CASO CLINICO

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	Estudo de Caso - 
	
	CURSO: Enfermagem TURNO: NoturnoNOTA:
	Tema: SAE
	DISCIPLINA: ESTAGIO II
	PROFESSOR: JOSÉ SIDNEY DOS SANTOS
	ALUNOS (AS): THATIANNE MICAELY DOS SANTOS CARVALHO
	
HISTÓRICO DE ENFERMAGEM
Paciente D.P.S, sexo feminino, 28 anos, admitida na clínica médica com diagnostico de intoxicação exógena. Paciente faz tratamento para Lúpus, fibromialgia e tratamento psiquiátrico. nega tabagismo e etilismo. Relata ter hepatite medicamentosa e ser diabética. Nega sífilis, HIV, hepatite B e C e hanseníase. Realizou 4 cirurgias para Mastectomia total das mamas por causa de uma mastite reumatoide autoimune que levou a uma necrose nas duas mamas (sic). Há 2 anos perdeu o movimento das pernas, e no MIE há suspeita de trombose. Segundo relato da paciente sofre de síndrome do intestino irritável. Nega doença cardíaca e relata que duas tias sofrem de doença cardíaca. O pai é diabético, hipertenso e tem glaucoma. Paciente menciona que perdeu os avós recentemente e que isso levou ela a tentar suicídio pela segunda vez. Ao exame físico: orientada em tempo e espaço, apresenta acuidade auditiva e visual preservada, couro cabeludo sem presença de lesões, pele integra, hidratada, normocorada, sem presença de lesões ou ulceras e abertura ocular espontânea, Narinas e vestíbulo nasal sem alterações, dentição preservada e sem alterações, pescoço sem presença de glândula tireoide e nódulos expansibilidade pulmonar normal, abdômen sem alterações. edema + 3/+4 MMII A/B: ruídos hidroaéreos presentes, dor a palpação em todos os quadrantes, abdômen distendido. SSVV: PA: 120X80 mmHg, FC: 98 bpm, FR:21 rpm, T: 36º C, Spo2: 96%, HGT: 141 mg/dL. Queixa-se de cefaleia. Diurese e evacuação presentes. Realizado Diazepam EV a cada 12h.
	
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM:
	ENUNCIADO
	DEFINIÇÃO
	CARACTERISTICA DEFINIDORA
	FATOR RELACIONADO
	1º Volume de líquidos excessivo
	Entrada excessiva e/ou retenção de líquidos.
	· Desequilíbrio eletrolítico;
· Alteração no padrão respiratório;
· Edema 
	· Entrada excessiva de líquidos
	2º Risco de síndrome do desuso
	Suscetibilidade à deterioração de sistemas do corpo como resultado de inatividade musculoesquelética prescrita ou inevitável que pode comprometer a saúde.
	· Alteração no nível de consciência;
· Imobilidade mecânica.
	· Dor.
	3º Motilidade gastrintestinal disfuncional
	Suscetibilidade a atividade peristáltica aumentada, diminuída, ineficaz ou ausente no sistema gastrintestinal, a qual pode comprometer a saúde.
	· Abdome distendido;
· diarréia
	· Alteração nos hábitos alimentares
· Imobilidade.
	4º Risco de infecção
	Suscetibilidade a invasão e multiplicação de organismos patogênicos que pode comprometer a saúde.
	· Alteração na integridade da pele;
· Alteração no peristaltismo.
	· Doença Crônica.
	5º Baixa autoestima situacional
	Desenvolvimento de percepção negativa sobre o seu próprio valor em resposta a uma situação atual.
	· Subestima a capacidade de lidar com a situação;
· Verbalizações autonegativas;
· Desafio situacional ao próprio valor
	· Alteração da imagem corporal;
· Autoexpectativas não realistas
	6º Deambulação prejudicada
	Capacidade prejudicada de andar uma distância necessária
	· Capacidade prejudicada de andar uma distância necessária
	· Alteração no humor;
· Dor;
· Força muscular insuficiente;
· Obesidade;
· Resistência diminuída.
	7º Déficit no autocuidado para banho
	Incapacidade de completar as atividades de limpeza do corpo de forma independente.
	· Capacidade prejudicada de acessar a fonte de água;
· Capacidade prejudicada de acessar o banheiro;
· Capacidade prejudicada de lavar o corpo;
· Capacidade prejudicada de pegar os artigos para o banho;
· Capacidade prejudicada de regular a água do banho;
· Capacidade prejudicada de secar o corpo.
	· Dor;
· Fraqueza;
· Motivação diminuída.
	8ºInsônia
	Distúrbio na quantidade e qualidade do sono que prejudica o desempenho normal das funções da vida diária.
	· Alteração no afeto;
· Alteração no humor;
· Alteração no padrão de sono;
· Dificuldade para iniciar o sono;
· Dificuldade para manter o sono
	· Depressão;
· Ansiedade;
· Desconforto físico;
· Pesar.
PLANEJAMENTO DE ENFERMAGEM:
	INTERVENÇÃO
	ATIVIDADES
	1º   Monitorizar estado de hidratação como apropriada; Monitorizar resultados laboratoriais relevantes para retenção de líquidos (por exemplo: densidade urinária aumentada, hematócrito diminuído e níveis de osmolalidade urinária aumentado).
Monitorizar indicações de sobrecarga/retenção de líquidos;
	· Monitorizar a drenagem dos MMSS Verificar sinais vitais de 6 em 6 horas.
	2º Orientar a equipe sobre a prevenção de úlceras de pressão; avaliar as áreas de proeminências ósseas quanto à hiperemia, à descamação, ao ressecamento e ao calor;
	· aplicar creme hidratante em pele íntegra, após o banho; mudança de decúbito de 2 em 2 horas;
· manter o alinhamento da posição corporal;
· realizar massagens estimulantes ao sistema circulatório durante o banho.
	3ºavaliar distensão abdominal
	· mudança de decúbito;
· mobilizar o paciente;
· realizar massagem abdominal;
· promover higienização adequada;
· acionar nutricionista;
	4º 
	· 
IMPLEMENTAÇÃO DE ENFERMAGEM:
· Avaliar o quadro de insonia diariamente;
· Monitorar sinais e sintomas;
· Realizar orientação a acompanhante quanto sobre higienização intima;
· Avaliar o estado nutricional do paciente;
· Monitorar SSVV de 6 em 6 horas;
AVALIAÇÃO DE ENFERMAGEM:
· Paciente 2º DIH apresentou uma pequena melhora, teve alta para avaliação com o psiquiatra. De acordo com a acompanhante (mae) a paciente tentou suicidio pela segunda vez devido ao quadro de depressao e aos acontecimentos recentes familiares. Enfatiza tambem que a reconstrução das mamas devia ter sido realizido após 2 meses de mastectomia e já se fa 2 anos que não tem mais as mamas, isso deixa a autoestima dela muito sensível. não apresenta anemia, manteve sinais vitais estaveis. Ao exame fisico: PA 110X80mmHg, FC 86bpm,T 36.2 ºC, apresenta mucosas normocoradas, pupilas isocoricas, ausculta abdominal com ruidos hidroaréreos presentes.
REFERÊNCIAS
Barnett-Damewood M, Carlson-Catalano J. Physical activity deficit: a proposed nursing diagnosis. Nurs Diagn. 2000; 11(1):24–31
Aschbacher K, Kornfeld S, Picard M, et al. Chronic stress increases vulnerability to diet-related abdominal fat, oxidative stress, and metabolic risk. Psychoneuroendocrinology. 2014; 46: