EXAME FÍSICO DO ABDOME

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EXAME DO ABDOME
INTRODUÇÃO
♥ Propedêutica abdominal.
♥ Identificar os principais pontos anatômicos (podem
ser identificados na superfície).
♥ Dividir regiões e projeções dos órgãos
abdominais.
♥ Realização do exame físico.
♥ Diferença: depois da inspeção vai vir a ausculta.
PONTOS DE REFERÊNCIA
ANATÔMICOS
♥ Rebordos costais (espaço 1 e 3)
♥ Ângulo de Charpy (entre os rebordos)
♥ Cicatriz umbilical
♥ Cristas ilíacas anteriores
♥ Espinhas ilíacas anteriores
♥ Ligamento inguinal ou de Poupart
♥ Sínfise púbica
REGIÕES DO ABDOME
♥ É essencial para identificação da localidade
dor/lesão/massa/abaulamento etc.
♥ São divididas em 9 regiões.:
♥ Hipocôndrio direito
♥ Epigástrio
♥ Hipocôndrio esquerdo
♥ Flanco direito
♥ Umbilical ou mesogastro
♥ Flanco esquerdo
♥ Fossa ilíaca direita
♥ Superpúbica ou hipogástrio
♥ Fossa ilíaca esquerda
REGIÕES DIVIDIDAS EM
QUADRANTES
♥ Uma divisão menos específica é a divisão em
quadrantes.
♥ Quadrante superior direito.
♥ Quadrante superior esquerdo.
♥ Quadrante inferior direito.
♥ Quadrante inferior esquerdo.
♥ Se a dor se manifesta em uma região maior em
que pode ser utilizado o quadrante, essa
descrição pode substituir a outra forma.
♥ Por exemplo: paciente com dor na região
hipocondríaca direita e região lateral direita, é
mais simples usar “região do quadrante superior
direito”.
PROJEÇÕES DOS ÓRGÃOS
ABDOMINAIS
Aula de HAM 24/05/21
♥ A demarcação de pontos, regiões e projeções
são de extrema importância para a iniciação do
exame físico, assim como sua habilidade e atitude
completa.
♥ No quadrante superior direito, por exemplo, há
projeção hepática, parte do intestino delgado,
duodeno, parte do cólon ascendente e detalhe
do cólon transverso.
♥ No quadrante inferior direito, parte do intestino
delgado, início do cólon ascendente, apêndice.
♥ No quadrante superior esquerdo, maior parte do
estômago, um pouco do pâncreas, parte do
glóbulo esquerdo do fígado, metade esquerda do
cólon transverso e metade do cólon
descendente.
♥ No quadrante inferior esquerdo, parte do
intestino delgado, parte do cólon descendente e
curvatura do sigmoide (parte antes de chegar no
reto).
♥ O conhecimento sobre onde os órgãos estão
projetados é necessário para que, na apalpação,
ausculta e inspeção o examinador esteja ciente
sobre a parte que ele está examinando.
♥ Na projeção mais detalhada (da imagem da direita),
a distância do quadrante é diminuída.
♥ Ao pensar no hipocôndrio direito, por exemplo,
verifica-se mais alterações hepáticas, de vesícula
e não entra intestino.
♥ Em flanco direito, mais questão renal e intestinal.
♥ Região ilíaca delimita mais a região do apêndice.
ORDEM DO EXAME FÍSICO
♥ Inspeção
♥ Ausculta
♥ Palpação
♥ Percussão
AMBIENTE E ATITUDE NO EXAME
FÍSICO
♥ Iluminação adequada
♥ Ambiente privativo
♥ Autorização do paciente
♥ Sempre explicar os procedimentos a serem
feitos
♥ Desnudamento da área avaliada e cobertura das
outras
♥ Conhecer as características normais (para que, ao
se deparar com situação anormal, a mesma seja
reconhecida)
♥ Entender sobre a anatomia topográfica (projeção
dos órgãos no abdome)
INSPEÇÃO
♥ A inspeção é baseada naquilo que vemos e
observamos, não é preciso toque.
1) PELE, TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO,
MUSCULATURA E CIRCULAÇÃO VENOSA:
♥ Na pele, verificar: coloração, estrias, manchas,
lesões, distribuição dos pelos, soluções de
continuidade (diástase do músculo reto abdominal
ou herniações).
♥ Sinal de Cullen, sinal de Grey-Turner.
2) FORMA E VOLUME:
♥ Abdome atípico ou normal
♥ Abdome globoso ou protuberante (o da imagem).
♥ Abdome em ventre de batráquio (sapo de barriga
para cima, aumento do diâmetro laterolateral)
♥ Abdome pendular ou ptótico (caído para frente,
declinado adiante)
♥ Abdome em avental (pessoas que eram sobreobesas
e ficaram com flacidez de pele)
Sinal de Cullen Sinal de Grey-Turner
♥ Abdome escavado (escafóide ou côncavo); (pessoas
com anorexia)
♥ Abdome normal que tem um formato globoso é
de uma grávida, por exemplo. E, no mesmo
formato mas de origem patológica é o depósito
de tecido adiposo e barriga d’água, por exemplo
♥ Abdome pendular: pós parto (fisiológico) - da
imagem acima.
♥ Ao levantar, a barriga, deste formato, pende para
frente.
3) CICATRIZ UMBILICAL:
♥ Plana ou levemente retraída.
4) ABAULAMENTOS OU RETRAÇÕES
LOCALIZADAS
♥ O abdome normal é regular e simétrico - pode
ocorrer leve proeminência na parte média e
inferior.
♥ Quando localizada alguma retração ou
abaulamento, sempre descrevê-las. Como por
exemplo, especificando se esse abaulamento
está mais na parte superior, inferior, lateral etc.
♥ Presença de abaulamentos ou retrações =
assimetria abdominal.
♥ Principais causas: hepatomegalia, esplenomegalia,
útero gravídico, tumores de ovário, retenção
urinária, tumores renais, tumores pancreáticos,
linfomas, aneurismas de aorta abdominal,
megacólon chagásico, fecaloma.
abaulamentos no abdome
5) VEIAS SUPERFICIAIS:
♥ Circulação colateral com presença de varizes e
veias tortuosas (imagem acima).
♥ Essas veias surgem depois de um quadro
obstrutivo da circulação principal.
6) CICATRIZES DA PAREDE ABDOMINAL:
♥ Flanco direito (cicatriz nessa localidade pode se
pensar em cirurgia de fígado, de vesícula)
♥ Flanco esquerdo (cicatriz nessa localidade pode se
pensar em cirurgia do baço)
♥ Fossa ilíaca direita (cicatriz nessa localidade pode se
pensar em cirurgia de apêndice) (McBurney)
♥ Cirurgias paramedianas (foto da direita), são cirurgias
de intestino, estômago etc)
♥ Fossa ilíaca esquerda
♥ Hipogástrio
♥ Linha média
♥ Região lombar
♥ Linha vertebral
7) MOVIMENTOS:
♥ Com o paciente deitado será feita o exame.
♥ São 3 os movimentos que podem ser
encontrados no abdome:
♥ Respiratórios - toracoabdominal/torácica
♥ Pulsações - aorta abdominal (HVD/aneurismas)
♥ Peristálticos visíveis - normal/patológico (localização
e sentido).
♥ O paciente, no caso da imagem acima, possui
uma perfuração víscera-oca e quando isso
acontece, o mecanismo de defesa do abdome é
aumentar o movimento peristáltico, ficar
contraindo.
AUSCULTA
♥ Nos proporciona informações relevantes quanto
ao funcionamento tanto do trânsito intestinal
quanto da presença de alteração vascular.
♥ Deve ser realizada em todos os quadrantes e,
posteriormente, nas áreas mais específicas como
os hipocôndrios.
♥ O que podemos procurar na ausculta?
♥ Movimentos no aparelho do intestino - procurar
sons chamados: ruídos hidroaéreos.
♥ Ruídos hidroaéreos são o deslocamento de ar,
juntamente com o líquido, durante os
movimentos peristálticos
♥ A movimentação dos gases e líquidos no TGI
♥ Realizar antes da percussão e palpação
♥ Estoscópio clínico.
♥ RHA - a cada 5 a 10 segundos ruídos timbres
agudo.
♥ Localização variável - imprevisível.
♥ Ruídos hidroaéreos (aumentados, normais ou
diminuídos). Cada um vai ter relação com a
clínica.
♥ Ruído hidroaéro normal: normoativo
♥ Ruído hidroaéreo aumentado: hiperativo
♥ Ruído hidroaéreo diminuído: hipoativo
♥ Após processos operatórios é normal a ausência
desses ruídos.
♥ Em casos de diarreia, o ruído é aumentado.
♥ Pesquisa de sopros.
♥ Na região epigástrica, tenta-se auscultar a aorta
abdominal. Juntamente com a região
mesogástrica.
♥ As fossas ilíacas direita e esquerda, tentam
auscultar os sopros das artérias ilíacas.
PALPAÇÃO
♥ Exige mais técnica do examinador.
