cirurgia ambulatorial

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 Cirurgia Heloysa Ribeiro 
Cirurgia 
ambulatorial 
 
 
 
INTRODUÇÃO 
 É a cirurgia que não precisa de 
internação hospitalar 
 Deve ser realizado em ambiente hospitalar, 
com condições de antissepsia similares a 
procedimentos de maior porte; 
• Pode ser em uma clínica, desde que ela 
tenha as condições similares a do 
hospital de antissepsia, e também 
material caso necessite de alguma 
intercorrência. 
• Exemplos de reações: Anafilaxia (o 
local tem que ter respirador), Fibrilação 
ventricular (o local tem que ter um 
cardioverssor); 
 A anestesia pode ser local, loco-regional 
ou geral (como uma sedação); 
CRITÉRIOS MÍNIMOS DE SELEÇÃO DOS 
PACIENTES 
 
 Critérios Clínicos 
• Idealmente ASA I ou ASA II; 
• Estabilidade clínica e psíquica; 
• Intervenção que se prevê de curta 
duração, ou seja, procedimento 
deve ser curto (Cerca de 60 
minutos); 
• Desconforto no pós-operatório tem 
que ser passível de controle com 
medicação por via oral; 
 Critérios Sociais 
• Aceitação de ser operado nas 
condições oferecidas; 
• Transporte assegurado em veículo 
automóvel; 
• Área de residência a menos de 60 
minutos de distância do hospital → 
Porque se tiver complicação não 
vai ter como intervir, se a cirurgia 
tiver sido realizada em um local 
distante; 
• Condições adequadas do local da 
pernoita; 
• Acesso a comunicação (telefone); 
• Assegurada a companhia de um 
adulto responsável pelo menos nas 
primeiras 24 horas; 
 
CONDIÇÕES DE ALTA DO PACIENTE 
 Orientação do tempo e espaço; 
 Estabilidade dos sinais vitais há pelo 
menos 60 minutos; 
 Ausência de Náusea e vômito, 
dificuldade respiratória e retenção 
urinária; 
 Capacidade de ingerir líquidos; 
 Capacidade de Locomoção, se não 
houver contraindicação; 
 Sangramento mínimo ou ausente; 
 Ausência de dor grande intensidade 
(a dor tem que poder ser controlada 
por medicamentos via oral); 
 Conhecimento por parte do paciente 
e do acompanhante, verbalmente e 
por escrito, da relação dos cuidados 
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pós-anestésicos e pós-operatórios, 
bem como a determinação da 
Unidade para atendimento de 
eventuais intercorrências; 
 Tem que ter uma boa relação médico 
paciente, deve explicar tudo o que pode 
acontecer no pós-operatório; 
 
VANTAGENS DA CIRURGIA 
AMBULATORIAL 
 Diminuição de ocupação dos leitos; 
 Menor risco de infecção hospitalar; 
 Retorno rápido ao domicílio; 
 Redução dos custos hospitalares; 
 Melhor aceitação do procedimento; 
 Nenhum aumento da morbidade ou 
mortalidade; 
 Diminuição de lista de espera; 
Exemplos De Indicações De Cirurgia 
Ambulatorial 
 Cirurgias de Tumores cutâneos e 
subcutâneos benignos: 
• Corno cutâneo; 
• Ceratoacantoma; 
• Quelóide; 
• Hemagioma; 
• Lipoma; 
• Neurofibroma Neuroma; 
• Cisto Sebáceo; 
 Cirurgias de Tumores Malignos: 
• Carcinoma Basocelular; 
• Carcinoma espinocelular 
(Epidermóide); 
• Melanoma Maligno; 
 Cisto Sinovial; 
 Retirada de Corpo estranho; 
 Paroníquia; 
 Biópsia de lesão acessível; 
 Herniorrafia inguinal (quando pequena); 
 Postectomia; 
 Curetagem Diagnóstica; 
 Cistoscopia; 
 Colocação de Catete Venoso Central; 
 Paracentese; 
 Toracocentese; 
Exemplos: 
 Cisto Sebáceo 
 Ceratoacantoma 
 Cisto sinovial 
CIRURGIAS DE PELE 
 Objetivos 
• Realizar exérese de lesões cutâneas 
seguindo as linhas naturais de força, 
para que a cicatriz fique agradável 
esteticamente - linhas de langer: 
 
