócitos e plasmócitos) ajudam a combater o agente inflamatório através da imunidade humoral (anticorpos) e celular. Os macrófagos fagocitam os germes e os restos celulares resultantes da inflamação. Os fibroblastos produzem colágeno. Com o passar do tempo, as células inflamatórias vão diminuindo em número e a quantidade de colágeno vai aumentando, até constituir uma cicatriz de tecido fibroso denso. Além disso, apresenta os capilares jovens, de paredes finas e células endoteliais com núcleos tumefeitos.
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VERIFICANDO O APRENDIZADO
MÓDULO 3
Identificar as neoplasias
NEOPLASIA
O que é Neoplasia?
Depois de estudarmos sobre os tipos de processos inflamatórios, agora, vamos entender os diferentes tipos de neoplasias.
Neoplasia ou tumor significa um “novo crescimento” e é uma massa anormal de tecido, cujo crescimento é excessivo, não coordenado e persistente.
As neoplasias são classificadas como benignas e malignas, de acordo com as características celulares, taxa de crescimento, modo de crescimento, capacidade de invadir e formar metástases em outros órgãos e potencial para causar a morte.
NEOPLASIAS MALIGNAS X BENIGNAS
Assista ao vídeo a seguir para saber mais sobre as Neoplasias.
NEOPLASIAS EPITELIAIS
As neoplasias epiteliais são classificadas de acordo com as células de origem, o padrão macroscópico e microscópico. No quadro a seguir (Quadro 05), podemos conhecer melhor a nomenclatura das neoplasias nesse tecido.
Quadro 05: Nomenclatura das neoplasias epiteliais.
	Origem
	Tumor Benigno
	Tumor Maligno
	Epitélio de revestimento
	Papiloma
	Carcinoma escamocelular ou epidermoide
	Padrão glandular
	Adenoma
	Adenocarcinomas
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Fonte: O autor.
Veremos a seguir um pouco mais sobre esses tipos de neoplasias e o padrão histológico de cada uma delas.
PAPILOMAS
Neoplasias epiteliais benignas que originam projeções no epitélio de revestimento. Macroscopicamente, apresentam-se como uma lesão com a superfície irregular ou verrugosa com aspecto de couve-flor. Histologicamente, há projeções digitiformes (em forma de dedos) do epitélio de revestimento.
No tecido epitelial, as células apresentam hiperqueratose (produção anormal de queratina) e coilocitose (célula com citoplasma claro e núcleo picnótico). O tecido conjuntivo faz projeções afiladas que acompanham o epitélio e é composto de vasos sanguíneos, arteríolas e fibras colágenas, o chamado eixo conjuntivo-vascular.
Neoplasia epitelial benigna de tecido de revestimento (Papiloma).
Corte histológico, corado com HE, aumento de 10X. A foto está representando um Papiloma urotelial de bexiga. O papiloma é uma neoplasia de tumor benigno onde o tumor não infiltra o estroma. O epitélio apresenta projeções papilares (círculo) ao longo de eixos conjuntivo-vasculares.
ADENOMAS
São tumores epiteliais benignos que surgem no epitélio da mucosa (estômago, intestino delgado e intestino grosso), nas glândulas (endócrinas e exócrinas) e tubos. Os adenomas podem evoluir para neoplasias malignas, muito comum nos adenomas de cólon, que causam complicações sérias, como a compressão de outros órgãos e podem produzir quantidades anormais de hormônios.
O padrão histológico do adenoma vai variar de acordo com o local de origem. Microscopicamente, o adenoma é constituído por uma massa de células semelhante a uma glândula que pode ou não estar limitada por uma cápsula fibrosa, sem evidência de invasão tecidual.
As células apresentam variação no volume celular, com dois ou três núcleos, hipercromasia citoplasmática e nuclear e perda da capacidade de diferenciação em células colunares e caliciformes. Em órgãos com cavidade oca, como no trato digestivo, o adenoma cresce acima do lúmen, formando o chamado pólipo.
PÓLIPO
Tudo aquilo que se eleva acima da mucosa, independente da natureza do tecido que origina.
Tipos:
· Pólipos sésseis (sem pendículo) ou Hiperplásicos: Pólipos pequenos (entre 1 a 3 mm) que consiste em focos de hiperplasia da mucosa, sem a tendência à progressão ou proliferação maligna.
