DERRAME PLEURAL

Prévia do material em texto

ITPAC-CZS Alícia Landazuri APG-SOI 31.03.22 S10P1 “Leite derramado” 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Letícia iniciou quadro de dor em hemitórax 
direito. Incomodada procurou seu médico. O 
profissional de saúde, após ausculta pulmonar, 
observou diminuição dos sons respiratórios em 
base direita. Solicitou uma radiografia de tórax 
em incidência póstero-anterior, que evidenciou 
hipotransparência significativa com velamento 
do seio costofrênico direito. Como também 
havia diminuição do frêmito toraco-vocal, o 
médico solicitou nova radiografia de tórax, no 
entanto, em decúbito lateral direito. O exame 
demonstrou mudança no padrão de 
hipotransparência pulmonar, que percorreu 
todo seguimento médio lateral até o ápice. 
 
 
♥ Relembrar as morfofisiologia das 
pleuras 
♥ Compreender a fisiopatologia do 
derrame pleural, manifestações 
clínicas e fatores de risco 
♥ Determinar os tipos de derrame 
pleural 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Cada pulmão é revestido e envolvido por um 
saco pleural seroso formado por duas 
membranas contínuas: a pleura visceral, que 
reveste toda a superfície pulmonar, 
formando sua face externa brilhante, e a 
pleura parietal, que reveste as cavidades 
pulmonares. 
 
cavidade pleural 
 O espaço virtual entre as camadas de pleura 
– contém uma camada capilar de líquido 
pleural seroso, que lubrifica as superfícies 
pleurais e permite que as camadas de pleura 
deslizem suavemente uma sobre a outra, 
durante a respiração. A tensão superficial do 
líquido pleural também propicia a coesão que 
mantém a superfície pulmonar em contato 
com a parede torácica; assim, o pulmão se 
expande e se enche de ar quando o tórax 
expande, ainda permitindo o deslizamento 
(Figura 1 B e c). 
 
 
 
 
 
Derrame 
Pleural 
Contexto 
Objetivos 
Anatomia das pleuras 
 
 
ITPAC-CZS Alícia Landazuri APG-SOI 31.03.22 S10P1 “Leite derramado” 
 
 
Figura 1. Divisões da cavidade torácica e revestimento das cavidades pulmonares. A. A TC e o diagrama de interpretação 
acima são imagens em corte transversal da cavidade torácica que mostram o formato reniforme e a divisão em três 
compartimentos. Os diagramas dimensionais (B) e transversal coronal (C) mostram os revestimentos das cavidades 
pleurais e pulmões (pleuras). Cada pulmão é revestido pela lâmina interna de um saco fechado que foi invaginado pelo 
pulmão. Detalhe: Um punho invaginando um balão pouco cheio mostra a relação entre o pulmão (representado pelo punho) 
e as paredes do saco pleural (lâminas parietal e visceral da pleura).
Pleura visceral 
 A pleura visceral (pleura pulmonar) está 
aposta ao pulmão e aderida a todas as suas 
superfícies, inclusive as fissuras horizontal e 
oblíqua. Na dissecção de cadáveres, em geral 
não é possível dissecar a pleura visceral da 
superfície do pulmão. Ela torna a superfície do 
pulmão lisa e escorregadia, permitindo o livre 
movimento sobre a pleura parietal. A pleura 
ITPAC-CZS Alícia Landazuri APG-SOI 31.03.22 S10P1 “Leite derramado” 
 
 
visceral é contínua com a pleura parietal no 
hilo do pulmão, onde estruturas que formam a 
raiz do pulmão (p. ex., o brônquio e os vasos 
pulmonares) entram e saem (Figura 1 B; 2C). 
 
Figura 2. Relação entre o conteúdo torácico e o revestimento da caixa torácica. 
 
Pleura parietal 
 Reveste as cavidades pulmonares, aderindo, 
assim, à parede torácica, ao mediastino e ao 
diafragma. É mais espessa do que a pleura 
visceral, e durante cirurgias e dissecções de 
cadáver, pode ser separada das superfícies 
que reveste. 
 
