ALTERAÇÕES PULPARES E PERIRRADICULARES

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ALTERAÇÕES PULPARES E PERIRRADICULARES
INFLAMAÇÃO
A polpa está acomodada dentro de paredes de dentina que impedem o seu aumento de volume nos estágios exsudativos dos processos inflamatórios. A intensidade da resposta do tecido pulpar diante dos fatores que podem causá-la dependerá do tipo, duração e intensidade do estímulo, além das condições do próprio tecido e do organismo como um todo.
É uma reação da microcirculação a uma injúria aos tecidos, com a consequente movimentação dos elementos intravasculares, como fluidos, células e moléculas, para o espaço extravascular.
Trabalhamos em endodontia com inflamação, a origem de todas as doenças pulpares e periapicais é inflamatória, então sendo assim trabalhamos em cima dos 5 sinais clínicos da inflamação: dor, calor, rubor, tumor e perda de função. Por que o edema em um tecido pulpar é tão prejudicial? Porque o sinal clínico da dor durante a inflamação é provocado pelo edema, que é um fenômeno de extravasamento celular, ou seja, ocorre uma saída de líquidos com células de defesa para chegar no agente agressor causando o edema. Então respondendo à pergunta, é porque o edema ocorre dentro de tecidos duros do dente, no interior do dente, se tem um edema nesse interior também tem dor.
Quando se tem a compressão de um tecido se tem dor, que é provocada pela presença de fibras nervosas na região. Nessa região se encontra um plexo, chamado de plexo Raschkow, onde se tem fibras nervosas que revestem a camada mais superficial da polpa e fibras nervosas que revestem o centro da polpa. Sendo assim, sabe-se que o elemento dentário possui essas fibras que auxiliam no diagnóstico. O que diferencia um tecido vivo de um morto? A vascularização. Não temos condições de testar uma vascularização da polpa dentro do consultório, então serão utilizados testes que ajudam no diagnóstico, chamados de testes de sensibilidade. No teste de sensibilidade o paciente relata se dói, dói muito, não dói ou dói pouco. Esse teste é feito sobre estímulo nervoso, será testado o grau de sensibilidade do elemento dentário.
▪ Camada superficial de fibras nervosas na polpa: Fibras mielinizadas. São fibras que possuem mielina e possuem impulso saltatório, ou seja, condutibilidade rápida do estímulo nervoso até o córtex. Ou seja, se tem um estímulo nervoso com a fibra mielinizada, tem um estímulo (dor) rápido e fugaz, ou seja, passa rápido.
▪ Fibras situadas no centro da polpa: Fibras amielínicas ou não mielinizadas (tipo C), onde não tem impulso saltatório, ou seja, a condutibilidade é lenta, tanto de chegada ao córtex como retorno, significa que é um estímulo (dor) que demora a passar. Então uma vez iniciado esse estímulo, a dor perdura.
Causas da inflamação
- Biológica (cárie)
- Física (estímulo térmico, ou seja, preparo cavitário com brocas velhas ou sem refrigeração)
- Química (ataque ácido)
Quando os agentes patogênicos ultrapassam o limiar de tolerância da polpa aparecem as alterações patológicas pulpares.
COMPORTAMENTO DEFENSIVO – ALTERAÇÃO MORFOLÓGICA DA DENTINA
Os agentes agressores podem causar exposição da dentina (odontoblastos) e de parte da polpa. Quando há a exposição do complexo dentina-polpa, a polpa assume um COMPORTAMENTO DEFENSIVO, alterando a morfologia da dentina; há a esclerose da entrada dos túbulos dentinários. Os odontoblastos recuam e reparam a dentina, para que ela não fique exposta.
• Dentina esclerosada: Dentina agredida.
• Dentina reparadora: Dentina reparada pelo odontoblasto.
HIPEREMIA
Quando há a persistência do agente agressor, a polpa pede socorro por meio de uma alteração circulatória não-patológica: há um aumento do fluxo sanguíneo e aumento da arteríola. Essa HIPEREMIA é de caráter reversível (estado transitório).
PULPITE SEROSA
Com a continuidade da agressão, os vasos encontram-se dilatados e uma substância serosa inunda a polpa (células de defesa).
PULPITE PURULENTA (PARCIAL/TOTAL)
A agressão continua e mais células de defesa migram para o local. A polpa continua pedindo socorro, mas não aguenta a pressão e as células da periferia morrem. Nesse momento, há células de defesa mortas, bactérias e vesículas de pus.
NECROSE
A polpa não aguenta a pressão e as células morrem, resultando em necrose.
PULPITE ULCERATIVA
Em cavidades abertas, a pressão é bem menor, o que confere uma sobrevida à polpa.
Dessa forma, há drenagem pela úlcera.
PULPITE HIPERPLÁSICA
A polpa sai da cavidade para enfrentar o agente agressor, formando um PÓLIPO PULPAR, que dói e sangra (sinal de supervitalidade/defesa).
Não se encontram pólipos em dentes de indivíduos mais velhos, apenas em indivíduos jovens, pois o forame é mais amplo.
Dentes com forame amplo (jovens) equilibram melhor o processo.
Tipos de inflamação
Se diferencia a inflamação pela duração, pela natureza e células envolvidas.
• Aguda (fenômeno que gera dor)
Na inflamação aguda se tem um fenômeno exsudativo. O efeito extravascular (saída de fluido) é muito grande, ocorre assim a formação de exsudato. Se tem uma formação de exsudato claro, sem luta bacteriana e sem luta com células de defesa, ou seja, sem morte celular, se tem um exsudato seroso, se ocorre a luta e tem morte celular, já vai ter um exsudato purulento, que pode ser de formação rápida ou formação lenta. Então, se ocorre um fenômeno agudo tem presença de células (polimorfos, neutrófilos e etc).
• Crônica (fenômeno adaptativo, fenômeno de ausência de dor)
Na inflamação crônica se tem um fenômeno proliferativo, ou seja, um fenômeno que tem proliferação de células inflamatórias ou granulomatosas. Então, se ocorre um fenômeno crônico tem a formação de células (macrófagos).
Sempre que estiver em clínica e enfrentar um fenômeno agudo terá esxudato, seja ele seroso ou purulento. Tem-se uma pulpite aguda serosa, dentro dessa polpa só vai ter edema. Agora, se tem uma pulpite aguda purulenta, já tem a formação de micro abscesso.
Se enfrentar um fenômeno crônico se tem adaptação, ou seja, se tem a formação de célula inflamatória.
Polpa clinicamente normal
Essa é uma categoria de diagnóstico clínico em que o paciente não refere nenhum tipo de sintoma. No entanto, uma vez estimulada, a polpa responderá normalmente aos testes de vitalidade. Embora a polpa possa não estar histologicamente normal, uma polpa "clinicamente" normal resulta em uma resposta leve ou transitória ao teste térmico (frio). Dessa forma, se a polpa é estimulada, a resposta (dor) durará não mais que um a dois segundos após a remoção do estímulo. Não é possível chegar a um diagnóstico provável sem comparar o dente suspeito com os dentes adjacentes e contralaterais. Recomenda-se testar primeiro os dentes adjacentes e os contralaterais, para que o paciente esteja familiarizado com a experiência de uma resposta normal ao frio.
“Nos dentes com a polpa clinicamente normal, todos os sinais clínicos estão dentro dos limites de normalidade e o dente é assintomático”.
Características:
· Polpa geralmente responde rápido ao frio.
· Resposta não dura mais do que uns poucos segundos.
· Em geral, a resposta ao calor é mais demorada do que ao frio.
· Os testes da percussão, da mordida e a palpação da região periapical não produzem nenhum tipo de dor ou desconforto.
· O aspecto radiográfico do dente encontra-se normal.
ALTERAÇÕES PULPARES
Podem ser:
· Reversível
· Irreversível
1. PULPITE REVERSÍVEL
É uma leve alteração inflamatória da polpa, ou seja, uma alteração inflamatória superficial onde são afetadas pelo edema fibras nervosas do tipo mielinizadas, que vai ter uma resposta rápida e fugaz, em fase inicial, em que a reparação tecidual advém uma vez removido o agente desencadeador do processo.
O diagnóstico de casos de pulpite reversível é baseado nos achados subjetivos e objetivos. Ela é uma condição clínica indicativa de que a polpa está sendo irritada por algum agente e respondendo por meio da inflamação. No entanto, a polpa voltará ao normal após o tratamento adequado ou remoção do agente irritante. O desconforto ou a dor é sentido quando um estímulo (como frio ou doce) for aplicado e tende a desaparecer algunssegundos após a remoção do estímulo. A pulpite reversível é o resultante de lesões de cárie, traumas, restaurações defeituosas ou recentes, etc. Não há alterações radiográficas significativas na região periapical do dente suspeito e a dor experimentada não é espontânea. Após o tratamento (por exemplo, remoção do tecido cariado mais restauração ou cobertura da dentina exposta), o dente requer uma avaliação adicional para determinar se a pulpite reversível cedeu e a polpa retornou ao seu estado normal. Embora a sensibilidade dentinária não envolva um processo inflamatório, por si só, todos os sintomas dessa entidade imitam os de uma pulpite reversível. Por isso, cuidado para não confundir com um quadro de hipersensibilidade dentinária.
Características:
· A dor não dura mais do que uns poucos segundos após a remoção do estímulo.
· Os testes da percussão, da mordida e a palpação da região periapical não produzem nenhum tipo de dor ou desconforto.
· O aspecto radiográfico do dente encontra-se normal.
Características histopatológicas:
▪ Vasodilatação (devido a inflamação)
▪ Polpa encontra-se organizada (ou seja, só tem um leve infiltrado inflamatório)
Sinais e sintomas:
▪ Assintomática
▪ Dor aguda, rápida e localizada
▪ Dor cede após remoção do estímulo
Inspeção (olhando o dente)
▪ Restauração ou lesão de cáries extensas.
