Transtornos da ansiedade

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Transtornos da ansiedade
Exame das funções mentais: Blocos
1. Consciência: Integra diversos elementos, como sensibilidade e percepção.
- Expressa o nível de funcionamento do sistema nervoso (orientação, atenção,
memória, inteligência, linguagem, cognição, conação, funções executivas,
identidade).
- Estado de consciência trabalha com a conação (emocional, sensibilidade,
personalidade), a cognição (compreensão) e com as funções executivas
(planejamento, ação).
- Variações do nível de consciência podem se manifestar com sonolência.
- Alterações quantidades do nível de consciência: Quantidade da consciência que
está alterada.
● Intoxicação do SARA (Sistema Ativador Reticular Ascendente).
● Delirium (alteração quantitativa da consciência com manifestações
qualitativas - a qualidade da consciência está prejudicada).
● Avaliação do coma pela escala de Glasgow.
- Alterações qualitativas do nível de consciência: Percepções diferentes de acordo
com experiências vivenciadas (expressão emocional).
2. Sensopercepção: Funcionamento mais sofisticado da dupla cérebro-mente - pensamento,
humor e expressão por meio do afeto.
- Faz a conexão entre a sensibilidade e o entendimento.
- A afetividade envolve humor → estado emocional.
- Afeto → variação emocional diante de um entendimento.
● Resposta emocional diante de um conteúdo, diante de um elemento
cognitivo, diante das circunstâncias.
3. Conduta: Comportamento, atitude, juízo crítico → Capacidade de avaliar segundo a
realidade.
Definição
1. Ansiedade:
- É um pedal de aceleração.
- Resposta diante de um tipo de ameaça.
- Não é uma doença, ela é extremamente necessária em diversas situações.
Diagnóstico em psiquiatria - Critérios diagnósticos
- Sintomas: Características específicas, número e duração dos sintomas.
- Sofrimento e prejuízo.
- Afastar efeitos de alguma substância e condições clínicas.
- Afastar outro transtorno mental.
Introdução
Medo é a resposta emocional a ameaça iminente real ou percebida: Período de excitabilidade
autonômica aumentada, necessária para luta ou fuga, pensamentos de perigo imediato e
comportamentos de fuga
A ansiedade é a antecipação de ameaça futura: Uma tensão muscular e vigilância em
preparação para perigo futuro e comportamentos de cautela ou esquiva
Os transtornos de ansiedade diferem entre si
- Nos tipos de objetos ou situações que induzem medo, ansiedade ou comportamento
esquivo.
- Na ideação cognitiva associada.
Neurobiologia da ansiedade
- Ativação autonômica e aumento do estado de alerta em resposta a ameaças (Luta ou
Fuga).
- Estímulos podem ser:
● Potencialmente perigosos.
● Perigosos porém distantes.
● Perigosos e próximos.
I. O giro do cíngulo, córtex pré-frontal, núcleo mediano da rafe, septo e hipocampo se
responsabilizam por estímulos potencialmente perigosos e estímulos perigosos porém
distantes, aqueles que precisam de uma resposta mais elaborada.
II. A substância cinzenta periaquedutal dorsal (SCPD) se responsabiliza por estímulos
perigosos e próximos, ameaça imediata que leva a uma resposta imediata.
III. A amígdala e hipotálamo medial: fazem a intermediação e a modulação.
IV. A liberação de neurotransmissores (ex:noradrenalina) é feita a nível dos neurônios
noradrenérgicos no Locus coeruleus (tronco cerebral) que estabelecem conexão com o
núcleo amigdaliano.
V. Há comparação entre estímulo real e o esperado (estímulos condicionados): sistema de
inibição comportamental septo-hipocampal (SICS)
VI. Alerta basal: Sistema noradrenérgico ascendente.
Síndrome ansiosa
Características:
- Apreensão: Preocupação sobre desgraças futuras, sentir dificuldades de concentração.
- Tensão motora: Movimentação inquieta, cefaleias tensionais, tremores, incapacidade de
relaxar.