· Pólipos neoplásicos benignos: Pólipos maiores (a partir de 0,5 cm), que tendem a ser pedunculados.
Há três variedades, que formam um espectro contínuo.
1) Adenomas tubulares: Tumores benignos menores, com superfície lisa ou finamente aveludada, são penduculados em que se predominam largamente glândulas tubulares (o ápice das células está voltado para luz da glândula e o estroma conjuntivo-vascular forma o interstício entre as glândulas), ou seja, que se aprofundam no estroma do pólipo.
2) Adenomas vilosos: São maiores (com 5 – 10 cm de diâmetro), apresentam base de implementação larga (sésseis). São formados por longas papilas estruturadas em torno de um eixo conjuntivo vascular em formato de dedo de luva (componente viloso).
Adenomas túbulos-vilosos: Apresentam até 5 cm de diâmetro, pendunculares e são intermediários entre esses dois tipos de adenomas (possui características dois tipos).
Na figura a seguir, podemos observar os aspectos morfológicos dos adenomas de reto, tireoide, suprarrenal e ovários.
Corte histológico, corado com HE, aumento de 10X. Na foto, está representado um adenoma de reto. A foto mostra o componente granular do adenoma, com os ápices das células voltados para o lúmen envoltas de tecido conjuntivo (círculo).
Corte histológico, corado com HE, aumento de 10X. Na foto, está representado um adenoma de reto. A foto mostra o componente viloso do adenoma, com longas projeções em dedo de luva, com células cilíndricas assentadas sobre eixos conjuntivo-vasculares, e o ápice está voltado para a superfície da vilosidade.
Corte histológico, corado com HE, aumento de 40X. Na foto, está representado um adenoma da supra renal, em que o tumor apresenta células com dois núcleos, células com diferentes tamanhos, hipercromasia nuclear, citoplasmática e desorganizados.
Corte histológico, corado com HE, aumento de 10X. Na foto, está representado um adenoma folicular da Tireoide, em que o tumor apresenta uma cápsula fibrosa de espessura variável. O tecido neoplásico é mais compacto que o tecido tireoidiano normal e apresenta pequenos folículos.
Corte histológico, corado com HE, aumento de 10X. Na foto, está representado um adenoma de reto. Nos adenomas epiteliais, as células perdem a capacidade de se diferenciar em células caliciformes e colunares.Corte histológico, corado com HE, aumento de 40X. Na foto, está representado um cistoadenoma de ovário. Mostra-se o epitélio de revestimento cilíndrico, semelhante ao encontrado na trompa de falópio, e com cílios, pela ação do estrogênio. O epitélio do ovário é caracterizado por um epitélio cilíndrico simples.
CARCINOMA EPIDERMOIDE
Neoplasia maligna comum na pele, com grande capacidade de metástase para linfonodos, hematogênicas, fígado e pulmão. Esse tumor pode ser originado no epitélio escamoso ou outro epitélio que tenha sofrido metaplasia para o epitélio escamoso, como o epitélio cilíndrico ciliado (mucosa brônquica) ou epitélio simples mucoso (endocérvice).
As células imitam a epiderme normal, mas apresentam uma arquitetura desorganizada, com diferentes formas, atipias nucleares e mitoses típicas e atípicas. Há áreas bem diferenciadas com grupamentos celulares com condensação da queratina, a chamada pérola córneas e desmossomos (junção intracelular que mantém as células unidas) e áreas menos diferenciadas, com figuras de mitoses mais frequentes.
O tumor infiltra para a derme na forma de linguetas, há infiltrado inflamatório e necrose na derme.
Carcinoma epidermoide da pele. Corte histológico de lesão epitelial, corado por HE, aumento de 10x e 40x.
CARCINOMA BASOCELULAR
Neoplasia maligna de pele, comum em áreas expostas, principalmente, na face (sobrancelhas, região malar, orelhas, nariz e lábios). É um tumor de invasividade local, que, se não tratado, pode destruir extensas áreas (chamado úlcera roedora), mas, raramente, verifica-se mitoses para linfonodos e, na maioria dos casos, após remoção cirúrgica, há cura.
Nessa neoplasia, o tumor destrói a epiderme e ocupa a derme em blocos celulares com formato arredondado, formados por massas de células que lembram as células da camada basal da epiderme. O limite com a derme é nítido e há um infiltrado inflamatório na derme.
