Cuidados Paliativos - Indicações

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🦋 Cuidados Paliativos 👩⚕ Adriane Macedo
 Indicações de Cuidados Paliativos. . 
Pela definição da Organização Mundial de 
saúde para Cuidados Paliativos, todos os 
pacientes portadores de doenças graves, 
progressivas e incuráveis, que ameacem a 
continuidade da vida deveriam receber a 
abordagem dos Cuidados Paliativos 
desde o seu diagnóstico. Entretanto, 
sabemos que, se esta referência tivesse de 
ser cumprida, a maioria dos pacientes 
permaneceria sem nenhuma assistência 
paliativa, pois não temos ainda 
disponibilidade de profissionais e serviços 
que pudessem dar conta do atendimento 
desta população. 
  
No Brasil por ano ocorrem mais de 
1.000.000 de óbitos, sendo que mais de 
800.000 são decorrentes de doenças 
crônicas, degenerativas ou neoplasias 
malignas. Se avaliarmos esse montante, 
80% dessas pessoas, morreram com 
grande possibilidade de sofrimento 
intenso. 
  
INDICAÇÃO DE CUIDADOS PALIATIVOS 
SEGUNDO AS CONDIÇÕES DO 
PACIENTE 
*Paciente não é candidato à terapia 
curativa. 
*Paciente tem uma doença grave e 
prefere não ser submetido a tratamento 
de prolongamento da vida. 
*Nível inaceitável de dor por mais de 24 
horas, sintomas não controlados (náusea, 
dispneia, vômitos, etc.) 
*Sofrimento psicossocial e/ou espiritual 
não controlado. 
*Visitas frequentes ao atendimento de 
emergência (mais de 1 vez no mês pelo 
mesmo diagnóstico). 
*Mais do que uma admissão hospitalar 
pelo mesmo diagnóstico nos últimos 30 
dias. 
*Internação prolongada sem evidência de 
melhora. 
*Internação prolongada em UTI. 
*Prognóstico reservado documentado 
pela equipe médica. 
  
INDICAÇÃO DE CUIDADOS PALIATIVOS 
EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA 
Unidades onde são fornecidos 
tratamentos cada vez mais sofisticados, 
portadores de doenças crônicas estão 
vivendo mais tempo por causa das 
inovações tecnológicas e como 
consequência acabam tendo piores 
condições de qualidade de vida. Além da 
formação insuficiente do médico e sua 
dificuldade em perceber que não pode 
mais atuar em direção à cura, temos 
ainda a dificuldade de encarar a própria 
finitude e impotência diante da 
inevitabilidade da morte. Os problemas 
ético-legais que permeiam estas decisões 
também influenciam a vivência destes 
dilemas. 
  
Entre os dilemas de comunicação temos: 
1. Comunicação insuficiente sobre as 
decisões de fim de vida; 
2. Incapacidade de pacientes de participar 
nas discussões sobre seu 
tratamento; 
3. Expectativas não realistas por parte dos 
pacientes e de seus familiares sobre o 
prognóstico ou eficácia do tratamento na 
UTI; 
4. Falta de oportunidades para discussão 
sobre a forma como eles desejam receber 
os cuidados no final da vida. 
  
*Admissão proveniente de Instituição de 
Longa permanência de paciente portador 
de uma ou mais condições crônicas 
limitantes (por exemplo, demência) 
*Duas ou mais admissões na UTI na 
mesma internação 
*Tempo prolongado de ventilação 
mecânica ou falha na tentativa de 
desmame 
*Falência de múltiplos órgãos 
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*Paciente candidato à retirada de suporte 
ventilatório com possibilidade de óbito 
*Câncer metastático 
*Encefalopatia anóxica 
*Sofrimento familiar que comprometa a 
tomada de decisões 
  
DOENÇAS CARDÍACAS 
DCV – Embora sejam mais comuns com a 
idade avançada, principalmente a 
insuficiência cardíaca (IC), elas não se 
restringem a idosos. A morte de causa 
cardiovascular mais característica é a 
morte súbita. 
Pacientes com IC representam um grande 
desafio na arte do prognóstico, pois cerca 
de 60% deles morrem subitamente. E 
critérios para previsão de morte súbita 
continuam controversos. Os estudos mais 
recentes sobre esses fatores prognósticos 
incluem um peptídeo natriurético do tipo 
B (BNP), fração de ejeção, diâmetro 
diastólico final, taquicardia ventricular não 
sustentada e DM. 
  
