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EMERGÊNCIAS OBSTÉTRICAS Discentes: Lilian Garcia, Lorena Leão, Lua-Naya, Maria Carvalho, Matheus Libarino, Thais Santana e Yuri Lisboa Docente: Cristiane Disciplina: Habilidades Médicas VII ITABUNA-BA NOVEMBRO-2021 Prolapso do cordão Umbilical Prolapso do cordão umbilical O prolapso de cordão é uma condição na qual o cordão umbilical se encontra numa posição em frente à parede da apresentação fetal. Procidência x prolapso: Procidência é a presença do cordão antes da apresentação, estando o saco ameniótico íntegro, e prolapso se o cordão apresentar-se após a amniorrexe. Prolapso do cordão umbilical Fatores de risco: Multiparidade, amniorrexe prematura, placenta baixa, polidraminio, gemelaridade, apresentação pélvica( sobretudo córmica), prematuridade e cordão longo. Diagnóstico: Quando há prolapso, consegue-se palpar o cordão na vagina e, às vezes, ele ultrapassa a vulva. Durante o exame deve-se tomar cuidado para não aumentar o prolapso, principalmente durante a tentativa de reconhecer o pulso das artérias umbilicais. OBS! Sempre deve-se estabelecer o diagnóstico da vitalidade fetal. Prolapso do cordão umbilical Prolapso do cordão umbilical Conduta: O fator determinante do sucesso do tratamento é o tempo transcorrido entre o diagnóstico e a resolução da gestação. Portanto, o prolapso de cordão deve ser manejado como uma emergência obstétrica e a conduta deve ser o parto cesáreo. A monitorização da frequência cardíaca fetal deve ser contínua, até a realização do parto. EMBOLIA DO LIQUÍDO AMINIÓTICO DEFINIÇÃO A embolia por líquido amniótico é uma entidade clínica rara, muitas vezes fatal, caracterizada pela entrada de componentes do líquido amniótico na circulação materna e a liberação de vários mediadores endógenos primários e secundários, que promovem suas principais alterações fisiopatológicas. FATORES DE RISCO Idade materna > 35 anos Cesariana ou parto vaginal instrumentado Polidramnio Laceração cervical ou rotura uterina Placenta prévia Eclampsia ou angustia fetal FISIOPATOLOGIA A entrada de LA na circulação materna provavelmente se dá através das veias endocervicais, do sítio de inserção placentária ou do local de trauma uterino. Fenômenos imunológicos, devido à ativação do complemento, consumo de C3 e C4 circulatórios, com a consequência de colapso pulmonar As alterações da ELA sobre o tecido pulmonar decorrem da presença de componentes do LA na circulação sistêmica, o que promove a liberação de mediadores endógenos primários e secundários, que medeiam a resposta imunoinflamatória. Vasoconstrição e aumento transitório da resistência vascular pulmonar Inotropismo miocárdico com insuficiência ventricular esquerda, aumento do edema pulmonar e hipotensão sistêmica Resposta neurológica à alteração hemodinâmica e respiratória, que pode incluir náuseas, confusão ou coma FISIOPATOLOGIA MANIFESTAÇÕES CLINICAS Apresenta-se clinicamente como colapso cardiovascular agudo e repentino, hipotensão arterial sistêmica, arritmia cardíaca, cianose, dispneia ou falência respiratória, edema pulmonar ou síndrome da angústia respiratória do adulto (SARA), alteração do estado mental, e hemorragia. Separadamente ou em combinação, em diferentes níveis de gravidade Constituem premonição de ELA o surgimento de dispneia, precordialgia, sensação de frio, escotomas visuais, ansiedade extrema, pânico, disestesia em dedos das mãos, náuseas e vômitos DIAGNÓSTICO Suspeita-se de ELA quando a parturiente apresenta a sintomatologia assinalada na ausência de outra condição médica que a justifique Pode haver leucocitose Aumento do tempo de protrombina e do tempo de tromboplastina parcial ativa e diminuição do nível de fibrinogênio. C3 e C4 do complemento diminuem As enzimas cardíacas podem estar elevadas e a gasometria arterial poderá evidenciar hipoxemia As alterações radiológicas do tórax mais comuns consistem em áreas homogêneas e/ou heterogêneas, com aumento da