▪ Não há exposição pulpar.
Testes pulpares (a partir do momento que coloca os 4 estímulos abaixo)
▪ Calor
▪ Frio
▪ Cavidade
▪ Elétrico = dor rápida, que ao parar o estímulo desaparece.
Testes perirradiculares
▪ Percussão e palpação = negativos
Achados radiográficos
▪ Presença de lesões cariosas ou restaurações extensas, próximas a câmara pulpar.
Tratamento
▪ Remoção da cárie e restauração defeituosa
▪ Aplicação de curativo
▪ Reavaliação 7 dias após
Observação: Pode-se restaurar provisoriamente colocando uma base de hidróxido de cálcio e ionômero de vidro e reavaliar depois de 7 dias, se o paciente não apresentar dor, faz-se restauração em definitivo. Mas também, se estiver seguro quanto ao diagnóstico, pode-se restaurar o dente de imediato, sem a necessidade de restauração provisória. Sempre que tiver pulpite reversível próximo da polpa, deve-se fazer forramento com hidróxido de cálcio, hidróxido de cálcio com ionômero, ou só ionômero. Deve-se colocar uma proteção na parede pulpar. Pode-se receitar anti-inflamatório por 3 a 4 dias.
Exemplo: O elemento 46 apresenta uma cárie grande, o paciente relata dor ao ingerir alimentos doces e gelados, no consultório remove-se a cárie e realiza-se um forramento nessa dentina, onde não teve exposição pulpar. O dente então foi restaurado, sendo assim se interrompe o processo de inflamação. Isso é chamado de tratamento conservador, onde uma vez removido o estímulo (uma vez restaurado o dente como no exemplo), interrompe-se o processo inflamatório. Não houve a necessidade de tratamento de canal nesse exemplo, nem sempre o indicativo de dor de um paciente é necessidade de tratamento de canal, deve-se avaliar “que tipo” de dor o paciente relata, avaliando em cima de testes se a inflamação da polpa é reversível apenas com anti-inflamatório ou apenas com a remoção da causa e restauração desse dente. 
Observação: Dor ao mastigar pode ser indicativo de não ter feito uma boa polimerização durante a restauração.
2. PULPITE IRREVERSÍVEL – Sintomática e Assintomática
É quando ocorre um contato direto da polpa com microrganismos, iniciando um verdadeiro combate, visando a eliminação do agente agressor. Ocorre então uma inflamação severa.
A pulpite se torna irreversível quando o edema é muito grande, então já tem a compressão das fibras não mielinizadas (do tipo C), ou seja, fibras nervosas do centro da polpa, que vão demorar na transmissão da sensação de dor. É quando se tem uma agressão e essa dor aumenta, toma um volume muito grande e demora a cessar.
SINTOMÁTICA
O diagnóstico da pulpite irreversível sintomática baseia-se nos achados subjetivos e objetivos de que a polpa dentária encontra-se severamente inflamada e é incapaz de reparar após a remoção do agente irritante. Nestes casos, o tratamento do canal radicular ou a exodontia é indicado. As características podem incluir dor aguda por estímulo térmico, dor persistente (geralmente 30 segundos ou mais após a remoção do estímulo), espontaneidade (dor não provocada) e dor referida. Às vezes, a dor pode ser acentuada por alterações posturais, como deitar-se ou inclinar-se. O controle da dor por meio de analgésicos comuns é ineficaz. As causas mais comuns dessa condição incluem: lesão de cárie profunda, dente com restauração extensa ou fratura com exposição do tecido pulpar. Dentes com pulpite irreversível sintomática podem ser difíceis de diagnosticar, porque a inflamação ainda não atingiu os tecidos periapicais, não resultando em dor ou desconforto à percussão. Nesses casos, o histórico dentário do paciente e os testes térmicos são as principais ferramentas para avaliar o estado pulpar.
ASSINTOMÁTICA
A pulpite irreversível assintomática é um diagnóstico clínico baseado em achados subjetivos e objetivos que indica que a polpa encontra-se inflamada e incapaz de reparar. O tratamento do dente envolvido requer o tratamento do canal radicular ou exodontia. Esse tipo de inflamação pulpar não apresenta sintomas clínicos e geralmente responde normalmente aos testes térmicos. O dente pulpite irreversível assintomática pode ter sofrido trauma ou apresentar uma lesão de cárie profunda que provavelmente resultaria numa exposição pulpar após a sua remoção.
“Refere-se a um estado pulpar que implica na presença de um processo degenerativo mais severo que não reparará se deixado sem tratamento. Ela resultará numa necrose pulpar seguida de periodontite apical”.
Características:
· Dente apresenta dor quando exposto a irritantes térmicos (calor e/ou frio).
· Resposta perdura após a eliminação do estímulo.
· A dor pode ser aguda ou contínua.
· Os testes da percussão, da mordida e a palpação da região periapical podem ou não produzir algum tipo de dor ou desconforto.
