5 - Linfonodomegalia

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Taiane Viana 
Linfonodomegalia 
Objetivos 
Realizar a avaliação diagnóstica inicial da 
linfadenopatia no cenário da APS 
Saber diferenciar casos benignos de malignos 
Considerar a epidemiologia relacionada às 
linfadenopatia e identificar fatores associados a 
doenças graves 
Selecionar e aplicar de forma racional as ferramentas 
para avaliação etiológica de linfadenopatia 
Realizar a avaliação diagnóstica e o manejo inicial do 
paciente com linfadenopatia sugerido pela literatura 
(Medicina Baseada em Evidências - MBE) 
O que é? 
A linfadenopatia é uma alteração histopatológica 
causada pela invasão ou proliferação de células 
inflamatórias ou neoplásicas em um nódulo linfático 
O quadro abrange múltiplas alterações patológicas 
possíveis, e, em consequência, pode conduzir a uma 
grande gama de diagnósticos 
Desafio para o MFC 
Diferenciar de forma eficiente os pacientes com doença 
grave daqueles com doença leve e autolimitada 
(maligna X benigna) 
Na APS, a maioria dos casos tem etiologia benigna, 
sendo necessária uma abordagem racional a fim de 
não só assegurar o diagnóstico de doenças graves, 
mas também de resguardar o paciente de iatrogenias 
por procedimentos invasivos desnecessários → 
identificar os casos no início e conduzir o mais rápido 
possível os malignos 
Epidemiologia 
Pacientes menores de 40 anos com linfadenopatia não 
explicada apresentam um risco de malignidade de 
aproximadamente 0,4%, enquanto esse mesmo risco, 
para os maiores de 40 anos, é próximo de 4% → idade 
do paciente é um fator de risco para avaliar 
A literatura apresenta dados de malignidade de 40 a 
60% em maiores de 30 anos (viés de seleção, o estudo 
exclui 97% da população total, que não necessitou de 
biopsia) 
Na população pediátrica, a ocorrência de linfadenopatia 
é muito comum e, na maioria dos casos, este 
relacionada com etiologias benignas 
Um estudo mostrou que 40% das crianças saudáveis 
tem linfadenopatia palpável (principalmente menores 
de 7 anos) 
Etiologia 
Na avaliação inicial com anamnese e exame físico, 
existe grande probabilidade de se encontrar uma causa 
etiológica 
Um erro comum na prática clínica é buscar descartar 
etiologias malignas e não considerar na hipótese 
diagnosticar causas atípicas de linfadenopatia, como 
doenças autoimunes, granulomatosas ou induzidas por 
fármacos 
 
1/3 da cadeia ganglionar é palpável: 
• Inguinais 
• Cervicais 
• Axilares 
• Epitroclear (cotovelo) – as vezes 
2/3 são mais profundos e não é possível palpar: 
• Abdominais 
• Mediastino 
• Quando palpa tem mais chance de malignidade 
Causas mais prováveis 
➢ Linfadenopatia reacional (IVAS, IST/HIV, 
infecções de pele) → mais comum 
➢ Linfadenite strepto ou esfilococcica → invasão 
➢ Tuberculose 
➢ Mononucleose → comum em pacientes jovens 
Causas graves que devem ser consideradas 
➢ Doença de Kawasaki 
➢ Infecção por HIV e outras oportunistas 
➢ Neoplasia metastática 
➢ Linfomas 
➢ Leucemia 
Causas frequentemente esquecidas 
➢ Doença de Kawasaki 
➢ Micoses sistêmicas 
➢ Doença da arranhadura do gato 
➢ Doenças reumáticas 
➢ Sarcoidose/medicamentos 
Lembrar quando for fazer diagnóstico diferencial 
Principais etiologias 
Linfonodomegalia localizada: 
 
Auricular: em crianças procurar pediculose (piolho fez 
coçar) → palpa linfonodo região occipital 
Linfonodomegalia supraclavicular: sinal sugestivo de 
malignidade! 
Axilar: 
• Satélite: tumor de mama 
• Jovem desodorante roll on: obstrui saída da 
glândula e faz foliculite → antibiótico (pensa em 
estrepto e estafilo) 
Inguinal → criança: infecção de pele ou urinária 
Linfonodomegalia generalizada (corpo todo): 
 
