SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL ORGANICO

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Bruna Altvater Saturnino XLII – 2021.2 -1 
 
18.08.21 
Sangramento Uterino Anormal - orgânica 
FIGO 2011 
 
 
O termo iatrogênico se refere ao uso de anticoagulantes, 
contraceptivos hormonais, dispositivo intrauterino. No item não-
classificado, encontram-se doenças benignas do colo do útero (como 
ectopia), endometrites, malformações arteriovenosas, defeitos na 
cicatriz da cesariana, entre outras. 
 
ETIOLOGIA DE ACORDO COM A IDADE 
• Infância: vulvovaginite é a causa mais comum. 
Alterações dermatológicas e trauma (acidente, abuso ou 
corpo estranho) também devem ser considerados. 
• Adolescência: predominam o sangramento uterino 
disfuncional (anovulação) e as coagulopatias. Não ignorar 
gravidez, abuso sexual e infecções sexualmente 
transmissíveis (ISTs) nesta população. 
• Idade reprodutiva: prevalecem sangramentos 
relacionados à gravidez e às ISTs. Com o avanço da idade, 
aumenta a chance de neoplasias benignas (leiomiomas e 
pólipos endometriais). 
• Perimenopause: novamente, o sangramento uterino 
disfuncional se torna o achado mais prevalente, seguido 
das neoplasias benignas e malignas. 
• Menopausa: atrofia endometrial é a causa mais 
prevalente, seguido dos pólipos endometriais e neoplasia 
maligna do endométrio. 
Descartar gestação em mulheres em atividade sexual!!! 
 
PÓLIPOS ENDOMETRIAIS 
• Lesões compostas por células glandulares e estromais, 
similares às constituintes do endométrio uterino. 
• Receptores hormonais – similar ao endométrio também 
(RP e GPR 30). 
• Sésseis ou pedunculados. 
• < 1% mulheres abaixo de 30 anos. 
• Prevalência aumenta com a idade. 
• 12% das mulheres entre 45 – 50 anos (perimenopausa). 
 
Foi visto através de estudos que pacientes que tem maior 
apresentação de receptor de progesterona e proteína de crescimento 
30 podem ser mais propensas e tem relação com o aparecimento de 
pólipos endometriais. Mas ao certo não se sabe como ele surge ali. 
 
QUADRO CLÍNICO 
• Frequência real desconhecida. 
• Frequentemente assintomático. 
• Sangramento excessivo ou achado incidental em US por 
outra indicação. 
• SUA varia 10 – 30% - depende do status hormonal. 
• Relação com infertilidade desconhecida. 
 
 
É muito comum a paciente ir para uma consulta de rotina e ao 
realizar o exame especular para coletar o preventivo, observar uma 
lesão exteriorizando pelo orifício cervical externo, chamada de 
pólipo endocervical. Toda vez que se observa isso é algo que é 
possível resolver na consulta, utilizando uma pinça de Cheron, 
torcendo e retirando. A não ser os pólipos muito grandes em que o 
pedículo vascular pode sangrar, então prefere-se realizar a retirada 
em ambiente cirúrgico. Mas pólipos endocervicais pequenos podem 
ser retirados ambulatorialmente. Porém, existe uma correlação, a 
paciente com pólipo cervical pode ter um pólipo endometrial. Então, 
primeiro realiza-se um ultrassom para analisar se não há pólipo 
endometrial, caso tenha, retira-se tudo em ambiente cirúrgico. 
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• Incidência de malignidade 0% a 4,8%. 
• Pós menopausa, sangramento com queixa < 2,8%. 
• Tamanho > 1 cm e hipertensão também aumentam os 
riscos de malignidade. 
• Outro sintoma associado: endometrite crônica grau 2. 
Toda vez que tem um pólipo dentro do endométrio, apesar do risco 
baixo de malignidade (mas como existe risco de malignidade), 
sempre se orienta a realizar a retirada da lesão, mesmo que a paciente 
não esteja com sangramento anormal. 
 
FATORES DE RISCO 
• Idade (mais frequente na perimenopausa); 
• Presença de pólipo cervical; 
• Sobrepeso; 
• Terapia hormonal (TH); 
• Tabagismo, menopausa, paridade – sem associação 
significativa. 
 
DIAGNÓSTICO 
• USG com power dopples (diferenciação pólipo x lestes 
fibroides). 
• USTV 3D (diferenciação de patologias benignas do 
útero). 
• Histeroscopia – visão direta (padrão ouro – para 
diagnosticar e tratar). 
• Histerossonografia com solução salina. 
 
