PEDIATRIA - ALIMENTAÇÃO NOS PRIMEIROS ANOS DE VIDA

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THIAGO PEREIRA/@THICOMI/TUTORIA UC7 PROB 2/ UNIT-AL 
 
• TESTE DE COOMBS: também chamado de teste de antiglobulina, é um procedimento imuno-hematológico 
altamente sensível utilizado para avaliar se há a presença de alguns anticorpos específicos que atacam glóbulos 
vermelhos e podem ser responsáveis pelo desenvolvimento de condições que prejudicam a saúde e qualidade de 
vida, como o surgimento de um tipo de anemia, a hemolítica. O teste se dá através da coleta de sangue e pode 
ser realizado de duas formas: direta ou indireta. 
1. TESTE DE COOMBS DIRETO: avalia diretamente os glóbulos vermelhos - células responsáveis por 
transportar e entregar oxigênio pelo corpo, bem como o recolher o gás carbônico nos órgãos - para 
verificar se há anticorpos ligados à hemácia e se são derivados do próprio sistema da pessoa ou de outras 
fontes (recebido a partir de uma transfusão, por exemplo). 
2. TESTE DE COOMBS INDIRETO: avalia o soro do sangue para identificar os anticorpos presentes. É mais 
utilizado em pré-natal de gestantes Rh negativo, triagem de anemias hemolíticas e provas pré-
transfusionais. 
 
O Teste de Coombs durante a gravidez serve para identificar a incompatibilidade de RH e é indicado principalmente 
para mães com RH negativo. Isso porque, durante a formação da criança, seu sangue interage com o da mãe e, quando 
há incompatibilidade de RH, o corpo da mãe pode criar anticorpos que ataquem os antígenos fetais, o que pode causar 
a Doença Hemolítica do Recém Nascido, com a possibilidade de evoluir para anemia fetal por hemólise, hidropsia ou 
até mesmo a morte do bebê. 
 
• LEITE ARTIFICIAL: Em relação ao RN, qualquer leite exceto o leite materno é definido como leite artificial. O leite 
artificial in natura seria aquele retirado da vaca, da cabra e etc. O leite artificial industrializado processado é, por 
exemplo, o Leite Ninho. Já o leite artificial ultraprocessado é, por exemplo, o Leite Nam. 
 
ENTENDER TODO O PROCESSO FISIOLÓGICO DA AMAMENTAÇÃO (SEQUÊNCIAS DA PRODUÇÃO DO LEITE): 
 
• Na gravidez, a mama é preparada para a lactação sob a ação de diferentes hormônios. Os mais importantes são o 
estrogênio, responsável pela ramificação dos ductos lactíferos, e o progestogênio, pela formação dos lóbulos. 
Outros hormônios também estão envolvidos na aceleração do crescimento mamário, como lactogênio 
placentário, prolactina e gonadotrofina coriônica. Apesar de a secreção de prolactina estar muito aumentada na 
gestação, a mama não secreta leite durante a gravidez, graças à inibição pelo lactogênio placentário. 
• O início da secreção do leite, caracterizando o começo da fase II da lactogênese, ocorre graças à queda acentuada 
nos níveis sanguíneos maternos de progestogênio após o nascimento da criança e a expulsão da placenta, com 
consequente liberação de prolactina pela pituitária anterior. Assim, a síntese do leite após o nascimento da criança 
é controlada basicamente pela ação hormonal, e a “descida do leite” (apojadura), que costuma ocorrer até o 3º 
ou 4º dia após o parto, ocorre mesmo sem a sucção da criança ao seio. 
• Em seguida, inicia-se a fase III da lactogênese, também denominada galactopoese. Essa fase, que persiste por toda 
a lactação, é de controle autócrino e depende primordialmente da sucção do bebê e do esvaziamento da mama. 
Qualquer fator materno ou da criança que limite o esvaziamento das mamas pode causar diminuição na síntese 
do leite, por inibição mecânica e química. A remoção contínua de peptídios supressores da lactação (feedback 
inibitor of lactation – FIL) do leite garante a reposição total do leite removido. Outro mecanismo local que regula 
a produção do leite, ainda não bem elucidado, envolve os receptores de prolactina na membrana basal do alvéolo. 
À medida que o leite se acumula nos alvéolos, a forma das células alveolares fica distorcida e a prolactina não 
consegue se ligar aos seus receptores, criando assim um efeito inibidor da síntese de leite. 
TERMOS DESCONHECIDOS: 
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• Grande parte do leite de uma mamada é produzido enquanto a criança mama, sob o estímulo da prolactina, que 
é liberada graças à inibição da liberação de dopamina, que é um fator inibidor da prolactina. A liberação de 
prolactina e ocitocina é regulada pelos reflexos da produção e ejeção do leite, respectivamente, ativados pela 
estimulação dos mamilos, sobretudo pela sucção da criança. A liberação da ocitocina também ocorre em resposta 
a estímulos condicionados, como visão, olfato e audição (ouvir o choro da criança), e a fatores de ordem 
emocional, como motivação, autoconfiança e tranquilidade. Por outro lado, a dor, o desconforto, o estresse, a 
ansiedade, o medo, a insegurança e a falta de autoconfiança podem inibir o reflexo de ejeção do leite, 
prejudicando a lactação. 
 
