Apostila Rastreamento e Avaliação Nutricional Completa

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RATREAMENTO NUTRICIONAL (DAN 2009)
O risco aumentado de morbidade e mortalidade é medido
pelo risco nutricional, que é avaliado por questionário
incluindo perguntas sobre o estado nutricional atual e
gravidade de doença.
Variáveis avaliadas: IMC, percentual de perda de peso
(ocorrido nos últimos 3 e 6 meses) e ingestão de alimentos
na semana anterior à admissão do hospital.
O IMC não detecta o percentual de perda de peso corporal
e não prediz isoladamente risco nutricional.
Perda de peso maior que 2% em uma semana pode ser
considerada grave, mesmo em indivíduos com IMC normal
ou em excesso de peso.
CLASSIFICAÇÃO DA PERDA DE PESO PONDERAL
CONFORME O PERÍODO, segundo DAN (2009)
PERÍODO PERDA MODERADA (%) PERDA GRAVE (%)
1 semana <2% >2%
1 mês <5% >5%
3 meses <7,5% >7,5%
6 meses <10% >10%
HISTÓRICO DE RASTREAMENTO NUTRICIONAL
Em 1993, a BAPEN formou um conselho composto por
nutricionista e enfermagem, com o objetivo de prevenir a
incidência de úlceras de pressão em pacientes
hospitalizados. Conforme pontuação, o paciente receberia
suplementos alimentares a fim de impedir o risco de
desnutrição.
A definição de rastreamento nutricional ou triagem baseia-
se na seleção prévia e encaminhamento do paciente em
risco nutricional para avaliações nutricionais mais
sensíveis que possam classificar seu estado nutricional e
direcionar o planejamento da terapia nutricional.
Dados objetivos de triagem: altura, peso corporal atual e
habitual, alteração de peso nos últimos 3 a 6 meses,
doença e presença de comorbidade.
Triagem (até 72h após admissão) detecta o Risco
Nutricional  cuidados nutricionais adequados e
acompanhamento nutricional pelo nutricionista impedem a
desnutrição.
Para escolha da ferramenta de triagem deve-se
considerar:
Se houve validação previa na população a que se
destina;
Escolha da ferramenta que se destina ao publico em que
será aplicada;
Treinamento da equipe multiprofissional;
Preferência por ferramenta de triagem de baixo custo e
de rápida aplicação;
Capacidade em detectar percentual de perda de peso,
baixo peso corpóreo e sobrepeso, inclusão de doentes
com distúrbios de fluidos e que não possam ser
pesados ou medidos.
A triagem permite selecionar indivíduos a serem
submetidos a avaliação nutricional (completa e detalhada).
FERRAMENTAS DE TRIAGEM NUTRICIONAL
a.MUST (FERRAMENTA UNIVERSAL DE TRIAGEM DE
DESNUTRIÇÃO)
Pode ser aplicada em diferentes pacientes adultos, como
idosos, cirúrgicos, ortopédicos, em cuidados intensivos,
podendo ser adaptada até mesmo em gestantes e
lactantes.
Recomendada para uso na nutrição clínica e em saúde
pública.
Variáveis: IMC; percentual de perda de peso de 3 a 6
meses e interrupção da ingestão alimentar. Não leva em
conta o estresse metabólico.
Vantagem: rápida e engloba todos os pacientes.
RASTREAMENTO NUTRICIONAL
Prof. José Aroldo Filho
goncalvesfilho@nutmed.com.br
Prof. José Aroldo Filho
goncalvesfilho@nutmed.com.br
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b.NRS 2002 (TRIAGEM DE RISCO NUTRICIONAL)
Foi desenvolvida para uso hospitalar. Utiliza as variáveis:
IMC, percentual de perda de peso, apetite, habilidade na
ingestão e absorção de alimentos e doença. Idade acima
de 70 anos é risco adicional.
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c.MNA-SF (MINI AVALIAÇÀO NUTRICIONAL REDUZIDA)
Desenvolvida inicialmente para idosos, mas atualmente é
amplamente utilizada em adultos. Preenche critérios de
triagem e avaliação nutricional, fornecendo informações
necessárias à terapia nutricional.
Assim como a MUST, considera o IMC isoladamente como
fator de risco nutricional.
d.MST (FERRAMENTA DE TRIAGEM DE
DESNUTRIÇÃO)
Foi desenvolvida para adultos em sua admissão hospitalar.
Utiliza dados subjetivos de perda de peso, alteração na
ingestão alimentar e apetite, não sendo necessárias
medidas objetivas. Pode ser respondida pelo paciente ou
pelo seu acompanhante, se torna inespecífica e pouco
abrangente quanto ã doença e estado geral do paciente.
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e.URS (ÍNDICE DE RISCO DE DESNUTRIÇÃO)
Objetiva identificar pacientes cirúrgicos em risco de
desnutrição no momento de sua admissão. Conta com
exames que talvez não estejam disponíveis no prontuário
do paciente ou de difícil realização pela necessidade de
recursos específicos.
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f.NRS (PONTUAÇÃO DE RISCO NUTRICIONAL)
Foi desenvolvida para determinar o risco nutricional de
pacientes hospitalizados. Utiliza critérios de perda de peso
dos últimos 3 meses, IMC, ingestão alimentar (apetite e
capacidade de se alimentar) e estresse metabólico de
doença.
g.NSI DETERMINE – IDOSOS
Desenvolvida com o objetivo de melhorar a qualidade de
vida e promover saúde.
Não envolve dados laboratoriais ou antropométricos.
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h.NRI (ÍNDICE DE RISCO NUTRICIONAL) – PACIENTES
CIRÚRGICOS E CLINICOS
Aplica valores de albumina sérica e percentual de perda de
peso em uma equação de risco nutricional. Validada para
pacientes idosos cirúrgicos, e pacientes clínicos e
cirúrgicos em geral.