· O aspecto radiográfico pode ser imperceptível, exceto pela presença do agente causal.
Exemplo: Um teste de estímulo é feito, o paciente sente dor e a dor continua por um período (em casos onde não há uma quantidade de cárie tão grande e que está em fenômeno de transição da reversível para a irreversível, essa dor dura geralmente de 1 a 3 minutos). Em um quadro total de inflamação irreversível, como em uma pulpite aguda purulenta, onde a dor aumenta com o calor devido a vasodilatação e a formação de micro abscesso na polpa, essa polpa não consegue mais reverter esse quadro, porque como o edema é tão grande, a troca de oxigênio e gás carbônico reduz bastante, essa polpa então já se encontra totalmente desorganizada e sendo assim essa polpa deve ser removida porque mesmo com a utilização de anti-inflamatório a dor não cessa, porque não é mais capaz de reduzir o edema e a compressão nervosa é total.
Observação: Pulpite aguda purulenta pode doer mais a noite porque ao se deitar ou abaixar a cabeça aumenta a vasodilatação e o fluxo sanguíneo na região, ocasionando no aumento da dor, é ocaso em que o paciente relata “estar com o coração batendo na boca”. Em casos mais avançados, onde há dor relacionada com o calor, se o paciente tem uma pulpite aguda serosa, quando coloca gelo ocorre muita dor (paciente vai a loucura de dor), mas se já estiver em um estágio final de pulpite onde há a formação de micro abscesso, ou seja, em uma pulpite aguda purulenta, quando se coloca o gelo reduz a dor, porque se consegue a vasoconstrição dessa polpa, diminui um pouco o edema. 
Observação 2: Atender o primeiro molar inferior em caso de pulpite irreversível é a pior situação em nível de anestésico, deve-se ter uma técnica de anestesia muito boa, usar a articaína como anestésico (a mepivacaína e lidocaína não vão servir nesses casos) e receitar um anti-inflamatório antes do procedimento (dexametasona ou betametasona 4 a 6 mg) para o paciente vir ao consultório começando a diminuir esseedema para que se possa conseguir um efeito anestésico melhor durante o tratamento.
Características fisiopatologias
▪ Vasodilatação
▪ Elevação da pressão hidrostática tecidual (ou seja, edema muito grande)
▪ Excitabilidade das fibras tipo C
▪ Dor pulsátil, lancinante e espontânea
Sinais e sintomas
▪ Dor espontânea, lancinante e continua
▪ Dor não cessa com uso de analgésico
▪ Necessita de Aines
▪ Em estágio avançado dor aumenta com calor.
Inspeção
▪ Presença de cárie ou restaurações extensas.
▪ Com ou sem exposição pulpar visível (normalmente associada a micro exposições)
Testes pulpares
▪ Calor
▪ Frio
▪ Elétrico
▪ Cavidade = Dor com o estímulo e a dor vai demorar de 2 a 3 minutos para cessar.
Testes perirradiculares
▪ Percussão e palpação = negativo
Achados radiograficos
▪ Presença de lesões cariosas ou restaurações extensas, geralmente sugerindo exposição pulpar (cárie chegando no teto da câmara pulpar)
▪ ELP (espaço do ligamento periodontal) - normal (sem inflamação periapical) ou algumas vezes ligeiramente espessado (em caso de muita dor ele pode estar espessado, se estiver espessado já pode ser indicativo de estar se transformando em uma periodontite apical aguda, se não doer no teste de sensibilidade é periodontite apical aguda oriunda de uma necrose, se doer é pulpite irreversível).
Tratamento
▪ Tratamento endodôntico radical = Acesso, instrumentação, dependo do caso colocação de medicação intracanal (pasta Callen) ou não, e obturação.
3. PULPITE IRREVERSÍVEL CRÔNICA HIPERPLÁSICA
Ocorre quando a agressão bacteriana tem sua intensidade reduzida e/ou quando há uma drenagem satisfatória do exsudato inflamatório (seroso), que se dá por vasos ou extensa área de exposição. Geralmente é associada com classes muito baixas e pacientes jovens, como exemplo, um garoto que come doce o dia inteiro, não escova o dente, onde tem cáries extensas com coroa fraturada e exposição do tecido pulpar. Por ser um paciente jovem (10 a 12 anos geralmente) consegue ter um fenômeno proliferativo, disso se vem o nome Pólipo Pulpar (ou pulpite irreversível crônica hiperplásica), onde a polpa fica para fora da coroa. Quando o paciente morde para se alimentar ocorre a drenagem desse exsudato e o Pólipo diminui e incha de novo depois. Geralmente são dentes que chegam para a extração (90%).
A pulpite hiperplásica crônica (pólipo pulpar) é caracterizada pelo desenvolvimento de tecido de granulação na polpa dentária, coberto às vezes com epitélio. Ela é resultante de uma irritação de baixo grau de intensidade e de longa duração. A cor do pólipo pulpar pode variar do vermelho forte do tecido de granulação à brancura opaca do epitélio queratinizado úmido, dependendo do grau em que a aparência do tecido de granulação é modificada por sua cobertura. Ele geralmente não apresenta sintomas, mas pode ocorrer desconforto durante a mastigação pela pressão causada devido ao bolo alimentar. A resposta a estímulos térmicos e elétricos pode ser normal e pode imitar os tecidos gengivais em proliferação.