EXPLICAR A SUPERIORIDADE DO LEITE MATERNO: 
 
• redução da mortalidade infantil: estima-se que o AM pode reduzir em 13% a mortalidade em crianças menores 
de 5 anos por causas preveníveis. Nenhuma outra estratégia alcança o impacto da amamentação na redução das 
mortes de crianças dessa faixa etária. A amamentação na primeira hora de vida tem sido associada à redução da 
mortalidade neonatal; 
• redução da incidência e gravidade da diarreia: há fortes evidências epidemiológicas de que a amamentação 
confere proteção contra diarreia, sobretudo em crianças de baixo nível socioeconômico de países de baixa renda. 
É importante salientar que essa proteção diminui quando o AM deixa de ser exclusivo; 
• redução da morbidade por infecção respiratória: a proteção da amamentação contra infecções respiratórias e 
otite média foi demonstrada em vários estudos; 
• redução de alergias: há evidências de que o risco de dermatite atópica em crianças com história familiar de atopia, 
nascidas a termo e amamentadas exclusivamente por pelo menos 3 meses, é menor quando comparadas com 
crianças amamentadas por menos tempo, assim como é menor a chance de desenvolver asma em crianças sem 
história familiar de asma, quando comparadas com crianças não amamentadas. A exposição a pequenas doses de 
leite de vaca nos primeiros dias de vida parece aumentar o risco de alergia ao leite de vaca. Por isso, é muito 
importante evitar o uso desnecessário de fórmulas infantis nas maternidades; 
• redução de doenças crônicas: há relatos bem consistentes da associação entre AM e menor chance de 
desenvolver obesidade e diabete tipo 2, pressões sistólica e diastólica mais baixas e níveis menores de colesterol 
total; 
• melhor nutrição: por ser próprio da espécie, o leite materno contém todos os nutrientes essenciais para o 
crescimento e o desenvolvimento ótimos da criança pequena, além de ser mais bem digerido, quando comparado 
com leites de outras espécies. Atualmente, o crescimento da criança amamentada é a referência utilizada nas 
curvas de crescimento da OMS; 
• melhor desenvolvimento cognitivo e inteligência: a maioria dos estudos publicados sobre AM e desenvolvimento 
cognitivo conclui que as crianças amamentadas apresentam vantagem nesse aspecto, quando comparadas com 
as não amamentadas ou amamentadas por um período inferior. Essa vantagem foi observada em diferentes faixas 
etárias, até mesmo em adultos; 
• melhor desenvolvimento da cavidade bucal: a interrupção precoce do exercício que a criança faz para retirar o 
leite do seio da mãe pode determinar ruptura do desenvolvimento motor-oral harmônico, prejudicando o 
alinhamento adequado dos dentes e as funções de mastigação, deglutição, respiração e fala; 
• proteção contra doenças na mulher que amamenta: há evidências de proteção do AM contra câncer de mama e 
de ovário, e o desenvolvimento de diabete tipo 2, além do efeito anticoncepcional; 
• economia: não amamentar tem implicações financeiras, podendo onerar uma família de modo substancial. Ao 
gasto com leites industrializados, devem-se acrescentar custos com mamadeiras, bicose gás de cozinha, além de 
eventuais gastos decorrentes de doenças, que são mais comuns em crianças não amamentadas. Onera também o 
sistema público de saúde e as empresas/serviços públicos e privados, pelas faltas ao trabalho de mães e pais por 
doença da criança; 
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• promoção do vínculo afetivo entre mãe e filho: apesar de difícil comprovação, é praticamente consenso que a 
amamentação traz benefícios psicológicos para a criança e para a mãe. É uma oportunidade ímpar de intimidade 
e afeto, gerando sentimentos de segurança e proteção na criança e de autoconfiança e realização como mãe na 
mulher; 
• Presença da LACTOFERRINA: aumenta a biodisponibilidade do leite materno de reter Ferro. 
 