NRI = 1,519 x albumina + 0,417 x (peso atual/peso usual)
x 100
Escore NRI:
>100 = sem risco;
100 – 97,5 = limite;
97,5 – 83,5 = risco leve;
<83,5 = risco grave
i.NNST (FERRAMENTA DE TRIAGEM NUTRICIONAL DE
ENFERMAGEM) – IDOSOS
Foi desenvolvida para ser aplicada por enfermeiros na
primeira semana de internação de idosos.
Considera variáveis de peso, apetite, ingestão de
alimentos e líquidos e condição clinica.
j.NRAS (ESCALA DE AVALIAÇÃO DO RISCO
NUTRICIONAL) – IDOSOS
A escala consiste de avaliação de desordens GI, doença
crônicas, mobilidade, alterações de peso corporal, apetite,
dificuldade de alimentação, problemas cognitivos ou
emocionais, medicações, habito de fumar ou bebida
alcoólica e situação social.
k.SRM (MODELO SIMPLIFICADO DE DESNUTRIÇÃO)
Facilmente aplicado e menos propenso a erro quando
comparada com a Mini Avaliação Nutricional original.
SRM = IMC + 15 x Perda de peso – 10 x cirurgia – 6 x
perda de apetite
Valores para cada situação:
Perda de peso (sim = 0; não = 1)
Cirurgia recente (sim = 1; não = 2)
Perda de apetite (sim = 1; não = 2)
SRM <35  risco de desnutrição
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A.INQUÉRITOS ALIMENTARES
Os inquéritos dietéticos podem ser destinados a todos os
estágios de vida, devendo ser consideradas as
especificidades de cada paciente. Dentre os principais
empecilhos encontrados para a avaliação do consumo
alimentar, destacam-se:
- falta de conhecimento sobre os alimentos e as medidas
normalmente utilizadas para o consumo desses;
- inexperiência com o preparo de alimentos;
- pouca familiaridade com os ingredientes de preparações
que incluem diversos alimentos;
- desinteresse pelos aspectos da própria alimentação;
- falta de tempo e atenção ao responder o inquérito;
- baixa escolaridade.
A escolha de determinado inquérito alimentar deve levar
em consideração os seguintes aspectos:
- gênero e idade do paciente;
- nível socioeconômico;
- tempo disponível para aplicação do método;
- estado clínico do paciente (ambulatorial, consultório ou
internação);
- variabilidade do consumo alimentar.
Objetivo da avaliação do consumo alimentar  avaliação
de consumo habitual ou atual.
Consumo habitual  questionário de frequência de
consumo ou diário habitual;
Consumo atual  recordatório de 24h ou registro
alimentar de 3 dias;
Observar a relação entre dieta e doença  questionário
de frequência de consumo alimentar.
Métodos quantitativos: como o nome sugere se prestam
a avaliar a QUANTIDADE de calorias, macro e
micronutrientes (recordatório de 24h e registro alimentar)
Métodos qualitativos: objetivam avaliar não a quantidade
especificamente, mas a qualidade e freqüência dos
alimentos consumidos (freqüência alimentar e anamnese)
MÉTODOS RETROSPECTIVOS
A.1 RECORDATÓRIO ALIMENTAR DE 24H
Método rápido, fácil de ser administrado e de baixo custo.
Objetiva quantificar o consumo de todos os ALIMENTOS E
BEBIDAS nas últimas 24h.
Não reflete a ingestão habitual ou as diferenças entre dias
de semana e dias de final de semana se realizado apenas
1 vez. Para se obter um consumo habitual recomenda-se:
Para indivíduos: pelo menos 2 recordatórios 24h
(incluindo 1 dia de final desemana)
Para grupos: 2 vezes em um período de 6 meses a 1
ano.
Recomenda-se iniciar o questionário da última refeição
para primeira.
Um único recordatório pode ser utilizado para estimativa
média da ingestão de nutrientes de grupos, mas não de
indivíduos.
Depende da memória do entrevistado (DAN e
CHEMIN&MURA), ocorrendo sub-relatos de ingestão, em
especial de lanches e bebidas. Fatores que se
apresentam associados com sub-relato de consumo:
massa corporal, sexo, qualidade social desejada, restrição
alimentar, nível educacional, percepção do estado de
saúde, raça e etnia.
A.2 QUESTIONÁRIO DE FREQÜÊNCIA DE CONSUMO
ALIMENTAR (QFCA)
Permite obter estimativas de ingestão usual. Consistem em
listas de alimentos (100 a 150 ítens) ou grupos para os
quais o entrevistado (auto-administrado) ou o entrevistador
deve anotar a freqüência com que o alimento é consumido
em unidades de tempo,(diário, semanal, mensal, quinzenal
ou anual).
A porção do alimento utilizada pode ser padronizada (mais
comum) ou em aberto. A porção e a freqüência permitem a
estimativa da ingestão de nutrientes ou o consumo de
alimentos específicos. Ë um método de baixo custo e
rápido.
É um excelente método para obtenção de padrões de
ingestão ou para identificação de consumo de nutrientes
ou alimento específico além de fornecer resultados
padronizados. Pode ocorrer superestimação de consumo
ou tédio (listas muito grandes > 100 alimentos) ou
subestimação (se os alimentos de consumo habitual não
estiverem na lista ou se a lista for muito pequena <50
alimentos).
A precisão do método é maior quando:
 perguntas foram feitas separadas de cada alimento
selecionado;
 alimentos do mesmo tipo forem agrupados;
 nenhuma das formas sobre adição mostrou maior
precisão (adição de açúcar ao café, por exemplo).
ATENÇÃO: Seu uso não é recomendado para avaliar a
adequação de ingestão de NUTRIENTES de indivíduos ou
grupos, já que a lista por ser pré-definida, pode não
contemplar todos os alimentos ingeridos pelo
indivíduo/grupo.