“Esta entidade clínica raramente encontrada ocorre quando a cárie invade a polpa num dente imaturo com ápices abertos”.
Características:
· Afeta exclusivamente crianças e adolescentes.
· Praticamente insensível ao toque quando queratinizado.
· Dentes com grandes cavidades de cárie.
Características histopatológicas:
▪ Vasodilatação
▪ Polpa encontra-se organizada.
Observação: Quando se cureta pólipo observa-se tecido granulomatoso, quando remove a polpa ela é altamente inflamada, tem um sangramento muito grande.
O elevado suprimento sanguíneo criado pelos ápices abertos permite que a polpa imatura resista melhor à invasão bacteriana do que uma polpa mais madura. O pólipo pulpar ocorre como resultado de uma lesão de cárie aberta e ampla que favorece à drenagem do exsudato inflamatório, fratura do dente devido algum trauma com exposição pulpar e até restauração fraturada de longa duração pode levar a estímulos pulpares e resultar em reações pulpares que causam a lesão. Acredita-se que as reações de hipersensibilidade do tipo I desempenhem um papel na patogênese do pólipo pulpar devido à maior concentração de histamina, imunoglobulina E (Ig-E) e interleucina-4 (IL-4).
A radiografia periapical pode revelar periodontite apical crônica incipiente quando o envolvimento pulpar for extenso ou de longa duração. Há alguns casos de pulpite crônica hiperplásica relatados na literatura em que os dentes apresentaram envolvimento periapical que variaram desde áreas radiolúcidas a radiopacidades. O manejo do dente com pulpite crônica hiperplásica crônica inclui exodontia quando houver uma quantidade mínima de estrutura dentária e for desfavorável para restauração. Além disso, pode-se optar por uma abordagem conservadora multidisciplinar que inclui: tratamento endodôntico, aumento cirúrgico da coroa clínica e tratamento protético. No caso de pólipo pulpar em dentes de crianças com ápices radiculares abertos é possível tentar uma pulpotomia coronal e tratamento restaurador/protético.
4. NECROSE PULPAR
É o somatório de alterações morfológicas que acompanham a morte celular em um tecido. 
Observação: Deve-se anestesiar qualquer dente, mesmo que esse dente apresenta necrose, porque o último tecido a se decompor é o tecido nervoso, então mesmo com necrose o paciente pode sentir dor com o contato direto com o instrumento.
A necrose pulpar é uma categoria de diagnóstico clínico que indica a morte da polpa dentária. O tratamento do dente envolvido requer uma necropulpectomia ou exodontia. A polpa não responde aos testes de vitalidade e é assintomático. A necrose pulpar por si só não causa periodontite apical (por exemplo, dor à percussão ou evidência radiográfica de ruptura óssea), a menos que o sistema de canal esteja infectado. Alguns dentes podem não responder aos testes de vitalidade por causa da calcificação ou histórico recente de trauma. Além disso, pode ser simplesmente porque o dente não responde. Em muitos casos, há uma alteração na coloração da coroa do dente envolvido, especialmente nos dentes anteriores. Após a abertura da câmara pulpar há a exalação de mal cheio devido à formação de gases no interior do sistema de canais radiculares.
“A necrose pulpar não deve ser considerada como uma forma específica de doença da polpa, e sim apenas o resultado final da pulpite na qual houve necrose total do tecido”.
Características:
· Dente apresenta alteração na sua cor.
· Sintomas variam: assintomático – dor severa.
· Sensação de dente “crescido”.
· O paciente ao morder sente dor ou desconforto.
· Ausência de sensibilidade ao estímulo térmico.
· Ocasionalmente, a necrose pode responder ao calor devido à expansão dos gases.
A necrose parcial da polpa (necrobiose) é muito difícil de diagnosticar, especialmente nos dentes multirradiculares. Nesses dentes pode haver diferentes estágios nas várias raízes do mesmo dente. Isto pode gerar erros de diagnóstico, pois o dente pode ainda responder aos testes de vitalidade (térmico).
Tipos de necrose
- Necrose por liquefação (Necrose onde há a digestão do tecido por enzimas, é o caso onde o dente fica acastanhado e a polpa tem consistência pastosa, amarelada)
- Necrose por coagulação (Necrose quando se ocorre um trauma e gera geralmente uma necrose asséptica, a polpa apresenta coloração acinzentada)
- Necrose gangrenosa (A polpa apresenta coloração escurecida e com odor fétido forte)
Sinais e sintomas
▪ Assintomática (não tem dor por não ter mais vitalidade, ou seja, não tem sangue circulando na polpa).
Testes pulpares
▪ Frio
▪ Calor
▪ Cavidade
▪ Elétrico = Nenhuma resposta aos testes.