- Hiperatividade autonômica: Sensação de cabeça leve, sudorese, taquicardia ou
taquipneia, desconforto epigástrico, tonturas, boca seca.
- Insônia.
- Temores fóbicos → evitação
Apreensão, tensão motora e hiperatividade autonômica não são sintomas apenas de síndrome
ansiosa, pode ser IAM, cólica renal..
Tipos de crise:
- Fáscia: em picos (Transtorno de pânico).
- Tônica: constante (Transtorno de ansiedade generalizada).
- Esperadas: específica (Fobias).
- Inesperadas: imprevisíveis (ataques de pânicos sem motivo inespecífico por exemplo
transtorno de pânico).
Ataque de pânico
Período distinto no qual há o início súbito de intensa apreensão, temor ou terror,
frequentemente associados com sentimentos de catástrofe iminente
PS: Todas as condições psiquiátricas podem ter um ataque de pânico associado.
- Duração:
O ataque de pânico dura mais ou menos 10 minutos e o início do ataque de pânico é o
ponto no qual existe um aumento abrupto no desconforto, e não o ponto em que a
ansiedade começou a se desenvolver.
- Sintomas: Durante esses ataques, estão presentes pelo menos 4 de uma lista de 13
sintomas:
1. Palpitações, coração acelerado, taquicardia.
2. Sudorese.
3. Tremores e abalos.
4. Sensações de falta de ar ou sufocamento?
5. Sensações de asfixia?
6. Dor ou desconforto torácico?
7. Náusea ou desconforto abdominal
8. Sensação de tontura, instabilidade, vertigem ou desmaio
9. Calafrios ou ondas de calor.
10. Parestesias (anestesias, “formigamento”).
11. Desrealização ou despersonalização.
12. Medo de perder o controle ou de “enlouquecer”.
13. Medo de morrer.
Transtorno da ansiedade
Doença mental mais comum nos EUA: 19 milhões de adultos (idades 18-54) .
Transtornos de ansiedade custam mais de US $
42 bilhões por ano → Mais de US$ 22 bilhões
associados ao uso repetido de serviços de saúde.
A ansiedade é altamente tratável (até 90% dos
casos), mas apenas um terço daqueles que sofrem
com isso recebem tratamento.
- Pessoas com um transtorno da ansiedade
têm 3 a 5x mais chance de ir ao médico e
6x + probabilidade de serem hospitalizados
por doenças psiquiátricas do que não
portadores.
- Fator de risco temperamental: afetividade negativa (neuroticismo) ou inibição
comportamental.
- Influência genética nos traços individuais e nos padrões de resposta.
- Ideação suicida e tentativas de suicídio: fobias, Transtorno de Pânico, Transtorno de
Estresse Pós-Traumático.
- A depressão geralmente acompanha os transtornos de ansiedade.
Categorias do Transtorno da Ansiedade
1. Transtorno de ansiedade de separação
2. Mutismo seletivo.
3. Transtorno de Pânico.
Denomina-se o quadro de transtorno de pânico caso às crises sejam recorrentes, com
desenvolvimento de medo de ter novas crises, preocupações com possíveis implicações
da crise (perder o controle, ter um ataque cardíaco ou enlouquecer) e sofrimento subjetivo
significativo.
O transtorno de pânico pode ser ou não acompanhado de agorafobia, ou seja, muito
desconforto e fobia de lugares amplos e aglomerações.
Características:
- Ter ataques de pânico de forma repetitiva e inesperada.
- Pelo menor um dos ataques foi seguido por período mínimo de um mês com os
seguintes critérios:
● Preocupação persistente com a possibilidade de ter novos ataques.
● Preocupações com implicações ou consequências dos ataques, como perder
o controle, enlouquecer ou ter um infarto.
● Alterações do comportamento relacionadas aos ataques (evitar
aglomerações, evitar sair de casa).
● Presença ou não de agorafobia associada.
Epidemiologia
- Prevalência (EUA): 2 a 3% nos últimos 12 meses.
- 2M: 1H.
- Início:20-24 anos (raro na infância e depois dos 45 anos).
- Curso crônico e flutuante.
- Fatores de risco: traumas na infância, tabagismo, estressores interpessoais e
estressores relacionados ao bem estar físico.
- Taxas mais elevadas de ideação suicida e tentativas de suicídio.
- Altos níveis de incapacidade social, profissional e física.
- Comorbidade com depressão.
Critérios.
A. Padrão De Ataques (espontâneos) de pânico recorrentes
● Ataques espontâneos (inesperados).
● Obs: é necessário mais de um ataque de pânico completo inesperado para o
diagnóstico.
B. Pelo menos um ataque foi seguido de um mês (ou mais) de:
I. Apreensão ou Preocupação persistente sobre novos ataques ou sobre suas
consequências:● Físicas.
● Constrangimento.
● Mentais.
II. Ou/e: Mudança comportamental desadaptativa significativa (tentativas de
minimizar ou evitar os ataques e suas consequências).
● Ex: a pessoa teve um ataque de pânico quando estava sozinha e não
consegue ficar sem a companhia de outra pessoa.
C. A perturbação não é consequência dos efeitos psicológicos de uma substância (p.
ex., droga de abuso, medicamento) ou de outra condição médica:
● Hipertireoidismo
● Hipotireoidismo
● Hiperparatireoidismo
● Feocromocitomas
● Hipoglicemia episódica
● Transtornos convulsivos
● Disfunção vestibular
● Neoplasias
● Problemas cardíacos e pulmonares
D. Outros Transtornos mentais:
● Outros estados de ansiedade.
● Transtornos psicóticos e de humor.
● A ansiedade acompanha diversos transtornos mentais.
Tratamento:
I. ISRS (Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina)
- Iniciar com a metade da dose SEMPRE, pois pode ocorrer piora dos sintomas
ansiosos no início do tratamento.
- Principais efeitos colaterais no início do tratamento: cefaléia, náusea, tremor,
epigastralgia e “tontura”.
- Todos provocam alterações na esfera sexual (quanto maior a dose mais intensos
os efeitos colaterais): diminuição de libido, retardo da ejaculação, anorgasmia.
- Não devem ser retirados de forma abrupta devido à síndrome de descontinuação
(exceto Fluoxetina, pois apresenta meia vida muito longa - 14 dias).
a. Fluoxetina**
● 20 - 80 mg/dia.
● Disponível na rede pública; antidepressivo mais estimulante.
● Muitas interações medicamentosas (evitar em pacientes polimedicados).
● Síndrome de descontinuação leve ou ausente.
b. Sertralina **
● 50 a 250 mg/dia
● Disponível na rede pública.
● Deve ser tomado junto com alimento
● Principal efeito colateral: diarréia
● Pode ser usado na gestação e lactação.
c. Paroxetina
● 20 a 60 mg/dia.
● Potente ação ansiolítica
● Efeitos colaterais: ganho de peso, constipação intestinal, fragmentação do
sono, alterações em esfera sexual
● Apresentação de liberação lenta (XR, CR) - menos efeitos colaterais.
● Síndrome de descontinuação intensa.
**principais.
d. Citalopram
● 20-60 mg/dia.
● Acima de 40 mg/dia - solicitar ECG.
● Pouca interação medicamentosa.
● Efeito colateral em esfera sexual e ganho de peso.
e. Escitalopram
● 10 a 30 mg/dia.
● Potente ação ansiolítica interação medicamentosa
● Efeitos colaterais: ganho de peso, alterações em esfera sexual e
“embotamento afetivo”.
f. Fluvoxamina
● 50 a 300 mg/dia
● Poucos efeitos colaterais principalmente na esfera sexual.
● Ação em receptor sigma 1
● Custo $$ mais alto.
II. Tricíclico Serotoninérgico
a) Clomipramina
● Dose terapêutica: 10 - 20 mg/dia.
● Disponível em rede pública (comprimidos de 25 mg).