A.3 HISTÓRICO DIETÉTICO
Associa vários métodos incluindo recordatório de 24h e
QFCA associado a outras informações como preferências,
hábitos, aversões, intolerâncias, crenças e tabus, apetite,
padrão das refeições e hábitos de atividade física,
condição socioeconômica, mudanças recentes de peso,
uso de medicamentos/suplementos, sintomas no TGI e
saúde oral e dental.
MÉTODOS PROSPECTIVOS
A.4 REGISTRO ALIMENTAR
Consiste no registro diário de todos os ALIMENTOS E
BEBIDAS ao longo do dia, realizado pelo próprio avaliado
ou representante por 1 a 7 dias. Recomenda-se a
utilização de 3 dias alternados incluindo um dia de final de
semana.
Desde que aplicado várias vezes é o método de escolha
para estimar a ingestão inadequada de nutrientes por
indivíduos ou grupos. Requer a participação ativa do
entrevistado que, obrigatoriamente deve saber ler e
escrever.
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL Prof. José Aroldo Filho
goncalvesfilho@nutmed.com.br
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Requer tempo e treinamento do entrevistado,
principalmente sobre o modo de preparo dos alimentos e
medidas caseiras utilizadas.
A.5 REGISTRO ALIMENTAR PESADO
Semelhante ao registro alimentar, entretanto tem-se a
pesagem direta dos alimentos e gêneros. Fornece
informações bastante precisas.
Fig. 1: VANTAGENS E DESVANTAGENS DOS INQUÉRITOS (DAN WAITZBERG 2009)
B.ANTROPOMETRIA
Método diagnóstico que se fundamenta na investigação
das variações nas dimensões físicas e na composição do
corpo humano, visando à predição do estado nutricional
e/ou doenças nutricionais, de acordo com a natureza e
gravidade.
Vantagens:
- simplicidades do uso de instrumentos;
- facilidade e rapidez da coleta e interpretação dos dados;
- facilidade de padronização da técnica;
- não-invasiva;
- boa aceitabilidade;
- aplicabilidade nos ciclos de vida;
- baixo custo;
- maior cobertura populacional e reprodutibilidade;
- níveis adequados de sensibilidade e especificidade.
Medidas mais utilizadas: peso, estatura (comprimento ou
altura), perímetro cefálico, perímetro braquial e medidas de
segmentos corporais (em indivíduos com limitações
físicas).
Essas medidas permitem a construção de índices
antropométricos:
- estatura para idade (E/I);
- peso para a idade (P/I);
- peso para a estatura (P/E ou P/A);
- perímetro cefálico para a idade; e
-perímetro braquial para a idade.
A partir dos índices antropométricos são construídos
indicadores, definindo-se níveis de corte que permitam
situar o indivíduo dentro de uma faixa aceita como normal,
de acordo com a referência de crescimento utilizada.
Classificação proposta pelo Ministério da Saúde para
crianças até 6 anos de idade  Peso/Idade onde tem-se a
distribuição da curva nos percentis que seguem:
•<p0,1 = muito baixo peso para idade;
•p0,1 |– 3 = baixo peso para idade;
•p3 |– 10 = situação de risco ou alerta nutricional;
•p10 |– p97 = peso adequado para idade;
•p≥97 = risco para sobrepeso.
Índice estatura para a idade  percentil 3 como limite
abaixo do qual a criança pode ser considerada como de
baixa estatura (stunting/nanismo).
O índice peso para a estatura é importante na detecção de
desnutrição aguda ou wasting/emaciação (< p3) e
sobrepeso (>p97). Expressa a proporcionalidade ou
harmonia das dimensões do corpo ou a harmonia do
processo de crescimento. A limitação reside no fato de
classificar como eutrófico o indivíduo de baixo peso,
mas que teve anormalidade de crescimento em altura.
CLASSIFICAÇÃO PROPOSTA PELA OMS – ESCORE Z
Por essa classificação, são consideradas desnutridas ou
obesas as crianças que estiverem dois desvios-padrão
acima ou abaixo do percentil 50 (mediana) para o índice
peso para a estatura, sendo consideradas desnutridas
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graves aquelas situadas três desvios-padrão abaixo do
percentil 50.
Essa medida é mais precisa, pois leva em consideração
medidas de tendência central e de dispersão das
população.
B.1 PESO
- medida facilmente obtida;
- muito eficaz;
- medida de adequação nutricional mais sensível que a
altura;
- reflete a ingestão nutricional recente.
Tipos de Peso em avaliação nutricional:
 Peso atual (PA)  encontrado no momento da
avaliação; Deve ser avaliado em uma balança
antropométrica, em geral pela manhã após esvaziamento
da bexiga. Deve ser realizado com roupas de hospital ou
comuns, nesse caso desconta-se o peso delas.
 Peso Usual (PU)  considerado normal, quando o
indivíduo está hígido e mantendo suas atividades usuais;
Deve ser considerado como referência na impossibilidade
de medir o atual.
 Peso Ideal (PI)  calculado de acordo com o sexo,
altura e estrutura óssea do indivíduo e obtido através de
tabelas. Ou pela fórmula abaixo:
PI = IMC médio x estatura²
Peso ajustado (PA) usado quando a adequação do
peso for < 95% ou > 115%
PA = (peso ideal – peso atual) x 0,25 + peso atual
GRAVIDADE DE PERDA DE PESO
A gravidade da perda de peso pode ser avaliada de acordo
com Blackburn et al. (1977) em que o percentual de perda
de peso é comparado ao tempo em que ocorreu essa
alteração ponderal.
Classificação da gravidade da perda de
peso relativa ao tempo.
Tempo Perda significativa
de peso %
Perda de peso
grave %
1 semana 1-2 > 2
1 mês 5 >5
3 meses 7,5 > 7,5
6 meses 10 > 10
O peso mínimo para sobrevivência é 48 a 55% do peso
habitual.
Pacientes com peso de 85 a 90% do peso habitual
possuem desnutrição leve; com peso entre 75 e 84%
desnutrição moderada e pacientes com peso <74%
possuem desnutrição grave.