Testes pedirrradiculares
▪ Percussão e palpação: positivo ou negativo dependendo do comprometimento periapical (só vai ser positivo se tiver o comprometimento periapical, ou seja, só vai sentir algo se o dente for portador de lesão periapical)
Achados radiográficos
▪ Cáries, coroas fraturadas e/ou restaurações extensas
▪ ELP - normal, espessado ou lesão periapical (se estiver espessado ou com lesão também pode ser indicativo de alterações periapicais).Tratamento
▪ Tratamento endodôntico radical
ALTERAÇÕES PERIAPICAIS
Alterações que ocorrem no ligamento periodontal, osso e cemento. É uma evolução, um trajeto bacteriano caminhando em direção periapical, começa em uma pulpite, pode vir a ser uma necrose e depois uma alteração periapical (como um abscesso ou uma periodontite apical aguda).
1. PERIODONTITE APICAL SINTOMÁTICA (AGUDA)
É caracterizada por aumento da permeabilidade vascular, com consequente edema, o que causa a elevação da pressão hidrostática tecidual. Como resultado fibras nervosas são comprimidas produzindo dor. A periodontite apical aguda é oriunda de uma necrose pulpar. Há a presença de bactérias, virulência e lipopolissacarídeos ou endotoxinas sendo liberadas no espaço periapical. O primeiro tecido a ser inflamado vai ser o ligamento periodontal. 
Então temos um tecido vivo que está inflamado, esse tecido vai apresentar reação vascular onde tem os sinais da inflamação (dor, calor, rubor, tumor e perda de função), no qual um desses sinais é o edema, em que se tem extravasamento de liquido no ligamento periodontal e assim temos um tecido periapical edemaciado, com isso o dente que não é estático e apresenta o movimento de gonfose (movimento articular do dente no alvéolo) começa a apresentar uma mobilidade maior e vai extruir devido ao edema no tecido periapical. É aquela sensação em que o paciente relata “sensação de dente crescido”.
Sinais e sintomas
▪ Dor intensa, espontânea e localizada (vai ter um líquido confinado entre o dente e osso causando a dor localizada)
▪ Sensação de dente crescido
▪ Sensibilidade ao toque
Flare-up: Dor surgida durante ou após o tratamento endodôntico, similar a periodontite apical aguda, mas de forma traumática. Como por exemplo uma inflamação oriunda de um processo endodôntico onde ultrapassou o forame apical. Nesses casos se entra com uma medicação anti-inflamatória.
Testes pulpares
▪ Frio
▪ Calor
▪ Cavidade
▪ Elétrico = negativos pois a polpa está com necrose.
Testes perirradiculares
▪ Percussão e palpação = positivo dependendo do comprometimento periapical
Achados radiográficos
▪ Espaço do ligamento periodontal espessado.
Há a presença de lâmina dura nessa lesão. O que caracteriza a presença de uma lesão periapical (granuloma ou abcesso crônico) é que existe o rompimento de lâmina dura, em lesões periapicais agudas (periodontite apical aguda e abcesso agudo dento-alveolar) não tem lise óssea, a imagem é de normalidade, com a lâmina dura intacta.
Tratamento
▪ Eliminação do agente agressor (tratamento endodôntico radical, drenagem com o debridamento foraminal, usando lima de patência).
▪ Medicação intracanal
▪ Ajusta-se a oclusão
▪ Obturação em outra sessão
2. ABCESSO PERIRRADICULAR AGUDO
Quando a resposta inflamatória não consegue eliminar o agente agressor ou reduzir a intensidade da injúria, há uma exacerbação, caracterizada por uma inflamação purulenta.
São lesões extremamente agressivas onde se deve ter um cuidado muito grande porque pode levar o paciente a óbito. Muitas vezes vai utilizar antibioticoterapia, outras vezes não, vai depender do estado imunológico do paciente, se ele é imunodeprimido, se é jovem ou idoso, se junto da patologia já tem um comprometimento sistêmico, ou seja, o paciente apresenta febre, prostração e etc.
A progressão do abcesso periapical agudo é muito rápida dependendo da virulência e do hospedeiro. É uma dor que aparecesse do nada, intensa, pulsátil, espontânea e localizada onde se pode confundir com a periodontite apical aguda.
Diferença abcesso periapical agudo de periodontite apical aguda: No abcesso geralmente o paciente apresenta febre e prostração por ter uma infecção.
O abcesso periapical agudo é dividido em 3 fases: fase inicial, fase em evolução e fase evoluída.
▪ A fase inicial
Essa fase é bem similar a periodontite apical aguda, ambos oriundos de uma necrose, porém na periodontite apical aguda é uma inflamação generalizada onde não se teve um grau de infecção tecidual, no qual quando se faz uma drenagem libera exsudato seroso. Já no abcesso periapical agudo, por ter inflamação, durante a drenagem libera exsudato purulento grande. (vai subir uma secreção purulenta grande, amarela e esverdeada). Na fase inicial a dor é muito maior.