● Principais efeitos adversos: ganho de peso, hipotensão postural, constipação
intestinal, tremor, boca seca e esfera sexual.
III. Benzodiazepínicos:
a) Clonazepam: 0,25mg (sublingual), 0,5mg, 2mg (rede pública) - meia vida longa.
b) Alprazolam: 0,25mg, 0,5mg, 1mg, 2 mg.
c) Bromazepam: 3 mg, 6 mg.
d) Diazepam: 5 mg, 10 mg (rede pública) - meia vida longa.
e) Lorazepam: 1 mg, 2 mg - meia vida curta.
4. Agorafobia
Na agorafobia, o medo e a angústia relacionam se a um conglomerado de pessoas em
espaços amplos ou em locais de onde possa ser difícil escapar ou onde o auxílio ou a
presença de pessoas próximas não seja rapidamente acessível.
Epidemiologia:
- Prevalência: 1,7% nos últimos 12 meses
- 2M:1H
- Início pode ser na infância, mas o pico é no fim da adolescência
- 2 terços antes dos 35 anos
- Curso crônico
- Remissão completa: 10%
- Herdabilidade = 61%
Critérios:
A. Medo ou ansiedade marcantes acerca de duas (ou mais) das cinco situações
seguintes:
● Uso de transporte público (p. ex., automóveis, ônibus, trens, navios, aviões).
● Permanecer em espaços abertos (p. ex., áreas de estacionamentos,
mercados, pontes).
● Permanecer em locais fechados (p. ex., lojas, teatros, cinemas).
● Permanecer em uma fila ou ficar em meio a uma multidão.
● Sair de casa sozinho.
B. O indivíduo tem medo ou evita essas situações devido a pensamentos de que pode
ser difícil escapar ou de que o auxílio pode não estar disponível no caso de
desenvolver sintomas do tipo pânico ou outros sintomas incapacitantes ou
constrangedores (p. ex., medo de cair nos idosos; medo de incontinência).
C. As situações agorafóbicas quase sempre provocam medo ou ansiedade.
D. As situações agorafóbicas são ativamente evitadas, requerem a presença de uma
companhia ou são suportadas com intenso medo ou ansiedade.
E. O medo ou ansiedade é desproporcional ao perigo real apresentado pelas situações
agorafóbicas e ao contexto sociocultural.
F. O medo, ansiedade ou esquiva é persistente, geralmente durando mais de seis
meses.
G. O medo, ansiedade ou esquiva causa sofrimento clinicamente significativo ou
prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da
vida do indivíduo.
H. Se outra condição médica (p. ex. doença inflamatória intestinal, doença de
Parkinson) está presente, o medo, ansiedade ou esquiva é claramente excessivo.
I. O medo, ansiedade ou esquiva não é mais bem explicado pelos sintomas de outro
transtorno mental
- Se a apresentação de um indivíduo satisfaz os critérios para transtorno de pânico e
agorafobia, ambos os diagnósticos devem ser dados.
- O ataque de pânico pode ter sintomas completos ou limitados.
- A quantidade de medo experimentada pode variar com a proximidade da situação
temida e pode ocorrer em antecipação ou na presença real da situação agorafóbica.
- Esquiva ativa.
- A desmoralização e os sintomas depressivos, bem como o abuso de álcool e
medicamentos sedativos como estratégias inadequadas de automedicação, são comuns.
5. Transtorno de Ansiedade Generalizada
Caracteriza-se pela presença de sintomas ansiosos excessivos, na maior parte dos dias
por vários meses. A pessoa vive angustiada, tensa, preocupada, permanentemente
nervosa ou irritada.
Nesses quadros, são frequentes sintomas como: insônia, dificuldade em relaxar, angústia
constante, irritabilidade aumentada e dificuldade em concentrar-se. São comuns
também sintomas físicos como: cefaleias, dores musculares, dores ou queimação no
estômago, taquicardia, tontura, formigamento e sudorese fria.
Epidemiologia:
- Prevalência: 0,9% (EUA) entre adolescentes e 2,9% (EUA) entre adultos nos últimos
12 meses.