 
A pleura parietal tem três partes: 
♥ Costal 
♥ Mediastinal 
♥ Diafragmática 
♥ Cúpula da pleura (parte da pleura no 
pescoço) 
 
ITPAC-CZS Alícia Landazuri APG-SOI 31.03.22 S10P1 “Leite derramado” 
 
 
Pleura costovertebral 
 Cobre as faces internas da parede. Está 
separada da face interna da parede torácica 
(esterno, costelas e cartilagens costais, 
músculos e membranas intercostais e faces 
laterais das vértebras torácicas) pela fáscia 
endotorácica. Essa camada extrapleural fina 
de tecido conjuntivo frouxo forma um plano 
de clivagem natural para a separação cirúrgica 
da pleura costal da parede torácica (Figura 1 B 
e Figura 3). 
Figura 3. Diafragma, base das cavidades pulmonares e 
mediastino, e recessos costodiafragmáticos 
 
Pleura mediastal 
 Cobre as faces laterais do mediastino, a 
divisória de tecidos e órgãos que separam as 
cavidades pulmonares e seus sacos pleurais. 
Continua superiormente até a raiz do pescoço 
na forma de cúpula da pleura. É contínua com 
a pleura costal anterior e posteriormente e 
com a pleura diafragmática na parte inferior. 
Superiormente à raiz do pulmão, a parte 
mediastinal é uma lâmina contínua em sentido 
anteroposterior entre o esterno e a coluna 
vertebral. No hilo do pulmão, é a parte 
mediastinal que se reflete lateralmente sobre 
a raiz do pulmão e torna-se contínua com a 
pleura visceral. 
 
 
Pleura diafragmática 
 Cobre a face superior (torácica) do 
diafragma de cada lado do mediastino, exceto 
ao longo de suas inserções (origens) costais e 
no local onde o diafragma está fundido ao 
pericárdio, a membrana fibrosserosa que 
envolve o coração. Uma camada fina, mais 
elástica de fáscia endotorácica, a fáscia 
frenicopleural, une a parte diafragmática da 
pleura às fibras musculares do diafragma. 
 
cúpula da Pleura 
 Cobre o ápice do pulmão (a parte do pulmão 
que se estende superiormente através da 
abertura superior do tórax até a raiz do 
pescoço. É uma continuação superior das 
partes costal e mediastinal da pleura parietal. 
A cúpula da pleura forma uma abóboda sobre 
o ápice do pulmão, cuja parte mais alta situa-
se 2 a 3 cm superiormente ao terço medial da 
clavícula, no nível do colo da costela I. A cúpula 
da pleura é reforçada por uma extensão 
fibrosa da fáscia endotorácica, a membrana 
suprapleural (fáscia de Sibson). A membrana 
fixa-se à margem interna da costela I e ao 
processo transverso da vértebra C VII. 
 Três linhas de reflexão pleurais delimitam a 
extensão das cavidades pulmonares de cada 
lado: 
♥ Esternal 
♥ Costal 
♥ Diafragmática 
 Os contornos das cavidades pulmonares 
direita e esquerda são porque o coração está 
voltado para o lado esquerdo, pressionando 
mais a cavidade esquerda do que a direita. 
 
 
 
ITPAC-CZS Alícia Landazuri APG-SOI 31.03.22 S10P1 “Leite derramado” 
 
 
 
Bogliolo 623 
 
 
 A pleura é uma membrana serosa 
revestida por células mesoteliais e 
constituída por dois folhetos, um visceral, que 
envolve os pulmões, e um parietal, que recobre 
o mediastino, o diafragma e a parede costal. 
 Entre os dois folhetos existe um espaço 
real, com 10 a 20 μm de espessura, 
preenchido por pequena quantidade de líquido 
(cerca de 15 mL). Este líquido é claro, incolor, 
com baixa concentração de proteínas (< 1,5 
g/dL) e cerca de 1.500 células/μL, com 
predomínio de monócitos, pequeno número de 
linfócitos, macrófagos e células mesoteliais, 
mas sem hemácias. 
 
 
 
 A pleura parietal divide-se em três 
compartimentos (ou telas):♥ Mesotelial, constituído pelas células 
mesoteliais e membrana basal. 
♥ Submesotelial, formado por tecido 
conjuntivo submesotelial, lâmina 
elástica externa, vasos sanguíneos e 
linfáticos e lâmina elástica interna. 
♥ Submesotelial do tecido adiposo, 
representado por tecido adiposo e 
músculo esquelético. 
 Os vasos sanguíneos da pleura originam-se 
da artéria brônquica. Os vasos linfáticos 
drenam para os linfonodos mediastinais, 
intercostais e esternais. 
 
fisiologia das pleuras 
 
 
ITPAC-CZS Alícia Landazuri APG-SOI 31.03.22 S10P1 “Leite derramado” 
 
 
 A membrana pleural apresenta, portanto, não 
só uma função de barreira como também 
contribui para a manutenção do balanço 
homeostático com o espaço pleural. 
 
