Patologia Especial - infarto do miocardio

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Patologia Especial
Infarto do Miocárdio – 12/05/2020
 é um órgão muscular
possui 4 câmaras - átrio direito, átrio esquerdo, ventrículo direito e ventrículo esquerdo
o átrio direito recebe o sangue venoso sistêmico pela veia cava e o átrio esquerdo recebe sangue arterial pela veia pulmonar
a parede dos ventrículo são maiores que o dos átrios, pois são bombas de propulsão que manda o sangue. A espessura da parede do ventrículo esquerdo é maior que a do direito, pois o ventrículo esquerdo é responsável por enviar o sangue para a circulação sistêmica. 
o coração é formado por 3 camadas de tecido,da região externa para a interna: pericárdio ou pericárdio visceral → miocárdio (responsável pelo bombeamento do coração, movimentos de sístole e diástole) → endocárdio (é uma fina camada de tecido conjuntivo que recobre internamente o coração e responsável por formar as valvas cardíacas. O endocárdio tem em sua superfície em contato com o sangue que entra uma fina camada de endotélio - parecida com o dos vasos sanguíneos)
Infarto agudo do miocárdio → região do miocárdio que está sendo afetada por ausência do fluxo sanguíneo. 
A irrigação do coração são feita pelas artérias coronárias epicárdicas, pois formam uma coroa circundando o órgão. essas artérias se originam da artéria aorta. As principais são: coronária direita (irriga ápice de coração) e coronária esquerda (ramos: circunflexa e descendente anterior esquerda - irrigam tanto ápice quanto base de coração)
Cada artéria que se ramifica podem dar origem a outras ramificações. 
Importante: a. coronária direita e a. coronária esquerda (que se divide em anterior esquerda e circunflexa). 
A artéria descendente anterior esquerda irriga parte do ventrículo esquerdo e parte do septo interventricular
artéria circunflexa esquerda - irriga a base lateral do ventrículo esquerdo
artéria coronária direita - irriga parte do VE, parte do VD e parte do septo interventricular 
 
A principal câmara cardíaca afetada num infarto agudo do miocárdio é o ventrículo esquerdo. 
Há ainda a partir das artéria coronárias epicárdicas (bolinha amarela), essas artérias se ramificam de forma a infiltrar a parede do miocárdio, dando origem às artérias intramurais (raios em amarelo)
É importante ressaltar que essas aa. epicárdicas intramurais vão ficando cada vez menores porque se ramificam muito, penetrando toda a espessura do miocárdio. 
as aa. intramurais dão origem a arteríolas que dao origem a capilares, que tem a função de envolver cada miocardiócito, garantindo que chegue sangue de maneira eficiente, transportando oxigênio e nutrientes para as células e elas possam fazer sistole e diastole para bombear o sangue para fora da câmara cardíaca. 
 Células musculares cardíacas - miocardiócitos/cardiomiócitos
Nesse corte histológico: os miocardiocitos se organizam de maneira própria , o núcleo é ovalado e disposto de maneira central. Possui um grande citoplasma, por causa da grande quantidade de mitocôndrias 
Tem como função o bombeamento (sístole) e promover o relaxamento na diástole para conseguir receber o sangue e mandá-lo
esse mecanismo da função de bombeamento é totalmente dependente de fosforilação oxidativa. no interior do citoplasma dos miocardiócitos tem mitocôndrias que fornecem energia para o seu funcionamento. A irrigação desses miocardiocitos é feito de maneira individual pelos capilares para que chegue a quantidade necessária de oxigênio e a fosforilação oxidativa aconteça. 
Portanto, os miocardiócitos são extremamente vulneráveis à isquemia, pois para funcionar normalmente eles precisam de O2, se eu deixo de ter sangue chegando para essas células as mesmas podem sofrer um processo de morte por necrose pela ausencia de oxigenio; 
INFARTO DO MIOCÁRDIO - 
Ataque cardiaco ou parada cardíaca
Resulta de morte do m. cardíaco, que vai ocorrer por processo de necrose (de coagulação)), que ocorre por conta de uma isquemia grave e prolongada. Logo o infarto significa que determinada região do coração está sofrendo morte por necrose devido uma isquemia que está gerando obstrução de alguma a. coronária epicárdica ou algum dos ramos da mesma. 