♥ Avaliar o estado da parede abdominal.
♥ Explorar a sensibilidade.
♥ Reconhecer as condições anatômicas das
vísceras abdominais.
♥ Quando palpa todo abdome, não tem distinção
dos órgãos então, em determinadas situações, é
necessária a realização de manobras para palpar
o órgão.
♥ Condições normais: ausência de distinção.
♥ Técnica: monomanual (parede), bimanual
(conteúdo).
♥ Na palpação bimanual, uma mão fica na parede
do abome, onde se quer sentir o órgão e, com a
outra, são feitas mobilizações a fim de se ter
aumento na mobilidade da outra mão.
1) PALPAÇÃO SUPERFICIAL:
♥ Compressão da parede abdominal e órgãos
próximos à parede.
♥ São sentidos dados superficiais.
♥ Avalia pele, tecidosubcutâneo, panículo adiposo.
♥ Avalia sensibilidade, resistência, continuidade,
pulsações e reflexo cutâneo-abdominal.
♥ I) Sensibilidade: palpação leve ou compressão da
parede em caso de dor = hiperestesia cutânea
(avaliar características da dor e pontos dolorosos).
♥ Após a palpação superficial, se o examinador
perceber pontos de sensibilidade para o paciente,
deve iniciar uma palpação pelos pontos dolorosos.
♥ II) Pontos dolorosos: pontos em determinadas
áreas da parede abdominal quando há dor ao ser
comprimida costuma projetar o órgão
comprometido.
♥ Se palpar o ponto cístico: pensa-se na vesícula.
♥ Se palpar o ponto ureteral direito: acometimento
no ureter direito.
♥ Se palpar o ponto esplênico: alteração esplênica.
♥ III) Resistência da parede abdominal:
♥ A resistência normal é de um músculo sem
contração (superfície como um músculo não
contraído).
♥ Contração presente: voluntária x involuntária.
♥ Desviar a atenção do paciente: é importante
para que, ao ser analisado o abdome, o paciente
não contraia a área voluntária ou
involuntariamente.
♥ Reconhecer a presença de defesa da parede
abdominal (localizada ou generalizada/tábua).
♥ Em tábua é o abdome bem rígido. É uma
contractura involuntária generalizada devido à
peritonite.
♥ Contraturas involuntárias: reflexo visceromotor -
peritonite.
♥ IV) Continuidade da parede abdominal:
♥ Palpar toda a parede abdominal a procura dessas
áreas de alteração à resistência.
♥ Se a área de menor resistência = polpas digitais.
♥ Diástases: separação dos músculo retos
abdominais.
♥ Hérnias: solução de continuidade onde penetram
uma ou mais estruturas.
♥ V) Pulsações:
♥ Pulsações visíveis ou palpáveis - fenômenos
vasculares intra-abdominal.
♥ Caso presentes, determinar sua localização e
características.
2) PALPAÇÃO PROFUNDA:
♥ Objetiva investigar órgãos intra-abdominais.
♥ Localização, forma, volume, sensibilidade,
consistência, mobilidade e pulsatilidade.
♥ Não palpáveis: estômago, duodeno, intestino
delgado, vias biliares e cólons ascendente e
descendente. Só são palpados em casos de
alteração.
3) PALPAÇÃO DO FÍGADO, VESÍCULA BILIAR,
BAÇO, CECO, CÓLON TRANSVERSO, SIGMÓIDE E
RINS.
♥ Parte fundamental do exame físico.
♥ Elementos importantes para DX
♥ I) Fígado:
♥ Hipocôndrio direito (pega um pouco da região
epigástrica).
♥ Limite inferior: 1 a 2 cm do reborto costal direito
(linha hemiclavicular), 5 a 8 cm do apêndice
xifóide (linha mediana).
♥ Superfície macia e lisa (não deve ter nada tátil,
nenhum nódulo).
♥ Borda fina.
♥ Pouco doloroso à palpação.
TÉCNICAS DE PALPAÇÃO DO
FÍGADO
MÉTODO DE LEMOS TORRES:
♥ A mão esquerda age como se quisesse
empurrar o fígado adiante e, com a mão direita,
tentar pegar a borda hepática inferior - na
inspiração profunda.
♥ Com a inspiração, o diafragma abaixa e o fígado
vai mais ainda para a região caudal.
MÉTODO DE MATHIEU:
♥ Conhecido também como “mãos em garra”.
♥ HCD = hipocôndrio direito.
♥ As pontas dos dedos tentam palpar a borda
hepática inferior durante a inspiração.