Obs: Se for realizar uma laparotomia exploradora 
não precisa seguir essas linhas, pois a prioridade 
não é a estética; 
Obs: Linhas da dependência dos idosos: são mais 
flácidas; 
 
 
 
• Corrigir cicatrizes esteticamente 
desagradáveis ou patológicas; 
• Selecionar a direção das incisões 
cutâneas (Cicatriz menos visível) e 
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revestir áreas cruentas com enxertos ou 
uso de retalhos; 
• Evitar incisões que cruzam as pregas 
articulares do punho, cotovelo, 
pescoço, pois as cicatrizes podem 
retrair e resultar em prejuízos funcionais; 
 
Técnicas Da Cirurgia De Pele 
 Em cirurgias de nariz, as vezes é necessário 
fazer um enxerto; 
 Quando se faz um retalho, é feita uma 
incisão na pele e mantem a base do 
retalho (pedículo vascular) para que 
cubra uma área cruenta que por acaso 
tenha. Já o enxerto, retira um pedaço da 
pele (ex.: dorso) e enxerta na face, ou seja, 
não mantém a base que é a área que vai 
vascularizar, logo, a chance de um enxerto 
cutâneo necrosar é maior, porque vai ser 
preciso formar uma neovascularização. 
 Cirurgia na pele, precisa ter a técnica 
adequada → antissepsia, luva estéril, 
campo cirúrgico estéril, resseca a lesão e 
faz a sutura da pele com fio inabsorvível, 
fazer hemostasia com pinças Halsted ou 
cauterização; 
 Diérese: bisturi com lâmina apropriada; 
 Hemostasia: pinçamento com pinças 
Halsted (laqueadura do vaso com fio fino 
e inabsorvível) e uso de 
eletrocoagulação; 
 Síntese: pode ser feita sutura em 1, 2 ou 3 
planos ou sutura intradérmica que é 
esteticamente mais agradável. Geralmente, 
na face utiliza-se a sutura intradérmica ou 
um fio bem fino para que não tenha uma 
cicatriz “feia”; 
 Retirada de pontos: na face, pode ser 
feita em 72 horas, manter o curativo com 
microporo e retirar após 10 dias. Em outras 
regiões, retira-se com 10 a 12 dias. 
Exemplo: quando faz uma cirurgia aberta 
(nefrectomia) que ocupa uma área grande 
na região do dorso, o se costuma deixa os 
pontos por 14 dias. 
EXÉRESE DE TUMOR CUTÂNEO 
Paciente com lesão tumoral que foi retirado e 
colocado um enxerto: 
 
Nesse caso, por ser próximo à pálpebra, foi 
colocado um retalho para evitar que tivesse 
prejuízo funcional no fechamento da pálpebra: 
 
EXÉRESE DE CISTO SEBÁCEO 
(EPIDERMÓIDE) 
 É uma cirurgia muito comum → lesão 
benigna com grande conteúdo gorduroso; 
 É feita assepsia, anestesia local, isola o 
cisto sebáceo e tem que retirá-lo 
completamente com a cápsula. Porque, se 
tirar apenas o cisto sebáceo e deixar a 
cápsula, ele pode crescer novamente. 
PARONÍQUIA 
 
