AVALIAÇÃO PRIMÁRIA

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AVALIAÇÃO PRIMÁRIA – TRAUMA 
1 ° Garantir a sua segurança da cena: 
Ambiente intra-hospitalar: paramentação. EPIs
Ambiente pré-hospitalar: sinalização da cena.
2°Triagem: 
Múltiplas vítimas: O número de vítimas NÃO ultrapassa a capacidade de atendimento hospitalar. Pacientes com risco de vida iminente e aqueles com lesões multissistêmicas serão atendidos primeiro.
Vítimas em massa: o número de vítimas e a gravidade ultrapassam a capacidade de atendimento hospitalar. As vítimas com maior probabilidade de sobrevive serão atendidas primeiro.
Exame primário:
A – Avaliação das vias aéreas e proteção da coluna cervical.
B – Boa ventilação 
C – Circulação com Controle de Hemorragia
D – Disfunção neurológica
E – Exposição + Controle do ambiente
A – Avaliação das vias aéreas e proteção da coluna cervical
Estabilizar a coluna cervical: colar + prancha + coxins
Via aérea: está pérvia? Fonação preservada? Se consegue falar, a via aérea está pérvia e nível de consciência adequado. “Qual o seu nome completo?” 
Após verificar que VA está pérvia, oferecer O2 (10-12 L/min): dar oxigênio para todos os pacientes traumatizados. Com uma máscara com reservatório e não reinalante. 
Se via aérea não está pérvia: fazer via aérea artificial, caso a máscara com reservatório não possa ser utilizada pelo paciente. 
INDICAÇÕES DE VIA AÉREA ARTIFICIAL: 
Apneia
Proteção de VA: evitar broncoaspiração por meio de um balonete.
Incapacidade de manter a oxigenação: mesmo com máscara não mantém boa saturação.
TCE grave: Glasgow ≤ 8
TIPOS DE VIA AÉREA ARTIFICIAL: 
O critério para considerar uma via aérea definitiva ou não leva em consideração a proteção da VA (evitar broncoaspiração). Isso ocorre através de um balonete insuflado na traqueia.
DEFINITIVA protege a VA: balonete na traqueia
Exemplos: IOT, intubação nasotraquel, Cricotireoidostomia cirúrgica, TQT.
TEMPORÁRIO não protege a VA
Cricotireoidostomia por punção
Dispositivos supraglóticos: máscara laríngea e combitubo 
Mascara laríngea:
Combitubo:
INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL: + utilizada
Se médico possuir experiência: pode tentar até 3x. Se médico não possuir experiência: pode tentar até 2x. Se após as tentativas não conseguir, é uma VA difícil. E deve pensar nos dispositivos supraglóticos.
Avaliação do tubo: avaliar se passou para traqueia: 
Visualização das cordas vocais antes da passagem do tubo;
Exame físico: após encher o balonete, auscultar ambos os hemitórax e epigastro.
Capnografia e Rx de tórax.
Se não conseguir intubar:
Máscara laríngea (ML): temporária
Ao insuflar a máscara, oclui a região do esôfago e orofaringe, sobrando só o espaço que leva o ar para traqueia.
Não necessita de laringoscopia.
Contraindicação: contraindicado em trauma orofacial. 
Combitubo (CT):
OBS: mesmo tendo um balonete no esôfago, há chances de broncoaspiração, pois o balonete possui fenestrações que facilitam a passagem de vômito para a traqueia. 
Bougie: é um introdutor de tubo de tubo endotraqueal. É usado quando as cordas vocais não são visualizadas na laringoscopia direta. Sempre usar com a ponta virada para cima. 
Se não tem ou não quer usar a ML, o combitube e o bugie: o “crico” eu faço?
Cricotireoidostomia cirurgica: a crico cirúrgica é melhor que a por punção, pois é definitiva. Contraindicação relativa em crianças < 12 anos. 
Cricotireoidostomia por punção:
Criança <12 anos ou quando há indicação cirúrgica de se acessar a via aérea e a manobra tenha que ser realizada em segundos. Por exemplo: paciente com trauma maxilofacial extenso grave (indicação de VA cirúrgica) e entra em apneia. Deve ser acoplado o sistema em Y, para liberar a pressão de O2 que entra.