 Mecanismo de defesa da pleura 
 Os mecanismos de defesa da pleura incluem 
funções que vão desde uma barreira 
mecânica contra invasão de agentes 
agressores até um sistema sofisticado e 
coordenado de citocinas e células 
inflamatórias. 
 As células mesoteliais respondem em 
grande parte pela imunidade inata da pleura; 
elas não só reconhecem o organismo agressor 
como iniciam a resposta inflamatória e 
coordenam essa ação. Tal resposta varia de 
acordo com o agente agressor, como 
microrganismos, agentes químicos ou células 
tumorais. 
 A superfície das células mesoteliais é 
coberta por glicoconjugados, as sialomucinas. 
Estas consistem em moléculas fortemente 
aniônicas que repulsam a presença de células 
anormais, partículas e microrganismos; por 
isso, funcionam como uma cobertura 
mecânica que impede a aderência desses 
agentes. 
 A membrana basal pleural secreta ainda 
enzimas como lisozima, imunoglobulinas (IgG 
e IgA) e complemento, que ajudam na função 
antibacteriana. Além disso, as células 
mesoteliais produzem fibronectina, que inibe 
a adesão de microrganismos, como 
Pseudomonas aeruginosa. Outra forma de 
resposta inata das células mesoteliais da pleura 
é a produção de radicais de oxido nítrico em 
resposta a estimulação por citocinas, 
lipopolissacarídeos e particulados. Indução da 
enzima oxido nítrico sintase contribui para o 
controle de infecções no espaço pleural. 
 
 
 A pleura é frequentemente acometida por 
doenças primárias ou secundárias, tanto 
benignas como malignas. Quase sempre, 
comprometimento pleural vem acompanhado 
de aumento de líquido pleural, o que constitui 
um derrame pleural. 
 Este líquido pode ser um transudato 
(hidrotórax) ou um exsudato; a distinção 
entre os dois é importante do ponto de vista 
clínico porque ajuda no diagnóstico da doença 
de base. 
 
classificação 
 Diferenciação feita a partir dos critérios de 
Light, os quais levam em conta: 
Transudato: (aquoso)tem baixa densidade, 
pequena concentração de proteínas e 
ausência de células inflamatórias. O líquido 
acumula-se por distúrbios nos fatores 
hidrodinâmicos que regulam a formação e a 
absorção do líquido pleural. 
Suas causas principais são: 
♥ insuficiência cardíaca, cirrose 
hepática e distúrbios renais, como 
síndrome nefrótica. 
 Exsudato: (rico em proteínas) caracteriza-
se por densidade superior a 1.020, níveis de 
proteínas maiores que 2 g/dL e células 
inflamatórias. 
 Na prática clínica, o exsudato é definido pela 
presença de pelo menos um destes elementos: 
♥ relação de proteínas na pleura/soro 
maior (>) 0,5 
♥ relação DHL (desidrogenase lática) 
pleura/soro > 0,6 
fisiopatologia 
 
 
 
 
ITPAC-CZS Alícia Landazuri APG-SOI 31.03.22 S10P1 “Leite derramado” 
 
 
♥ teor de DHL no líquido pleural > 2/3 
do valor normal máximo da DHL 
sérica. 
 Exsudato se forma por aumento da 
permeabilidade capilar sanguínea, por obstrução 
do fluxo linfático ou por diminuição da pressão 
no espaço pleural. 
 As causas podem ser: 
♥ Inflamatórias (pneumonias, 
tuberculose, bronquiectasias) 
♥ Neoplásicas (primárias da pleura ou 
♥ metastáticas). 
 