COMPREENDER A NECESSIDADE DE SUPLEMENTAÇÃO (FERRO E VITAMINA D): 
 
Levando em consideração que o leite materno contém baixas concentrações de vitamina K, vitamina D e ferro, o 
Departamento de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) faz as seguintes recomendações de 
suplementação das crianças amamentadas: vitamina K ao nascimento, vitamina D diária até os 18 meses para as 
crianças sem exposição regular ao sol, e ferro até os 2 anos de idade a partir da introdução da alimentação 
complementar em crianças nascidas a termo, ou antes em lactentes pré-termo. 
 
ELUCIDAR AS COMPLICAÇÕES DO ALEITAMENTO MATERNO (ORIENTAÇÕES DESDE O PRÉ-NATAL): 
 
 
 
Mais recentemente, tem-se valorizado o laid-back breastfeeding (termo ainda sem tradução para o português). É um 
“jeito de amamentar” mais natural e descontraído, que consiste em adotar posições que facilitam a liberação de 
comportamentos instintivos na mãe e na criança que favorecem a amamentação. A mãe assume posição semideitada, 
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relaxada, com ombros, cabeça e pescoço bem apoiados; o bebê fica em cima da mãe, em posição longitudinal ou 
oblíqua, não havendo necessidade de apoiá-lo, pois ele se mantém fixado à mãe pela força da gravidade, livre da 
pressão das costas. As mãos da mãe podem ficar livres. Nessa posição, o bebê usa mais os seus reflexos neonatais 
primitivos (rastejamento, acomodação, preensão palmar e plantar, flexão das mãos, dos pés e dos dedos, mãos na 
boca, abertura da boca, lambida, sucção e deglutição). Por exemplo, essa posição promove a locomoção do bebê; ele 
rasteja, acomoda-se e frequentemente pega sozinho a mama. Alguns autores defendem que amamentar utilizando a 
laid-back position dá mais autonomia ao bebê, dando-lhe chance para utilizar o seu potencial inato. 
 
Orientações básicas que devem ser repassadas às mães/famílias: 
1. Início da amamentação: deve ser iniciada o mais rápido possível após o parto. A sucção precoce da mama 
reduz o risco de hemorragia pós-parto, ao liberar ocitocina, e de icterícia no recém-nascido, por aumentar a 
motilidade gastrointestinal. 
2. Frequência das mamadas: recém-nascido mama com frequência, sem regularidade quanto a horários. É 
comum um bebê em AME sob livre demanda mamar de 8 a 12 vezes ao dia. Toda criança experimenta períodos 
de aceleração do crescimento, o que se manifesta por um aumento da demanda por leite. Esse período, que 
dura de 2 a 3 dias, pode ser equivocadamente interpretado como incapacidade da mãe em produzir leite 
suficiente para o seu bebê, induzindo à suplementação com outros leites. 
3. Duração das mamadas: Independentemente do tempo necessário, é importante que a criança esvazie a 
mama, pois o leite do final da mamada – leite posterior – contém mais calorias e sacia a criança. 
4. Uso de suplementos: Água, chás e, sobretudo, outros leites devem ser evitados, pois há evidências de que o 
seu uso está associado com desmame precoce e aumento da morbimortalidade infantil. A mamadeira, além 
de ser importante fonte de contaminação, pode ter efeito negativo sobre o AM, pois algumas crianças 
desenvolvem preferência por bicos de mamadeira, apresentando dificuldade para amamentar ao seio. 
5. Uso de chupeta: uso de chupeta tem sido desaconselhado por diversas razões, entre as quais a possibilidade 
de interferir com o AM. Crianças que usam chupetas, em geral, são amamentadas menos frequentemente, o 
que pode prejudicar a produção de leite. Embora não haja dúvidas quanto à associação entre uso de chupeta 
e desmame precoce, ainda não está esclarecida a relação causa/efeito. É possível que o uso da chupeta seja 
um sinalizador de que a mãe está tendo dificuldades na amamentação ou de que tem menor disponibilidade 
para amamentar. 
 