Avaliação clínica 
Rastrear para sinais de malignidade ou sinais de 
infecção 
Exposição a fatores de risco (comida contaminada, 
lesões por animais, comportamento de risco) 
Sintomas constitucionais associados. Febre se destaca 
Viagens recentes, medicações diferentes 
Idade: maiores de 40 anos tem maior chance de 
malignidade 
Anamnese 
• Idade 
• Duração do quadro 
• Localização do linfonodo 
• Sintomas associados 
• Infecções previas 
• Histórico de doença oncológica 
• Exposições ambientais e laborais 
• Situação vacinal 
• Viagens realizadas no período 
• Contato om animais 
• Picadas de inseto 
• Exposição ao tabaco → preguntar se fuma! 
• Uso de álcool ou drogas ilícitas 
• Exposição à radiação ionizante 
Ao se avaliar linfadenopatias cervicais e inguinais, 
deve-se indagar sobre relações sexuais, incluindo sexo 
oral e exposição a fluidos genitais 
Exposição crônica ao sol é fator de risco para 
carcinomas epidermoides de cabeça e pescoço 
 
Palpar cadeias → os 2 lados 
A presença de sintomas associados, auxilia 
no diagnóstico de doenças graves 
Artralgia, fraqueza muscular e rash cutâneo podem 
sugerir doença autoimune 
Febre, calafrios e mal-estar podem indicar etiologia 
infecciosa 
Perda de peso involuntária (mais de 10% nos últimos 3 
meses), sudorese noturna e febre alertam para 
linfomas → tuberculose! 
Linfadenopatia com duração inferior a 2 semanas ou 
superior a 1 ano apresentam baixa probabilidade de ser 
neoplasia → provavelmente é benigno (se maligno 
fosse superior a 1 ano já teria metástase) 
Em crianças é fundamental questionar sobre histórico 
de vacinas 
Alguns fármacos podem induzir a linfadenopatia → 
conferir todos os fármacos que o paciente faz uso 
Exame físico 
Palpar tudo, até as que não são queixas do paciente 
Linfonodos são palpáveis desde o período neonatal, 
crianças saudáveis podem apresentar linfonodos 
cervicais, axilares ou inguinais palpáveis 
Em presença de linfadenopatia, um exame sistemático 
das cadeias linfáticas deve ser realizado a fim de 
descartar linfadenopatia generalizada, este exame 
deve ser completo, principalmente nos casos de 
pacientes que não apresentam sintomas gerais 
Palpar as palpáveis: 
• Cervicais 
• Supraclaviculares 
• Axilares 
• Epitrocleares 
• Inguinais 
 
Características a serem observadas 
Tamanho: normal até 1 cm na região cervical, 1,5cm 
região inguinal e 0,5cm epitroclear e supraclavicular → 
até esse tamanho é provável benigno 
Consistência: linfonodos endurecidos e aderidos são 
sugestivos de processo neoplásico, ao passo que 
linfonodos fibroelásticos e dolorosos são mais comuns 
devido a processos infecciosos e inflamatórios → duro 
e aderido (mexe e não sai do lugar): provável maligno 
Dor: geralmente causa inflamatória, mas pode ter 
origem de necrose num processo neoplásico (Ex: 
tuberculose) 
Agrupamento: Considera-se linfonodomegalia 
generalizada quando esta acomete duas ou mais 
cadeias linfonodais não contíguas simultaneamente 
Como descrever um linfonodo palpável 
LOCALIZAÇÃO: Cervical anterior, supraclavicular... 
definir lateralidade; 
TEMPO DE EVOLUÇÃO: aguda (dias), subagudas 
(semanas) e crônicas (meses); 
TAMANHO: Estimar diâmetro em cm; 
CONSISTENCIA: Mole, firme, duro(pétreo), elástico; 
MOBILIDADE: Imóveis(aderidos) → maligno; 
DOR: indicam crescimentos rápidos com distensão 
capsular e tende a ser infecciosas e inflamatórias; 
PRESENÇA DE FÍTULA CUTÂNEA: saída de material 
caseoso ou purulento (adenite tuberculosa e 
paracoccidiomicose) 
OBS: Isso é colocado no “Objetivo” do SOAP 
 
