PEDIATRIA - PADRÕES DE CRESCIMENTO INFANTIL

Prévia do material em texto

THIAGO PEREIRA/@THICOMI/TUTORIA UC7 PROB 3/ UNIT-AL 
 
A atividade hormonal e o potencial genético do indivíduo parecem ter papel secundário no crescimento fetal, 
importando mais, nessa fase, a integridade uteroplacentária e sua adequação em suprir o feto com oxigênio e 
nutrientes. 
• Na fase pós-natal, o hormônio do crescimento (GH) estimula o crescimento por sua ação direta na diferenciação 
celular, na placa de crescimento e no hepatócito, onde aumenta a secreção de fator de crescimento insulina-símile 
(IGF-1). 
• O IGF-1, secretado pelos hepatócitos, tem ação específica na expansão e hipertrofia da placa epifisária, e é 
transportado por uma proteína carreadora (IGFPB3), a qual tem a função de aumentar a meia-vida plasmática dos 
IGF. 
• Os hormônios tireoidianos são necessários para o crescimento desde a infância, por sua ação de estímulo à 
produção e secreção de GH, síntese de IGF-1 e ação direta sobre a placa epifisária. 
• Na fase inicial da puberdade, além da elevação dos níveis séricos dos esteroides sexuais, há um aumento na 
frequência e na amplitude dos pulsos de GH, com aumento de duas a até dez vezes a quantidade de GH secretada 
a cada pulso, o que aumenta a produção de IGF-1 pelo fígado. Age, também, em outros órgãos, como musculatura 
cardíaca, diafragma, adipócitos e sistema hematopoiético, o que é essencial para adequar esses órgãos às novas 
necessidades impostas pelo crescimento. 
• Entretanto, durante a puberdade, em ambos os sexos, os esteroides sexuais, principalmente os estrógenos, são 
essenciais para acelerar o crescimento por meio da ação em receptores específicos da placa epifisária, 
promovendo crescimento, mas também decretando o fechamento das epífises. 
• O crescimento na adolescência é desproporcional, iniciando-se, primeiramente, pelas extremidades distais, o que 
dá ao adolescente um aspecto peculiar nessa fase. Após o crescimento dos pés e mãos, ocorre o crescimento das 
extremidades proximais e, por último, o do tronco, retomando, então, a harmonia e a proporcionalidade. 
• As meninas, além de iniciarem a puberdade mais cedo, apresentam um pico de velocidade de crescimento (PVC) 
mais precocemente que os meninos, entre os estádios 2 e 3 de Tanner. No entanto, desaceleram mais cedo e, 
após a menarca, o restante do crescimento esperado é entre 5 e 6 cm. 
• Os meninos apresentam um PVC entre os estádios 3 e 4 de Tanner e acabam desacelerando mais tarde. Existe 
uma estreita relação da altura da criança, no início da puberdade, com a sua altura final. Em geral, os adolescentes 
apresentam um ganho de altura, durante os anos puberais, que varia de 20 a 25 cm nas meninas e 25 a 30 cm nos 
meninos. 
• PUBERDADE NORMAL: Desde o terceiro trimestre de gestação até os 6 meses de vida, há uma ativação parcial do 
sistema hipotálamo-hipófise-ovário (HHO) que ocasiona algumas manifestações clínicas como telarca, trofismo 
genital e acne neonatal (minipuberdade). A partir dos 6 meses de idade há uma redução significativa dos níveis de 
hormônio luteinizante (LH) e hormônio folículo-estimulante (FSH), que permanecem baixos até o início da 
puberdade. Em dado momento, os fatores chamados permissivos (neuropeptídios, leptina, insulina, IGF-1 e 
estímulos oriundos de centros cerebrais superiores) atuam sobre o sistema HHO, provocando aumento da 
frequência e amplitude da produção de hormônio liberador das gonadotrofinas (GnRH) pelos neurônios 
hipotalâmicos que, via sistema porta hipofisário, ativam receptores específicos localizados na adenoipófise, 
desencadeando aumento da produção de gonadotrofinas (FSH e LH). A liberação de FSH e LH estimula ovários e 
testículos a produzirem os esteroides sexuais que induzirão todo o processo de modificações corporais, 
capacitando o organismo para as funções reprodutivas. Embora o eixo HHO seja crucial nesse momento, há 
necessidade de ativação de outros mecanismos que terão ação sinérgica no crescimento e desenvolvimento físico 
na puberdade. A produção de androgênios pelas glândulas adrenais, controlada pelo ACTH, é anterior à produção 
EXPLICAR A FISIOLOGIA DO CRESCIMENTO (DA VIDA INTRAUTERINA ATÉ A PUBERDADE) (PARÂMETROS, 
MARCOS E HORMÔNIOS): 
THIAGO PEREIRA/@THICOMI/TUTORIA UC7 PROB 3/ UNIT-AL 
 