As células apresentam um núcleo ovalado, cromatina densa, citoplasma escasso e basófilo. Os núcleos estão arranjados perpendicularmente à superfície do agrupamento (disposição em paliçada), aspecto próprio do carcinoma basocelular.
Carcinoma Basocelular da pele. Corte histológico de lesão epitelial, corado por HE, aumento de 10x e 40x.
ADENOCARCINOMAS
Neoplasia maligna que surge no epitélio da mucosa (estômago, intestino delgado e intestino grosso), nas glândulas (endócrinas e exócrinas) e tubos, e pode aparecer com diferentes padrões de diferenciação celular.
No adenocarcinoma diferenciado, há perda da arquitetura normal organizada. Na maior parte das áreas, as células formam glândulas com luz (área bem diferenciada do tumor), ou então com aspecto cribriforme (várias luzes aparentando uma peneira). O tumor infiltra todas as camadas da mucosa (onde se originou), passando pela submucosa, camada muscular e camada serosa.
Em muitos tumores, há presença de células neoplásicas junto aos adipócitos, nesta região, observa-se a reação desmoplásica, ou seja, a produção de tecido fibroso induzido pelas células cancerígenas, que é dependente da secreção de hormônios que estimulam a proliferação de fibroblastos e a síntese de colágeno, dando uma consistência dura ao tumor.
Adenocarcinoma diferenciado de intestino grosso. Corte histológico do intestino grosso, corado por HE, aumento de 10x e 40x.
No adenocarcinoma indiferenciado, quase não há formação de estruturas glandular, as células são soltas, não constituem agregados com luz. Por isso, ficam arredondadas e podem ser confundidas em uma primeira vista com macrófagos e com um exsudato inflamatório, mas são diferenciadas pelo aspecto do núcleo. Este é hipercromático e volumoso em relação ao citoplasma com perda da relação núcleo-citoplasma.
Em alguns casos, as células neoplásicas podem produzir muco, produzindo vacúolos que deslocam o núcleo para a periferia, anel de sinete. Também há invasão de camadas de tecido subsequentes de forma difusa.
Adenocarcinoma indiferenciado de estômago. Corte histológico de mucosa gástrica, corado por HE, aumento de 10x e 40x.
NEOPLASIAS MESENQUIMAIS
As neoplasias mesenquimais são um grupo de neoplasias que correspondem aos tumores encontrados no tecido conjuntivo, tecido sanguíneo e muscular.
Agora, vamos conhecer um pouco mais dos principais tumores benignos e malignos, observando o quadro a seguir (Quadro 06).
NEOPLASIAS DO SISTEMA NERVOSO
Os tumores no sistema nervoso são muito heterogêneos, podem aparecer em qualquer idade e acometer qualquer tecido. Esses tumores, devido a sua localização, apresentam um mau prognóstico, independente da malignidade dele. Você imagina por quê?
Mesmo os tumores benignos, que apresentam o crescimento lento são capazes de comprimir partes importantes do Sistema nervoso. Além disso, a incisão cirúrgica para a remoção é sempre uma cirurgia de alto risco pela localização da maioria dos tumores é complicada.
No sistema nervoso periférico, o tumor mais importante é o tumor de Schwannomas, uma neoplasia benigna que acomete os nervoso e raízes. Macroscopicamente, os Schwannomas são arredondados, sólidos, bem delimitados e crescem lentamente, comprimindo, mas nunca invadindo o cérebro ou a medula. Microscopicamente, são células fusiformes, com núcleos em forma de charuto, dispostas compactamente em feixes de várias direções. No corte longitudinal, os feixes apresentam os núcleos dispostos lado a lado, formando paliçadas que se repetem de espaço em espaço. Faixas anucleadas entre as paliçadas, conhecidas como corpos de Verocay, são constituídas apenas por prolongamentos celulares.
Corte histológico do nervo ventricular, corado por HE, aumento de 10X. Tumor de Scwannomas, principal tumor do SNP, constituído por feixes de células neoplásicas alongadas. Os núcleos posicionam-se lado a lado formando paliçadas.
