Pneumonia adquirida na comunidade - Doença pulmonar obstrutiva crônica

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DISPNEIA COM TOSSE 
PRODUTIVA! É 
PNEUMONIA OU DPOC?
PNEUMONIA 
ADQUIRIDA NA 
COMUNIDADE
DOENÇA 
PULMONAR 
OBSTRUTIVA 
CRÔNICA
VINHETA DE ABERTURA
VINHETA DE ABERTURA
DPOC
DEFINIÇÃO – GOLD 2019
DPOC (Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica): é 
uma doença comum, prevenível e tratável 
caracterizada por sintomas respiratórios 
persistentes e limitação ao fluxo aéreo, que é 
devido a alterações nas vias aéreas e nos alvéolos 
causadas por exposição significativas a partículas e 
gases nocivos.
Fenótipos da 
DPOC
FATORES DE RISCO
Atrai Células 
inflamatórias
Inativa a 
α-1 antitripsina
Estimula Liberação 
de elastase
Responsável por 85% dos casos de DPOC no Mundo
Cachimbo, narguilé e maconha
Pode haver uma susceptibilidade genética à doença
SINTOMAS
Podem variar no dia a dia = Geralmente acontecem 
mais pela manhã
Dispneia: Progressiva, persistente e piora com 
esforço 
੦ o que mais leva o paciente a procurar médico
Tosse Crônica: Pode ser intermitente e seca
੦ primeiro sintoma a surgir: “tosse matinal do 
fumante”
Catarro: pode estar presente e com variações
EXAME FÍSICO E RX DE TÓRAX NA DPOC
Geralmente normais = diagnóstico diferencial 
Tórax em tonel = formas avançadas
Sibilos e roncos, principalmente nas exacerbações 
Estertores ausentes 
#CAI NA PROVA
#IMPORTANTE
DIAGNÓSTICO
ESPIROMETRIA
SINAIS / SINTOMAS
Dispneia
Tosse crônica
Expectoração crônica
HISTÓRICO DE FATORES 
DE RISCO 
Idade
Tabagismo
Biomassa
Exposição ocupacional a 
poeiras/produtos químicos
Confirmar o diagnóstico por meio de uma espirometria
(VEF1/CVF pós-broncodilatador <0,70)
GOLD 2020
Existem duas etapas para o diagnóstico e 
tratamento da DPOC
Etapa 1: Espirometria - diagnosticar a DPOC e 
determinar a gravidade da obstrução do fluxo
aéreo (escala GOLD 1 a 4) 
GOLD 2020
ESCALA
VEF1 
(% PRED.) pós
BD
1 ≥80
2 50–79
3 30–49
4 <30
VEF1/CVF <0,7
Diagnóstico 
confirmado por 
espirometria
Classificação da 
obstrução do fluxo 
aéreo
Pós-
broncodilatador
VEF1/CVF <0,7
GOLD 2020
Existem duas etapas para o diagnóstico e 
tratamento da DPOC
Etapa 2: Determinar a classificação GOLD A-D e 
subsequente tratamento farmacológico mais 
apropriado, através da avaliação dos sintomas e 
histórico de exacerbações (incluindo 
hospitalizações)
GOLD 2020
C D
A B
Histórico de 
exacerbações
≥ 2 ou
≥1 com hospitalização
0 ou 1
sem hospitalização
mMRC 0–1
CAT <10
mMRC 2+
CAT 10+ 
Sintomas
#CAI NA PROVA
Xantinas não fazem mais parte do tratamento
Tratamento é diferente da asma!