Empiema 
 Empiema consiste na presença de pus na 
cavidade pleural, que resulta em um exsudato 
que contém com mais de 100.000 
neutrófilos/mm3, glicose, proteínas, 
leucócitos, restos de células e tecidos mortos. 
 A grande maioria dos empiemas é secundária 
a infecção pulmonar, sendo os microrganismos 
mais encontrados Staphylococcus aureus 
(principalmente em crianças), Streptococcus 
pneumoniae e germes anaeróbicos. Entre 
outras causas, existem os empiemas pós-
cirúrgicos e, mais raramente, por 
traumatismos, perfuração esofágica, 
pneumotórax espontâneo, abscesso 
subdiafragmático ou hepático (estes dois 
últimos mais do lado direito). 
 
quilotórax 
 É o derrame da linfa na cavidade torácica. O 
que dá um aspecto leitoso ao líquido. Este 
aspecto se deve à presença de gorduras, no 
caso mais de 110 mg/dL de triglicerídeos no 
líquido pleural. Em geral, o quilotórax é 
confinado ao hemitórax esquerdo, mas pode 
ser bilateral. Causas mais frequentes são 
obstrução linfática por tumores do mediastino 
ou traumatismo no ducto torácico. 
 
 É a causa mais comum de derrame pleural 
no feto e recém-nascido, resultante de 
malformação congênita dos ductos torácicos 
ou dos canais linfáticos. 
 
hemotórax 
 É a coleção de sangue no espaço pleural, 
devendo ser diferenciado de pleurite 
hemorrágica. Muitas vezes fatal, o hemotórax 
é quase sempre secundário a ruptura de 
aneurisma da aorta ou traumatismo torácico. 
Pleurite hemorrágica é um derrame 
hemorrágico, geralmente devido a neoplasias 
ou, mais raramente, a infecções (p. ex., 
Rickettsia). 
 
 
 
♥ Pneumonia 
♥ Tuberculose 
♥ Embolia pulmonar 
♥ Doenças cardíacas 
♥ Doenças renais 
♥ Doenças hepáticas 
♥ Neoplasias (como câncer de pulmão, 
mama e linfomas) 
 
 
 As manifestações de derrames 
parapneumônicos variam de acordo com a 
causa. 
♥ Dispneia, tosse seca, febre, dor 
torácica e hipoxemia. 
Fatores de risco 
 
 
 
 
Manifestações clínicas 
 
 
 
 
ITPAC-CZS Alícia Landazuri APG-SOI 31.03.22 S10P1 “Leite derramado” 
 
 
♥ Expansibilidade diminuída, sinal de 
Lemos-Torres nos derrames de 
grande volume. 
♥ Expansibilidade diminuída 
♥ Frêmito toracovocal reduzido ou 
abolido na área do derrame. 
♥ Macicez ou submacicez. 
♥ Murmúrio vesicular reduzido ou abolido 
na área do derrame. 
 
 
 O diagnóstico de derrame pleural deve se 
basear no resultado de radiografias, 
ultrassonografia e tomografia 
computadorizada (TC) de tórax. 
 Pode ser realizada toracentese (aspiração 
de líquido do espaço pleural) para obter uma 
amostra de líquido pleural para o diagnóstico. O 
tratamento do derrame pleural deve ser 
dirigido à causa do distúrbio. No caso de 
grandes derrames, a toracentese pode ser 
utilizada para remover líquido do espaço pleural 
e viabilizar a reexpansão do pulmão. 
 Um método usado no tratamento paliativo 
de derrames pleurais causados por um câncer 
é a injeção de um agente esclerosante na 
cavidade pleural. Esse método de tratamento 
provoca obliteração do espaço pleural e 
impede que o líquido torne a se acumular. Pode 
ser necessária uma drenagem torácica nos 
casos em que o derrame permanece. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
PORTO, Celmo C. Semiologia Médica, 8ª edição. 
Rio de Janeiro: Grupo GEN, 2019. 
9788527734998. Disponível em: 
https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/bo
oks/9788527734998/. Acesso em: 02 abr. 
2022. 
NORRIS, Tommie L. Porth . Fisiopatologia. Rio de 
Janeiro: Grupo GEN, 2021. 9788527737876. 
Disponível em: 
https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9788527737876/. Acesso em: 02 abr. 
2022. 
FILHO, Geraldo B. Bogliolo. Patologia. Rio de 
Janeiro: Grupo GEN, 2021. 9788527738378. 
Disponível em: 
https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/bo
oks/9788527738378/. Acesso em: 02 abr. 
2022. 
CLÍNICA DE DOENÇAS RESPIRATORIAS AVANÇADAS. 
O que é derrame pleural e por que 
acontece?. Disponível em: 
https://www.cdra.com.br/o-que-e-derrame-
pleural-e-por-que-acontece. Acesso em: 02 
abr. 2022. 
 
Diagnóstico e tratamento 
 
 
 
referências