DOENÇAS PULMONARES 
Assim como a maior parte das doenças 
crônicas, determinar o prognóstico ou, 
ainda, a esperança de vida em pacientes 
que tenham DPOC é um campo cheio de 
incertezas. Em todos os grupos, idade, 
tabagismo, perda da função pulmonar e 
baixo índice de massa corporal (IMC) são 
importantes preditores de mortalidade. 
Em pacientes idosos incluímos, volume 
expiratório forçado no primeiro segundo, 
gravidade da debilidade física, idade 
avançada e uso de oxigênio por longo 
tempo. 
Cerca de 20% a 25% dos pacientes que 
apresentam DPOC grave experimentam 
dor, depressão, ansiedade e dispneia 
intensa no fim da vida. 
  
DOENÇAS RENAIS 
Sabe-se que quase 20% dos pacientes 
com insuficiência renal sob tratamento 
dialítico param a diálise antes da morte. 
Com a progressão da doença renal, os 
Cuidados Paliativos assumem grande 
importância, levando a um gerenciamento 
mais adequado do controle de sintomas e 
à discussão sobre as diretrizes avançadas, 
considerando a possibilidade de 
interrupção do tratamento dialítico por 
escolha do paciente e de sua família. 
  
DOENÇAS HEPÁTICAS 
A progressão da doença hepática leva os 
pacientes a experimentarem complicações 
clínicas, como encefalopatia, desnutrição, 
perda muscular, ascite, hemorragia de 
varizes esôfago gástricas, peritonite 
bacteriana espontânea, fadiga e 
depressão. O transplante de fígado, uma 
opção válida de tratamento, aumenta o 
tempo de vida e reduz muitos sintomas, 
mas, com a atual escassez de órgãos, 10% 
a 15% desses pacientes morrem. Muitos 
também não são candidatos a transplante 
devido à presença de comorbidades. 
Além disso, alguns pacientes 
transplantados sucumbem diante das 
complicações do transplante em si e 
enfrentam com suas famílias o dilema de 
uma doença potencialmente tratável, mas 
ainda frequentemente fatal. 
  
HIV/AIDS 
Apesar dos avanços no tratamento do 
HIV/AIDS, ainda não há cura. 
Diferente dos casos de câncer, não temos 
como prever quando a morte é eminente. 
À medida que a doença progride, a 
necessidade de alívio sintomático torna-se 
mais importante do que o tratamento 
curativo. 
Os pacientes com AIDS estarão na fase 
terminal da sua doença caso não haja 
regressão dessas alterações: 
• CD4 + < 25 células/mcl; 
• Carga viral persistente > 100 mil cópias/
ml; 
• Houver associação a qualquer uma das 
situações abaixo: 
– Linfoma de sistema nervoso central 
(SNC); 
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– perda de 33% de massa corporal magra; 
– Bacteremia por Mycobacterium avium 
(não-tratada, que não responde ao 
tratamento, ou o recusa); 
– Leucoencefalopatia multifocal 
progressiva; 
– Linfoma sistêmico, com doença 
avançada pelo HIV e resposta parcial à 
quimioterapia; 
– Sarcoma de Kaposi visceral não-
responsivo à terapia; 
– Insuficiência renal não-elegível ou que 
não deseja diálise; 
– Infecção por Cryptosporidium; 
– Toxoplasmose que não responde à 
terapêutica; 
– Baixa performance status – Karnofsky 
menor que 50%. 
  