 Pode ser aguda ou crônica e caracteriza-
se por eritema e edema periungueais → 
• quando é agudo, geralmente a causa 
é bacteriana; 
 Ela é caracterizada pelo edema, eritema 
agudo ou crônico, doloroso dos tecidos 
ao redor da unha → pode haver formação 
de pus; 
 A paroníquia aguda ocorre quando corta 
o canto ungueal e a unha cresce para 
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dentro do tecido, levando à uma 
inflamação e infecção bacteriana 
secundária com formação de pus. Seu 
tratamento é cirúrgico, fazendo a 
ressecção do leito ungueal e 
antibioticoterapia em alguns casos; 
 O patógeno que mais frequentemente 
causa paroníquia crônica é a Candida 
albicans. 
• O tratamento é feito com antifúngico 
local por 2 a 3 meses; 
 As bactérias causadoras da paroníquia 
são: Staphylococcus aureus, Pseudomonas 
aeruginosa ou Steptococcus. 
ONICOCRIPTOSE (UNHA ENCRAVADA) 
 Margem ungueal penetra e irrita tecidos 
vizinhos; 
 Etiologia: 
• Corte inadequado do canto ungueal 
(mais comum); 
• Tumorações subungueais (aumentam a 
pressão interna); 
• Deformidades congênitas das unhas; 
• Sapatos que pressionam a região 
anterior do pé. 
 Tratamento: cirurgia, pode ser feita por 
duas técnicas → Cantoplastia ungueal 
(mais comum) ou Kanavel; 
 Orientação: falar para o paciente 
quando for cortar a unha, deixar o canto 
ungueal mais elevado. 
CANTOPLASTIA UNGUEAL 
→ Eleva a prega lateral; 
→ Realiza a incisão lateral para drenagem 
do abscesso e faz a curetagem do canto 
ungueal; 
→ A cicatrização é por segunda intenção. 
TÉCNICA DE KANAVEL 
→ É feita quando a onicocriptose é mais 
bilateral; 
→ Faz duas incisões paralelas longitudinais 
→ expõe a base da unha → drena o 
abscesso → coloca um retalho 
subcutâneo; 
→ Cicatrização por segunda intenção. 
 
PANARÍCIO 
 
 Abscessona polpa do dedo; 
 Tratamento: drenagem. Faz a anestesia, 
antissepsia do dedo e drena. Sempre que 
for anestesiar extremidades, é com 
lidocaína sem vasoconstrictor. 
FIMOSE 
 Definição: enrijecimento na parte distal do 
prepúcio, que impede a sua retração e 
exposição da glande; 
 Fimose (aderências) no recém-nascido é 
fisiológica e se apresenta como uma 
estrutura tubular; 
 Prepúcio é retrátil em 4% dos RN, 20% com 
6 meses, 50% com 3 anos e 99% aos 17 
anos → ou seja, a maioria ao nascer tem 
aderências fisiológicas como fator de 
proteção; 
 A fimose verdadeira ou patológica é 
menos comum e está associada a um anel 
cicatricial esbranquiçado não-retrátil → 
causa dor na ereção e durante a relação 
sexual, prejudica a limpeza adequada 
podendo acumular sujeira, causar 
irritação crônica e predispor à câncer de 
pênis; 
 Classificação: 
• Grau 1: não consegue expor nada; 
• Grau 2: consegue expor metade da 
glande. 
 
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 Circuncisão diminui o risco de contágio 
pelo HIV; 
 Circuncisão na infância diminui o risco de 
câncer de pênis → Israel é o país que tem 
menor incidência de câncer de pênis; 
 Etiologias da fimose adquirida: 
• Retração forçada (fissuras com 
cicatrização); 
• Irritações químicas recorrentes 
(dermatite amoniacal); 
• Urina residual; 
• Infecção secundária → principal causa 
de formação de fimose em pacientes 
adultos. Ex.: paciente diabético que 
tem infecções secundárias que levaram 
a cicatrização e formação de anel 
fibrótico no pênis. 
Tratamento 
1. Tratamento tópico 
Postec (bons resultados na literatura) → creme 
com corticoide e haluronidase indicado para 
crianças que vai fazer a dissolução das 
aderências e a criança consegue expor a glande 
com o crescimento. É utilizado duas vezes ao dia 
por 3 semanas, coloca o creme e massageia. Se 
responder a esse tratamento, evita de expor o 
paciente à cirurgia; 
Exemplo: Criança de 1 ano com aderências 
naturais → tranquilizar a mãe, falar que vai soltar 
espontaneamente, e, se não soltar, pode tentar o 
tratamento tópico com Postec. 
2. Cirurgia 
Contraindicações: hipospádia, epispádia, 
prematuros, pênis embutido. 
→ A hipospádia é uma localização anômala 
da uretra, o normal é que ela 
desemborque na extremidade distal da 
glande, mas aqui ela pode ficar um pouco 
abaixo dessa extremidade, no corpo do 
pênis, na base do pênis, na bolsa escrotal 
e até na região perineal. 
Porque não se faz cirurgia de fimose em paciente 
com hipospádia? Porque uma das técnicas de 
reconstrução com a formação da neouretra, o 
paciente com hipospádia, a gente usa o 
prepúcio, por isso não faz a cirurgia de fimose 
desse paciente. 
→ Sempre que o pct tiver hipospádia 
proximal tem que investigar o estado de 
hermafroditismo. 
→ Epispádia = Região dorsal / Hipospádia = 
Região ventral do pênis 
→ Geralmente paciente com epispádia é o 
aquele que tem distrofia vesical, a não 
formação da parede abdominal inferior 
com exposição da bexiga. 
Obs: Também não se faz a cirurgia em paciente 
com epispádia pelo mesmo motivo da hipospádia. 
→ No prematuro é uma aderência fisiológica; 
→ O pênis embutido é devido a obesidade 
(o acúmulo de gordura) que acaba 
escondendo a haste peniana, então tem 
uma falsa concepção do tamanho do 
pênis, impedindo a exposição. Perder peso 
é o suficiente. 
 