de esteroides gonadais, ocorrendo entre 6 e 8 anos de idade (adrenarca). É responsável por modificações no odor 
das secreções, aumento da oleosidade da pele e aparecimento e manutenção da pilificação axilar e púbica durante 
a puberdade. A puberdade feminina inicia-se em média aos 9,7 anos, mais precocemente quando comparada aos 
meninos (10,9 anos). A primeira manifestação clínica na menina é o aparecimento do broto mamário (telarca) em 
resposta ao início da produção estrogênica pelos ovários. No menino, observa-se como primeira manifestação o 
aumento de volume testicular atingindo 4 mL ou cm3. Nas jovens, a partir do início da puberdade e por ação dos 
esteroides sexuais, começam a ocorrer as modificações corporais que vão redundar em um indivíduo com 
capacidade reprodutiva estabelecida. Assim, as meninas, além do aumento das mamas, começam a apresentar 
outras mudanças na forma corporal com aumento dos depósitos de gordura na região dos quadris e das mamas. 
A menarca ocorre cerca de 2 anos após o início da puberdade (M2), geralmente no estágio M4 de Tanner, 
portanto, em época de desaceleração do crescimento. O crescimento é limitado a, em média, 4 a 6 cm nos anos 
subsequentes. Os ciclos iniciais da adolescente podem apresentar certa irregularidade nos primeiros 2 a 4 anos 
(ciclos anovulatórios). Além da ativação gonadal e do desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários, o 
crescimento na adolescência envolve mudanças na composição corporal e desenvolvimento dos sistemas 
cardiovascular e circulatório e, na fase final do processo, desaceleração e parada do crescimento. No menino, 
ocorre acentuação do crescimento biacromial, aumento da massa muscular, da força e da resistência física. A 
primeira ejaculação ocorre mais tardiamente, quando os testículos atingem 10 a 12 mL de volume, algumas vezes 
durante o sono (polução noturna). Mais da metade dos meninos tem ginecomastia puberal transitória, tendendo 
a desaparecer entre 1 e 2 anos. No final da puberdade ocorre alteração no timbre da voz pela ação hormonal na 
laringe. 
 
ENTENDER A CLASSIFICAÇÃO DE TANNER: 
 
O desenvolvimento e a maturação sexual podem ser acompanhados utilizando-se os critérios de Marshall e Tanner, 
pois, em condições normais, há uma sequência cronológica de modificações. Em ambos os sexos, avalia-se a 
quantidade e distribuição dos pelos púbicos (P). Para o sexo feminino, a evolução do desenvolvimento mamário (M) 
e, para o sexo masculino, o desenvolvimento da bolsa escrotal e do pênis (G). A avaliação do volume testicular 
utilizando- se o orquidômetro de Prader pode trazer informações importantes, pois, quando está abaixo de 3 mL, 
corresponde normalmente ao estádio 1 e, quando está acima de 20, já equivale ao estádio 5. 
 
 
 
THIAGO PEREIRA/@THICOMI/TUTORIA UC7 PROB 3/ UNIT-AL 
 
 
 
 
 
THIAGO PEREIRA/@THICOMI/TUTORIA UC7 PROB 3/ UNIT-AL 
 
 
 
 
PELOS (MASCULINO) GENITÁLIA (MASCULINO) 
• P1: fase de pré-adolescência (não há pelugem); • G1 (9,5-13,5 anos): pré-adolescência (infantil); 
• P2 (11-15,5 anos): presença de pelos longos, macios 
e ligeiramente pigmentados na base do pênis; 
• G2 (10-13,5 anos): crescimento da bolsa escrotal e 
dos testículos, sem aumento do pênis; 
• P3 (11,5-16 anos): pelos mais escuros e ásperos 
sobre o púbis; 
• G3 (10,5-15 anos): ocorre também aumento do 
pênis, inicialmente em toda sua extensão; 
• P4 (12-16,5 anos): pelugem do tipo adulto, mas a 
área coberta é consideravelmente menor que a do 
adulto; 
• G4 (11,5-16 anos): aumento do diâmetro do pênis e 
da glande, crescimento dos testículos e do escroto, 
cuja pele escurece; 
• P5 (15-17 anos): pelugem do tipo adulto, 
estendendo-se atéa face interna das coxas. 
• G5 (12,5-17 anos): tipo adulto. 
 
MAMAS (FEMININO) PELOS (FEMININO) 
• M1: mama infantil; • P1: fase pré-adolescência, não há pelugem; 
• M2 (8-13 anos): fase de broto mamário, com 
elevação da mama e aréola como pequeno 
montículo; 
• P2 (9-14 anos): presença de pelos longos, macios e 
ligeiramente pigmentados ao longo dos grandes 
lábios; 
• M3 (10-14 anos): maior aumento da mama, sem 
separação dos contornos; 
• P3 (10-14,5 anos): pelos mais escuros e ásperos 
sobre o púbis; 
• M4 (11-15 anos): projeção da aréola e das papilas 
para formar montículo secundário por cima da 
mama; 
• P4 (11-15 anos): pelugem do tipo adulto, mas a área 
coberta é consideravelmente menor que a do 
adulto; 
THIAGO PEREIRA/@THICOMI/TUTORIA UC7 PROB 3/ UNIT-AL 
 
• M5 (13-18 anos): fase adulta, com saliência somente 
nas papilas. 
• P5 (12-16,5 anos): pelugem do tipo adulto, cobrindo 
todo o púbis e a virilha. 
 
 
CONCEITUAR A PUBERDADE: 
 
O desenvolvimento é identificado como um processo dinâmico, amplo, de diferenciação e amadurecimento, 
consistindo em aspecto primordial para a distinção dos termos puberdade e adolescência. Enquanto puberdade 
engloba o conjunto de mudanças físicas que transformam o corpo infantil em adulto, compondo a base biológica da 
adolescência, esta inclui também os componentes psicológicos e sociais característicos dessa etapa da vida. A 
puberdade é um fenômeno único, universal, inexorável, independente da vontade do indivíduo. Pode-se precisar 
claramente seu início (aparecimento do botão mamário nas meninas, a telarca, e aumento do volume testicular nos 
meninos, a gonadarca) e término (fechamento das epífises, maturação sexual, estabelecimento do potencial 
reprodutivo). Como todo processo de crescimento, é possível avaliar a puberdade por meio de parâmetros 
preestabelecidos, como peso, estatura, índice de massa corporal, estadiamento puberal, e compará-la por intermédio 
dos gráficos e escalas internacionais. 
 
DEMONSTRAR OS PARÂMETROS DE AVALIAÇÃO DE CRESCIMENTO OU AUXOLOGIA (ALVO GENÉTICO, IDADE 
ÓSSEA E CRONOLÓGICA, PERCENTIL, Z-SCORE, PROPORÇÃO SS/SI): 
 
• ALVO GENÉTICO: 
 
+13 NO SEXO MASCULINO E -13 NO SEXO FEMININO. DESVIO DE +/- 5 CM 
• IDADE ÓSSEA E CRONOLÓGICA: A idade óssea é calculada pela avaliação de uma radiografia da mão e do punho 
esquerdos e é o modo pelo qual os endocrinologistas pediátricos podem acompanhar o grau de maturação 
corporal. O cálculo da idade óssea é feito comparando-se os centros de ossificação visíveis da mão esquerda de 
uma criança com padrões previamente estabelecidos, encontrados em atlas específicos. O desenvolvimento 
corporal de uma criança está muito mais relacionado à idade óssea do que à idade cronológica (baseada na data 
de nascimento). O crescimento estatural tem uma importante relação com a idade óssea, visto que a menina 
cresce até atingir uma idade óssea de 15 a 16 anos, e o menino, até uma idade óssea de 17 a 18 anos. 
 
• PROPORÇÃO SS/SI: no exame físico de crianças com baixa estatura, é importante avaliar as proporções 
corporais (relação segmento superior/segmento inferior): 
THIAGO PEREIRA/@THICOMI/TUTORIA UC7 PROB 3/ UNIT-AL 
 
 
• PERCENTIL E Z-SCORE: Os inúmeros gráficos de análises de crescimento estão disponíveis no site: 
https://www.sbp.com.br/departamentos-cientificos/endocrinologia/graficos-de-crescimento/ 
 
ELUCIDAR AS PRINCIPAIS CAUSAS DA BAIXA ESTATURA E OBESIDADE: 
 
1 PRINCIPAIS CAUSAS DO SOBREPESO E OBESIDADE: 
 
• Oferta alimentar inadequada e/ou mal balanceada; 
• Ingesta excessiva de alimento; 
• Traços/constituição que favorece a formação de tecido adiposo; 
• Estilo de vida (p. ex., prática de atividades físicas); 
• Fatores constitucionais que favorecem (p. ex., membros da família com história de obesidade); 
• Condições psicológicas e sociais desfavoráveis; 
• Presença de outras condições/patologias: oligofrenias, paralisias. 
 
2 BAIXA ESTATURA IDIOPÁTICA (BEI): Em 2008, a BEI foi definida auxologicamente como uma altura mais de 2 
desvios padrão abaixo da média, sem sinais de doenças endócrinas ou pediátricas evidenciadas por uma completa 
avaliação por um endocrinologista pediátrico, incluindo testes de estímulo para secreção de GH com resposta 
apropriada. Crianças nascidas pequenas para a idade gestacional (PIG) estariam excluídas dessa classificação. 
Dentro dessa nova classificação de BEI, há duas grandes subdivisões relacionadas ao histórico familiar de baixa 
estatura e à idade óssea. Na primeira delas, chamada de baixa estatura familiar, o alvo genético, baseado na altura 
dos pais, é abaixo da média da população em geral e a criança apresenta um crescimento dentro do esperado para 
aquele alvo. Talvez um número razoável dessas famílias apresente alterações genéticas que ainda não foram 
identificadas. A segunda está relacionada à idade do início da puberdade. Algumas crianças iniciam a puberdade 
um pouco mais tardiamente em função de um atraso na idade óssea, mas com uma previsão de estatura adulta 
dentro do alvo genético. Ocasionalmente, as duas formas podem estar presentes na mesma família. 
3 BAIXA ESTATURA DESPROPORCIONAL: São as chamadas displasias ósseas – acondroplasia, hipocondroplasia, 
displasias metafisárias e epifisárias. Nessas crianças, por uma alteração genética, a cartilagem de crescimento não 
é normal e o crescimento dos ossos longos está prejudicado. Como o crescimento vertebral não está afetado, a 
relação entre corpo e membros é desproporcional. Por isso, no exame físico de crianças com baixa estatura, é 
importante avaliar as proporções corporais (relação segmento superior/segmento inferior). Pode haver história 
familiar ou não. O diagnóstico é radiológico e está indicado o parecer de um geneticista. 
4 BAIXA ESTATURA PROPORCIONAL (DE ORIGEM PRÉ-NATAL): Pequenos para a idade gestacional (PIG)/retardo do 
crescimento intrauterino (RCIU). Este diagnóstico é feito no momento do nascimento por meio da correlação entre 
THIAGO PEREIRA/@THICOMI/TUTORIA UC7 PROB 3/ UNIT-AL 
 
a idade gestacional e o peso e/ou comprimento de nascimento. Os recém-nascidos podem ser adequados para a 
idade gestacional (AIG), pequenos para a idade gestacional (PIG) ou grandes para a idade gestacional (GIG). Dez 
por cento das crianças que nascem PIG não fazem uma recuperação do crescimento até o 2º ano de vida (catch 
up). Além de risco maior de baixa estatura, as crianças nascidas PIG apresentam um risco maior de apresentar 
adrenarca precoce (produção de esteroides sexuais pela glândula suprarrenal) e, na vida adulta, a síndrome 
plurimetabólica e hipertensão arterial. 
 
 
 
THIAGO PEREIRA/@THICOMI/TUTORIA UC7 PROB 3/ UNIT-AL