• Problemas com a mama: 
1. Dor/trauma mamilar; 
2. Candidíase; 
3. Fenômeno de Raynaud; 
4. Ingurgitamento mamário; 
5. Ductos lactíferos bloqueados; 
6. Mastite; 
7. Abcesso mamário; 
PONTUAR AS CONTRAINDICAÇÕES DO ALEITAMENTO MATERNO: 
 
1. Relacionadas à mãe: infecção pelo HIV e HTLV (vírus linfotrópico de células T humanas); doenças sistêmicas 
com risco de vida para a mãe (ICC, eclâmpsia…); Doença de Chagas na fase aguda ou quando houver 
sangramento mamilar evidente; abscesso mamário até que seja drenado e receba antibioticoterapia; 
2. Relacionadas ao lactente: Galactosemia; Fenilcetonúria (caso a monitorização do nível sérico de fenilalanina 
não seja possível); Síndrome do Xarope de Bordo (distúrbio metabólico pós-natal, caracterizado pelo acúmulo 
de três aminoácidos de cadeia ramificada – valina, isoleucina, leucina – nos líquidos corporais). 
3. Ingestão medicamentosa pela mãe: Isótopos radioativos; Quimioterápicos; Amitriptilina; Lítio; Drogas de 
abuso. 
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ESCLARECER A FISIOPATOLOGIA DA ICTERÍCIA (FISIOLÓGICA E ALEITAMENTO), MANEJO E DIAGNÓSTICO 
(CLÍNICO E LABORATORIAL): 
 
A icterícia fisiológica caracteriza-se por início tardio (após 24 horas) com pico entre o 3º e 4º dias de vida e 
declínio em 1 semana. Já a icterícia patológica é sugerida por icterícia precoce (antes de 24h de vida), associação com 
outras manifestações clínicas ou doenças do RN como anemia, plaquetopenia, letargia (estado de profunda e 
prolongada inconsciência, semelhante ao sono profundo, do qual a pessoa pode ser despertada, mas ao qual retorna 
logo a seguir), perda de peso e icterícia prolongada (maior que 8 dias no a termo e superior a 14 dias no pré-termo). 
No caso de icterícia patológica, investigar: 
1. História familiar de icterícia, anemia, esplenectomia ou litíase biliar: sugere anemia hemolítica hereditária; 
2. História familiar de doença hepática: sugere galactosemia, deficiência de a-1-antitripsina, tirosinose, doença 
de Gilbert ou de Crigler-Najjar, fibrose cística; 
3. Irmão com icterícia ou anemia: sugere incompatibilidade sanguínea ou icterícia do leite materno; 
4. Doença materna durante a gestação: sugere infecções congênitas do grupo STORCH; 
5. Drogas maternas que interferem na conjugação da bilirrubina (p. ex., sulfonamidas); 
6. Tocotraumatismo: associado a sangramento extravascular; 
7. Atraso na eliminação de mecônio ou eliminações infrequentes: sugere icterícia por baixo aporte ou obstrução 
intestinal com aumento da circulação êntero-hepática. 
 
