Dor abdominal e Constipação

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VITÓRIA CORREIA MOURA – T4C 
Dor abdominal e Constipação 
 
 
Caso Clínico 
 Mãe traz seus dois filhos para consulta em pronto atendimento de pediatria. 
 Maycon Jackson, 8 anos, há um dia com dor abdominal que no início era periumbilical e agora aponta do lado direito 
da barriga. Refere que teve febre não aferida, não consegue se alimentar e teve 3 episódios de vômitos. Está há 2 dias 
sem evacuar. Ao exame físico Maycon está em REG, corado, hidratado, com fácies de dor, no abdome apresenta leve 
distensão com dor a palpação em FID. 
- Hipótese diagnóstica para MJ  Síndrome dolorosa, abdome agudo, GECA, apendicite, adenite mesentérica, 
diverticulite. 
 
 Jackson Nunes, 6 anos, seu irmão, refere dor abdominal há 5 meses, aparece de repente, seguida de náuseas e palidez 
cutânea. A mãe já levou em vários especialistas e nunca chegaram a um diagnóstico. A criança não gosta de comer 
vários alimentos, prefere macarrão, sem molho e fruta só come banana. Refere que é obstipado e evacua 1x a cada 3 
dias. A mãe está muito preocupada, acha que pode ser algo grave, levou até na benzedeira, porém nada melhora a 
dor. Já fez tratamento para verminose 2x. Exame físico: BEG, descorado, hidratado, afebril, eupneico. Propedêutica 
abdominal normal, só palpa-se fezes endurecidas em flanco esquerdo. 
- Hipótese diagnóstica para JN  Constipação funcional, fecaloma, gastrite, doença celíaca, verminose, giardíase. 
 
Anamnese (Dor abdominal ou constipação) 
 Como obter uma boa história: 
➢ Qual o motivo da procura pelo atendimento? 
➢ O paciente apresenta expectativas ou “suposto diagnóstico”? 
➢ Já ocorreu este problema abdominal anterior? 
➢ Existe história familiar desta doença abdominal ou de alergia a leite de vaca? 
➢ Há relação do ambiente ou alimentação com o início da queixa? 
➢ Alguma causa psicológica ou social tem relação com o problema? 
➢ Tempo e intensidade dos sintomas. 
➢ Trânsito intestinal regular? 
➢ Problemas ou alergias alimentares? 
➢ História de cirurgia associada ao problema? (ex: bridas e aderências). 
➢ Realiza atividade física regular? 
➢ Existem alterações de apetite? 
➢ Apresenta relação com as refeições? 
➢ Como está o hábito intestinal (frequência e aspecto das fezes)? 
➢ Ao levantar sinais e sintomas, SEMPRE questionar duração e intensidade! (azia, vômito, diarréia, dor, constipação, 
perda de apetite, etc). 
 
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Exame Físico 
 Como deve ser o ambiente  Ambiente tranquilo (silencioso); Com adequada iluminação; Paciente em decúbito 
dorsal em leito confortável; Preservar privacidade. 
 Lavar as mãos antes e após o exame. 
 Colocar-se à direita do paciente. 
 Aquecer as mãos e o estetoscópio. 
 Expor o abdome do mamilo a região pubiana. 
 Comunicar a cada manobra e “distrair o paciente”. 
 Ordem da propedêutica  Inspeção, Ausculta, Percussão e Palpação. 
 
 
 
 
 
 
 Neonatos e lactentes  doenças congênitas ou ligadas à prematuridade (intussuscepção, volvo e obstrução 
intestinal). 
 Escolar  infecções e constipação idiopática (ex: por erro alimentar). 
 Adolescentes  menstruação, torção intestinal ou ovariana e infecções sexualmente transmissíveis. 
Apendicite  dor contínua 
 
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Causas de dor abdominal 
 
 Cólica  Choro inconsolável, mais do que 3 horas por dias e mais do que 3 dias por semana. 
 Gastroenterite  Muito comum, apresenta-se com vômito e diarréia. 
 Fecaloma  Palpação e toque retal. 
 Púrpura de Henoch-Schönlein  Vasculite por deposição de IgA, com hemograma normal; importante checar os rins. 
 
 Fezes em geleia de morango 
 
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- Dor periumbilical que migra, com inapetência, parada de eliminação de gases e fezes. 
 
 
- Trauma abdominal fechado: Solicitar USG FAST e urina 1 (pesquisando hematúria). 
 
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- Gastroenterite  dor em cólica (vai e vem), ausculta de RHA aumentados. 
 
 
 
 
 
Exames complementares 
 Hemograma completo (útil para avaliar infecção e inflamação). 
 Bioquímico completo (distúrbios eletrolíticos associados são comuns). 
 Enzimas hepáticas (para descartar hepatobiliares ou pancreáticas). 
 Amilase sérica e a lipase (suspeita de pancreatite). 
 Velocidade de hemossedimentação e a proteína C-reativa podem sugerir infecção subjacente ou inflamação. 
 