 
 
 
 
 
Histerossonografia evidenciando pólipos endometriais (setas). 
 
TRATAMENTO 
• Histeroscopia; 
• Ressecção transcervical; 
• Curetagem por sucção. 
 
 
Histeroscopia: coloca-se o espéculo, depois o histeroscópio, caso 
ele não entre direito, realiza-se uma dilatação do colo, então observa-
se na câmera e se realiza o procedimento. 
Curetagem: a mesma que se utiliza em casos de aborto. 
 
 
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ADENOMIOSE 
• Presença de glândulas e estroma endometriais localizados 
profundamente entre as fibras do miométrio. 
• Hiperplasia e hipertrofia do miométrio adjacente → 
aumento volumétrico do útero. 
• Difusa ou focalmente (nodular – adenomioma ou cística). 
• Multíparas 4/5 décadas. 
• Frequência de 14 – 66% - diferentes critérios diagnósticos. 
 
A presença do tecido exógeno causa hiperplasia e hipertrofia do 
miométrio adjacente que pode ser difusa ou focal. Quando ela for 
focal, ela é chamada de adenomioma. 
 
CLASSIFICAÇÃO DA ADENOMIOSE 
• Grau 1: 1/3 do miométrio. 
• Grau 2: 2/3 do miométrio. 
• Grau 3: todo o miométrio (adenomiose profunda). 
 
Histologicamente: leve – moderada – grave (número de ilhas 
endometriais presentes no miométrio). 
 
 
 
QUADRO CLÍNICO 
• 35% assintomáticas. 
• Dismenorreia. 
• Dor pélvica. 
• Hipermenorragia / metrorragia. 
• Dispareunia (em alguns casos). 
No exame físico pode se perceber um útero aumentado de tamanho. 
Pode haver suspeita maior através dos exames de imagem 
complementares. 
 
DIAGNÓSTICO 
• Histológico, biópsia? Técnica invasiva. 
• USG – barato e amplamente disponível. 
• RM de pelve (em casos de dúvida ou quando necessita de 
uma visão mais tridimensional). 
USG → casos com miomatose uterina e úteros de grande volume, 
aliar a RM. 
 
CRITÉRIOS ULTRASSONOGRÁFICOS 
• Cistos miometriais. 
• Áreas miometriais focais ou difusas mal definidas de 
aumento e diminuição da ecogenicidade. 
• Faixas filiformes de atenuação posterior. 
• Assimetria entre as paredes miometriais. 
 
CRITÉRIOS EM RM 
• Zona juncional > 12 mm. 
• Espessamento focal da zona juncional (transição do 
endométrio para o miométrio). 
• Cistos miometriais (com ou sem sangue) – 50%. 
 
TRATAMENTO 
O tratamento depende muito da clínica da paciente, do desejo 
reprodutivo e de diversos outros fatores... 
• Sem desejo reprodutivo? Histerectomia. 
• Com desejo reprodutivo? Tratamento conservador: taxa 
de gravidez após remoção de SIU e anel de 41%. 
o Progestagênio oral – DIENOGESTE 2 mg/dia 
(realizado de maneira contínua, sem pausa e 
nem todas as pacientes têm bloqueio da 
ovulação com esse tratamento, então não o 
considerar como método contraceptivo). 
o SIU – LNG – Mirena. Duração de 5 anos. 
o Anel vaginal liberador de Danazol (não tem 
disponibilidade no Brasil). 
o Terapia isolada com análogo do GnRH 
embolização da artéria uterina. 
o Cirurgia conservadora (adenomiomectomia – 
não é algo bem estabelecido). 
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Geralmente aquela paciente que tem um achado de exame (fez um 
ultrassom por outro motivo e acabou descobrindo uma adenomiose), 
teoricamente ela pode apenas acompanhar. Porém aquelas pacientes 
que têm sangramento abundante, dismenorreia excessiva, não 
consegue ter relação sexual, tentou tratamento clínico sem sucesso... 
nesses casos, se ela já tem prole constituída, pode se pensar em 
retirar o útero. 
A histerectomia é uma das cirurgias mais realizadas 
desnecessariamente no mundo. 
 
LEIOMIOMA 
• Problema de saúde pública. 
• 77% idade reprodutiva. 
• 30% sintomáticos. 
• Incidência aumenta com a idade (> 35 – 25 anos, < 50 
anos). 
 