Outro método para determinar a porcentagem de perda de
peso é determinar o peso atual do indivíduo como a
porcentagem de peso habitual. O peso mínimo para
sobrevivência é 48 a 55% do peso habitual.
Pacientes com peso de 85 a 90% do peso habitual
possuem desnutrição leve; com peso entre 75 e 84%
desnutrição moderada e pacientes com peso <74%
possuem desnutrição grave.
SITUAÇÕES ESPECIAIS
Existem situações especiais onde deve ser realizado o
ajuste de peso. Um exemplo é para indivíduos amputados,
que devemos considerar a parte amputada (% amputação)
no cálculo do peso corpóreo corrigido, conforme figura
abaixo:Fig. 2:Percentual de amputação
Para pacientes acamados, na impossibilidade de
verificação do peso e na ausência de cama-balança,
estima-se o peso corpóreo de acordo com o preconizado
por Chumlea (1985):
Fig. 3: Peso corpóreo de acordo com o preconizado
por Chumlea
Em pacientes edemaciados, deve-se descontar do peso
atual valor referente a água acumulada de acordo com o
grau a localização do edema, conforme a tabela abaixo:
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Fig. 4: Desconto em kg de massa corpórea por
retenção hídrica (DAN WAITZBERG 2009).
MÉTODOS ESPECÍFICOS PARA AVALIAÇÃO DE
MASSA CORPÓREA TOTAL
- Pesagem hidrostática (princípio de Arquimedes) ou
hidrodensitometria:
É baseada na força do empuxo e considera padrão-ouro
para pesagem. Está relacionada à diferença entre o peso
corporal fora e submerso. Deve ser colocado cinto de
mergulhador em pessoas muito obesas para evitar
flutuação. Temperatura da água de 27 a 32ºC. Anota-se a
temperatura da água. Após submersão interrompe-se a
respiração por 5 a 10 segundos em expiração máxima
forçada. Repete-se de 8 a 12 vezes o procedimento, com
média das três pesagens semelhantes.
Desvantagens: erros no procedimento, alterações na
hidratação e peso corporal, como no período pré-
menstrual, horário do dia, prática de atividade física,
doenças e medicamento sem uso, aversão à imersão em
água e alterações de densidade.
- Pletismografia por deslocamento de ar (BOD POD):
Considera mais acessível que a hidrodensitometria. Estão
relacionados ao volume e pressão na câmara, antes e
depois da entrada do indivíduo. Sua validação ainda
apresenta contradições.
B.2 ALTURA
Métodos de verificação:
- direto o indivíduo deve ficar de pé, descalço, com
calcanhares juntos, costas retas e braços estendidos ao
longo do corpo. Deve inspirar profundamente e neste
momento o examinador baixar a haste do estadiômetro.
- indiretos  envergadura do braço, altura deitado
(recumbente), altura do joelho são opções para aqueles
que não conseguem ficar de pé, como indivíduos com
escoliose, paralisia cerebral, distrofia muscular, contraturas
ou paralisias.
Fórmula para estimar a altura a partir da altura do joelho
Homem Mulher
64,19 - (0,04 x idade) +
(2,02 x altura do joelho)
84,88 - (0,24 x idade) +
(1,83 x altura do joelho)
ESTIMATIVA DA ESTATURA EM CRIANÇAS E
ADOLESCENTES COM LIMITAÇÕES FÍSICAS
Existe a estimativa de altura de crianças e adolescentes
com limitações físicas  uso das medidas de membros
superiores (CSB), do membro inferior a partir do joelho
(CJ) e do comprimento tibial (CT).
MEDIDA DO
SEGMENTO
ESTATURA ESTIMADA
(cm)
DP (cm)
CSB E = (4,35 X CSB) + 21,8 +1,7
CT E = (3,26 X CT) + 30,8 +1,4
CJ E = (2,69 X CJ) + 24,2 +1,1
B. 3 IMC
Nos últimos anos tem sido bastante utilizado o IMC como
critério de diagnóstico nutricional. Seu uso tem sido
observado em todas as faixas etárias dos distintos ciclos
de vida, da infância à senilidade, com exceção nos
menores de 2 anos. È um indicador de estado nutricional
atual.
Vantagens:
- não-invasivo;
- fácil obtenção;
- boa precisão e confiabilidade;
- alta correlação com estatura, DCT, DCSE, DCSI e
somatório das dobras, área de gordura braquial e CB.
IMC = Peso corporal (kg)
Altura2 (m2)
O IMC ou índice de Quetelet será classificado da seguinte
forma:
 Desnutrição Grave = IMC< 16;
 Desnutrição Moderada = IMC entre 16|– 16,99;
 Desnutrição Leve = IMC entre 17|– 18,49.
 Adequado = IMC entre 18,5 |– 24,99;
 Sobrepeso = IMC entre 25,0 |– 29,99;
 Obesidade leve = IMC entre 30,0 |– 34,99;
 Obesidade moderada = IMC entre 35,0 |– 39,99;
 Obesidade grave = IMC ≥40,0.
B. 4 ÍNDICES DERIVADOS DE CIRCUNFERÊNCIAS
Circunferência braquial (CB)
Bom indicador de desnutrição atual, por expressar a
massa muscular do braço e que está relacionada com a
massa muscular total.
Grande limitação do uso da CB  padrões de referência e
pontos de corte específicos e sensíveis para os distintos
grupos etários e sexos.
Guia para interpretação dos parâmetros do braço
Percentil Tecido adiposo Tecido muscular
<5 Magro/baixa reserva
5 a 15 Abaixo da média
16 a 85 Média
86 a 95 Acima da média
≥95 Excesso de gordura Boa nutrição
Circunferência muscular do braço (CMB)
É um índice antropométrico derivado das medidas
corporais CB e dobra cutânea tricipital (DCT). Expressa a
quantidade de massa muscular do braço e uma
aproximação a massa muscular total. A OMS recomenda
seu uso apenas para adultos.