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 Coagulograma: tempo de protrombina e a razão normalizada internacional (INR) na suspeita de hepatite viral. 
 Fezes e a coprocultura (na etiologia da gastroenterite). 
 Hemocultura: indicada quando há risco de sepse. 
 Urina I e Urocultura: suspeita de ITU. 
 
Exames de imagem 
 Os estudos de imagem são guiados pelos achados da história e do exame físico: 
- Radiografia torácica e abdominal. 
- Ultrassonografia. 
- TC e ressonância nuclear magnética (RNM). 
- Endoscopia. 
- Cistouretrografia miccional. 
- Radiografias de esqueleto completo. 
Obs.: Dor abdominal  solicitar RX de tórax pois pode ser a única manifestação de pneumonia na criança. 
 
 
- Diagnóstico diferencial  constipação, verminose, dor abdominal crônica funcional. 
 
Caracterizando a dor do caso: 
 Início há 6 meses, de modo insidioso. 
 Aponta região periumbilical, sem irradiação. 
 Aparentemente dor em cólica (fica pálida, agacha e dobra o tronco sobre o abdome). 
 Duração 30 minutos, algumas vezes até por 1 hora. 
 Frequência de 1 a 2 vezes por semana. 
 Sem piora evolutiva. 
 Podem ocorrer em diversos momentos do dia, ao acordar, final da tarde, sem uma frequência regular de um 
determinado horário. 
 Nega ser acordada devido à dor. 
 Sem relação com o horário alimentar (café da manhã, almoço ou jantar). 
 
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 Sem relação com alimento específico (como lácteos, café, condimentos, refrigerantes, embutidos, molho de tomate, 
frituras). 
 Piora em dias que a mãe não retorna nos finais de semana para casa. 
 
 
 
Dor abdominal crônica na Pediatria 
 Prevalência 0,9% a 19 % como queixa em atendimento ambulatorial. 
 Faixa etária de maior ocorrência: Picos aos 4 a 6 anos e dos 7 a 12 anos. 
 
 Dor abdominal crônica funcional → exacerbação e redução em cada episódio, com duração variável e acompanha 
sintomas autonômicos/ vasomotores - náuseas, tontura, palidez e sudorese; pelo menos três episódios de dor em 
três meses com intensidade que interfere nas atividades habituais da criança, de 70-90% dos casos não há alteração 
orgânica. 
 
 Dor abdominal crônica orgânica → geralmente acompanhada de algum sintoma: perda de peso, desaceleração do 
crescimento, diarréia crônica, dor no quadrante superior ou inferior direito, febre intermitente e achados no exame 
físico (anormal). 
 
 
 
 
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Dor Abdominal Funcional 
 Habitualmente localização periumbilical ou epigástrica. 
 Raramente existe irradiação da dor. 
 Duração dos episódios de dor de minutos a horas. 
 Episódios de dor intercalados com períodos de bem-estar. 
 Caracteristicamente durante o dia ( algumas vezes é uma dor que acorda). 
 Pode ter intensidade que leve ao choro. 
 Pode interromper atividades habituais ( pode ocorrer dor que interrompe atividades prazerosas). 
 Podem aparecer sintomas neurovegetativos: palidez, sudorese, náuseas, e vômitos. 
 
 Investigar se há alteração nas atividades normais da criança como brincar e ir à escola, o perfil psicológico do paciente 
e a dinâmica familiar. 
 Caracterizar se existem ou não manifestações sistêmicas e comprometimento do estado geral da criança associados 
à queixa de dor. 
 Qual a percepção e expectativa da família em relação à queixa de dor abdominal recorrente? 
 Causa muita ansiedade à criança, aos seus pais e também ao médico. 
 A dor é real, ou seja, a dor causa sofrimento tanto físico, como decorrente da angústia e do medo de que seja uma 
doença grave. 
 
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Tratamento da dor abdominal crônica funcional 
Realizar o acolhimento da família: 
 Orientar que a dor é real, e não mera simulação. 
 Definir e explicar a doença funcional: possível papel da alteração da motilidade e da sensibilidade visceral. 
 Tranquilizar a família sobre a ausência de doença orgânica grave. 
 Tentar identificar e reverter possíveis fatores de comportamento que desencadeiam ou pioram o quadro doloroso. 
 Abolir os ganhos secundários da dor recorrente. 
 Orientar manter as atividades diárias e escolares. 
 Orientar técnicas que reduzam a ansiedade da dor durante as crises. 
 