Asma = corticoide
DPOC = broncodilatador
DUAS VIAS DE AÇÃO CAUSAM A 
BRONCOCONSTRIÇÃO NA DPOC
Controle Colinérgico
da musculatura lisa das 
vias aéreas
Controle Adrenérgico
da musculatura lisa das 
vias aéreas
Broncoconstrição
Sintomas da DPOC 
Broncoconstrição
mediada por
acetilcolina (ACh) 
ligando aos receptores
muscarínicos M3
Broncodilatação
mediada por 
noradrenalina ligando
aos receptores β2 
Antimuscarínicos
LAMA
Agonistas β2 adrenérgicos
LABA 
TRATAMENTO INICIAL
GRUPO C
LAMA
GRUPO D
LAMA OU LAMA+LABA* OU 
ICS+LABA**
GRUPO A
UM BRONCODILATADOR
GRUPO B
UM BRONCODILATADOR DE 
LONGA AÇÃO
(LABA OU LAMA)
≥2 EXACERBAÇÕES 
MODERADAS OU ≥ 1 
LEVANDO À 
INTERNAÇÃO
0 OU 1 EXACERBAÇÃO 
(SEM INTERNAÇÃO)
LAMA
LABA
SABA
*Considerar se muito sintomático 
** Considerar se eosinófilos ≥ 300
SEGUIMENTO DO TRATAMENTO
DISPNEIA
LAMA ou LABA
LAMA + LABA
SEGUIMENTO DO TRATAMENTO
EXACERBAÇÃO
LAMA ou LABA
LAMA + LABA LABA + ICS
LAMA + LABA + ICS
Roflumilast VEF1 
<50% e bronquite 
crônica
Azitromicina 
(em ex-fumantes)
Considere se 
eos<100
Considere se eos ≥100
Considere se PNM
Considere se eos ≥300
TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO
PACIENTE ESSENCIAL RECOMENDADO
DEPENDE DAS 
DIRETRIZES 
LOCAIS
A
Cessação do tabagismo
(pode incluir 
tratamento 
farmacológico)
Atividade física
Vacinas:
Gripe
Pneumocócica
B, C, D
Cessação do tabagismo
(pode incluir 
tratamento 
farmacológico)
Reabilitação pulmonar
Atividade física
Vacinas:
Gripe
Pneumocócica
#CAI NA PROVA
15 horas por dia
PaO2  55 mm Hg ou SaO2  88 % com ou 
sem hipercapnia; 
ou
PaO2: 55 e 59 mm Hg , SaO2 de 88% a 90%, 
HP, edema periférico ou policitemia (Ht > 55%)
Melhora sobrevida!
EXACERBAÇÃO 
NA DPOC
O QUE É UMA EXACERBAÇÃO NA DPOC?
Evento agudo caracterizado pelo agravamento dos 
sintomas respiratórios 
੦ deve ser mais do que variações normais do dia-a-dia
੦ febre não está presente
੦ RX de tórax, HMG e PCR geralmente normais
O diagnóstico baseia-se na avaliação clínica
੦ aumento da dispneia
੦ aumento da expectoração
੦ aumento da purulência do catarro = ATB!
FISIOPATOLOGIA
Inflamação sistêmica
Limitação do fluxo
expiratório
Broncoconstrição, 
edema e muco
Vias aéreas
inflamadas/DPOCMaior inflamação
das vias aéreas
VírusBactéria Poluentes
50% 25% 5%
Exacerbação
Comorbidade
cardiovascular
#CAI NA PROVA
O2: 88% - 92% e usar VNI se preciso 
Medicamentoso:
BD: Ar Comprimido, O2, NEBU, BOMBINHA
੦ B2 agonista E/OU Anticolinérgico = Fenoterol 10 
gotas e Ipatrópio 40 gts até de 4/4 horas
੦ longa duração: sem evidências 
Xantinas: não recomendada por efeitos colaterais
ABCO
Antibiótico, Broncodilatador, Corticoide e Oxigênio
TRATAMENTO
CORTICOIDES SISTÊMICOS “A”
Diminuem o tempo de recuperação 
Melhoram a função pulmonar (VEF1) e Hipoxemia 
(PaO2)
Reduzir o risco 
੦ recaída precoce 
੦ falha no tratamento 
੦ duração de internação
Prednisona: 40 mg 5 a 7 dias
ATB PRECOCE
↑ dispneia, ↑ volume E purulência (B)
↑ purulência do escarro, ↑ dispneia OU volume do 
escarro (C) 
Exacerbação grave com VM/VNI(B)
5-7 dias VO ou IV
VEF1 BACTÉRIA ATB
> 50% e 
ausência FR
H. influenzae
M. catarrhalis
S. pneumoniae
C. pneumoniae
M. pneumoniae
Amoxic/clavu
Cefuroxima
Azitromicina ou claritromicina
> 50% e + FR
H. influenzae
M. catarrhalis
SPRP
Os anteriores
Quinolonas
< 50%
H. influenzae
M.catarrhalis
SPRP
Enterobactérias
Pseudomonas
Quinolonas
Amoxic/clavu
Fatores de Risco: > 65 anos, comorbidades, BQT, > 2 exacerbações,
ATB nos últimos 15 dias, hospitalização último ano
RESUMO
DPOC é prevenível e tratável
Muito comum, porém subdiagnosticada
Espirometria é fundamental!