Dados de história e exame físico que podem 
sugerir alguns diagnósticos etiológicos 
Linfonodomegalia cervical aguda acompanhada de 
sintomas gerais variados, como febre, mal-estar e 
náuseas, ou locais, como coriza e secreção nas vias 
aéreas superiores (maior parte dos casos) → síndrome 
gripal 
Tabagismo, etilismo e idade avançada com 
linfonodomegalia cervical → sugestivo de neoplasia de 
cabeça e pescoço 
Linfonodomegalia supraclavicular direita ou esquerda 
→ altamente sugestivo de malignidade: tumor 
gastrintestinal, pulmonar, mediastinal, retroperitoneal,linfoma, infecções bacterianas ou fúngicas de caixa 
torácica ou retroperitônio 
➢ OBS: normalmente linfonodos epitrocleares e 
supraclaviculares não são palpáveis em 
nenhuma idade, porém pela manobra de 
Valsava pode-se palpar linfonodo 
supraclavicular 
Linfonodomegalia axilar com nódulo mamário → 
neoplasia de mama 
Linfonodomegalia localizada ou generalizada 
associada a sintomas constitucionais e 
hepatoesplenomegalia → linfomas 
Linfonodomegalia generalizada (pode ser localizada), 
associada a sangramentos espontâneos, hematomas, 
infecções e anemia → leucemia 
Linfonodomegalia cervical aguda com febre, cefaleia, 
mialgia. Pode haver rash cutâneo. Ocorre em áreas 
endêmicas, principalmente no verão → dengue 
Linfondomegalia generalizada (predomina em região 
cervical) e contato com gatos ou ingestão de carne mal-
cozida → toxoplasmose 
Linfonodomegalia generalizada aguda com febre, 
faringite, (síndromes mono- like) → Infecções virais 
sistêmicas (mononucleose, HIV, citomegalovírus, 
rubéola, hepatite B), toxoplasmose, sífilis secundária) 
➢ Mononucleose (“doença do beijo”): dor de 
garganta aguda; linfonomegalia cervical; 
comum em paciente jovem; pode ter rash 
cutâneo 
Linfonodomegalia generalizada aguda com febre 
associada a comportamento sexual de risco, 
transfusões ou uso de drogas injetáveis → HIV agudo, 
hepatite B, sífilis secundária 
Linfonodomegalia generalizada associada a lesões 
eritematosas maculopapulares (sífilis primária não tem 
lesão de pele) e contato sexual de risco → sífilis 
secundária 
Linfonodomegalia inguinal unilateral com úlcera indolor 
na genitália associada a contato sexual de risco → 
sífilis primária 
Linfonodomegalia inguinal (unilateral ou bilateral) 
associada a erosões, fissuras ou a vesículas agrupadas 
sobre base eritematosa. Pode ser redicivante → 
herpes genital 
Linfonodos coalescidos e dolorosos em região inguinal 
(geralmente unilateral), febre e mal-estar associado a 
contato sexual de risco → linfogranuloma venéreo 
Linfonodomegalia inguinal unilateral com úlcera 
dolorosa na genitália associada a contato sexual de 
risco → cancro mole 
Linfonodomegalia supurativa em região cervical → 
tuberculose, paracoccidioidomicose ou infecção 
bacteriana 
Linfonodomegalia hilar, tosse produtiva, infiltrado 
pulmonar podendo cavitaria → tuberculose ou 
paracoccidioidomicose 
Linfonodomegalia hilar, tosse, dispneia, infiltrado 
pulmonar difuso, eritema nodoso → sarcoidose, 
tuberculose miliar ou infecções fúngicas 
Linfonodomegalia hilar, tosse, dor torácica, infiltrado 
pulmonar difuso e contato com fezes de morcego ou 
aves → histoplasmose 
Linfonodomegalia generalizada associada a artrite, 
alterações cutâneas típicas, serosites, manifestações 
renais, hematológicas ou neurológicas → lúpus 
eritematoso sistêmico 
Linfonodomegalia generalizada associada a artrite → 
artrite reumatoide 
Linfonodomegalia generalizada, febre, rash cutâneo e 
artrite; principalmente se for criança → doença de Still 
Linfonodomegalia generalizada, 
hepatoesplenomegalia, febre intermitente, artralgias e 
cefaleia associada a contato ou ingestão de carne 
contaminada e laticínios não pasteurizados → 
brucelose 
Linfonodomegalia generalizada (pouco 
frequente), dor abdominal, diarreia, 
hepatoesplenomegalia ou constipação, febre, rash, 
dissociação pulso- temperatura. Viagens com ingestão 
de alimentos ou água contaminados → febre tifoide 
Inflamatório X Neoplásico 
 
 
 