opacidade, bilateralmente difusas, semelhantes ao edema agudo de pulmão de outra causa etiológica TRATAMENTO Suporte diretamente relacionado à oxigenação, ao débito cardíaco, à pressão sanguínea e à correção da coagulopatia Em caso de PCR materna, a RCP imediatamente e, se a idade gestacional permitir, considerar a realização de parto cesariano O objetivo inicial do tratamento é a rápida correção da instabilidade hemodinâmica materna, que inclui o tratamento da hipóxia e da hipotensão A hemorragia obstétrica deve ser prevenida de forma agressiva por tamponamento do útero com balão, podendo se tornar alternativa a embolização da artéria uterina A correção da coagulopatia pode ser feita com o uso de plasma fresco congelado, concentrado de hemácias e plaquetas. Retenção e acretismo placentário Retenção Placentária Definição: Quando não ocorrer a dequitação da placenta em 30 minutos Aumenta o risco de hemorragias Fatores etiopatogênicos: Deslocamento retardo Encarceramento da placenta Retenção de fragmentos Pode ocorrer quando o útero se contrai insuficientemente; Aderências placentárias adquirem caráter anatômico anormal. Deslocamento Retardado Acontece em casos de perturbações da contração uterina localizadas no segmento (anéis de constrição); A contração espasmódica do orifício cervical, logo após o parto, aprisiona a placenta no corpo uterino; O toque vaginal encontra anel espessado e tenso. Encarceramento Retenção de membranas, principalmente quando quando o mecanismo do secundamento é do tipo Baudelocque-Schultze. Retenção de cotilédones surge com mais frequência na extração manual da placenta. Consequência da retenção desses fragmentos Hemorragia. Para o diagnóstico, é fundamental o exame circunstanciado da placenta delivrada, que certifica ou não a sua integridade. Retenção de fragmentos placentários Deve-se individualizar, levar em consideração o estado hemodinâmico e conduzir de 2 formas: Tratamento da hemorragia: reposição volêmica, cristaloides, PCR. Tratamento da retenção: Ocitocina, Manobra de Credé, Extração manual e Histerectomia. Tratamento Inversão uterina aguda O que é? Trata-se da invaginação do fundo uterino, em formato de dedo de luva, que pode alcançar o segmento inferior, ultrapassá-lo, chegar à vagina (inversão parcial) e surgir fora da vulva (inversão total). Montenegro, 2017 Inversão uterina aguda Frequência rara; Inesperado e grave; Antes, durante ou após descolamento e expulsão da placenta; Espontâneo; Erros de conduta na assistência ao terceiro período; Montenegro, 2017 Etiologia Montenegro, 2017 Atonia uterina Esvaziamento súbito Expressão violenta Tração exagerada do cordão umbilical Espontânea ou recidivante Quadro clínico e diagnóstico Diagnóstico: fuga da matriz + choque + hemorragia Montenegro, 2017 Fundo de útero deprimido Desaparecimento do corpo no abdome Massa uterina na vagina ou fora dela Tratamento Profilaxia: obediência aos bons preceitos de assistência ao secundamento; Manobra de taxe; Operação de Huntington; Montenegro, 2017 Manobra de taxe “mão apreende o órgão, enquanto os dedos distendem a porção constritora e a palma faz pressão ao empurrar para cima o corpo invertido, seguindo a direção do eixo da pelve” Montenegro, 2017 Operação de Huntington “preensão da zona invertida, por meio de pinças de garra aplicadas a cada lado do rebordo que limita a zona invaginada; traciona-se o útero para cima, colocando-se outras pinças mais embaixo, e assim sucessivamente, até a desinversão total do órgão” tamponamento (colunização) vaginal cerrado durante algumas horas ou cateter-balão Montenegro, 2017 Copyrights apply HEMORRAGIA PÓS-PARTO (HPP) Hemorragia pos parto Definição Perda sanguinea acima de 500ml apos parto vaginal ou acima de 1000ml por cesárea em 24 horas ou perda capaz de causar instabilidade hemodinamica Considera-se maciça quando: é superior a 2000ml ou precise de transfusão de 1200ml, ou queda de hb≥4g/dl Classificação Primária: primeiras 