Quais fatores que podem ocluir a artéria coronária?
· aterosclerose (principal causa) - leva a formação de uma obstrução parcial do fluxo sanguíneo coronariana, devido a formação de placa de ateroma. Se comparada com uma coronária normal observa-se a diminuição do fluxo sanguínea. Como consequência, algumas placas podem sofrer a ruptura (placa vulnerável) levando a formação de maior agregação plaquetária (pela exposição da MEC) podendo evoluir para um trombo mural (não obstrui totalmente) e pode evoluir para um trombo oclusivo, ou seja, obstrui totalmente o fluxo, gerando isquemia. O trombo pode se desprender, viajar pela corrente sanguínea (êmbolo) e ocluir artérias de calibre menor. a placa que se rompeu pode gerar uma cicatrização e uma obstrução grave desse fluxo sanguíneo (passa ainda menos sangue)
Partes do trombo pode se desprender e viajar pela corrente sanguínea, se agregando a outra parte, chamando-se agora êmbolo.
Obstrução coronária parcial → placa de ateroma
Há na macroscopia áreas amareladas que corresponde a deposição de colesterol na parede da artéria
microscopia - formação de ateroma , restringindo o fluxo sanguíneo
Obstrução coronária total → trombo
artéria descendente anterior esquerda
macroscopia mais enegrecida pois houve a formação do trombo
microscopia - parede da artéria com a formação de placa de ateroma na túnica íntima e provavelmente houve uma complicação dessa placa com hemorragia intra-placa. A placa se rompe e formou o trombo levando a uma obstrução total, gerando uma isquemia de 100% (o sangue não passa mais ali)
Progressão do infarto do miocárdio
· intensidade e taxa de desenvolvimento das obstruções coronárias (aterosclerose, trombo mural/oclusivo) - redução significativa do fluxo sanguíneo, e o tecido que está a frente vai ter uma queda de irrigação sanguínea, podendo levar a um infarto do miocárdio, Uma obstrução de 100% no trombo oclusivo, o sangue não chega naquele tecido que depende de irrigação, logo a obstrução total tem progressão mais rápida. A quantidade de tecido afetado depende se foi total ou parcial
· Local e tamanho do leito vascular irrigado pelos vasos obstruídos → se a obstrução ocorre na a. descendente anterior esquerda, por exemplo, a obstrução do fluxo será menor do que se houver uma obstrução da a. coronária esquerda, pois assim todo o órgão sofreria com a perda do fluxo. 
· Duração e oclusão → miocardiócitos sobrevivem de 10 a 30 minutos após a isquemia -  a partir do momento que teve obstrução total os miocardiócitos suportam um período de 10 a 30 minutos sem oxigênio. Se ocorrer a desobstrução antes desse tempo o dano vai ser menor ou inexistente 
· Quantidade de vasos colaterais (anastomose inter arteriolar) - são comunicações entre arteríolas que vão se formando ao longo da vida. O indivíduo mais velho tem mais anastomose de vasos colaterais e essa microcirculação em um estado normal que corre nessa microcirculação é baixo, mas quando uma das artérias coronárias epicárdicas sofrem uma obstrução elas começam a mandar mais sangue. Jovem de 30 anos com infarto geralmente é fatal, pois nao tem essa circulação colateral
o avanço da necrose no miocárdio após a oclusão total de artéria coronária
pode ser causada por placa de ateroma e um trombo mural
ocorreu uma oclusão na artéria descendente anterior esquerda. Os tecidos que estão a frente deixarão de receber um fluxo sanguíneo e nutrientes, sofrendo ausência de suprimento sanguíneo. 
Com o passar do tempo, se a artéria descendente anterior esquerda não for desobstruída (em até 30 minutos mais ou menos), ela pode evoluir para uma região de necrose por coagulação devido a isquemia. 
