Conceito Mulligan na Terapia Manual

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Prof. MsC. Eduardo Henrique
Profª Dra. Aliceana Menezes
 Na terapia manual, existem diferentes
manipulação articular que podem ser realizadas
 Desde técnicas de contatos muito suaves Desde técnicas de contatos muito suaves
velocidade e baixa amplitude.
A história da terapia manual não poderia ser escrita sem ideias inovadoras aliadas ao raciocínio 
clínico de personagens fundamentais como 
modelos de técnicas de mobilização e
realizadas
suaves ou até mais enérgicas, como as de altasuaves ou até mais enérgicas, como as de alta
A história da terapia manual não poderia ser escrita sem ideias inovadoras aliadas ao raciocínio 
clínico de personagens fundamentais como Brian Mulligan
 Brian foi formado em 1954 na Escola de Fisioterapia da Nova Zelândia
 Foi introduzido no campo da Terapia Manual por Stanley Paris na década de 1960
 Ele reconhece como seu mentor, Freddy Kaltenborn
Mas como surgiu a o CONCEITO MULLIGAN
Brian foi formado em 1954 na Escola de Fisioterapia da Nova Zelândia
Foi introduzido no campo da Terapia Manual por Stanley Paris na década de 1960
Kaltenborn
CONCEITO MULLIGAN?
Vicenzino B, Hing W, Rivett D, Hall T. 
and the science. Chatswood: Elsevier; 2011.
UM BREVE HISTÓRICO
 Dois anos depois de formado, Brian
começou em consultório particular em
Wellington, Nova Zelândia, onde
permaneceu até 2000
 Tinha uma paciente que não havia
respondido a outras formas de tratamento e
que apresentava edema em um dos dedos,
com dificuldade em fletir e estender a
articulação interfalangeana.
Vicenzino B, Hing W, Rivett D, Hall T. Mobilisation with movement: the art 
and the science. Chatswood: Elsevier; 2011.
Vicenzino B, Hing W, Rivett D, Hall T. 
and the science. Chatswood: Elsevier; 2011.
UM BREVE HISTÓRICO
 Depois de algumas tentativas sem sucesso,
Brian resolveu estabilizar a parte proximal
da articulação interfalangiana do paciente
enquanto reposicionava a parte distal da
articulação, realizando um glide ou umarticulação, realizando um glide ou um
deslizamento medial.
 O paciente mencionou certa dor, e
instantaneamente Mulligan decidiu mudar a
direção, realizando um glide lateral; de
forma surpreendente, não havia mais dor.
Vicenzino B, Hing W, Rivett D, Hall T. Mobilisation with movement: the art 
and the science. Chatswood: Elsevier; 2011.
Vicenzino B, Hing W, Rivett D, Hall T. 
and the science. Chatswood: Elsevier; 2011.
UM BREVE HISTÓRICO
 A partir disso, o fisioterapeuta decidiu
manter o glide e pediu ao paciente que
realizasse um movimento ativo de flexão da
articulação interfalangiana.
 Para sua surpresa, o paciente realizou o
movimento aumentando o arco e
praticamente sem dor. Após algumas
repetições, o paciente apresentava arco
completo de movimento para flexão e
extensão e não sentia mais dores
 Contatos sucessivos por telefone nos dias
subsequentes mostraram que os sintomas
não haviam retornado
Vicenzino B, Hing W, Rivett D, Hall T. Mobilisation with movement: the art 
and the science. Chatswood: Elsevier; 2011.
 “O conceito Mulligan é um modelo de terapia
que se baseiam na resposta sintomática
reposicionamentos articulares enquanto
movimento sintomático. Se o reposicionamento
Conceito
movimento sintomático. Se o reposicionamento
torna-se assintomático.”
Pilares e Princípios
•reposicionamento
articular passivo
(componente
artrocinemático);
•movimento ativo
por parte do
paciente
(componente
osteocinemático);
•overpressure
final do arco
para
oscilatórias
terapia manual composto de técnicas simples
sintomática do paciente. Essas técnicas envolvem
enquanto o paciente realiza simultaneamente o
reposicionamento for efetivo, o movimento sintomático
Conceito
reposicionamento for efetivo, o movimento sintomático
Pilares e Princípios
overpressure no
arco (exceto
técnicas
oscilatórias
•autotratamento;
•bandagens, caso
seja necessário.