Corticoide inalado está sendo usado cada vez 
menos
Exacerbação faz parte do curso clínico
PNEUMONIA 
ADQUIRIDA NA 
COMUNIDADE 
DEFINIÇÃO
Infecção dos alvéolos e bronquíolos, podendo ser 
causada por bactérias, vírus e fungos 
DEFINIÇÃO DE PAC
Acomete o paciente fora do ambiente hospitalar ou 
até 48 horas de sua admissão 
O QUE É PNM PARA PROVA DE RESIDÊNCIA? 
Clínica 
Exame físico 
(<40% clínicos diagnosticam)
“Mancha no pulmão”
Consolidação: troca ar alveolar 
por líquido/material inflamatório 
EPIDEMIOLOGIA
Maior incidência nos extremos de idade (<5 e >65 anos) 
Maior incidência nos meses de outono e inverno
Brasil 
੦ segunda causa de internação hospitalar
੦ terceira causa de óbito
੦ mortalidade é maior em idosos e portadores de 
comorbidades, mas está diminuindo
੦ 2% pacientes ambulatoriais
੦ 10% pacientes hospitalares
੦ 40% pacientes em UTI
RESUMO
Streptococcus pneumoniae: 16-60%
Haemophilus influenzae: 3-38%
Outros Gram negativos (Klebsiella pneumoniae): 7-18%
Sthaphylococcus aureus: 2-5% ↑
Legionella pneumophila: 2-8%
Mycoplasma pneumoniae: 1-20%
Clamydophila pneumoniae: 6-12%
Vírus: 10-30% ↑
੦ influenza A e B
੦ adenovírus tipos 3, 4 e 7
੦ parainfluenza
੦ vírus sincicial respiratório
Germes atípicos
VALE A PENA SABER QUAL É O “BICHO”?
PAC não grave = nunca
PAC grave
Não respondedores ao ATB empírico
Internados na UTI
AGENTE ETIOLÓGICO 
Identificado somente em 40% dos casos 
Não existe nenhum critério clínico ou radiológico 
com valor preditivo adequado para definir a 
etiologia microbiológica da PAC 
A suspeita deve ser baseada na epidemiologia do 
paciente 
Jamais deve atrasaro início do tratamento devido a 
exames para definir o agente
AGENTE ETIOLÓGICO 
ANAERÓBIOS
Dentes em mal estado de conservação 
Fator de risco para broncoaspiração
Expectoração volumosa e fétida 
Raios X 
੦ abscesso pulmonar 
੦ pulmão direito e segmentos posteriores de 
lobos superiores e inferiores 
Pneumonia aspirativa
AGENTE ETIOLÓGICO 
PSEUDOMONAS AERUGINOSA
Pneumopatia estrutural 
(bronquiectasia e DPOC)
Uso crônico de corticoide 
Uso recente de antibiótico
PNEUMONIA “ATÍPICA”
Quadro insidioso
੦ tosse seca, febrícula
Mycoplasma pneumoniae
Clamydophila pneumoniae
Legionella pneumophila
QUADRO CLÍNICO
Critérios diagnósticos – quadro radiológico compatível + um 
critério maior ou dois critérios menores
Critérios maiores
੦ tosse = 85% casos 
੦ expectoração = 70% casos 
੦ febre (T ≥ 37,8C) = 65% casos 
Critérios menores
੦ dor torácica
੦ dispneia
੦ ausculta pulmonar alterada
੦ confusão mental
੦ leucocitose >12.000/mm³
EXAME FÍSICO 
Síndrome da consolidação (frêmito toracovocal
aumentado, macicez e estertores crepitantes) 
DIAGNÓSTICO
Confirmação radiológica é obrigatória 
Gravidade 
Complicações 
Evolução
Pacientes baixo risco é único exame
Metade dos diagnósticos de PNM não 
é PNM
Até 10% dos RX em PNM são 
“normais”
Sempre em PA e perfil
Jamais deve postergar início ATB!