A partir do momento que ocorre uma obstrução total, de 0 a 30 minutos não percebemos nenhuma alteração, porque os miocardiócitos conseguem aguentar.
essa obstrução vem da superfície em direção a região do endocárdio. se essa artéria continuaobstruída, ao passar 2 horas de obstrução, começamos a observar a área de necrose próximo a região do endocárdio. Quando se tem uma oclusão total da a. subendocárdica porque ela está necrosada, podendo essa necrose atingir toda a espessura.
nessas duas horas ocorreu uma desobstrução, os miocardiócitos que morreram serão substituídos por tecido conjuntivo fibroso (cicatriz), toda a extensão do miocárdio vai ter sofrido por uma necrose
se há uma faixa de necrose no subendocárdio significa que é um infarto não transmural, mas se acomete todo o miocárdio é transmural (toda a parede do miocárdio) 
quem sofre com a ausência de fluxo sanguíneo é o miocardio. o endocárdio está representado por uma fina camada de tecido róseo e mesmo com 24 horas de obstrução não terá alterações morfológicas. Porque o endocárdio na sofre com a obstrução da coronária epicárdica, pois ela está em contato direto com o sangue, sendo nutrida diretamente pelo sangue que entra na câmara cardíaca pela difusão
Padrões de infarto do miocárdio
· Infarto nao transmural - infarto restrito a região subendocardia nao pegando todo o tecido. Infarto subendocasrdico é pela obstrucao parcial (trombo mural e ateroma) da artéria coronária ou por obstrução total temporária
· Infarto transmural - toda a espessura do miocardio é afetada. Esta associado a obstrucao prolongada, permanente e total de uma arteria coronaria
Arteria ocluida e area do infarto 
infarto trasmural - 
oclusão permamente da arteria descendente anterior esquerda tem como necrose parte anterior do VE e septro
oclusão permante da arteria circunflexa esquerda tem uma necrose na parede lateral da VE
oclusao permanente da arteria …….
infarto não transmural pode ser oclusao tempoiraria levando a uma morte subendocardica, pois é a ultima regiao a ser irrigada pelas arterias epicardicas
ha tambem uma obstrucao parcial das tres arterias coronarias - infarto subendocardio de maneira circunferencial …………………. infarto circunferencial ou …….
Macroscopia - infarto subendocárdico circunferencial 
é não transmural e é pela oclusão parcial das três artérias
O mosqueamento escuro (área enegrecida) é a região de necrose 
macroscopia da infarto subendocárdico e infarto transmural 
acometeu toda a espessura do miocárdio (em baixo) tendo um mosqueamento escuro em toda a espessura
o subendocárdio mais a direita é mais localizado
infarto transmural 
essa parte amarela é a que está sofrendo um infarto do miocárdio, nao caracterizado por mosquemaneto escuro, pois são fases diferentes. Mosqueamento escuro é uma fase inicial, já a área amarelada é tardio.
o aspecto macroscópico e microscópico de uma área de infarto depende do tempo de sobrevida do paciente após o infarto do miocárdio. pois os miocardiocitos vão se remodelar 
as alterações morfológicas são a morte celular (necrose de coagulação) → inflamação (células inflamatórias para remover esse tecido necrótico) → cicatrização.
os miocardiocitos são células estáveis, não se dividem nem por estímulo. logo se muitos morrerem há uma perda de função e uma deposição de tecido conjuntivo fibrose gerando cicatriz
evolucao do infarto do miocardio
1 dia após o infarto - contracao dos miocardiocitos (ondulação) e por entre essas celulas ha areas esbranquizadas devido a presença de edema entre os miocardiocitos que se contrairam e inicia o processo de necrose e observa-se a migração de neutrófilos
3 a 4 dias- neutrófilos abundantes e os miocardiocitos tem caracteristica de células fantasmas, não observa-se o núcleo, evoluindo para a necrose de coagulação por isquemia. essas células inflamatórias vão fagocitar e limpar essa região. algumas células ainda ficam e de 7 a 10 dias há uma remoção mais intensa feita pelos miocardiocitos
de 10 a 14 dias há uma coloração especial de tricrômico de Masson (azul é colágeno) - há uma migração maior de fibroblasto no local de remoção dos miocardiocitos mortos e uma grande quantidade de vasos sanguíneos (muitas hemácias no interior) - tecido de granulação
após 2 meses some o tecido de granulação pois tem muito colágeno depositado e não há mais vasos sanguíneos → cicatriz
resolução do infarto do miocárdio → cicatrização
o colageno que foi depositado vao ficando mais proximo (remodelamento) para se junatrem e ter uma superficie mais resistente a esse tecido