24 horas após parto: atonia(principalcausa), retençao placentaria, coagulopatias, inversão e rotura uterina, lacerações e hematomas no canal de parto. Secundária:após 24 horas até 6-12 semanas após o parto: retençao de restos placentários, infecção puerperal e subinvolução do leito placentario Causas Acrômio dos 4 ‘Ts’: Tônus: atonia uterina (70% dos casos); Trauma: lacerações, hematoma, inversão, rotura (19% dos casos); Tecido: retenção de tecido placentária, coágulos, acretismo (10% dos casos); Trombina: coagulopatias, medicamentos anticoagulantes (1% dos casos). Fatores de risco Cesarea em gestação previa Dequitação prolongada Infecção intrauterina Parto com forceps Trabalho de parto prolongado Involução uterina anormal Lacerações do canal Macrossomia fetal Polidramnio Gemelaridade Multiparidade Obesidade Retenção placentaria Prevenção da hemorragia Realização de oxitocina após todos os nascimentos, para evitar atonia uterina. Manejo ativo do terceiro período do trabalho de parto (profilaxia medicamentosa com oxitocina + clampeamento tardio + tração controloda do cordão umbilical) Vigilância/massagem uterina após dequitação (a cada 15 minutos nas primeiras duas horas após a retirada da placenta) Evitar a manobra de Kristeller Episiotomia seletiva Contato pele com pele na primeira hora de vida Ácido tranexâmivo nos partos de alto risco Estimativa da perda volêmica Visual Pesagem de compressas sujas de sangue (1g = 1ml) Estimativa clínica da perda (sinais vitais e/ou índice de choque) Índice de choque é o marcador mais precoce do que os sinais vitais utilizados isoladamente. Este é calculado dividindo-se a FCM pela sua PAS Os sinais vitais é uma importante estimativa da gravidade do sangramento e de monitoramento da abordagem da paciente com HPP Diagnóstico É feito pelo exame pelvico bimanual após cateterismo vesical Ultrassonografia para detecção de retenção placentária Inspeção do trato genital inferior para visualizar lacerações Palpação do útero pós parto para identificar atonia uterina Tratamento Todas as abordagens visam a manutenção da perfusão e oxigenação tissular, a fim de evitar a tríade letal (acidose, coagulopatia e hipotermia) 1- TRATAMENTO MEDICAMENTOSO (uterotônicos) -oxitocina -derivados de ergot (metilergometrina) -misoprostol -ác.tranexâmico TRATAMENTO INVASIVO NÃO CIRURGICO -Compressão uterina bimanual (obter controle transitório do sangramento) -Balão de tamponamento intrauterino (BTI) sua principal indicação é o controle temporário ou definitivo do sangramento relacionado a atonia uterina, nas situações que as drogas uterotônicas falharam. É contraindicado em neoplasias, infecções, sangramento uterinos arteriais, lacerações, rotura uterina e anormalidade uterina Tratamento TRATAMENTO INVASIVO NÃO CIRURGICO -Traje antichoque não pneumático (TAN): para controle transitório da HPP com intuito de obter tempo extra para transferência ou abordagem da hemorragia. Sua ação consiste em realizar uma pressão circunferencial de 20-40mmhg nas partes inferiores. Tratamento TRATAMENTO CIRÚRGICO -Suturas hemostáticas -Suturas compressivas -Suturas vasculares (artérias uterinas, ovarianas e hipogástricas) -Embolização seletiva de vasos pélvicos (acrestismo placentário) -Histerectomia Tratamento INFECÇÃO PUERPERAL PUERPÉRIO DEFINIÇÃO período cronologicamente variável, de definição imprecisa manifestações involutivas e de recuperação da genitália materna após o parto. Pós-parto imediato (do 1º ao 10º dia) Pós-parto tardio (do 10º ao 45º dia) Pós-parto remoto (além do 45º dia). INFECÇÃO PUERPERAL Quadro infeccioso de origem bacteriana com foco inicial em órgãos do trato genital feminino Pós-parto imediato (entre 1º /2º e 10º dia após a dequitação) MORBIDADE FEBRIL PUERPERAL aparecimento de febre no puerpério sem definição da extensão do foco inicial Febre maior ou igual a 38C 2 dias consecutivos ou não Primeiros 10 dias do pós-parto Excluídas as primeiras 24 horas INFECÇÃO PUERPERAL