No sistema nervoso central, os tumores mais importantes são os tumores neuroectodérmicos. Eles originam-se do tubo neural, ou seja, glia e neurônios. Na prática, a maioria tem origem em glia, especialmente, nos astrócitos. De acordo com a localização e idade do paciente, os tumores apresentarão diferentes características. Essas neoplasias apresentam crescimento invasivo, sem limites nítidos e é não encapsulado.
No quadro a seguir (Quadro 07), podemos conferir a classificação dos tumores do sistema nervoso central e suas principais características microscópicas e macroscópicas.
Conhecendo esses aspectos, vamos observar alguns cortes histológicos de tumores neuroectodérmicos originados a partir dos Astrócitos.
GLIOBLASTOMA
Células neoplásicas difusas no tecido nervoso.
ASTROCITOMA
Astrócito com aspecto gemistocítico (citoplasma rosa, abundante e núcleo excêntrico.
ASTROCITOMA
Astrócitos com prolongamento encobrindo os vasos (pé sugador).
ASTROCITOMA
Celularidade moderada, sem proliferação vascular.
NEOPLASIAS DE PEQUENAS CÉLULAS REDONDAS
Esse é o nome dado para um grupo de tumores altamente agressivo, formados por células indiferenciadas, pequenas e com alta relação núcleo-citoplasma. As neoplasias que compõem esses grupos de tumores estão descritas no quadro a seguir (Quadro 08).
Quadro 08: Tipos de tumores de pequenas células redondas
	
	
	Tumores mais comuns na idade pediátrica.
	• Sarcoma de Ewing
• Neuroepitelioma periférico, também conhecido como tumor neuroectodérmico primitivo (PNET), ou sarcoma de Ewing extraesquelético;
• Neuroblastoma periférico (tipo clássico);
• Rabdomiossarcoma;
• Tumor desmoplásico de pequenas células redondas (DSRCT);
• Linfomas e leucemias, geralmente do tipo linfoblástico;
• Osteossarcoma de pequenas células;
• Condrossarcoma mesenquimatoso.
	Tumores mais comuns na idade adulta.
	• Carcinoma de pequenas células (ou indiferenciado ou neuroendócrino);
• Neuroblastoma do olfatório;
• Carcinoma neuroendócrino cutâneo ou de células de Merkel;
• Melanoma de pequenas células;
• Tumor extramedular de células mieloides ou sarcoma granulocítico.]
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Fonte: O autor.
Durante a análise histopatológica, o diagnóstico diferencialé muito difícil, você imagina por quê?
Como as células são altamente indiferenciadas, elas apresentam alta semelhança morfológica quando as amostras são coradas pela coloração convencional (Hematoxilina-eosina), sendo necessário realização de testes imunohistoquímicos para chegar a uma conclusão diagnóstica. Esse padrão de células indiferenciados pode ser observado na figura a seguir.
Cortes histológicos, corados por HE, mostrando Sarcoma de Ewing, um exemplo de neoplasia de pequenas células redondas.
VERIFICANDO O APRENDIZADO
CONCLUSÃO
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Ao longo desta jornada, apreendemos como são desencadeados os processos inflamatórios e as peculiaridades da inflamação aguda (curta duração) e crônica (longa duração). Vimos que todo o processo inflamatório é orquestrado pelas células inflamatórias, células residentes do tecido lesado e mediadores inflamatórios.
O processo inflamatório agudo é composto por 3 etapas principais: as reações vasculares (vasoconstrição rápida seguida de vasodilatação), o aumento da permeabilidade vascular e o recrutamento de leucócitos, principalmente, os neutrófilos. É importante ressaltar o padrão de células recrutadas que dependem do estímulo, assim outras células também participam do processo inflamatório, como eosinófilos, linfócitos, plasmócitos, mastócitos e basófilos.
Se o agente agressor não for eliminado, o processo inflamatório agudo evolui para o crônico. Na inflamação crônica, os macrófagos desempenham importante papel na manutenção e propagação do processo inflamatório e iniciam o processo de reparação tecidual, que nos tecidos é conhecido como fibrose.
Vimos também que a inflamação crônica pode ser classificada como granulomatosa ou não granulomatosa de acordo com o agente agressor. Ao final do módulo, abordamos os diferentes tipos de neoplasias (malignas e benignas) do epitélio, células mesênquimas, do sistema nervoso e de pequenas células redondas, verificando o padrão histopatológico das principais neoplasias.