Choque no Trauma

Prévia do material em texto

1 Clara Rêgo – 8° Semestre 
Choque no Trauma 
 Choque: O choque circulatório é uma síndrome caracterizada por uma inadequada perfusão tecidual sistêmica, e se não 
diagnosticado e manejado precocemente, pode levar a falência múltipla de órgãos e a altos índices de mortalidade. Pela 
diminuição da perfusão tecidual sistêmica por diferentes etiologias e fisiopatologias, levando a uma baixa oferta de oxigênio 
(hipóxia) e nutrientes aos tecidos, bem como de sua efetiva utilização. 
 Epidemiologia: o choque hemorrágico – hipovolêmico é o que mais mata no trauma. 
FISIOPATOLOGIA 
 Por falha em algum ponto da manutenção da circulação sistêmica, seja baixa pré-carga, baixa contratilidade ou aumento 
da pós-carga, irá resultar em baixo débito cardíaco = má perfusão tecidual sistêmica. O corpo lança mão de mecanismos 
compensatórios iniciais, que são a vasoconstrição periférica – visando os órgãos mais nobres, aumento do débito cardíaco = 
taquicardia. Nesse momento, o tratamento precisa ser compressão do sangramento e depois a reposição volêmica. 
 Pela baixa perfusão celular, o metabolismo anaeróbico está comprometido e a produção de energia passa a ser 
anaeróbica → produção de ácido lático → desenvolvimento da acidose metabólica. A administração de soluções eletrolíticas 
isotônicas, se sangue e hemoderivados ajuda a combater esse processo. 
 Tríade da morte! Atenção para ela: acidose metabólica, coagulopatia e hipotermia. 
RECONHECENDO O CHOQUE 
HEMORRÁGICO: 
• Taquicardia. 
• Pele fria, pulso fino e rápido. 
• Busca de hemorragia nos sítios principais: tórax, abdome, ossos longos, pelve e externa. FAST, RX de tórax e pelve e 
lavado peritoneal podem ajudar no diagnostico e determinar a fonte de sangramento. 
• Paciente melhora clinicamente com reposição volêmica e compressão do sangramento. 
• CLASSIFICAÇÃO DO ESTADO DE CHOQUE : 
o Hemorragia classe 1: no máximo uma taquicardia leve. É a condição de um doador de sangue de uma unidade 
de sangue. 
o Hemorragia classe 2: hemorragia não complicada, mas necessário reposição com cristaloides. 
o Hemorragia classe 3: estado complicado, necessário cristalóides e possivelmente sangue. 
o Hemorragia classe 4: evento pré-terminal. Precisa de medidas agressivas e transfusão sanguínea é necessária! 
Tipos de choque no trauma: 
1. HIPOVOLÊMICO: redução do volume intravascular = diminui DC, pode ser hemorrágico – pela perda de sangue por 
trauma, úlcera péptica e hemorragia varicosa, ou não hemorrágico – por diminuição de fluidos, como em casos de 
vômitos e diarreias intensos, grandes queimados... principal choque no trauma. 
2. OBSTRUTIVO: por um mecanismo externo ao coração há um impedimento da bomba em funcionar normalmente 
apesar de miocárdio está intacto. Esses são casos de pneumotórax hipertensivo, tamponamento cardíaco... 
3. NEUROGÊNICO: lesão extensa da medula cervical ou torácica alta → perda do tônus simpático = vasodilatação. 
4. CARDIGÊNICO: Tamponamento cardíaco, TEP, embolia gasosa... paciente com trauma torácico deve sempre estar 
sendo monitorado com ECG. 
Obs: choque séptico no trauma é raríssimo, mas pode acontecer. 
 2 Clara Rêgo – 8° Semestre 
 