Falhas 
posicionais 
articularesarticulares
Bloqueio Articular
*Estímulo nos aferentes articulares
*Espasmo muscular protetor
Limitação da 
MobilidadeMobilidade
Bloqueio Articular
*Estímulo nos aferentes articulares
*Espasmo muscular protetor
(Mulligan, 2009)
 As técnicas do conceito Mulligan são realizadas
uma das diferenças entre este e outros modelos
 O sucesso nos desfechos e a diminuição O sucesso nos desfechos e a diminuição
utilização equivocada das técnicas Brian Mulligan
CROCKS
Diz respeito à
aplicação e
eficácia da técnica
PILL
realizadas de forma indolor, o que consiste em
modelos de terapia manual.
diminuição de eventos adversos consequentes àdiminuição de eventos adversos consequentes à
Mulligan desenvolveu os acrônimos PILL e
Diz respeito à
expressão da interação
terapeuta/paciente.
CROCKS
Acrônimo CROCKS
 C  Contraindications (contraindicações)
Repetitions (repetições) R  Repetitions (repetições)
 O  Overpressure (sobrecarga)
 C  Communication and cooperation
 K  Knowledge (conhecimento)
 S  Sustain (sustentação); Skill (habilidade); 
Subtle (sutileza)
(contraindicações)
cooperation (comunicação e cooperação)
(habilidade); Sense (senso); 
Acrônimo CROCKS
C  Contraindications (Contraindicações)
 Devem ser consideradas as “bandeiras vermelhas”
possam limitar a utilização de técnicas manuaispossam limitar a utilização de técnicas manuais
R  Repetitions (Repetições)
 O número de repetições é proporcional ao estágio
 Em estágios mais agudos ou na presença
instabilidades articulares, utilizam-se menos
(Contraindicações)
vermelhas” indicativas da presença de doenças que
manuais.
Diz respeito à
expressão da interação
terapeuta/paciente.
manuais.
estágio dos sintomas e às suas localizações.
presença de sintomas neurais ou relacionados a
menos repetições inicialmente
Acrônimo CROCKS
O Overpressure (sobrecarga)
 É a sobrecarga realizada passivamente ao final
ativa.ativa.
 Pode ser realizada pelo terapeuta ou pelo próprio
C Communication and cooperation
 Fisioterapeutas devem informar aos seus
tratamento
 Pacientes devem comunicar quaisquer sintomas,
final da amplitude de movimento (ADM) articular
próprio paciente.
cooperation (comunicação e cooperação)
seus pacientes sobre os efeitos esperados do
sintomas, desconfortos ou dores durante as sessões.
Acrônimo CROCKS
K Knowledge (conhecimento)
 Fisioterapeutas devem possuir conhecimento
musculoesqueléticas, patologia, biomecânicamusculoesqueléticas, patologia, biomecânica
S Sustain (sustentação)
 As técnicas de mobilização com movimentos
movimento ativo.
 Sua eficácia depende da manutenção do componente
movimento.
conhecimento adequado sobre disfunções
biomecânica e anatomia.biomecânica e anatomia.
movimentos associam deslizamento acessório com
componente acessório durante todo o percurso do
Acrônimo CROCKS
S Skill (habilidade)
 A destreza manual é fundamental nas mobilização
técnicas de terapia manual
S Sense (senso)
 A abordagem fundamentada (senso comum)
 Indicações, contraindicações, comunicação,
relacionadas individualmente ao tratamento
S Subtle (sutileza)
 Pequenas mudanças na direção e na angulação
alterações nos sinais e sintomas do paciente
mobilização com movimentos, assim como em outras
comum) deve ser utilizada pelos fisioterapeutas
comunicação, cooperação, evidências e habilidades
de cada paciente.
angulação dos movimentos podem produzir grandes
paciente.
Acrônimo PILL
 P  Pain-free (indolor)
Instant effect (efeito imediato) I  Instant effect (efeito imediato)
 L  Long (longa)
 L  Lasting (duração)
O acrônimo PILL significa que as técnicas devem ser indolores, 
produzir efeito imediato e ter efeitos de longa duração.
(efeito imediato)
Diz respeito à
aplicação e
eficácia da técnica
(efeito imediato)
significa que as técnicas devem ser indolores, 
produzir efeito imediato e ter efeitos de longa duração.
Precisamos de uma explicação... Por qual motivo encontramos 
resultados favoráveis quando aplicamos a Mobilização com 
Movimentos?