- Risco de morbidade durante a vida: 9%.
- 2M:1H.
- Pico na meia idade.
- 2 terços antes dos 35 anos.
- Curso crônico.
- Remissão completa: 10%.
- Um terço do risco é genético
Critérios:
A. Ansiedade e preocupação excessivas (expectativa apreensiva), ocorrendo na
maioria dos dias por pelo menos seis meses, com diversos eventos ou atividades
(tais como desempenho escolar ou profissional).
B. O indivíduo considera difícil controlar a preocupação.
C. A ansiedade e a preocupação estão associadas com três (ou mais) dos seguintes
seis sintomas (com pelo menos alguns deles presentes na maioria dos dias nos
últimos seis meses).
● Inquietação ou sensação de estar com os nervos à flor da pele.
● Fatigabilidade
● Dificuldade em concentrar-se ou sensações de “branco” na mente.
● Irritabilidade.
● Tensão muscular.
● Perturbação do sono (dificuldade em conciliar ou manter o sono, ou sono
insatisfatório e inquieto). Nota: Apenas um item é exigido para crianças.
D. A ansiedade, a preocupação ou os sintomas físicos causam sofrimento
clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em
outras áreas importantes da vida do indivíduo.
E. Não se deve a uma situação clínica de base (nem a outra condição psiquiátrica) ou
ao uso de substâncias.
Tratamento:
- Entrevista motivacional para melhorar a adesão e a resistência ao tratamento
- Intervenções no estilo de vida (alimentação, exercícios, cessação de tabagismo,
redução do café.
- ISRS (Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina)
- ISRSN (Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina e Noradrenalina)
● Venlafaxina:
➔ 37,5 a 150 mg/dia.
➔ Deve ser introduzida e retirada de forma lenta.➔ Síndrome de descontinuação intensa.
➔ Efeito noradrenérgico a partir de 225 mg/dia.
● Buspirona:
➔ Agonista 5HT1A.
➔ Comprimidos de 5 e 10 mg.
➔ Dose terapêutica: 20 a 60 mg/dia (administrada 3x/dia)
➔ Latência para início do efeito: 2 a 3 semanas
➔ Não apresenta efeitos adversos na esfera sexual.
6. Transtorno de ansiedade social (Fobia social)
Caracteriza-se medo intenso e persistente de situações sociais que envolvam expor-se ao
contato interpessoal, demonstrar capacidade de desempenho ou participar de situações
competitivas e de cobrança.
Epidemiologia:
- Prevalência: 7% (EUA), e 2,3% (Europa) entre adultos nos últimos 12 meses.
- Crianças e adolescentes têm prevalências semelhantes às dos adultos.
- M>H (50% a 2x mais).
- Idade média de início: 13 anos (EUA) e 75% iniciam entre os 8 e os 15 anos.
- Início insidioso ou após experiência traumática.
- Amostras comunitárias: 30% experimentam remissão em um ano e 50% em poucos
anos.
- Sem tratamento: 60% têm curso de vários anos ou mais.
- Interação gene-ambiente: crianças com alta inibição comportamental são mais
suscetíveis às influências ambientais
- Parentes de primeiro grau têm uma chance 2 a 6 vezes maior de ter o transtorno.
Critérios:
A. Medo ou ansiedade acentuados acerca de uma ou mais situações sociais em que o
indivíduo é exposto a possível avaliação por outras pessoas.
● Exemplos: interações sociais (conversa, encontros com pessoas que não são
familiares), ser observado (comendo ou bebendo) e situações de
desempenho diante de outros (proferir palestras).
● Crianças:, a ansiedade deve ocorrer em contextos que envolvem seus pares e
não apenas em interações com adultos.
B. O indivíduo teme agir de forma a demonstrar sintomas de ansiedade que serão
avaliados negativamente (i.e., será humilhante ou constrangedor; provocará a
rejeição ou ofenderá a outros).
C. As situações sociais quase sempre provocam medo ou ansiedade (ansiedade
antecipatória; crises de pânico).