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Constipação 
 Na Anamnese: O que perguntar? 
➔ Início da eliminação de mecônio, antecedentes familiares, idade de início da constipação, alimentação, uso de 
medicamentos, outros sintomas intestinais. 
 
 No Exame Físico, o que avaliar ? 
➔ Estado geral e desenvolvimento pondero- estatural, exame geral abdominal, exame neurológico e exame da região 
anal (toque retal, se necessário). 
 
 Pode ter relação com constipação: 
- Massa fecal palpável no abdome; 
- Distensão abdominal; 
- Fissura anal; 
- Fezes impactadas na ampola retal. 
 
 Constipação é um sintoma definido pela ocorrência de frequência das evacuações inferior a 3 vezes por semana 
(exceto em crianças em aleitamento natural exclusivo) ou qualquer uma das seguintes manifestações (independente 
do intervalo entre as evacuações): 
➢ Eliminação de fezes duras, na forma de cíbalos, seixos ou cilíndricas com rachaduras. 
➢ Dificuldade ou dor para evacuar. 
➢ Eliminação esporádica de fezes muito calibrosas. 
➢ Sensação de esvaziamento retal incompleto após evacuar. 
 
 Outra definição: Constipação é definida como “um atraso ou dificuldade na defecação, por 2 semanas ou mais, 
suficiente para causar desconforto ao paciente”. 
 A causa mais comum de constipação intestinal na infância é a decisão feita pela criança para retardar a 
evacuação após uma experiência dolorosa! 
 
 
 Pseudoconstipação ou pseudo-obstipação  lactente em aleitamento materno exclusivo. 
 Escape fecal (Soiling)  perda involuntária de parte do conteúdo fecal por portadores de constipação crônica, 
consequente a fezes impactadas no reto. 
 Encoprese  Ato de defecação completa em local e/ou momento inapropriado. 
 Incontinência fecal  falta de controle esfincteriano decorrente de causas orgânicas (espinha bífida). 
 
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- Quanto menor o número, mais obstipado. 
 
A constipação pode ser primária ou secundária a um distúrbio de base, sendo classificada como crônica quando os 
sintomas estão presentes há mais de 6 meses: 
 Constipação Intestinal Primária: 
- Constipação por trânsito lento (caracterizada por propulsão prejudicada das fezes pelo cólon, seja por miopatia, 
neuropatia ou ambos). 
- Constipação por disfunção do assoalho pélvico ou distúrbios de defecação (caracterizada pela dificuldade ou 
inabilidade de expulsão das fezes). 
 
 Constipação Intestinal Secundária: Decorre de alguns hábitos de vida como a ingestão inadequada de líquidos e/ou 
fibras, sedentarismo, uso abusivo de laxantes, padrão retentor. 
 
 
Exames complementares 
 Nenhum é necessário: diagnóstico clínico (história característica e os achados no exame físico). 
 Opções: 
- Radiografia abdominal: fezes visíveis em todo o cólon (entretanto, não descarta outras etiologias de dor abdominal). 
 
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- Tomografia computadorizada: visualiza fezes no cólon, a TC do abdome e da pelve com ou sem contraste, pode 
fornecer informações para diagnóstico diferencial. 
 
Tratamento não medicamentoso 
 O tratamento deve incluir quatro etapas: 
1. Educação e informação dos pais sobre o problema. 
2. Catarse inicial (ou desimpactação). 
3. Implementação de um programa de reeducação do hábito intestinal. 
4. Prevenção da retenção de fezes, sobretudo através de uma dieta rica em fibras. 
 
Tratamento medicamentoso 
 
 
Caso 1: 
 4 anos, dor abdominal há 4 dia na linha média, sem vomito, sem diarreia, sem vômito, acordou a noite chorando por 
conta da dor. Teve resfriado. Sem relação com alimentação. Sem história de traumas. Demais familiares sem queixas. 
Exame físico normal, apenas a dor. RX de tórax normal. USG de abdome normal. 
 Solicitar PPF e administrar medicação de alívio. 
 Médico notou púrpuras na perna. 
 Hipóteses: Púrpura de Henoch-Schönlein. 
 
Caso 2: 
 5 anos, há 1 dia: dor abdominal em mesogástrio, febre, vômito apenas uma vez, sem diarréia. Não comeu nada 
diferente. Dor a palpação do mesogástrio, DB negativo. 
 USG de abdome normal. 
 Hemograma com leucocitose. 
 RX de tórax  pneumonia em base D. 
 
Caso 3: 
 8 anos, dor abdominal há 2 dias e 10 vômitos há 1 dia. Coriza há 5 dias. Não teve diarréia. 
 Desidratado. 
 
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 Hemograma: leucócitos aumentados, Ht 50%. 
 USG de abdome normal. 
 Rx de tórax normal. 
 Glicemia 570 mg/dL  Cetoacidose diabética.