Outros índices seriam a área muscular do braço e área
adiposa do braço, embora seu uso seja considerado
apenas para avaliar desnutrição entre adultos.
CMB = CB – (DCT x 0,314)
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Circunferência de cintura (CC) e relação cintura-quadril
(RCQ)
Essas medidas possibilitam estimativas do acúmulo de
gordura abdominal, a qual está relacionada à quantidade
de tecido adiposo visceral e intra-abdominal. Está
associada ao aumento do risco de doenças associadas à
obesidade (DCV, dislipidemias, HAS, DM2 etc).
OMS  RCQ ≥1,0 para homens e RCQ ≥0,85 para
mulheres  risco de DCV.
Em relação à circunferência de cintura, a OMS recomenda
os seguintes pontos de corte:
Risco aumentado  CC ≥94cm para homens e CC
≥80cm para mulheres.
Risco muito aumentado  CC >102cm para homens e
CC >88cm para mulheres.
Circunferência de panturrilha (CP)
É uma medida corporal recomendada pela OMS para o
diagnóstico nutricional de desnutrição entre gestantes e
idosos.
As vantagens estão associadas às condições onde não é
possível a obtenção das variáveis peso e altura.
Área Muscular do Braço (AMB)
Apresenta maiores mudanças com a idade do que CMB
AMB = [CB (mm) -  DCT (mm)]²
4
 = 3,14
Área adiposa do braço (AAB)
AB (mm²) = /4 x d²  d = CB (mm)/ 
AAB (mm²) = AB - AMB
B.5 DOBRAS CUTÂNEAS
Dobra triciptal (DCT)  mais usada na prática clínica,
pois a região do tríceps é a mais representativa da
gordura corporal subcutânea. Deve ser medida no
ponto médio entre o acrômio e olecrano, na parte
posterior do braço.
Dobra biciptal (DCT)  Deve ser medida 1 cm acima do
local marcado para DCT, na parte anterior do braço.
Dobra do peitoral (DCP)  Deve ser medido 1 cm abaixo
da dobra axilar.
Dobra abdominal (DCA)  medida 3cm lateral e 1cm
inferior à cicatriz umbilical
Dobra subescapular (DCSE)  É medida logo abaixo do
ângulo inferior da escápula.
Dobra supra-ilíaca (DCSI)  logo acima da crista ilíaca
em diagonal
Dobra coxa (DCC)  medida na parte anterior da coxa,
no ponto médio entre linha inguinal e borda proximal
da patela, com a perna levemente flexionada e
relaxada.
A precisão das dobras diminui com o aumento da
obesidade.
Aplicabilidade das dobras cutâneas
Aplicabilidade Dobras
Usada em equações de
predição de gordura
corporal
DCC, DCB, DCP
Indicador de % gordura
corporal DCT, DCSE, DCSI
Acompanhamento de perda
de peso DCA
B.7 BIOIMPEDÂNCIA ELÉTRICA (BIA)
Definições:
- BIA – mede passagem de corrente elétrica de baixa
intensidade (800NA), freqüência fixa (50kHz) determinando
valores de resistência (R), reactância (Xc) e impedância
(Z).
- Resistência: sofre influência da água corporal total,
gordura corporal e massa magra.
- Reactância: é a fonte de oposição ao fluxo elétrico.
Ângulo de fase = Arco tangente [Xc /R] x [180/π]
Varia de 5º. a 15º. Quando aumentado é sinal de boa
saúde e a Xc é alta, quando diminuído associa-se a
existência ou agravamento de doença e a Xc é baixa
(ASSOCIA-SE COM MORTE CELULAR).
Principais fatores que alteram os valores de resistência e
reactância
 Resistência (R):
 Grau de hidratação (quanto maior, menor a resistência);
 Gordura corporal (quanto maior, maior a resistência);
 Tecido muscular (quanto maior, menor a resistência).
 Reactância (Xc):
 Celularidade e integridade de membrana celular (quanto
maior a integridade celular, maior a reactância). Indica a
quantidade de massa intracelular ou celular corporal.
CONDIÇÕES R CONDIÇÕES Xc
Atrofia muscular ↑ Crescimento celular ↑
Hipertrofia muscular ↓ Gestação ↑
Obesidade ↑ Inflamação ↓
Edema ↓ Lesão celular ↓
Desidratação ↑ Sepse ↓
Caquexia ↑ Infecção ↓
Fig. 5: Alterações em variáveisde BIA.
Aplicabilidade: o método não é indicado para avaliar
composição corporal nas seguintes situações:
- vigência de alterações metabólicas e estados críticos;
- presença de doença degenerativa;
- presença de quadro inflamatório;
- indivíduos em crescimento.
Realização da BIA:
- evitar ingestão de alimentos e bebidas 4h antes
- não fazer exercício físico 12h antes
- urinar 30min antes
- não consumir álcool 24h ante
- não usar diuréticos por 7 dias antes.
Condições ideais para avaliação de BIA:
- Jejum absoluto >8h;
- Esvaziar a bexiga antes do exame;
- ausência de atividade física por pelo menos 8h;
- anotar horário de avaliação;
- anotar ciclo menstrual;
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- temperatura ambiente;
- higienização de pelo com álcool.
OBS.: eletrodos colocados nos mesmos lados e sempre
nos mesmos pontos
Existem condições clínicas que algumas considerações
devem ser observadas:
- Insuficiência cardíaca: edema interfere na avaliação;
- Insuficiência hepática: ascite/edema interferem na
avaliação;
- Insuficiência renal: edema/alterações hidroeletrolíticas
interferem na avaliação – a avaliação deve ser realizada
20 – 30min após diálise.
C.1 AVALIAÇÃO SUBJETIVA GLOBAL (ASG)
Método simples, de baixo custo e com boa
reprodutibilidade e confiabilidade, inicialmente
desenvolvido para avaliação do estado nutricional de
paciente hospitalizado no pré-operatório e que vem sendo
utilizado em diversas condições clínicas.