MÉTODO PINÇA:
♥ Tenta palpar a borda hepática na inspiração.
♥ É uma técnica pouco usada.
♥ II) Vesícula biliar
♥ Usa-se a técnica de Lemos Torres ou Mathieu -
mesmas manobras para palpação do fígado.
♥ A vesícula não é sentida pela palpação no
exame físico, só se o paciente tiver com algum
processo patológico.
♥ Sinal de Murphy (paciente pode sentir náusea,
vômito, dor no hipocôndrio direito, irradiação para
escápula etc.)
♥ No sinal de Murphy, quando vai fazer a palpação
da vesícula, usando o método de Lemos Torres,
a região trava, de forma voluntária, como uma
defesa a dor/sensibilidade.
♥ Sinal de Couvoisier-Terrier (vesícula palpável);
sente-se o abaulamento/massa da vesícula,
contudo, sem dor para o paciente.
♥ III) Baço:
♥ Quadrante superior esquerdo, HCE, decúbito
dorsal.
♥ Parede abdominal relaxada.
♥ Realizar com suavidade.
♥ Posição de Shuster.
♥ O baço não é palpável, só se o paciente for
muito magro com pouco tecido adiposo.
♥ Palpável = volume aumentado atingindo cerda de
2x a 3x do tamanho habitual.
♥ Caso o baço esteja palpável, define-se a altura da
projeção:
♥ IV) Ceco:
♥ Fossa ilíaca direita.
♥ Técnica: deslizando a mão palpadora ao longo de
uma linha que une a cicatriz umbilical à espinha
ilíaca anterosuperior. Manobra bimanual.
♥ V) Cólon tranverso:
♥ Reconhecido durante a palpação.
♥ É indolor, móvel, mole, não é rígido.
♥ Melhor percepção em pessoas magras e com
parede flácida.
♥ Técnica: deslizar uma ou ambas as mãos de
cima para baixo e de baixo para cima no
abdome.
♥ Região mesogástrica: percepção de uma corda
de direção transversal passando pelos dedos.
♥ VI) Sigmóide:
♥ Fácil percepção.
♥ Quadrante inferior esquerdo e fossa ilíaca
esquerda.
♥ Consistência firme e pouco móvel.
♥ A técnica é a mesma que a anterior, de baixo
para cima e de cima para baixo.
♥ VII) Rins:
♥ Palpável em determinadas situações.
♥ Decúbito dorsal.
♥ Método bimanual.
♥ Respiração tranquila e profunda.
♥ Procurar durante a inspiração.
♥ Mão esquerda na região lombar = projetando o
rim adiante.
♥ Final da inspiração, início da expiração.
♥ Deslocamento do rim sentida nas mãos: captura
do rim.
♥ Choque lomboabdominal.
♥ Palpação bimanual.
♥ Sempre que o examinador se deparar com
massas ou tumorações é necessária a
especificação de:
♥ Localização
♥ Forma
♥ Volume
♥ Sensibilidade
♥ Consistência
♥ Mobilidade
♥ Pulsatilidade
MANOBRAS ESPECIAIS
MANOBRA BIMANUAL:
♥ Avaliar defesa localizada na parede abdominal, o
examinador coloca ambas as mãos longitudinal e
paralelamente no sentido craniocaudal, uma mão
palpa a região suspeita e a outra examina a
região homóloga.
MANOBRA DO RECHAÇO:
♥ Na região do epigastro (boca do estômago), a
palpa da mão comprime-se com certa firmeza a
parede abdominal, e com a face ventral dos
dedos e polpas digitais provoca-se um impulso
rápido na parede, retornando-se os dedos á
posição inicial sem afrouxar a compressão da
parede abdominal.
♥ Rechaço = choque na mão após impulso.
PESQUISA DE VASCOLEJO:
♥ 1) Prende-se o estômago com a mão direita,
movimentando-se de um lado para o outro, ao
mesmo tempo em que se procura ouvir RHA.
♥ 2) Repousa-se a mão sobre a região epigástrica
e executam-se rápidos movimentos
compressivos com a face ventral dos dedos e as
polpas digitais.
♥ Mobilidade de líquido e presença de água.
DESCOMPRESSÃO SÚBITA:
♥ Comprime-se vagarosamente e
progressivamente determinado local do abdome,
ao descomprimir ocorre exacerbação da dor =
peritonite.
♥ O objetivo é identificar a presença de
exacerbação da dor. A dor é intensa.
♥ Na forma difusa, é importante a distração do
paciente.
♥ Sinal de Blumberg = DB (descompressão brusca)
no ponto de McBurney. Indica apendicite.