Manejo inicial 
O MFC deve questionar sobre os medos específicos do 
paciente a fim de esclarecer dúvidas sobre diagnósticos 
específicos, diminuindo assim, os transtornos causados 
pela preocupação e pelos temores 
Medo de diagnóstico pode fazer com que demore 
procurar consulta → principalmente adulto e idoso 
(criança mãe vê e leva) 
Tanto em crianças como adultos se há sinais 
compatíveis com infecção viral, apenas acompanhe 
Um retorno em 3 dias a 1 semana pode ajudar a 
delimitar melhor o processo sem prejuízo para a 
conduta 
Exames complementares 
➢ Hemograma completo: 
▪ Linfocitose sem atipia pode indicar 
infecções virais; 
▪ Leucocitose com neutrofilia pode sugerir 
infecção bacteriana; 
▪ Aumento no número de blastos ou nos 
linfócitos pode sugerir, respectivamente, 
leucemia aguda ou leucemia linfoide 
crônica; 
▪ Linfócitos atípicos, em uma pessoa jovem 
com linfonodomegalia generalizada, 
podem sugerir mononucleose; 
▪ Eosinofilia pode sugerir reação a fármacos. 
➢ SOROLOGIAS: anti-HIV, HBsAg, anti-HVC, 
VDRL, monoteste, PPD 
➢ Ultrassonografia: pode confirmar que um 
nódulo palpável é realmente um linfonodo, 
além de descrever suas características – por 
exemplo, necrose central, que pode sugerir 
tuberculose. Pode, também, ser útil na 
avaliação de hepatoesplenomegalia e 
linfonodomegalia abdominal → quanto mais 
ovalado mais característico de benignidade 
(reacional); quanto mais circular mais chance 
de maligno 
➢ RX de tórax: ajuda na investigação de 
linfonodomegalia hilar em casos de 
linfonodomegalia generalizada 
Biópsia de linfonodo 
Quando tem suspeita clínica e fatores de risco 
A suspeita clínica e a preocupação do paciente são 
fatores a ser considerados 
A biópsia de linfonodo é o método diagnóstico de 
escolha para linfonodomegalia localizada ou 
generalizada inexplicadas, excetuando-se a 
linfonodomegalia cervical localizada com suspeita de 
tumor de cabeça e pescoço, em que o primeiro exame 
é a punção-biópsia por agulha fina, pois a exérese do 
gânglio, nesse caso, pode mudar o estadiamento do 
tumor e piorar o prognóstico 
1. O maior dos linfonodos deve ser escolhido e 
retirado inteiro para análise 
2. Se nenhum linfonodo predominar (ou se tiver 2 
do mesmo tamanho), dar preferência para a 
escolha do linfonodo supraclavicular e cervical, 
pela maior incidência de complicações 
infecciosas e traumáticas nas biópsias de 
linfonodomegalia axilar e inguinal → quando 
não tumor de cabeça e pescoço 
3. Um método diagnóstico que é útil em centros 
com experiência no procedimento é a biópsia 
com agulha grossa (core biopsy), guiada por 
exame de imagem, tomografia ou 
ultrassonografia 
Tratamento 
 
Não utiliza mais aciclovir tópico na Herpes (aciclovir: 
SUS) 
Erros mais frequentemente cometidos 
Solicitar exames sem estabelecer uma estratégia de 
investigação ou cuja estratégia não tem relação com os 
achados de anamnese e exame físico 
Não usar o tempo permitido e o princípio da 
longitudinalidade, oferecendo retorno breve nos casos 
indiferenciados 
Não estabelecer, no início da investigação, qual o risco 
de neoplasia da pessoa → avaliar fatores de risco para 
malignidade 
Não diferenciar se se trata de linfonodomegalia 
generalizada ou localizada → palpar todas as cadeias 
palpáveis 
Não verificar se há infecção ou tumor drenando para a 
cadeia linfonodal acometida no caso de 
linfonodomegalia localizada 
Realizar múltiplos exames subsidiários tentando 
investigar a origem de uma linfonodomegalia 
inexplicada ao invés de proceder à biópsia do linfonodo 
Não entrar em contato com o patologista informando a 
suspeita diagnóstica para que seja informado que tipo 
de material deverá ser encaminhado se for optado pela 
biópsia → passar as informações para o patologista que 
for fazer a biópsia 
Acerte! 
Anamnese bem realizada 
Exame físico completo e focado → procure causas 
visíveis 
Diferencie linfonodomegalia localizada de generalizada 
Use sua vantagem de continuidade, acompanhe o 
paciente