Indivíduo sofre um 
trauma
OU
De maneira 
adaptativaA articulação 
adota em uma 
posição 
ligeiramente 
anormal
Não seria 
necessariamente 
detectada por 
exames de 
imagens
A correção da falha posicional pode fazer com que o indivíduo ganhe 
arco de movimento e diminua a dor associada ao movimento.
Precisamos de uma explicação... Por qual motivo encontramos 
resultados favoráveis quando aplicamos a Mobilização com 
Movimentos?
ão seria 
necessariamente 
detectada por 
exames de 
imagens
Isso produziria 
uma informação 
anormal ao 
sistema nervoso
Levando a dor e 
espasmos 
protetores
A correção da falha posicional pode fazer com que o indivíduo ganhe 
arco de movimento e diminua a dor associada ao movimento.
 As técnicas do conceito Mulligan não devem ser usadas para tratar dores em 
repouso, 
 Exceto quando são mínimas ou têm pouco significado para o paciente nessa  Exceto quando são mínimas ou têm pouco significado para o paciente nessa 
situação, exacerbando-se com movimentos ativos.
 Muitos casos de sintomas significantes no repouso estão associados a patologias 
adjacentes
 O fisioterapeuta deve estar ciente de que é necessário tratar a patologia adjacente 
antes de lidar diretamente com a limitação do movimento
devem ser usadas para tratar dores em 
Exceto quando são mínimas ou têm pouco significado para o paciente nessa Exceto quando são mínimas ou têm pouco significado para o paciente nessa 
se com movimentos ativos.
Muitos casos de sintomas significantes no repouso estão associados a patologias 
O fisioterapeuta deve estar ciente de que é necessário tratar a patologia adjacente 
antes de lidar diretamente com a limitação do movimento
 O conceito Mulligan trabalha com técnicas associadas a movimentos, alguns 
pacientes não se enquadrarão em seu uso
 Por exemplo... Por exemplo...
 Nesse caso, a técnica deveria ser ABANDONADA. 
Admita um paciente que, após diversas tentativas, não foi possível 
encontrar um estado da articulação sem dor. O que fazer?
trabalha com técnicas associadas a movimentos, alguns 
pacientes não se enquadrarão em seu uso
ABANDONADA. Lembre-se  PILL
Admita um paciente que, após diversas tentativas, não foi possível 
encontrar um estado da articulação sem dor. O que fazer?
 Nomenclatura das Técnicas
 NAGs (Natural Apophyseal Glides)
 Deslizamento apofisário
 Movimentos acessórios
 SNAGs (Sutaine Natural Apophyseal Glides)
 Deslizamento apofisário com movimento
 Associação da técnica com movimentos ativos livres
 MWMs (Mobilizations With Moviment)
Associação da técnica com movimentos ativos livres
(Mulligan, 2009)
 Nomenclatura das Técnicas
 NAGs (Natural Apophyseal Glides)
 Deslizamento apofisário
 Movimentos acessórios
 SNAGs (Sutaine Natural Apophyseal Glides)
 Deslizamento apofisário com movimento
 Associação da técnica com movimentos ativos livres
 MWMs (Mobilizations With Moviment)
Associação da técnica com movimentos ativos livres
(Mulligan, 2009)
 Nomenclatura das Técnicas
 MWAM (Mobilizações da Coluna com Movimentos dos Braços);
 MWLM (Mobilizações da Coluna com Movimentos das Pernas); 
 SMWAM(Mobilização Sustentada da Coluna com Movimentação do Membro Superior); 
 SMWLM (Mobilização Sustentada da Coluna com Movimentação dos Membros Inferiores).
MWAM (Mobilizações da Coluna com Movimentos dos Braços);
MWLM (Mobilizações da Coluna com Movimentos das Pernas); 
SMWAM(Mobilização Sustentada da Coluna com Movimentação do Membro Superior); 
SMWLM (Mobilização Sustentada da Coluna com Movimentação dos Membros Inferiores).
(Mulligan, 2009)
 Também conhecida como cotovelo de tenista
conceito Mulligan.
 O cotovelo de tenista caracteriza-se por dor O cotovelo de tenista caracteriza-se por dor
durante prensão palmar ou com extensão
 Conforme o conceito Mulligan, o glide é
Logo, se a dor é lateral, a primeira opção será
tenista, é uma das áreas de investigação do
dor no epicôndilo lateral que se manifestador no epicôndilo lateral que se manifesta
extensão resistida de dedos e punho
orientado inicialmente na direção da dor.
será o glide lateral.