▪ Fase em evolução
A imagem radiográfica é a mesma, ocorre espessamento do ligamento periodontal, não tem rompimento de lâmina dura, porém no momento de atendimento não tem drenagem, porque a coleção purulenta já está em espaço intra-ósseo, ou seja, a coleção purulenta está procurando algum lugar para sair. Essa é a pior fase a nível de atendimento, porque não tem drenagem e tem pressão constante em um lugar onde não tem acesso, deve-se fazer debridamento foraminal, instrumentação completa, medicação intracanal, obtura o dente e medicação de suporte ao paciente (antibiótico, analgésico e anti-inflamatório). Relatar ao paciente que ele vai sentir dor enquanto não tiver uma meia vida alta de antibiótico, ou seja, vai sentir dor enquanto não diminuir a coleção purulenta intra-óssea.
Como tracionar mais rápido (fazer com que a secreção purulenta saia mais rápido) para essa secreção purulenta encontrar um espaço submucoso (interno na boca) e não subcutâneo (externo na pele) para o momento de drenagem: Pedir que o paciente faça bastante bochecho com água morna e coloque gelo do lado externo (por fora). O bochecho com água morna fará com que a secreção purulenta saia na cavidade oral geralmente pela vestibular, seja inferior ou superior. O objetivo é que o ponto de flutuação se situe intra-oral, e não extra-oral que pode deixar cicatriz.
▪ Fase evoluída
É quando tem edema, ou seja, o paciente inchou o rosto. Só se deve fazer drenagem quando houver ponto de flutuação, porque se faz a drenagem sem o ponto de flutuação vai ter inclusão bacteriana a nível de corrente sanguínea que pode levar a uma assepsia. Paciente em fase evoluída, mas sem ponto de flutuação, deve-se fazer a abertura do dente, instrumentação completa, debridamento foraminal, colocação de medicação intracanal, obturação e bochecho com água morna. Inicialmente não entra com antibioticoterapia, esperasse 24 horas para ver se consegue o ponto de flutuação para drenar, se não tiver o ponto de flutuação depois das 24 horas entra com o antibiótico terapia para conseguir ir reduzindo o edema. 
Observação: Paciente prostrado, com febre, calafrios, idoso ou criança, imunodeprimido, deve ser feita antibioticoterapia SEMPRE.
Características histopatológicas
▪ Reação intensa, localizada e adjacente ao forame apical, caracterizada pela presença de pús.
Sinais e sintomas
▪ Dor intensa, pulsátil, espontânea e localizada
▪ Sensação de dente crescido
▪ Pode haver envolvimento sistêmico (febre, prostração)
Inspeção
▪ Presença de cárie ou restaurações extensas
▪ Presença de tumefação intra e/ou extra oral flutuante ou não.
Testes pulpares
▪ Calor
▪ Frio
▪ Cavidade
▪ Elétrico = negativos (devido a necrose pulpar)
Testes perirradiculares
▪ Percussão e palpação = positivo
Achados radiográficos
▪ ELP - espessado (agudo)
▪ Extensa área de destruição óssea (agudização de processo crônico)
Tratamento
▪ Drenagem da coleção purulenta e eliminação do agente agressor
▪ limpeza e modelagem do SCR
▪ Medicação intracanal (Pasta Callen)
▪ Analgésico e Aines (antibioticoterapia depende, se for idoso ou criança ou paciente imunodeprimido medica o antibiótico, 1g de amoxicilina uma hora antes e depois mais 7 dias após com o medicamento)
▪ Obturação do SCR (paciente sem dor, livre de febre e pode obturar)
3. PERIODONTITE APICAL ASSINTOMÁTICA (CRÔNICA)
É quando a resposta inflamatória associada a periodontite apical aguda é eficaz na redução da intensidade da agressão, a resposta cronifica. “Eu tive uma periodontite apical aguda, doeu um dia e eu tomei remédio parou a dor.” Manteve-se a medicação e o organismo se adaptou aquela medicação na qual foi diminuindo a agressão, ou seja, ao invés de exsudato, se tem conteúdo proliferativo, começa a ter a presença de célula inflamatória, porém apenas em nívelde ligamento periodontal. É o caso de necrose, sem lesão, onde vai formar infiltrado inflamatório do tipo crônico e que não há reabsorção óssea, no qual esse infiltrado inflamatório começa a proliferar tornando um granuloma.
A. Em fase inicial
B. Granuloma
C. Cisto
Características histopatológicas
▪ Infiltrado inflamatório do tipo crônico no ligamento periodontal.
▪ Não há reabsorção óssea.
▪ Se não tratada transforma-se em granuloma.
Sinais e sintomas
▪ Ausentes
Inspeção
▪ Presença de cárie ou restaurações extensas
▪ Associada ou não a cárie recidivante
Testes pulpares
▪ Calor
▪ Frio
▪ Cavidade
▪ Elétrico = todos negativos, porque a polpa se encontra em necrose.