 
 
Não se sabe como ele aparece no útero. Vários estudos mostram que 
existem fatores genéticos, combinados com terapias estrogênicas 
que podem aumentar o risco dessa nodulação benigna que podem 
acometer todos os compartimentos do útero. Quando o miomaestá 
para fora do útero/da camada serosa, chama-se ele de subseroso. 
Quando ele está pegando a parede do útero se chama de intramural 
e quando ele está em contato com a cavidade uterina se chama de 
intracavitário ou submucoso (geralmente é esse mioma que costuma 
cursar com sangramento). Mioma subseroso raramente causa 
sintomas, a não ser que seja muito grande que possa comprimir 
alguma estrutura adjacente, mas geralmente o mioma que irá 
atrapalhar e dar sangramento será o mioma submucoso. 
 
FATORES DE RISCO 
• Citogenéticos / genéticos. 
• 9x + prevalente raça negra. 
• Exposição a estrogênios: menarca precoce, nuliparidade, 
intervalo partal grande. 
• Obesidade e sobrepeso – androstenediona. 
• Pressão arterial diastólica aumentada – lesão muscular 
lisa. 
• Atividade inflamatória pélvica (DIP – DIU). 
 
 
 
DIAGNÓSTICO 
• Maioria assintomáticos; 
• Aumento do fluxo menstrual; 
• Algia pélvica; 
• Infertilidade; 
• Aumento do volume abdominal; 
• Compressão trato intestinal/urinário/venoso; 
• Sangramento vaginal; 
• Fadiga, astenia, dispneia, descoramento... 
 
Quando o útero está comprometido com muitos nódulos, às vezes se 
sente no toque vaginal um útero aumentado não relacionado a 
gravidez... esse útero aumentado pode causar sintomas 
compressivos para outros órgãos do trato intestinal, urinário e 
venoso. 
 
EXAME FÍSICO 
• Útero volumoso – 12,9% 
• Útero aumentado, irregular, contornos bocelados. 
• Mioma parido: EE – colo entreaberto com exteriorização 
do nódulo – sangramento profuso. 
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• Torção de leiomioma seroso pediculado – abdome 
doloroso no local da torção + massa palpável. 
 
Existe uma condição que é quando o mioma exterioriza pelo orifício 
cervical chamado de mioma parido. Geralmente a paciente acaba 
procurando a emergência/serviço médico com um sangramento 
aumentado e no exame especular observa-se o colo entreaberto com 
um nódulo saindo e um sangramento abundante. 
 
EXAMES COMPLEMENTARES 
• US pélvica transabdominal ou transvaginal – uso de 
doppler para diferenciar pólipo x mioma submucoso. 
• Histerossonografia simples ou tridimensional. 
• Ressonância magnética. 
• Urografia ou urorresonância (em caso de suspeita de 
compressão da parte da bexiga). 
 
TRATAMENTO CLÍNICO 
• SIU-LNG; 
• Progestagênios; 
• ACHO; 
• Análogo de GnRH; 
• Ácido tranexâmico (controle de sangramento); 
• AINEs (controle de dor). 
 
No caso de miomas muito volumosos ou útero de volumes muito 
aumentado, às vezes é necessário fazer uma terapia com análogo de 
GnRH que vai bloquear o eixo para tentar diminuir o volume do 
útero e tornar a cirurgia mais tranquila. 
Os agonistas da GnRH (GnRH-a) induzem uma diminuição dos 
níveis de estrogênios e progesterona levando a um estado pseudo-
menopáusico, sendo esta a base que fundamenta a diminuição do 
volume dos miomas. O mecanismo de ação dos análogos da GnRH 
no tratamento dos miomas uterinos está relacionado com: 1) inibição 
do eixo hipotálamo-hipófise-ovário, suprimindo a libertação 
hipofisária das gonadotrofinas e, consequentemente, a produção 
ovárica de esteroides sexuais (mecanismo indireto); 2) inibição da 
expressão da enzima aromatase, com diminuição da produção 
estrogênica in situ (efeito direto). 
Sua ação se dá pela ocupação dos recetores hipofisários do GnRH, 
levando, numa primeira fase, à liberação das reservas hipofisárias de 
LH e FSH – efeito flare up. Posteriormente, através de um processo 
de down-regulation dos receptores, leva à supressão da sua 
produção. Na prática, induzem amenorreia e uma rápida diminuição 
do volume dos miomas (até 65%), com efeito máximo ao fim de 3 
meses de tratamento. As principais desvantagens dos GnRH-a são 
os efeitos secundários, que impossibilitam o seu uso a longo prazo: 
sintomas de hipoestrogenismo (ondas de calor, secura vaginal, falta 
de libido, irritabilidade…), diminuição da densidade óssea e 
distúrbios no perfil lipídico. Tem-se proposto a combinação de 
hormônios esteroides (estroprogestativo ou tibolona) para controle 
de efeitos colaterais, entretanto, o tratamento a longo prazo (superior 
a 6 meses) não é recomendado. Além disso, apesar de Shaw e 
colaboradores sugeriram uma redução de 77% do volume uterino 
após 3 meses de tratamento, a suspensão do tratamento resulta num 
rápido crescimento dos miomas e útero nos 4 a 6 meses seguintes. 
Assim, sua principal indicação está no uso pré-operatório. O seu uso 
durante 3 a 4 meses antes da cirurgia visa estabilizar 
hemodinamicamente a doente, reduzir o volume uterino e dos 
miomas, facilitando a intervenção cirúrgica, minimizando as perdas 
de sangue intraoperatórias e reduzindo os tempos de internação. 
Além disso, induz ainda um estado de amenorreia, que é 
particularmente útil na reversão dos casos de anemia ferropriva 
induzida pela menorragia, minimizando a necessidade de transfusão 
sanguínea. Um ponto contra o uso GnRH-a pré-operatório para 
cirurgias conservadoras é que pode levar a dificuldades na definição 
do plano de clivagem (entre mioma e miométrio) durante a 
abordagem cirúrgica. 
 
 
 
TRATAMENTO CIRÚRGICO 
• Histerectomia total ou subtotal (aberta / VLP / vaginal). 
• Miomectomia (histeroscópica ou laparoscópica). 
• Embolização do mioma uterino (EMUT) – estudada 
recentemente. 
 
O tratamento cirúrgico às vezes é necessário para aquela paciente 
que não melhora do sangramento, não se adapta ao DIU, que tá com 
anemia grave, que tem contra-indicação ao hormônio... 
Se a paciente não tem desejo de ter filhos, pode ser realizado uma 
histerectomia. Caso ela tenha desejo reprodutivo e tem um mioma 
subseroso, pode ser realizado uma miomectomia. 
 
MALIGNIDADE OU HIPERPLASIA 
• CA colo uterino; 
• CA endométrio; 
• Hiperplasia endometrial. 
 
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL 
• Proliferação das glândulas endometriais, cuja relação da 
glândula para o estroma é maior que aquela observada no 
endométrio normal. 
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• Glândulas podem mostrar atipias que podem progredir ou 
conviver com o câncer do endométrio. 
• Estimulação estrogênica crônica sem efeitos 
compensatórios da progesterona. 
 
FATORES DE RISCO 
• Terapia estrogênica; 
• Obesidade – androstenediona; 
• Anovulação crônica (pela não contraposição da 
progesterona); 
• Tamoxifeno. 
O tamoxifeno é utilizado como hormônio terapia adjuvante no 
tratamento do câncer de mama. Na mama tem efeito anti-
estrogênico, porém o endométrio tem um efeito pró-estrogênio, 
então causa uma hiperplasia de endométrio. 
Então pacientes que estão fazendo tratamento para câncer de mama, 
pré-menopausa geralmente, que tem receptor hormonal positivo no 
câncer, utiliza-se o tamoxifeno. Dessa forma, é importante uma 
vigilância vigorosa dessas pacientes por conta de sangramentos 
vaginais ao utilizar essa medicação. 
O tamoxifeno é um modulador seletivo do receptor de estrogênio, 
então em alguns órgãos ele tem efeito pró-estrogênio e em outros 
anti-estrogênio. 
 
ANAMNESE – SINAIS E SINTOMAS 
• Pós menopausa ou peri; 
• Sangramento genital (diferenciar se é uma: atrofia x HE x 
CA). 
Tanto o endométrio fino, quanto espessado, pode gerar sangramento. 
Geralmente a atrofia não cursa com grandes problemas, já a 
hiperplasia pode evoluir para um câncer de endométrio. 
 
EXAMES COMPLEMENTARES 
• USTV; 
• Biópsia endometrial aspirativa; 
• Curetagem uterina de prova; 
• Histeroscopia com biópsia; 
• Histerossonografia; 
• Histerossalpingografia; 
• TC e RM. 
 
Geralmente um endométrio até 12 mm ou dependendo da fase do 
ciclo menstrual, ele pode estar um pouco mais espessado em 
pacientes do menacme. Pacientes pós menopausa sem terapia de 
reposição hormonal, a espessura endometrial é até 5 mm, acima 
disso considera-se como espessado. Para mulheres que fazem TH 
pode-se considerarum pouco a mais (7 mm). 
Quando há espessamento através do ultrassom é possível realizar 
uma biópsia endometrial aspirativa, curetagem de prova e o padrão 
ouro é a histeroscopia com biópsia. 
 
 
ECO endometrial. 
 
TRATAMENTO 
• CONSERVADOR (quando as células não estão muito 
alteradas, pacientes mais jovens) – hiperplasia típica 
(simples ou complexa) – ACM (acetato de 
medroxiprogesterona), agonista GnRH, mirena. 
• ACM 10 mg/dia por 14 dias/mês. 
• Ressecção histeroscópica (mais recomendado). 
• Histerectomia – risco de progressão para carcinoma – 
congelamento de endométrio no intra-operatório. 
 
CÂNCER DE COLO DE ÚTERO 
• Segundo câncer mais comum entre as mulheres no Brasil. 
• Pico de incidência entre 45 e 49 anos de idade (mas pode 
acontecer tanto antes, quando depois dessa idade). 
• Mortalidade chega a 41% nos países em desenvolvimento. 
• Infecção HPV oncogênicos – 16 e 18. 
 
 
 
FATORES DE RISCO 
• Tabagismo; 
• Coinfecção por Chlamydia ou HPV; 
• Dieta; 
• Multiparidade; 
• Uso de anticoncepcionais orais (controversa). 
− Não se sabe se é pelo efeito do hormônio ou se 
pelo descuido em termos de cuidados com HPV 
que tem a contracepção oral. 
 
DIAGNÓSTICO 
• HISTOPATOLÓGICO – biópsia. 
• Rastreamento – Papanicolau anual entre 25 – 60 anos de 
idade. 
• Citologia convencional, citologia em base líquida, 
pesquisa de DNA do HPV. 
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• Inspeção direta do colo uterino com ácido acético. 
• Citologia positiva – colposcopia – biópsia área suspeita. 
 
O que leva a pensar em um câncer de colo de útero? Nos casos mais 
avançados, a história clássica da paciente é: sangramento que 
ninguém consegue tratar, hemorragia, sai uma água tipo “água de 
carne”, que tem um cheiro estranho. Geralmente isso se dá em casos 
de lesões exofíticas do colo do útero, que já tem alguma necrose, 
essa água é pela necrose, pelo sangramento da lesão. 
Mas existem casos de neoplasias NIC III através da citologia 
oncótica do colo do útero. 
O diagnóstico padrão ouro é através da biópsia. Então, se ela tem 
uma alteração no preventivo realiza-se a colposcopia, realiza-se a 
biópsia da área alterada. Ou realiza-se uma biópsia através da visão 
macroscópica direta. 
 
ESTADIAMENTO 
• É clínico! 
• FIGO encoraja RM onde for disponível. 
• Norteia o tratamento. 
 
Na suspeita de uma lesão de colo é necessário realizar o toque retal 
para fazer a avaliação dos paramétrios. 
 
TRATAMENTO 
• Depende do estádio. 
• Conização – estádios iniciais, desejo reprodutivo. 
• Cirurgia – Wertheim Meigs – histerectomia radical. 
• Quimioterapia. 
• Radioterapia. 
• Braquiterapia. 
 
CÂNCER DE ENDOMÉTRIO 
• Quinta neoplasia mais frequentes nas mulheres no Brasil. 
• Não rastreável. 
• DCV, DM, HAS, obesidade, perimenopausa. 
• Tipo I – endometrióide, mais comum, originado HE 
(hiperplasia endometrial). 
• Tipo II – negras idosas, prognóstico desfavorável. 
• Tipo III – hereditário, síndrome do CA colorretal 
hereditário sem pólipos – HNPCC. 
 
Paciente perimenopausa, pós menopausa com sangramento causa 
mais frequente é atrofia, mas sempre descartar hiperplasia ou câncer 
de endométrio. 
Diferente do câncer de colo de útero e de mama, o câncer de 
endométrio não tem um método de rastreio. 
 
Fatores de risco: exposição estrogênica contínua, síndrome 
plurimetabólica, síndrome de Lynch. 
Diagnóstico: anamnese, USTV, biópsia dirigida (ambulatorial / 
curetagem / histeroscopia). 
Estadiamento cirúrgico-patológico. 
Tratamento: cirurgia / quimioterapia / radioterapia / braquiterapia.