Paciente em posição supina;
O membro tratado totalmente apoiado
Posição do Paciente
O membro tratado totalmente apoiado
maca;
O cotovelo em extensão e relaxado;
Rotação interna do ombro, com pronação
antebraço;
As mãos seguram levemente uma espuma,
bola de tênis ou manômetro
apoiado naapoiado na
pronação do
espuma,
Adjacente ao cotovelo afetado;
De frente para os pés do paciente;
O cinto deve estar sobre o ombro oposto ao epicôndilo
Posição do Terapeuta
O cinto deve estar sobre o ombro oposto ao epicôndilo
tratado do paciente (Epicôndilo esquerdo 
Direito)
A mão proximal (direita) do terapeuta faz amplo
na superfície lateral do úmero
A mão distal (esquerda) é colocada no antebraço
distalmente
Com o cinto, realiza-se o glide, enquanto o paciente
executa o movimento que desencadeava sintomas
que agora deve ser indolor
epicôndiloepicôndilo
Ombro
amplo contato
antebraço
paciente
sintomas e
Paciente sentado ou em pé;
Autotratamento
O cinto estabiliza a região laterodistal do braço,
da interlinha articular;
A mão caudal contata a ulna, realizando o glide
enquanto o paciente realiza a garra.
braço, acima
glide lateral
 A entorse de tornozelo é uma condição muito
também acontece nas atividades do dia a
 Brian Mulligan argumenta que os ligamentos
nas entorses produzem fraturas por avulsão,
 Se a fratura não ocorre e o ligamento não
então as forças geradas irão subluxar a fíbula
muito frequente nos diferentes esportes, mas
dia
ligamentos laterais são tão fortes e inelásticos que,
avulsão, mais do que lesão ligamentar.
não se lesiona com a entorse de tornozelo,
fíbula anteriormente
 Decúbito dorsal;
Posição do Paciente
 O pé afetado e o tornozelo fora da borda
distal da maca
 Na extremidade da maca;
Posição do Terapeuta – Sinal Comparável
 Inclinando-se sobre o pé do paciente;
 Uma de suas mãos estabiliza a tíbia do
paciente posterior e medialmente;
 Eminência tênar da outra mão está em
contato com o aspecto inferoanterior do
maléolo lateral
 Pede-se, então, que o paciente realize
movimento de plantiflexão, associado
inversão;
Posição do Terapeuta – Sinal Comparável
inversão;
 Observa-se se existe dor  Sinal Comparável
 Uma vez reproduzido o sinal comparável, passa
se à execução da técnica
 Estabiliza a tíbia com uma mão em torno
maléolo medial e do tendão calcâneo;
Posição do Terapeuta - Técnica
 O calcâneo permanece livre;
 A mão mobilizadora do terapeuta move a fíbula
nos sentidos oblíquo, posterior e lateral
 Quando há sensibilidade exagerada no maléolo,
indica-se o uso de uma espuma para maximizar
o conforto
 Mantendo o reposicionamento da fíbula, pede
ao paciente para mover o tornozelo na direção
anteriormente restrita ou dolorosa
Posição do Terapeuta - Técnica
anteriormente restrita ou dolorosa
 Se, com o glide, a dor desaparecer e o arco
movimento aumentar, pode-se aplicar excesso
de pressão (overpressure) por meio do abdome
ou quadril do terapeuta
 Em pé, com tornozelo a ser tratado apoiado
sobre a cadeira
Posição do Paciente
 Ou ajoelhado, com a perna envolvida para
frente
 O segmento a se tratar é colocado em uma
posição que precede a limitação ou dor
durante a dorsiflexão do tornozelo.
 Ajoelhado ou de pé e de frente para
paciente;
Posição do Terapeuta
 O cinto é colocado cerca de quatro dedos
acima da inserção do tendão calcâneo
bem proximal à interlinha articular
 As mãos estão dentro do cinto
 Com o webspace de uma das mãos,
contata-se o tálus. A outra mão serve de
reforço.
 Com o corpo do terapeuta, realiza-se
um glide de tíbia e fíbula anteriormente
sobre um tálus que está estabilizado
Posição do Terapeuta
 Pede-se ao paciente que projete seu corpo
para frente, fletindo o joelho e fechando
ângulo da tibiotársica
 Como o plano de tratamento mudará com
esse movimento, o terapeuta acompanha
tais mudanças sentando nos calcanhares
 A dor cervical vemaumentando progressivamente
gerado custos muito altos para o sistema de
 Embora não seja tão recorrente como a dor Embora não seja tão recorrente como a dor
ano pode, segundo alguns estudos afirmam,
 A incidência é maior em mulheres e mais
áreas mais urbanas.