Considera-se a história clínica e o exame físico,
contemplando:
- Alteração no peso corporal: o percentual de perda de
peso nos 6 meses precedentes é caracterizado como
suave (<5%), moderado (5-10%) e grave (>10%).
Questiona-se também a perda de peso nas últimas 2
semanas;
- Alteração na ingestão alimentar: avalia-se tanto a
duração quanto o tipo de modificação, que pode ser
qualitativa ou quantitativa;
- Presença de sintomas gastrointestinais: anorexia,
náusea, vômitos, diarréia, que somente serão significativos
caso ocorram por mais de 2 semanas;
- Capacidade funcional: relata alterações nas atividades
diárias, que devem ser avaliadas por sua duração e pelo
grau de comprometimento da atividade física;
- Demandas metabólicas: doenças de alto estresse
(queimaduras, sepse e neoplasias)
- No exame físico: avaliar perda de gordura subcutânea,
perda de massa muscular, presença de edema e ascite,
dor óssea e fraturas e alterações da pele.
De posse destas informações na história e no exame
físico, os pacientes são classificados como: (A) – bem
nutrido, (B) – desnutrido moderadamente ou com suspeita
e (C)- gravemente desnutrido.
Segundo Detsky, a ASG no pré-operatório foi o melhor
índice de prognóstico para complicações infecciosas pós-
operatórias.
Assim, a ASG seria um instrumento tanto para o
prognóstico quanto para o diagnóstico, através do qual
demonstrou-se maior número de complicações e
mortalidade e custos hospitalares associados aos
pacientes identificados como desnutridos graves.
13
D.AVALIAÇÃO DO ESTADO IMUNOLÓGICO
D.1Linfocitometria global ou contagem total de linfócitos
periféricos (CTLP) - indicador de mecanismo de defesa
celular
Contra-indicado para pacientes em uso de esteróides, RT,
QT ou doença autoimune.
CTL = leucócitos x % linfócitos
100
800 a 1199/ mm³: depleção moderada
< 800/ mm³: depleção grave
Valor mínimo aceitável (CHEMIN & MURA): 1200/mm³
D.2 Testes de hipersensibilidade cutânea tardia (HCT ou
RHR)
- Injeção de antígenos de memória - tuberculina (PPD),
estreptoquinase-estreptodornase (SK/ SD), tricofitina e
candidina e leitura em 24-48 horas
Interpretação
>5mm de enduração- RESPOSTA POSITIVA
< 5mm de enduração- depleção grave
Obs.: como sofre influencia da doença de base, constitui
parâmetro questionável para a avaliação do estado
nutricional.
- Anergia cutânea total = sem resposta imunológica,
freqüente em desnutridos grave.
E.EXAMES LABORATORIAIS EMPREGADOS NA
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
Proteínas do Plasma - a avaliação da síntese protéica ou
da “reserva” protéica visceral é realizada através desta
dosagem.
 Albumina
 Síntese hepática e meia-vida de 18-20 dias
 O uso da albumina total na avaliação do estado nutricional
é questionável, pois sua produção hepática pode ser
influenciada por inúmeros fatores adicionais ao estado
nutricional, como função hepática, perda de proteínas,
hidratação prejudicada com grande troca de fluídos, infecção
e inflamação. Porém, a albumina sérica é um excelente fator
prognóstico em várias situações clínicas, pois a baixa
concentração de albumina sérica está relacionada com
aumento da morbimortalidade em várias condições clínicas
como doença crítica, renais, linfoma, HIV entre outras.
 O uso da albumina na avaliação nutricional baseia-se na
sua correlação com mudanças na circunferência muscular
braquial, na facilidade de dosagem e no baixo custo.
 Baixas concentrações de albumina não estão envolvidas a
gênese da desnutrição protéico-calórica, podendo apenas
indicar que a ingestão dietética de proteínas não adequada
para manter a síntese protéica.
 Transferrina
 Proteína de síntese hepática relacionada com o
transporte sérico de ferro;
 Vida média  7-8 dias;
 Mais sensível nos casos de desnutrição aguda e no
controle de intervenções dietoterápicas do que a
albumina;
 Aumenta: carência de ferro, gravidez, fase precoce das
hepatites agudas e por perdas hemáticas crônicas;
 Reduz: várias anemias, nas infecções crônicas,
doenças hepáticas crônicas, nas neoplasias e na
sobrecarga de ferro. Nestes casos, não deve ser
utilizada para avaliação nutricional.

 Transtiretina ou Pré-albumina
 Transporta a tiroxina;
 Vida média  2-3 dias;
 Sintetizada no fígado e com níveis de reserva muito
pequenas no organismo
 Diminui rapidamente quando a ingestão de calorias e/ou
proteínas é insuficiente. É um indicador sensível de
deficiência proteéica e retorna rapidamente seus níveis
quando a terapia nutricional é adequada.
 Infecções, traumatismo - quando há demanda súbita de
síntese protéica, deprimem-se os níveis séricos pré-
albumina;
 É melhor indicador de estado de proteína visceral e
balanço nitrogenado positivo do que a albumina ou a
transferrina

14
 Proteína transportadora de retinol
 Proteína específica para o transporte da vitamina A do
tecido hepático para outros tecidos-alvo de seu papel
fisiológico
 Metabolizada pelo rim;
 Elevada nas nefropatias;
 Baixas concentrações: pacientes com fibrose cística,
desordens hepáticas, hipertireoidismo e deficiência de
zinco.
 Vida média = 10 a 12 horas - reflete melhor as
alterações agudas na desnutrição protéica.
Fig. 6: Características e pontos de corte e proteínas plasmáticas segundo CHEMINA & MURA.