♥ Sinal de Gersuny:
♥ Palpação do fecaloma (fezes ressecadas/duras).
♥ Presença de fecaloma = descompressão brusca
positiva.
♥ Quando o paciente fica vários dias sem defecar,
o conteúdo fica mais rígido, como pedras.
♥ Sinal de Rovsing:
♥ Palpação do quadrante inferior resulta em dor no
quadrante inferior direito (apendicite).
♥ Tem na apendicite.
♥ Palpação do quadrante inferior (cólon ascendente
do lado esquerdo), resulta em dor no quadrante
inferior direito pela distensão do ar na região do
ceco.
♥ Sinal do Psoas:
♥ Dor na região hipogástrica quando se faz
extensão da coxa em decúbito lateral direito =
comprometimento muscular esquerdo ou direito.
♥ O paciente vai sentir dor na região posterior do
abdome.
♥ A perna fica estendida, vai manobrar a perna
fazendo uma hiperextensão e o paciente sentirá
dor na região hipogástrica, na região anterior do
abdome.
♥ Provavelmente, trata-se de uma apendicite com
comprometimento muscular do psoas (sinal do
psoas positivo).
♥ Sinal do Obturador:
♥ Dor na região hipogástrica quando realizada
rotação interna da coxa, previamente fletida até
seu limite máximo.
♥ Pensa em apendicite.
♥ O paciente fica em decúbito dorsal, faz-se
semiflexão da coxa e uma rotação interna. A
parte do membro inferior (mais para a regiãoda
canela, da tíbia) trazida externamente e a coxa
internamente.
PERCUSSÃO
♥ Paciente em decúbito dorsal.
♥ .Delimitar o tipo de som que podemos ter.
♥ Timpanismo (ar em condições normais).
♥ Hipetimpanismo (ar em condições aumentadas).
♥ Submacicez (ar em condições reduzidas)
♥ Macicez (ausência de ar).
♥ Objetivo: delimitação hepática, presença de
ascite, sonoridade do abdome (tanto normal
quanto anormal)..
DELIMITAÇÃO HEPÁTICA:
♥ Percussão do hemitórax direito (HTD), linha
hemiclavicular direita, do 4º a 5º espaço
intercostal (já se depara com som maciço ou
submaciço), sentido caudal, identificando transição
do som claro pulmonar para o som submaciço.
♥ Percussão de toda região para parte medial e
lateral, consegue delimitar a área hepática.
♥ É possível também fazer da região epigástrica,
porém, é mais dificultoso devido a presença do
estômago.
♥ Sinal de Jobert: timpanismo na área hepática.
♥ Não é normal ter som timpânico na região
hepática, ou seja, não é normal ter ar e pode
indicar perfuração em alguma área visceral
abdominal. O sinal dado ao examinador é o
timpanismo ou hipertimpanismo na região.
PESQUISA DE ASCITE:
♥ I) Grande volume: + de1.500ml (piparote).
♥ II) médio volume: macicez móvel e semicírculos
de Skoda.
♥ III) Pequeno volume: menos de 500ml (piparote
em baixo do ventre - paciente de pé)..
♥ A manobra acima é a manobra de macicez
móvel.
♥ O som que se deve ter no abdome é timpânico.
♥ Na imagem a percussão é do mesogastro, ao
percurtir, ele está submaciço. Indo em direção ao
flanco pode ter submaciço também, indicando
presença de líquido.
♥ Ao mobilizar em decúbito lateral, o líquido vai
mais para o lado, ao repercutir novamente, capta
som timpânico, o líquido se move ao mudar o
paciente de posição e muda o som.
semicírculo de Skoda
MANOBRA DE PIPAROTE:
♥ O paciente vai auxiliar, colocando a lateral da mão
na linha mediana do abdome. O examinador fará
uma percussão com o dedo, no lado do abdome,
como se fosse dar um “peteleco”.
♥ Esse peteleco gera ondas que são sentidas pela
mão do examinador. A mão do paciente impede
a propagação da onda para o outro lado do
abome e quando a mesma é retirada, há essa
propagação.
♥ Essa manobra ajuda o examinador diferenciar se
é por gordura ou ascite.
AVALIAÇÃO DA SONORIDADE DO ABDOME:
♥ Decúbito dorsal.
♥ Maciço: fígado e baço.
♥ Timpânico: estômago, duodeno, intestino delgado
e intestino grosso.
♥ Sinal de Giordano: dor à percussão, utilizando a
borda lateral da mão na região lombar. O punho
é usado para a percussão lombar.
♥ Pode indicar pielonefrite.