Testes perirradiculares
▪ Percussão e palpação: negativos, pois não tem um edema muito grande.
Achados radiográficos
▪ ELP (espaço do ligamento periodontal)– espessado
Observação: periodontite apical crônica é um achado radiográfico. Porém se não tratar eliminando o agente agressor, instrumentando e obturando esse canal, tirando o agente infeccioso no interior do canal, a tendência é essa entidade se transformar em um granuloma periapical, ou seja, vai ter crescimento no número de células. E a partir do momento em que se tem um tecido granulomatoso começa a ter compressão óssea geralmente na região do ligamento periodontal.
Observação 2: Em exames radiográficos, principalmente em molares, pré-molares e incisivos inferiores só se observa imagem radiográfica de lesão quando há o rompimento da lâmina dura.
Tratamento
▪ Eliminação do agente agressor
▪ Limpeza e modelagem do SCR
▪ Obturação do SCR
A - PERIODONTITE APICAL ASSINTOMÁTICA – EM FASE INICIAL
Edema e acúmulo de células infamatórias nas vizinhanças do ápice. Começa logo após a necrose, mas já há uma irritação assintomática do periápice. O que se observa mais é o desenvolvimento de uma lesão visível na radiografia.
B – GRANULOMA PERIAPICAL
É constituído basicamente por um infiltrado inflamatório do tipo crônico associado a elementos de reparação 
Sinais e sintomas
▪ Assintomático
Inspeção
▪ Presença de cárie ou restaurações extensas
▪ Dente pode apresentar escurecimento, oriundo da necrose pulpar
Testes pulpares
▪ Calor
▪ Frio
▪ Cavidade
▪ Elétrico = Negativo, por ser uma necrose pulpar.
Testes perirradiculares
▪ Percussão e palpação: negativo e leve aumento de volume
Achados radiográficos
▪ Área radiolúcida associada ao ápice radicular ou lateralmente à raiz
▪ Caries ou restaurações extensas.
Tratamento
▪ Limpeza e modelagem do SCR
▪ Obturação do SCR
(Coloca medicação intracanal afim de reduzir o potencial de bactéria no interior do canal radicular).
C – CISTO PERIAPICAL
É sempre originado de um granuloma que se tornou epiteliado.
Características histopatológicas
▪ Consiste em uma cavidade patológica contendo material, fluido ou semi-sólido, o qual é composto principalmente por células epiteliais degeneradas e revestidas por um epitélio pavimentoso estratificado (membrana cística), escamoso de espessura variada.
Sinais e sintomas
▪ Assintomático, geralmente é achado radiográfico, mas também pode ser descoberto quando o paciente observa mobilidade dentário, diagnóstico diferencial deve ser feito com tumor.
Inspeção
▪ Presença de cárie ou restaurações extensas
▪ Dente pode apresentar escurecimento, oriundo da necrose pulpar.
Testes pulpares
▪ Calor
▪ Frio
▪ Cavidade
Elétrico = Negativos, porque o dente se encontra em necrose. 
Testes perirradiculares
▪ Percussão e palpação: negativo e leve aumento de volume na palpação.
Achados radiográficos
▪ Área radiolúcida associada ao ápice radicular ou lateralmente a raiz
▪ Caries ou restaurações extensas.
Tratamento
▪ Limpeza e modelagem do SCR
▪ Obturação do SCR
▪ Nos casos de insucesso: cirurgia periapical
3. ABCESSO PERIRRADICULAR CRÔNICO
Resulta do egresso gradual de irritantes do SCR para os tecidos perirradiculares, com consequente formação de exsudato purulento no interior de um granuloma, também podendo resultar da cronificação do abcesso periapical agudo. Ou seja, mais exemplificado, o paciente teve um granuloma, não foi tratado o canal, o irritante (bactéria) vai infectando esse granuloma, ocorre a cronificação e assim aparece uma fístula, uma boa resposta do hospedeiro. Paciente relata que “apareceu uma bolinha dentro da boca, com um gosto horrível e que a dor parou após seu aparecimento”. 
Características principais de um abcesso periapical crônico: Necrose pulpar, imagem de lesão radiográfica e presença de fístula.
Características histopatológicas
▪ Presença de zonas de necrose de liquefação contendo neutrófilos PMN desintegrados, circundadas por macrófagos e neutrófilos. (ou seja, lesão antiga)
▪ Presença de fístula
Sinais e sintomas
▪ Assintomático
▪ Presença de fístula
Inspeção
▪ Presença de cárie ou restaurações extensas
▪ Presença de fístula
Testes pulpares
▪ Calor
▪ Frio
▪ Cavidade
▪ Elétrico = todos negativos 
Testes perirradiculares
▪ Percussão e palpação: negativo
Achados radiográficos
▪ Área de destruição óssea periapical
▪ Limites da área radiolúcida não são bem definidas (pois são oriundas de um granuloma)
▪ Cáries e restaurações extensas
Tratamento
▪ Limpeza e modelagem do SCR
▪ Obturação do SCR
▪ Proservação