● Crianças: o medo ou ansiedade pode ser expresso chorando, com ataques de
raiva, imobilidade, comportamento de agarrar-se, encolhendo-se ou
fracassando em falar em situações sociais.
D. As situações sociais são evitadas ou suportadas com intenso medo ou
ansiedade.
E. O medo ou ansiedade é desproporcional à ameaça real apresentada pela
situação social e o contexto sociocultural.
F. O medo, ansiedade ou esquiva é persistente, geralmente durando mais de seis
meses.
G. O medo, ansiedade ou esquiva causa sofrimento clinicamente significativo ou
prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da
vida do indivíduo.
H e I. (transtorno dismórfico corporal ou transtorno do espectro autista).
J. Se outra condição médica (p. ex., doença de Parkinson, obesidade, desfiguração
por queimaduras ou ferimentos) está presente, o medo, ansiedade ou esquiva é
claramente não relacionado ou é excessivo.
Tratamento não farmacológico:
- Psicoeducação.
- Terapia Cognitivo-Comportamental:
● Exposição gradual.
● Dessensibilização.
● Desenvolvimento de habilidades sociais.
- Mindfulness.
Tratamento farmacológico:
- Longo prazo:
● ISRS (Paroxetina, Sertralina, Escitalopram e Fluvoxamina).
● ISRSN - Venlafaxina 37,5 a 150 mg/dia.
- Em situações de desempenho:
● Benzodiazepínicos (clonazepam, bromazepam, alprazolam).
● Betabloqueadores: propranolol, atenolol (doses baixas).
7. Fobia específica.
Caracteriza-se por medo intenso, persistente, desproporcional e irracional, como por
exemplo medo de animais (barata, sapo, cobra, passarinho, cachorro), medo de ver
objetos cortantes como por exemplo seringas, facas, vidros quebrados ou medo de ver
sangue.
Epidemiologia:
- Prevalência (EUA): 7% a 9% nos últimos 12 meses.
- 5% em crianças e de 16% em jovens de 13 a 17 anos.
- Idade média de início situa-se entre 7 e 11 anos .
- 2M: 1H
● Animais, ambiente natural e situacionais: M>H ○ sangue-injeção-ferimentos:
M≈H.
● 60% mais probabilidade de tentativa de suicídio do que indivíduos sem o
diagnóstico.
Características:
- Múltiplas fobias específicas são comuns (em geral três objetos ou situações são
temidas).
- Fobia específica múltipla.
- Fobias específicas situacionais, de ambiente natural e de animais: aumento do
sistema nervoso simpático.
- Fobia específica a sangue-injeção-ferimentos: resposta de desmaio ou quase
desmaio vasovagal (breve aceleração inicial do ritmo cardíaco e elevação da
pressão arterial seguida por desaceleração do ritmo cardíaco e queda na pressão
arterial).
Critérios:
A. Medo ou ansiedade acentuados acerca de um objeto ou situação (p. ex., voar,
alturas, animais, tomar uma injeção, ver sangue; estímulo fóbico).
● Em crianças, o medo ou ansiedade pode ser expresso por choro, ataques de
raiva, mobilidade ou comportamento de agarrar-se.
B. O objeto ou situação fóbica quase invariavelmente provoca uma resposta imediata
de medo ou ansiedade.
C. O objeto ou situação fóbica é ativamente evitado ou suportado com intensa
ansiedade ou sofrimento.
D. O medo ou ansiedade é desproporcional em relação ao perigo real imposto pelo
objeto ou situação específica e ao contexto sociocultural.
E. O medo, ansiedade ou esquiva é persistente, geralmente com duração mínima de
seis meses.
F. O medo, ansiedade ou esquiva causa sofrimento clinicamente significativo ou
prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da
vida do indivíduo.
G. A perturbação não é mais bem explicada pelos sintomas de outro transtorno
mental.
8. Devido a outra condição médica.
9. Induzido por uso de substância/medicamento.
10. Não especificado.