CARDIOGÊNICO: 
• Ocorre falência ventricular → DC cai e sangue se acumula e não vai para o resto do corpo → vasoconstrição. 
• Causas: cardiomiopatias, arritmias, mecânico. 
OBSTRUTIVO: 
• A causa está fora do coração e está impedindo ele de se expandir, consequentemente, dificulta DC; 
• Causas: tamponamento cardíaco, pneumotórax hipertensivo, hemotórax.... 
Obs: os choques não hemorrágicos, uma dica é que o paciente não melhora só com reposição volêmica, diferente do 
hemorrágico. 
CLÍNICA E DIAGNOSTICO 
 A clínica do choque são sinais de hipoperfusão tecidual: PPPH 
➔ HIPOTENSÃO! Sinal mais comum, mas não é manifestado necessariamente em todos os pacientes chocados. 
➔ Taquicardia; 
➔ Pele fria e pegajosa; 
➔ Pulso fino e rápido; 
➔ TEC > 2 segundos; 
➔ Livedo retincular: aparência rendilhada da pele – resulta da 
vasoconstrição periférica. 
➔ Cianose periférica; 
➔ Nível de consciência alterado – torpor, desorientação, confusão... 
➔ Débito urinário < 0,5 mL/kg/h; 
➔ Pressão arterial média baixa → a PA sistólica em choque num adulto 
< 90 mmHg e a PA média < 70 mmHg. 
➔ Pode ter dispneia, uso de mm acessória... 
 3 Clara Rêgo – 8° Semestre 
➔ Hipelactemia; (> 2 mmol/L ou >18 mg/dL) → é um marcador de gravidade (acidose tá na tríade da morte). 
➔ pH reduzido; 
PROTOCOLO RUSH: usado USG olhando em 9 janelas buscando etiologias importantes de choque. 
1. derrame pericárdico; 
2. tamanho e função ventricular; 
3. variação de dimensão da veia cava inferior; 
4. exame abdominal e torácico → aorta e pneumotórax. 
TRATAMENTO 
 O atendimento inicial deve ser iniciado enquanto se investiga a etiologia do choque, com objetivo de corrigi-la 
rapidamente. Para realizar o manejo do choque, precisamos pensar um pouco na sua fisiopatologia: no choque há aumento do 
consumo de O2 e diminuição de sua oferta, então para tratar precisamos fazer o contrário = diminuir necessidade e aumentar 
oferta. Como? 
➔ Aumentar oferta de O2 = aumentar pre-carga (volume), aumentar pós-carga (vasocontrição), aumentar débito cardíaco, 
otimizar a oxigenação e se perda sanguínea, fazer suporte transfusional. 
➔ Diminuir consumo de O2 = diminuir estresse, dor, trabalho respiratório, calafrios e hipertermia. 
 
• Alvo do tratamento: PA média de 65 a 70 mmHg. 
o Acesso periférico anticubtal; 
o Repodição por meta; 
o Hipotensão permissiva. 
o Se passo de 1L, passo para hemoderivado. 
o Transamin: antifibrinolítico – impede a fibrinólise, o coágulo formado na hemorragia queremos q fique lá!! 
• NO TRAUMA USAMOS RINGER 
Atendimento inicial 
1. ABCDE; 
2. Estabilização hemodinâmica → suporte ventilatório, se sangramento – compressão direta ou se necessário torniquete, 
identificar etiologia do choque para escolher tratamento. 
3. IOT precoce ou não? Nesses casos: 
o Desconforto respiratório, hipoxemia grave, acidose acentuada ou coma; 
o Proteção contra aspiração na presença de RNC; 
o Agitação é atribuível à hipóxia cerebral → tratamento rápido → REDUÇÃO sem mais comprometimentos 
respiratórios. 
 
➔ CHOQUE HEMORRÁGICO: parar sangramento + reposição volêmica (1L de cristalóides inicialmente, seguida de 
hemocomponentes caso paciente mantenha-se hipotenso). MANTER UMA HIPOTENSÃO PERMISSIVA. 
o Hemorrágico classe 1: perda de sangue mínima, sinais vitais não se alteram → não é necessário reposição. 
o Hemorrágico classe 2: perda de 15 a 30% (queda na PA) e aumento discreto de FC e FR + alterações sutis de 
SNC → apenas cristalóides. 
o Hemorrágico classe III: perda de 31 a 40%, queda da PA, aumento importante FC e FR → criatóides + 
hemocomponentes. 
o Hemorrágico classe IV: queda importante de PA e alteração importante de SNC, pele fria e pálida → foco é cessar 
hemorragia e transfusão imediata, 
➔ CHOQUE NÃO HEMORRÁGICO: cristalóides + controle de diarreia/cetoacidose diabética etc. 
➔ CARDIOGÊNICO: inotrópico → epinefrina (se hipotenso pela ação vasopressora associada); dobutamina (normotenso). 
➔ OBSTRUTIVO: tratar causa do choque. 
➔ DISTRIBUTIVO: séptico (cristalóide + vasopressor – epinefrina se choque frio e norepinefrina se choque quente + ATB na 
primera hora + O2); anafilático (adrenalina); neurogênico (cristalóide). 
 
 4 Clara Rêgo – 8° Semestre 
• ABC choque: score que serve para avaliar se é necessário o encaminhamento imediato do paciente para o CC. 
o mecanismo penetrante. Não = 0; sim = 1 
o PAS < 90. 0 não, 1 sim. 
o FC > 120. 0 não, 1 sim. 
o FAST positivo: 0 não, 1 sim. 
• Choque index: prognóstico de mortalidade. 
REPOSIÇÃO VOLÊMICA: 
• Com um acesso calibroso com meta de 90 mmHg a pressão sistólica: criança → 20mg/kg e adulto → 30ml/kg. 
• No inicio, administrar em bolus liquido isotônico aquecido. 
• Trauma contuso → reposição imediata. Evitar hipotensão!!! 
• Trauma penetrante →só iniciar reposição após controle da hemorragia. Hipotensão permissiva.