Temporária 
15L/min (ou 40 – 50 PSI)
1:4 seg: 1 inspiração para 4 segundos.
Máximo de tempo para ser usado: 30 – 45 min pelo risco de carbonarcose (retenção de CO2).
Usar a crico por punção para ganhar tempo até fazer a crico cirúrgica.
Traqueostomia: mesmo na fratura de laringe, que antes era indicação absoluta de TQT, tenta-se intubar primeiro, se não deu certo, realiza-se a TQT de emergência.
Pode ser usada em crianças < 12 anos.
Dx de fratura de laringe: rouquidão, enfisema subcutâneo (crepitação local) e sinal de fratura à palpação. 
Procedimento eletivo!!!
Realizar no 2°/3° anel traqueal
-Intubação nasotraqueal: contraindicação absoluta de intubação nasotraqueal é a apneia, trauma facial e de base de crâneo. Dar sempre preferência pela IOT. 
B – BOA VENTILAÇÃO
Oferecer O2 (10 – 12 L/min)
Exame do aparelho respiratório
Oximetria de pulso
Entra aqui o pneumotórax simples, hipertensivo e hemotórax. Antes de passar para a parte C, resolver essas intercorrências. 
C – CIRCULAÇÃO + CONTROLE DE HEMORRAGIA
TRAUMA + HIPOTENSÃO = Choque hemorrágico e hipovolêmico
Sítios de sangramentos mais frequentes: tórax, abdome, pelve e osso longo (fratura exposta de fêmur).
Acesso venoso periférico -> 2 acessos curtos e calibrosos.
Não conseguiu acesso periférico: CVC, dissecção de safena, intra-ósseo (para adultos e crianças).
Repor com cristaloide: RL ou SF 0,9% aquecido. Adulto: até 1 L (hipotensão permissiva). Criança: 20 ml/kg 
Estimativa de perda volêmica:
Dica do medcurso para gravar:
Hipotensão permissiva: 
PA mínima para garantir a perfusão periférica 
Não fazer hipotensão permissiva em paciente com TCE
TRANSFUÇÃO MACIÇA: 
Conceito: paciente que recebeu pelo menos 10 UI de sangue total ou concentrado de hemácias em 24h ou 4UI em pelo menos 1h.
Protocolo de transfusão maciça:
Fazer inicialmente 1 L, se mesmo assim o paciente não melhorou, repor sangue na proporção de 1 Concentrado de hemácias, 1 de Plasma e 1 Concentrado de plaquetas.
Fazer em pacientes com Classe IV de perda volêmica (choque).
Ácido tranexâmico (Antifibrinolítico):
Não fazer em todos os casos, fazer em pacientes com sangramentos volumosos e não comprimiveis, como sangramento de pelve.
1° dose (1g) em até 3 horas iniciais e reforço (1g) nas primeiras 8 horas
Diurese (cateterismo vesical): avalia a perfusão. Faz uma sonda no paciente para quantificar diurese.
Adulto 0,5 ml/kg/h Criança 1ml/kg/h 
Contraindicações de sonda: trauma geniturinário. Sangue no meato uretral, retenção urinária (bexigoma), hematoma perineal, fratura de pelve.
Uretrocistografia retrógrada: avalia lesões genitourinárias. Após afastar lesão de uretra, pode colocar a sonda.
CONTROLE DA HEMORRAGIA: 
Comprimir feridas sangrantes. Se mesmo assim continua, pode usar torniquete (por no máximo de 6 horas)
D – DISFUNÇÃO NEUROLÓGICA
Escala de coma de Glasgow, pupilas e extremidades.
E – EXPOSIÇÃO + CONTROLE DO AMBIENTE
Expor o paciente: cortar a roupa do paciente com uma tesoura para verificar a presença de lesões ao longo do corpo. Virá-lo em bloco para ver lesões em região do dorso.
Controle da temperatura: para evitar hipotermia, que leva a coagulopatia. O controle pode ser feito controlando o ar condicionado, cristaloide aquecido, manta aquecedora.
X – ABCDE 
O controle de hemorragia usando X – ABCDE deve ser adotado no ambiente extra – hospitalar (PHTLS 9° Ed). Se exsanguinando, primeiro comprimir.