Avaliação do Compartimento Protéico Somático
a. Índice creatinina-altura
- Utilizada para medir a massa magra corporal ou tecido
metabolicamente ativo dos pacientes, acreditando-se que a
excreção urinária
- Maior parte da creatinina está armazenada no músculo sob
a forma de creatina-fosfato, constituindo um depósito
energético solicitado durante a gliconeogênese e cujo
produto de degredação é a creatinina
- Considerando-se que a creatinina é 100% excretada na
urina, a medição de creatinina excretada na urina de 24h (de
3 dias consecutivos) reflete diretamente a concentração de
creatinina corporal total e, indiretamente a massa muscular
total
- Atenção: esta medida só é válida se a função renal estiver
preservada
- Excreção média para o sexo feminino me 18 mg/kg e para
o sexo masculino 23 mg/kg
ICA = Volume urinário 24h x [Creatinina urinária]
Excreção de creatinina esperada na urina 24h
Valor Interpretação
Normal >80%
Depleção leve 60 – 80%
Depleção moderada 40 – 60%
Depleção grave <40%
Valores menores de 60% apontam depleção grave de
massa muscular.
b.Balanço Nitrogenado (BN)
- Pode avaliar a necessidade de aumento de oferta
energética e avaliar a conduta nutricional empregada
- Convém avaliar se o paciente não tem doença renal nem
perdas anormais de nitrogênio como nos quadros de
queimaduras e fístula.
BN= g proteína ingerida/ 6,25- (Uréia Urinária +4)/2,14
- Classificação do BN e sua associação metabólica:
Positivo  anabolismo
Igual a zero  equilíbrio
Negativo  catabolismo
- Limitações do BN:
Poderá ocorrer coleta de urina de 24h incompleta
subestimando o nitrogênio urinário e o catabolismo e o
catabolismo protéico, por isso, torna-se necessária a coleta
de 3 dias consecutivos, fazendo a média dos valores a fim
de minimizar o problema.
Doenças – a IR pode promover retenção de uréia e
subestimar o nitrogênio urinário e o catabolismo protéico; as
hepatopatias graves podem promover prejuízo na
transformação de amônia em uréia, subestimando as perdas
de nitrogênio; a doenças intestinais inflamatórias podem
provocar perdas intestinais de nitrogênio por mal absorção,
presença de fístulas intestinais e/ou enteropatia provocam
perda de proteína; os casos de acidose metabólica a medida
que provocam aumento da excreção de amônia, com
conseqüente diminuição do percentual de nitrogênio urinário,
produzem subestimação do BN.
15
EXERCÍCIOS DE RASTREAMENTO E AVALIAÇÃO
NUTRICIONAL
1) A avaliação subjetiva global é feita por meio da
aplicação de um questionário em que contam anamnese e
exame físico. A anamnese contempla o seguinte dado:
(Residência HUPE)
(A) porcentagem de perda de peso
(B) registro alimentar de 24h
(C) IMC
(D) balanço nitrogenado
(E) relação peso-altura
2) A avaliação retrospectiva do consumo de alimentos
através do questionário de freqüência de consumo
alimentar tem como principal desvantagem: (Residência
HUPE - 2004)
(A) gerar resultados padronizados
(B) requer nutricionista treinado
(C) depender da memória do entrevistado
(D) não fornecer informações quantitativas
3) A avaliação bioquímica pode ser utilizada na
determinação da reserva protéica corporal. Meia vida de
dois dias são características de seguinte proteína visceral:
(Residência HUPE - 2003)
(A) albumina
(B) transferrina
(C) pré-albumina
(D) proteína ligada ao retinol
4) A circunferência muscular do braço é a medida do
seguinte compartimento corporal (CEPERJ 2011):
(A) adiposo
(B) proteico somático
(C) proteico visceral
(D) proteico adiposo
5) A ASG é feita por meio da aplicação de um questionário
em que consta anamnese clínica, alimentar e exame físico.
Considera-se fator de risco para desnutrição perda
ponderal involuntária na seguinte situação: (Residência
HUPE)
(A) >5% PI, com ganho nas últimas duas semanas
(B) >10% do peso habitual em 6 meses
(C) <5% do peso habitual em 6 meses
(D) >10% do peso ideal em 24 meses
(E) <5% do peso ideal em 6 meses
6) Na avaliação nutricional por impedância bioelétrica, os
valores de reactância são indicadores: (Residência HUPE -
2004)
(A) massa corporal total
(B) tecido adiposo
(C) massa magra
(D) tecido ósseo
7)Dentre as medidas de prega cutânea, as que podem
conjuntamente definir gordura corporal são: (NutMed)
(A) Biciptal, triciptal, subescapular, supra-ilíaca
(B) Panturilha, subescapular, supra-ilíaca, supra-umbilical
(C) Biciptal, supra-umbilical, panturilha, coxa
(D) Subescapular, supra-umbilical, biciptal, coxa
8) (EAOT 2010) É a medida do tamanho corporal e de
suas proporções. Trata-se de um dos indicadores diretos
do estado nutricional, sendo as medidas mais utilizadas
nesta avaliação: o peso, a estatura, as pregas cutâneas
(bicipital, tricipital, subescapular e suprailíaca) e as
circunferências (braço, cintura e quadril). Considerando a
avaliação do estado nutricional, assinale a única alternativa
correta, correspondente ao método de avaliação citado na
descrição acima.
(A) Exame físico.
(B) Avaliação global subjetiva.
(C) Composição corporal.
(D) Antropometria.
9)Na Avaliação Nutricional Subjetiva Global (ANSG)
adaptada de Detsky e cols.(1987), bastante utilizada no
Brasil, a perda de peso investigada é considerada
significativa quando for, nos últimos 6 meses, maior que:
(NutMed)
(A) 2%
(B) 5%
(C) 8%
(D) 10%
10)(Residência HUPE 2011) Em rotina de avaliação
nutricional em pré-operatório pode ser utilizada a BIA e
sabe-se que neste método de avaliação, existe associação
entre valores das medidas de reactância com o
comprometimento da função celular e que a medida de
resistência varia inversamente com a quantidade de:
(A)Massa celular e gordura
(B)Gordura e eletrólitos
(C)Tecido ósseo e água
(D)Água e eletrólitos
11) Qual a proteína a seguir tem menor tempo de vida
média ? (Nutmed)
(A) albumina
(B) pré-albumina
(C) proteína transportadora de retinol
(D) transferrina
12) Considera-se para a realização da ANSG (Avaliação
Nutricional Subjetiva Global) (NutMed)
(A) alteração no peso do paciente e dobras cutâneas
(B) alteração na ingestão alimentar e balanço nitrogenado
(C) capacidade funcional física e sintomas gastrointestinais
(D) exame físico e balanço nitrogenado
13) A perda de peso considerada como significância clínica
corresponde a: (Nutmed)
(A) 5% em 1 mês
(B) >7% em 6 meses
(C) 10% em 1 ano
(D) 5% em 3 meses
14) Deficiências calóricas e protéicas podem levar à perda
de peso, refletindo mudanças na massa corporal magra e
gorda. Para discriminar mudanças nestes dois
compartimentos são utilizadas, respectivamente, as
seguintes medidas: (Nutmed)
(A) peso e altura
(B) peso e circunferência muscular do braço
(C) peso e índice creatinina-altura
(D) índice creatinina-altura e pregas cutâneas
15) A precisão das medidas de espessura e pregas
cutâneas: (NutMed)
(A) diminui com diminuição da obesidade
(B) aumenta com a diminuição da obesidade
(C) aumenta com o aumento da obesidade
(D) diminui com o aumento da obesidade
16) (IABAS 2010) O ICA reflete a massa muscular
corporal, sendo usado com marcador de depleção:
(A)Leve, entre 60-80%
(B)Leve, entre 45-65%
(C)Moderada, entre 30-55%
(D)Moderada, entre 60-80%
16
17)Classifique, em ordem decrescente, os indicadores
para análise de proteína visceral, considerando os de
maior precisão (EAOT 2002).
(A) Pré-albumina, albumina, transferrina.
(B) Albumina, fibronectina, pré-albumina.
(C) Proteína carreadora de retinol, transferrina, albumina.
(D) Transferrina, proteína carreadora do retinol,
somatomedina.
18)Assinale a alternativa que apresenta o método
antropométrico utilizado para obter uma mensuração
da quantidade e da taxa de variação da proteína
muscular esquelética (EAOT 2003)
(A) Medida de pregas cutâneas.
(B) Medidas musculares dos membros.
(C) Índice de massa corporal.
(D) Peso e altura.
19)O Índice de Quetelet, ou Índice de Massa Corporal
(IMC), é um método simples de se mensurar e se
classificar a obesidade. Considerando-se o estado
nutricional de um indivíduo adulto com IMC de 29 kg/m2, é
CORRETO afirmar que seu estado nutricional é de (EAOT
2006)
(A) desnutrição moderada.
(B) eutrofia.
(C) obesidade mórbida.
(D) sobrepeso, ou pré-obesidade.
20)As medidas mais utilizados na avaliação antropométrica
de adultos são: (UFRJ 2009)
(A) Peso, dobras cutâneas e Relação Cintura Quadril
(RCQ);
(B) Índice de Massa Corporal (IMC) e Dobra Cutânea
Suprailíaca;
(C) Dobra Cutânea Tricipital, circunferência do braço e
circunferência da cintura;
(D) Índice de Massa Corporal (IMC); Circunferência da
Cintura
21)A proteína sérica de vida média curta que é um bom
indicador de restrição protéica ou energética é a
(INCA 2009):
(A)Pré-albumina
(B)Albumina
(C)Caseína
(D)Transferrina
22)Considerando os parâmetros bioquímicos na Avaliação
Nutricional, assinale verdadeiro (V) ou falso(F) para as
assertivas abaixo (INCA 2009):
( )A pré-albumina que possui vida média curta é um
índice bastante sensível para identificação da restrição
proteica ou energética
( )A dosagem da creatinina urinária de 24 horas identifica
as concentrações da massa muscular do organismo
( ) A albuminemia com valores entre 3-3,5g/dl indica
depleção moderada
( ) A contagem total de linfócitos auxilia a identificação de
alterações nutricionais
Assinale a alternativa CORRETA:
(A)V, F, V, F
(B)F, V, V, F
(C)V, V, F, V
(D)F, F, F, V
23)Coloque V ou F nas afirmativas abaixo, em relação aos
métodos de Avaliação Nutricional, assinalando a seguir
a opção correta (CSM 2004).
() DC podem ser úteis para avaliar mudanças a longo
prazo nas reservas de tecido adiposo subcutâneo em
pacientes que recebem Terapia Nutricional.
( ) a utilização de DC é bastante confiável como método
de Avaliação Nutricional em pacientes graves internados
em CTI.
( ) a albumina sérica é padrão-ouro em pacientes
politrauma (na primeira semana do trauma) uma vez que
possui meia vida de 20 dias.
( ) os testes cutâneos permitem avaliar a imunidade
celular por meio da hipersensibildade cutânea tardia à
antígenos específicos.
(A)V; F; F; V
(B)V; V; F; V
(C)F; V; V; V
(D)F; F; V; V
(E)F; F; F; V
24)Assinale a opção que apresenta o parâmetro
antropométrico mais utilizado para avaliação da
depleção de massa magra. (CSM 2005).
(A)DCT
(B)BN
(C)Proteínas totais e frações
(D)CB
(E)CMB
25) O principal fator que altera o valor da reactância no
método de bioimpedância elétrica (BIA) é o (a)
(Residência HUPE 2009):
(A) tipo de tecido muscular
(B) nível de hidratação e eletrólitos
(C) localização da gordura corporal
(D) integridade das membranas celulares
1 – A 2 – D 3 – C 4 – B 5 – B
6 – C 7 – A 8 – D 9 – D 10 – D
11 – C 12 – C 13 – A 14 – D 15 - D
16 – A 17 – C 18 – B 19 – D 20 – D
21 - A 22 - C 23 – A 24 – E 25 – D