DOENÇAS NEUROLÓGICAS DE LONGA 
DURAÇÃO 
Apresentam progressão lenta e 
imprevisível. Os pacientes portadores de 
doenças neurológicas, de instalação 
precoce ou adquirida na fase mais tardia 
da vida, apresentam sofrimentos, de 
menor ou maior intensidade, físicos, 
emocionais, familiares, sociais e espirituais 
e que frequentemente não são 
detectados por seus médicos, cuidadores 
ou familiar. Pacientes com essas doenças 
possuem necessidades diferentes dos 
portadores de câncer e podem ser 
caracterizados como portadores de 
sintomas de desconforto relacionados 
com sua condição neurológica, com 
duração e intensidade muito variáveis. 
Devido ao comprometimento cognitivo, 
muitas vezes os sintomas são avaliados 
indiretamente, por meio da percepção 
de familiares e cuidadores. 
  
*Atrofia Muscular Espinhal – Doença 
degenerativa do sistema nervoso de 
origem genética, caracterizada por 
fraqueza e atrofia. Não existe terapêutica 
farmacológica ou genética. 
*AVC – Distúrbio cerebral adquirido após 
oclusão de um vaso ou perfusão 
inadequada levando a um enfarte ou uma 
hemorragia no parênquima cerebral.Existem vários tipos de tratamentos. 
*Paraplegia Espástica Familiar – Grupo de 
doenças hereditárias do sistema nervoso 
que incluem a fraqueza lentamente 
progressiva e espasticidade. Não existe 
tratamento farmacológico específico. 
*Poliomielite Aguda – Causada pelo 
polivírus, é uma patologia que acomete os 
neurônios motores, células do sistema 
nervoso central que controlam os 
movimentos voluntários dos músculos. 
*TCE – Agressão cerebral provocada por 
força externa e resulta numa incapacidade 
temporária ou permanente. 
*ELA – Esclerose Lateral Amiotrófica – 
Doença degenerativa progressiva e fatal, 
caracterizada pela degeneração dos 
neurônios motores. A duração da doença 
desde o diagnóstico até à dependência 
do ventilador ou até à morte é entre 2 a 4 
nos. 
*DA - Doença de Alzheimer 
  
MODALIDADES DE ATUAÇÃO E 
MODELOS DE ASSISTÊNCIA EM 
CUIDADOS PALIATIVOS 
HOSPITAL 
Vantagens: 
*Profissionais disponíveis 24 horas 
*Arsenal medicamentoso disponível 
*Logística adaptada ao ambiente 
Desvantagens: 
*Horários para visitas restritos 
*Número de acompanhantes restrito 
*Pacientes sob Cuidados Paliativos entre 
pacientes com outros diagnósticos 
(hospital geral) 
*Pacientes sob Cuidados Paliativos entre 
pacientes em outras etapas de doença 
*Unidade exclusiva para Cuidados 
Paliativos pode dar a má impressão de 
que é unidade para 
moribundos 
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🦋 Cuidados Paliativos 👩⚕ Adriane Macedo
*Proporção pacientes funcionário alta, 
diminuindo o tempo disponível para 
pacientes. 
DOMICÍLIO 
Vantagens: 
*Atender as necessidades conforme a 
preferência do paciente 
*Maior sensação de conforto e proteção 
*Disponibilidade dos cuidadores 
direcionada totalmente ao paciente. 
Desvantagens: 
*Dependendo da forma como o serviço 
está estruturado, a disponibilização de 
drogas pode não ser imediata 
*Residir o paciente longe de recursos de 
saúde 
*Dificuldade na obtenção da declaração 
de óbito para pacientes que optam por 
morrer em casa. 
CRITÉRIOS PARA INCLUSÃO NO 
ATENDIMENTO DOMICILIAR: 
*Ter diagnóstico definido 
*Ter um plano terapêutico definido e 
registrado 
*Residir em domicílio que ofereça as 
condições mínimas para higiene (luz e 
água encanada) 
*Ter cuidador responsável e capaz de 
compreender as orientações dadas pela 
equipe 
*Desejo e/ou permissão expressa para 
permanecer no domicílio dados pelo 
paciente ou familiar no impedimento 
desse.
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