Indicativo de processo infeccioso do endométrio: endometrite, endomiometrite e endoparametrite Fatores predisponentes Anteparto e intraparto Operação cesariana: fator predisponente mais importante, aumentando significativamente a morbiletalidade puerperal Endomiometrite, bacteremia, abscesso, tromboflebite pélvica e morte por infecção INFECÇÃO PUERPERAL Infecção polimicrobiana Estreptococos beta-hemolíticos do grupo A e B Exógena X Endógena exógena: equipe, ambiente, próprio paciente e familiares endógena: vagina, cérvice e intestinos. QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO Diagnóstico é clínico Tipos de infecção mais comuns: endometrite e endomiometrite Febre Febre alta nas primeiras 24 horas do pós-parto Estreptococos beta-hemolíticos do grupo A e B choque séptico e óbito DIAGNÓSTICO E QUADRO CLÍNICO Tríade de Bumm= útero pouco contraído + doloroso e amolecido à palpação Taquicardia Taquipneia Tremores Calafrios cianose de extremidades Hipotermia hipotensão e confusão mental – bacteremia grave Lóquio fétido QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO Outros órgãos do trato genital ou regiões do abdome podem ficar acometidos pela infecção puerperal contiguidade ou disseminação vascular (bactermia/septicemia) OOFORITE E SALPINGITE A ooforite ocorre, em geral, nos casos em que já há salpingite, podendo cursar com abcessos ovarianos dor em fossas ilíacas durante a palpação local. PARAMETRITE infecção dos ligamentos parametriais Unilateral mais comum em partos vaginais nos quais ocorreram traumas locais extensos e profundos, com lacerações de vagina e/ou colo uterino. Toque retal revela dor intensa à palpação do paramétrio, com infiltração e endurecimento do tecido local Febre alta e persistente (entre 39 e 40 oC) PELVIPERITONITE E PERITONITE GENERALIZADA Descompressão brusca dolorosa e positiva, dor em fundo de saco posterior ao toque vaginal, dor abdominal generalizada e febre alta e persistente DIAGNÓSTICO E QUADRO CLÍNICO EXAMES COMPLEMENTARES HEMOGRAMA: leucocitose e anemia HEMOCULTURA: difícil realização e interpretação; coletas devem ser realizadas antes da introdução da antibioticoterapia UROCULTURA ULTRASSONOGRAFIA retenção de restos ovulares — placenta ou membranas diagnóstico de coleções- abscessos e hematomas TC e RNM sem resposta à antibioticoterapia US sem nenhum achado DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Busca de um sítio infeccioso ou de outra condição que cause febre e que não seja o trato genital. TROMBOFLEBITE PÉLVICA PUERPERAL INFECÇÃO DE EPISIOTOMIA INFECÇÃO DA PAREDE ABDOMINAL TRATAMENTO Profilático/Preventivo: qualidade de assistência pré-natal investigação e correção de fatores infecciosos e de risco manutenção da integridade das membranas toque vaginal quando necessário, assistência ao parto com assepsia e antissepsia rigorosas correção de distócias e discinesias uterinas suturas de lacerações do trajeto indicação precisa de cesárea e uso perioperatório de antibióticos. TRATAMENTO TRATAMENTO CLÍNICO: Antibioticoterapia de amplo espectro Esquema tríplice: penicilina cristalina ou ampicilina + gentamicina ou amicacina + metronidazol; Esquema duplo: clindamicina + gentamicina. Receber antibióticos até que a paciente se encontre afebril por 24 a 48 horas, sem necessidade de complementação com antibióticos por via oral ou ambulatorialmente. TRATAMENTO CIRÚRGICO: Indicada em casos refratários e disseminados, em que outras terapias não se mostraram eficazes e descartados outros sítios de infecção. Curetagem de restos placentários, drenagem de abscessos ou coleções TRATAMENTO Referências Montenegro, Carlos Antonio Barbosa. Rezende obstetrícia / Carlos Antonio Barbosa Montenegro, Jorge de Rezende Filho. - 13. ed. - Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 2017. SILVA, José et al. Embolia por líquido amniótico: revisão da literatura. Rev Med,Minas Gerais. 2011.
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