No quadro de encefalopatia bilirrubínica aguda, ocorre letargia, hipotonia (diminuição do tônus muscular) e 
sucção débil nos primeiros dias de vida. Caso não haja uma intervenção terapêutica imediata e agressiva, pode evoluir 
para Kernicterus, que consiste na forma crônica da doença com sequelas neurológicas permanentes. 
Em um primeiro momento, é necessário fazer o diagnóstico da icterícia propriamente dita. Esse diagnóstico 
pode ser feito pelo exame físico, pela mensuração da bilirrubina transcutânea e pela mensuração da bilirrubina sérica. 
No exame físico, a icterícia pode ser visualmente detectada por meio da digitopressão da pele do RN, sendo 
que a alteração passa a ser percebida com níveis de bilirrubina maiores que 4-8mg/dL. No entanto, impressão visual 
não apresenta relação direta com o nível séricode bilirrubina. 
A mensuração da bilirrubina transcutânea é uma maneira não invasiva de estimar os níveis séricos de 
bilirrubina através do bilirrubinômetro e deve ser feita na face e no esterno do RN. Esse método ainda é considerado 
uma ferramenta de triagem, a partir do qual se define quais RN terão seus níveis séricos de bilirrubina dosados. É 
considerado importante, pois, por meio dele, diminui-se o número de bebês puncionados. Já a mensuração da 
bilirrubina sérica é feita para confirmar o aumento dos níveis de bilirrubina evidenciados através do exame percutâneo 
ou da avaliação clínica. 
A hiperbilirrubinemia pode ser classificada como indireta, quando apresenta níveis de bilirrubina indireta 
maior que 1,5 mg/dl, ou direta, quando há valores da bilirrubina direta maior que 1,5 mg/dl, sendo que ela deve 
representar mais que 10% do valor da bilirrubina total. 
Posteriormente, em um segundo momento, em determinado grupo de RN, é necessário fazer um diagnóstico 
etiológico, para um diagnóstico da causa da icterícia. Ela deve ser feita nos RN que apresentam icterícia nas primeiras 
24 horas de vida ou valores de BT maiores que 15 mg/dl, independentemente da idade. É feito por meio de exames 
laboratoriais, sendo esses: a) Hemoglobina, hematócrito, reticulócitos; b) Tipagem sanguínea da mãe e do RN – 
sistema ABO e Rh (antígeno D); c) Coombs direto no sangue do cordão ou do RN; d) Coombs indireto se mãe Rh 
negativo; e) Teste de função hepática – TGO, TGP; f) Sorologias para STORCH; g) Avaliação para sepse; h) Dosagem 
sanguínea quantitativa de glicose-6-fosfato desidrogenase; i) Dosagem sanguínea de hormônio tireoidiano e TSH (teste 
do pezinho). Dentro das possíveis etiologias patológicas, as hiperbilirrubinemia indireta pode ser devido sobrecarga 
de bilirrubina ao hepatócito (doenças hemolíticas, coleções sanguíneas extravasculares, policitemia), deficiência ou 
inibição da conjugação de bilirrubina. Já a hiperbilirrubinemia direta, poderia ser hepatite neonatal, atresia biliar, 
infecções congênitas e erros inatos do metabolismo. 
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Icterícia causada pelo leite materno: Incidência de 2-4% em RNs a termo. Tem início tardio, podendo chegar 
a níveis de 20-30 mg/dL em torno dos 14 dias de vida, com redução gradual até as 12 semanas de vida. Se a ingestão 
de leite materno é suspensa, os níveis caem rapidamente em 48 horas e não retornam aos valores prévios quando 
este é reintroduzido. Esses RNs apresentam um bom ganho de peso, função hepática normal e não há evidência de 
hemólise. O mecanismo exato é desconhecido, mas parece ser devido a fatores presentes no leite materno que 
interferem na conjugação da bilirrubina. Tem mães que tem níveis elevados de betaglicuronidase. Apesar de raros, 
existem relatos de kernicterus em RNs anteriormente saudáveis, sem fatores de risco e amamentados ao seio. 
Icterícia causada pela falta de leite materno: A incidência de um pico de bilirrubina > 12 mg/dL em RNs a 
termo amamentados ao seio é de 12-13%. O principal fator responsável por esse tipo de icterícia é o baixo aporte 
inicial de leite, que leva ao aumento da circulação êntero-hepática. 
 
DEMONSTRAR A ESCALA DE KRAMER: 
 
A icterícia apresenta progressão craniocaudal e pode ser detectada visualmente por meio da digitopressão na pele do 
RN. É classificada de acordo com cinco zonas de Kramer (zonas dérmicas), a saber: presença de icterícia na cabeça e 
pescoço (zona 1), da cabeça até a cicatriz umbilical (zona 2), até os joelhos e cotovelos (zona 3), nos braços, antebraços 
e pernas (zona 4) e nas mãos e pés (zona 5). Quanto maior o número de áreas atingidas, maiores os níveis séricos de 
bilirrubina. 
 
 
DIFERENCIAR A COMPOSIÇÃO DOS PRINCIPAIS LEITES: