Níveis de consciência - conceitos

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MÓDULO DISTÚRBIOS SENSORIAIS, MOTORES E DA CONSCIÊNCIA – P3 | Luíza Moura e Vitória Neves 
NÍVEIS DE CONSCIÊNCIA 
CONCEITOS 
CLASSIFICAÇÃO DOS NÍVEIS DE 
CONSCIÊNCIA 
A consciência representa um estado de perfeito 
conhecimento de si próprio e do ambiente. 
Existem 2 componentes da consciência que 
devem ser analisados: 
l. Nível de consciência: grau de alerta 
comportamental apresentado pelo indivíduo. 
2. Conteúdo da consciência: soma de todas as 
funções cognitivas e afetivas (memória, crítica, 
linguagem, atenção, humor etc.). 
 Avalia a qualidade e a coerência de todas 
as funções e respostas em relação aos 
estímulos do ambiente. 
O nível e o conteúdo da consciência podem 
apresentar-se clinicamente de diversas maneiras, 
do indivíduo normal até aquele que está em coma. 
As diferenças entre sonolência e coma são: 
1. Sonolência: paciente com abertura ocular ao 
chamado, mas adormece quando não estimulado. 
 Permanece com percepção dos sentidos e 
dos acontecimentos a sua volta e obedece 
aos comandos. 
2. Coma: paciente sem interação com o 
ambiente, sem ativação da consciência, com 
ausência de respostas aos estímulos e sem 
obedecer aos comandos. 
 Há ausência de movimentos voluntários e 
não há ciclo sono-vigília. 
Termos como torpor e obnubilação designando 
estágios intermediários entre a sonolência e o 
coma devem ser evitados, pela variável 
interpretação desses termos pelos médicos 
examinadores. 
 A descrição detalhada dos achados no 
exame físico é mais fidedigna, mais 
dinâmica e mais reprodutível do que o uso 
dessa nomenclatura. 
COMA 
É um estado de redução do nível de consciência 
e de irresponsividade aos estímulos externos. 
Está associado a alterações neurológicas 
importantes, como: 
 Ausência ou diminuição significativa da 
resposta motora; 
 Alterações no ritmo respiratório; 
 Reações pupilares; e 
 Movimentos oculares anormais. 
Pode ser causado por: 
 Lesões estruturais do SNC ou 
transtornos metabólicos, desencadeando 
disfunção da formação reticular no tronco 
encefálico, dos hemisférios cerebrais ou de 
ambos. 
 
ESTADOS PRÉ-COMATOSOS 
1. Torpor ou estupor: sono profundo, com pouca 
resposta aos estímulos, sons ininteligíveis; 
2. Sonolência: sono persistente, mas facilmente 
acordável, com breves períodos de lucidez; 
3. Letargia: não resposta aos estímulos auditivos, 
com breves períodos de lucidez; 
4. Estado confusional: perda total da atenção, 
mantendo um quadro de fala inapropriada e 
incoerente. Pode vir associado à agitação 
psicomotora, quando é chamado de delirium. 
ESTADO VEGETATIVO PERSISTENTE 
Os pacientes estão despertos, porém, não lúcidos. 
Apesar de atitude aparentemente alerta, os 
pacientes: 
 Não exibem fala, compreensão ou 
movimentos dirigidos a uma finalidade. 
 Tem ciclo sono-vigília. 
 
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Algumas funções do tronco cerebral podem 
persistir, como: 
 Movimentos oculares reflexos; 
 Bocejos; 
 Espirro; e 
 Ocasionalmente, sorrisos sem significado. 
A!! Essa condição pode persistir durante anos. 
Podem ocorrer função motora comprometida 
com espasticidade e posturas anormais. 
Estímulos dolorosos evocam reações 
inespecíficas e erráticas. 
Os pacientes têm incontinência urinária e fecal. 
Para que seja “estado vegetativo persistente”, o 
paciente deve se ter as condições acima por pelo 
menos 1 mês. 
As causas mais comuns são: 
 Lesões agudas dos hemisférios cerebrais, 
após coma prolongado; ou 
 Estágio terminal de doença neurológica 
progressiva: doença de Alzheimer. 
A recuperação da consciência em causas não 
traumáticas é rara após 3 meses, e a recuperação 
em causas traumáticas é rara após 12 meses. 
O diagnóstico diferencial deve ser feito com: 
 Catatonia e síndrome do encarceramento. 
ESTADO MÍNIMO DE CONSCIÊNCIA 
O paciente não preenche critérios para estado de 
coma ou estado vegetativo persistente. 
Há alteração importante da consciência, mas 
demonstra certo grau de interação com o 
ambiente, apresentando ciclo sono-vigília. 
O paciente pode obedecer a alguns comandos, 
como dizer "sim" ou "não". 
O estado mínimo de consciência em geral é uma 
evolução dos pacientes com estado vegetativo de 
consciência ou coma para um melhor nível de 
consciência e com melhor prognóstico. 
 Mas a recuperação total não possa ser 
predita. 
Assim como no estado vegetativo persistente, as 
disfunções associadas ao estado mínimo de 
consciência envolvem: 
 Hemisférios cerebrais, possivelmente em 
razão das lesões de fibras provenientes do 
córtex cerebral ou fibras de associação 
entre o córtex e o tálamo. 
MUTISMO ACINÉTICO 
É caracterizada por: 
 Estado de lucidez, pois o paciente se 
mantém com olhos abertos, mas não tem 
preservação total do conteúdo da 
consciência. 
Os pacientes são: 
 Incapazes de se movimentar ou falar, 
embora estejam despertos. 
Alguns autores descrevem tentativas de expressão 
da linguagem, mas sem sucesso. 
Há preservação de reflexos e não há 
espasticidade, sugerindo: 
 Preservação do trato corticoespinal, ao 
contrário do estado vegetativo persistente. 
O mutismo acinético está relacionado a: 
 Lesões isquêmicas, hemorrágicas ou 
neoplásicas; ou 
 Disfunções envolvendo o lobo frontal 
medial bilateralmente (giro do cíngulo), 
cursando com deficiência importante na 
motivação e na capacidade de planejar e 
iniciar as tarefas (comprometimento da 
função executiva). 
SÍNDROME DO ENCARCERAMENTO – 
LOCKED-IN 
Consiste em tetraplegia e anartria, com nível de 
consciência preservado. 
A síndrome está relacionada à: 
 Injúria aguda da região ventral da ponte, 
logo abaixo do núcleo do nervo 
oculomotor, geralmente preservando os 
movimentos do olhar, principalmente 
verticais. 
 
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As etiologias mais comuns são: 
 Infarto da ponte por oclusão da artéria 
basilar, hemorragias e traumas. 
Podem simular a síndrome do encarceramento 
por acometimento dos nervos periféricos: 
 SGB, botulismo, neuromiopatia do paciente 
crítico e pacientes recebendo bloqueadores 
neuromusculares sem sedação adequada. 
OUTRA REFERÊNCIA 
Como a porção da formação reticular 
responsável pela consciência situa-se acima do 
nível da ponte média, uma transecção funcional 
do tronco cerebral abaixo desse nível – por 
infarto pontino (figura abaixo), hemorragia, 
mielinólise pontina central, tumor ou encefalite – 
pode interromper vias neurais descendentes para 
produzir um estado acinético e mudo, com 
preservação da consciência. 
 
Legenda: TC (contrastada) de um homem com oclusão de artéria 
basilar e que apresenta a síndrome “locked-in”. O infarto pontino 
(setas) situa-se abaixo do nível do sistema reticular ativador, 
permitindo a consciência, mas os tratos motores descendentes 
bilaterais foram seccionados. 
Os pacientes parecem comatosos, mas estão 
vigilantes e alertas, embora mudos e 
quadriplégicos. 
Pode ter uma postura descerebrada ou espasmos 
flexores. 
O diagnóstico é feito quando há preservação: 
 Abertura voluntária dos olhos; 
 Movimentos oculares verticais; 
 Convergência ocular; ou 
 Alguma combinação desses movimentos 
volitivos mediados pelo mesencéfalo. 
Durante o exame de qualquer paciente 
aparentemente comatoso, o paciente deve ser 
solicitado a: 
 “abrir os olhos”, “olhar para cima”, “olhar 
para baixo” e “olhar para a ponta do nariz” 
para provocar os movimentos. 
O EEG é normal. 
O resultado é variável e está relacionado com a 
causa subjacente e a extensão da lesão do tronco 
cerebral. 
A mortalidade, geralmente, decorrente de 
pneumonia, é de cerca de 70%, quando a causa é 
um distúrbio vascular, sendo de cerca de 40% em 
casos não vasculares. 
Os sobreviventes podem serecuperar parcial ou 
completamente em um período de semanas a 
meses. 
CATATONIA 
É o estado de consciência caracterizado por ser: 
 Complicação de transtornos 
psiquiátricos: depressão grave, distúrbio 
afetivo bipolar ou esquizofrenia; ou 
 Complicação de transtornos 
neurológicos: encefalites autoimunes do 
tipo NDMA. 
Os pacientes encontram-se com: 
 Olhos abertos, mas são incapazes de falar 
ou se movimentar espontaneamente, e 
não obedecem aos comandos. 
 Mais raramente, pode se apresentar como 
movimentos sem propósitos. 
Os demais aspectos do exame neurológico são 
normais. 
MORTE ENCEFÁLICA 
O CFM, pela Resolução 1.480/1997, definiu os 
critérios brasileiros de determinação de morte 
encefálica. 
 Esses critérios seguem, em linhas gerais, os 
critérios internacionais (Academia 
Americana de Neurologia). 
 
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Na morte encefálica, não há qualquer atividade 
do cérebro ou do tronco cerebral. 
 A única atividade espontânea é a 
cardiovascular. 
Os únicos reflexos presentes são aqueles 
mediados pela: 
 Medula espinal. 
Em adultos, a morte encefálica dura poucos dias, 
pois o organismo logo entra em colapso 
circulatório. 
Para a determinação de morte encefálica, devem 
ser seguidas as recomendações do CFM. 
CESSAMENTO DA FUNÇÃO CEREBRAL 
IRRESPONSIVIDADE 
O paciente deve ser irresponsivo a estímulos 
sensoriais, incluindo dor e fala. 
AUSÊNCIA DE REFLEXOS DO TRONCO 
CEREBRAL 
As respostas pupilares, corneanas e 
orofaríngeas estão ausentes; 
Não são bem-sucedidas as tentativas de provocar 
movimentos oculares com a manobra dos olhos 
de boneca e com o exame calórico com água fria. 
As respostas respiratórias também estão 
ausentes, não havendo esforço ventilatório 
depois que a PCO2 do paciente tiver aumentado 
até 60 mmHg para estimulação ventilatória 
máxima, enquanto a oxigenação é mantida com 
100% de O2 através de uma cânula inserida no 
tubo endotraqueal (teste de apneia). 
IRREVERSIBILIDADE DA DISFUNÇÃO 
CEREBRAL 
A causa do coma deve ser conhecida, deve ser 
adequada para explicar o quadro clínico e deve 
ser irreversível. 
Algumas condições podem produzir um quadro 
clínico que lembra a morte cerebral, mas a 
recuperação neurológica pode ser possível; elas 
devem ser excluídas: 
 Intoxicação por sedativos; 
 Hipotermia (<32,2ºC); 
 Bloqueio neuromuscular; e 
 Choque. 
PERSISTÊNCIA DA DISFUNÇÃO CEREBRAL 
Os critérios de morte cerebral descritos devem 
persistir por um período adequado: 
1. 6 horas com um EEG isoelétrico (plano) 
confirmatório, realizado de acordo com as técnicas-
padrão da American Electroencephalographic 
Society. 
2. 12h sem um EEG isoelétrico confirmatório. 
3. 24h para lesão cerebral anóxica, sem um EEG 
isoelétrico confirmatório. 
EXAMES CONFIRMATÓRIOS ADICIONAIS 
A demonstração de ausência de fluxo sanguíneo 
cerebral confirma a morte cerebral, sem um 
período de espera. 
A angiografia cerebral fornece a avaliação mais 
inequívoca, embora técnicas de Doppler e 
imagens com tecnécio sejam usadas em alguns 
centros. 
IRRESPONSIVIDADE 
É um diagnóstico de exclusão que só deve ser feito 
quando apresentar como base provas 
convincentes. 
Essa condição pode ser: 
 Manifestação de esquizofrenia tipo 
catatônico; 
 Distúrbio somatoforme de conversão ou de 
somatização; ou 
 Simulação. 
O exame físico geral não revela anormalidades. 
O exame neurológico mostra: 
 Diminuição simétrica do tônus muscular; 
 Reflexos normais; e 
 Resposta flexora normal à estimulação 
plantar. 
As pupilas têm 2-3 mm de diâmetro ou 
ocasionalmente são maiores, respondendo 
rapidamente à luz. 
 
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Os movimentos oculares laterais com a manobra 
dos olhos de boneca podem ou não estar 
presentes, pois uma fixação visual pode suprimir 
esse reflexo. 
No entanto, os movimentos de busca lentos e 
conjugados do coma metabólico não podem ser 
imitados e, se presentes, são incompatíveis com 
irresponsividade psicogênica. 
Da mesma forma, o fechamento lento, 
assimétrico e incompleto dos olhos, comumente 
observado, após a abertura passiva dos olhos de 
um paciente comatoso, é impossível de ser 
reproduzido. 
O paciente com irresponsividade psicogênica 
costuma exibir algum tônus muscular nas 
pálpebras durante a abertura passiva dos olhos. 
Um teste diagnóstico útil é a irrigação da 
membrana timpânica com água fria. 
 No paciente consciente, a resposta 
normal é um nistagmo rápido; 
 No coma, não ocorre nistagmo. 
O EEG na irresponsividade psicogênica é igual 
ao EEG de uma pessoa normal acordada. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Legenda: comparação entre os achados clínicos das alterações de consciência