 Fatores pessoais e ambientais influenciam
progressivamente na sociedade moderna, o que tem
de saúde e também para os indivíduos.
dor na coluna lombar, sua recorrência em umdor na coluna lombar, sua recorrência em um
afirmam, variar de 33 a 65%.
mais alta em países mais desenvolvidos e em
influenciam o início e o curso da dor cervical.
 Uma das grandes vantagens quando se discute
é a possibilidade da utilização de técnicas
 No conceito Mulligan, quando se tratam dores No conceito Mulligan, quando se tratam dores
empregar dois tipos de técnicas de mobilização
Movimentos 
Apofisários Naturais 
(NAGs, do 
inglês Natural 
Apophyseal Glides)
discute o risco das manipulações cervicais
técnicas de mobilização
dores cervicais axiais, pode-se, em princípio,dores cervicais axiais, pode-se, em princípio,
mobilização:
Movimentos Apofisários
Naturais Sustentados 
(SNAGs, do 
inglês Sustained Natural 
Apophyseal Glides)
 NAGs são movimentos acessórios que
as facetas cervicais, aplicados de forma passiva
que movem a articulação facetária afetada
NAGs
que movem a articulação facetária afetada
 Pode-se aplicar os NAGs com o contato
processo espinhoso, caso os pacientes
sintomas centrais ou bilaterais ou no pilar
no caso de predominarem sintomas unilaterais
 Os movimentos são oscilatórios e
posterior para anterior, sempre respeitando
planos facetários.
envolvem
passiva e
afetada.afetada.
contato no
pacientes tenham
pilar articular,
unilaterais.
vêm de
respeitando os
 Envolvem o movimento ativo por parte do
um reposicionamento passivo realizado pelo
SNAGs
 Tal reposicionamento tem a finalidade de
deslizamento facetário natural que ocorre
e outra durante os movimentos vertebrais.
 A direção da força sempre segue o plano
como neste caso SNAGs envolvem movimentos
também o terapeuta deve estar
acompanhar o plano de tratamento dinamicamente
meio do movimento.
do paciente após
pelo terapeuta.
de restabelecer o
entre uma faceta
plano facetário, mas,
movimentos ativos,
preparado para
dinamicamente por
REGRA DE OURO
 Três repetições no primeiro dia,
pois trata-se de umpois trata-se de um
teste/tratamento,
 Progredir para três séries de 10
repetições como meta nas
sessões subsequentes.
ERROS COMUNS ERROS COMUNS 
NA APLICAÇÃO
 Comunicação precária
 É fundamental a comunicação entre terapeuta
ser responsáveis por insucessos.
 Conhecimento inadequado de anatomia
 Para aplicar as técnicas do conceito Mulligan
conhecimento das estruturas anatômicas.
 Excesso de tratamento
 Vale lembrar a regra de ouro: três repetições
 Mãos longe da interlinha articular
 Isso pode produzir um efeito de cunha, fechando
uma translação.
terapeuta e paciente. Falhas na comunicação podem
anatomia funcional
Mulligan adequadamente, o terapeuta precisa ter bom
repetições no primeiro dia.
fechando um lado e abrindo o outro. O que se quer é
 Agressividade na realização da técnica
 Uma das sugestões neste sentido é sempre
e progredir, se necessário. O glide não deve
que provoque dor.
 Posição de partida do terapeuta inadequada Posição de partida do terapeuta inadequada
 Se o terapeuta não estiver em uma posição
movimento do paciente.
 Escolha inadequada do paciente
 Por se tratar de uma técnica baseada na
procura um paciente que seja um prego para
 Falta de follow-up
 É necessário um acompanhamento, especialmente
domiciliares ou se aplicam bandagens. Medidas
telefônicos, podem ser úteis.
sempre começar com uma intensidade mínima de força
deve ser tão suave como uma carícia nem tão forte
inadequadainadequada
posição apropriada, não conseguirá acompanhar o
resposta sintomática, costuma-se dizer que se
para o martelo do terapeuta.
especialmente quando se prescrevem exercícios
Medidas relativamente simples, como contatos
Prof. MsC. Eduardo Henrique