RESUMOTRATAMENTO
RESUMO
DEFINIR O LOCAL DE TRATAMENTO 
CURB-65 
Escore de Fine et al. 
Pneumonia Severity Index (PSI) 
Severe Community-Acquired Pneumonia Score 
(SCAP)
SMART-COP
RESUMO
#CAI NA PROVA
C = confusão mental
U = ureia acima de 50 mg/dL
R = respiração (FR>30 irpm)
B = pressão arterial (PAS <90mmHg e/ou PAD 
<60mmHg)
65 = idade maior que 65 anos
Recomendado pela Sociedade Brasileira de 
Pneumologia e Tisiologia 
CURB-65 
CURB-65 
ESCORE CURB-65
2 3 ou +0-1
Tratamento 
hospitalar como 
PAC grave avaliar 
UTI se escore 4-5
Considerar 
tratamento 
hospitalar
Provável candidato 
ao tratamento 
ambulatorial
Mortalidade baixa 1,5%
Mortalidade alta
22%
Mortalidade 
intermediária 9,2%
CRB-65 
ESCORE CRB-65
1 ou 2 3 ou 40
Avaliar 
tratamento 
hospitalar
Hospitalização 
urgente
Provável 
tratamento 
ambulatorial
Mortalidade 
intermediária, 8,15%
Mortalidade alta, 
31%
Mortalidade baixa 
1,2%
CURB-65 (CRÍTICAS) 
Comorbidades 
Imagem radiológica 
Oxigenação 
Fatores psicossociais e econômicos 
Julgamento clínico 
Levar em consideração fator financeiro
#CAI NA PROVA
#IMPORTANTE
AMBULATORIAL
Previamente sadio e sem uso ATB últimos 3 meses
Amoxicilina ou amoxicilina + ácido clavulânico ou 
macrolídeos: azitromicina ou claritromicina
Com fatores de risco, doença mais grave, uso recente de 
antibióticos
੦ -lactâmico + macrolídeo
5 a 7 dias
* Quinolonas somente se alergia aos anteriores
TRATAMENTO
TRATAMENTO
ENFERMARIA
Cefalosporinas de terceira geração (ceftriaxona ou 
cefotaxima) ou ampicilina/sulbactam + um 
macrolídeo (azitromicina ou claritromicina) 
Amoxicilina + ácido clavulânico
Levofloxacino ou moxifloxacino ou gemifloxacino
em monoterapia 
੦ 7 a 10 dias 
TRATAMENTO
UTI
Cefalosporinas de terceira geração (ceftriaxona ou 
cefotaxima) ou ampicilina/sulbactam + um 
macrolídeo (azitromicina ou claritromicina) 
Cefalosporinas de terceira geração (ceftriaxona ou 
cefotaxima) + quinolona respiratória
੦ 7 a 14 dias
FALHA TERAPÊUTICA 
Definida como ausência de melhora ou piora do 
quadro clínico e radiológico após 48-72 horas 
Todos os casos deverão ser reavaliados para falha 
terapêutica 
FALHA TERAPÊUTICA 
Diagnóstico 
correto
Hospedeiro
Droga
Erro na seleção
Erro na dose ou via
Adesão
Reação adversa
Patógeno
Resistência
Outro patógeno: 
micobactéria, fungo etc.
Complicações 
Obstrução brônquica
Abscesso ou necrose 
pulmonar
Empiema
Superinfecção
Diagnóstico 
incorreto
Diagnóstico diferencial:
ICC, TEP, vasculites, Ca, 
bronquioalveolar, linfoma, 
sarcoidose, BOOP e 
pneumonite eosinofílica
RESUMO
Doença comum e superdiagnosticada = 
importância de RX
PNM repetição? Desconfie = TB? Neo?
Boa história e exame físico são fundamentais
β lactâmico x macrolídeo x quinolonas
Tendência a diminuir o tempo ATB
Importância de seguimento após diagnóstico
DISPNEIA COM TOSSE 
PRODUTIVA! É 
PNEUMONIA OU DPOC?