 Indicações cirúrgicas: 
• Fimose verdadeira – o anel na ponta 
do pênis que impede a exposição 
• Balanopostites de repetição - criança 
com aderência; 
• Infecções urinárias recorrentes; 
• Adolescentes com fimose e ereção 
dolorosa; 
Postectomia 
 Cirurgia ambulatorial, não precisa internar, 
ele só faz no centro cirúrgico com 
anestesia local do pênis, antissepsia, 
capote e campo cirúrgico. 
 Essa anestesia na base do pênis nunca 
com anestésico com vasoconstrictor, ex: 
junta bupivacaína e lidocaína sem 
vasoconstrictor em água destilada, pois 
anestesia mais rápida com a lidocaína e 
a bupivacaína dá um conforto maior pós-
cirúrgica. Dose: 1 ampola de bupi sem 
vaso + 1 ampola de lidocaina sem vaso 
em 20 ml de AD 
 Procedimento: Aplica a anestesia, faz a 
excisão retirando o excesso de prepúcio 
com o anel da fimose, cauteriza os vasos, 
e sutura mucosa com pele com fios 
absorvível para não ter que tirar os pontos 
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depois. Tem que tomar cuidado com a 
retirada exacerbada para durante a 
ereção pode ter deiscência dos pontos e 
sempre ficar com a glande exposta. 
 
PARAFIMOSE 
 Retração do prepúcio com edema, 
impedindo sua recolocação ao redor da 
glande; 
 Tratamento: 
• Redução 
• Cirurgia 
 Geralmente ocorre em pacientes idosos, 
que possuem alguma demência, que estão 
em uso de sonda; 
 O paciente chega no PS faz a antissepsia, 
a anestesia, porque dói bastante devido 
a infecção bacteriana secundária, e 
primeiro tenta reduzir com umas manobras 
(apertando a glande para o sangue 
voltar para o corpo cavernoso e depois 
puxando o prepúcio por cima da glande). 
 Postostomia é a opção cirúrgica caso a 
redução não dê certo. Faz a excisão do 
prepúcio, abre e puxa para cima da 
glande novamente, depois sutura as 
bordas hemostáticamente. Depois que o 
edema melhora, faz-se a postectomia para 
retirar o prepúcio excedente, não faz 
antes pois o pênis estava edemaciado e 
provavelmente um processo infeccioso 
secundário. 
 Recomendações para o paciente que faz 
a cirurgia de fimose: Lavar bem a ferida 
operatória com água e sabão 3-4x por 
dia, troca o curativo quando tiver úmido, 
viver a castidade (sem sexo) por 30-40 
dias e evitar ereção no ínicio! Não usar 
clorexidina, álcool ou PVPI, porque pode 
matar os macrófagos e células de 
reepitelização.