Dor abdominal e constipação pediatria

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Dor abdominal 
1. Determinar se é aguda ou crônica – a dor aguda geralmente é localizada e com episodio único com duração típica de horas a dias. Dor crônica geralmente dura dias a semanas, sendo difusa e de localização difícil. 
2. Idade da criança
a. Neonatos, lactentes e crianças pequenas: podem apresentar dor abdominal derivada de causas congênitas ou doenças relacionadas à prematuridade, como enterocolite necrosante, divertículo de Meckel, doença de Hirschsprung, volvo, obstrução intestinal causada por atresia congênita ou estenose
b. Crianças em idade escolar: constipação idiopática e causas infecciosas de dor são mais comuns nesta faixa etária. Assim como dor abdominal funcional 
c. Adolescentes: condições relacionadas à menstruação, infecções sexualmente transmissíveis e gravidez devem ser consideradas. Torção testicular, torção ovariana, síndrome do intestino irritável e doença inflamatória intestinal são mais comuns nesta faixa etária.
Características da dor:
· Dor que irradia pras costas – pancreatite e colecistite. 
· Dor que começa centralizada e irradia para o QID– apendicite 
· Dor que piora após comer - colelitíase/colecistite
· Associada a refeições - úlcera péptica
· Dor ao defecar - constipação.
OBS: 
· A presença de vômitos biliosos sem passagem de fezes/gases sugere obstrução total do intestino delgado. A presença de vômitos biliosos com passagem de fezes ou gases sugere obstrução parcial do intestino delgado.
· Pacientes com doença falciforme ou fibrose cística apresentam risco elevado de desenvolver cálculos biliares
· Pacientes com espinha bífida, dificuldades de aprendizagem ou paralisia cerebral são mais suscetíveis à constipação
· Infecção do trato respiratório superior recente ou atual sugere adenite mesentérica ou causa pulmonar
· Avaliar uso de medicamento, viagens previas, historia familiar, identificar se tem fator psiquiátrico associado (dor funcional ou orgânica). Uso de substancias, vida sexual . 
Doença de Hirschsprung – anomalia congênita da inervação do intestino baixo, geralmente limitado ao cólon, resultando de obstrução parcial ou total. Os sintomas são de obstipação e distensão. Pode usar biopsia retal para confirmar diagnostico. 
Exame físico alterações:
· Nos pacientes que apresentam dor abdominal central, com ou sem defesa e rigidez, localizada no quadrante inferior direito, deve-se levantar a suspeita de apendicite. Dor a descompressão brusca. 
·  A adenite mesentérica aguda muitas vezes parece uma apendicite aguda; entretanto, a dor abdominal geralmente é difusa, com sensibilidade não localizada no quadrante inferior direito. Mais provável ter febre e disúria, e menor probabilidade de vômitos e dor migratória. 
· Gastroenterite apresenta dor abdominal sem evidencias de peritonite. Distensão abdominal e ruídos hidroaéreos hiperativos são achados comuns.
· A presença de distensão abdominal e sensibilidade associada à diminuição ou ausência de ruídos hidroaéreos é fortemente sugestiva de obstrução do intestino grosso. Em casos graves de constipação, pode haver distensão abdominal com massa fecal palpável no abdome ou reto.
· Dor no flanco ou sensibilidade no ângulo renal pode indicar pielonefrite ou nefrolitíase.
· A dor epigástrica pode indicar úlcera péptica ou pancreatite.
· A pancreatite hemorrágica, a descoloração pode ser notada ao redor da área umbilical (sinal de Cullen) ou nos flancos (sinal de Grey-Turner) em razão da infiltração de sangue ao longo dos planos fasciais definidos.
· A presença de sensibilidade no quadrante superior direito é um sinal clássico de doença calculosa da vesícula biliar. 
· Os pacientes com infarto esplênico apresentam comumente dor abdominal no lado esquerdo
· Se os achados clínicos forem mínimos e a criança parecer bem, um diagnóstico de dor abdominal funcional deverá ser considerado.
· Ausência de ruído hidroaéreo, vômitos biliosos, diarreia hemorrágica ou sangue oculto nas fezes, febre (≥38.0 °C [≥100.4 °F]), dor à descompressão brusca, rigidez involuntária e rigidez voluntária indicam uma possível necessidade de cirurgia. 
· Avaliar torção testicular em meninos (desconforto abdominal associado à perda de reflexo cremastérico, sensibilidade testicular difusa e testículos elevados, em posição horizontal, em vez de vertical ). 
Hipotese por idade
Lactentes e crianças: 
· Tríade em lactentes: distensão abdominal, eliminação tardia de mecônio (que não ocorre nas primeiras 36 horas de vida) e vômitos é altamente sugestiva de doença de Hirschsprung.
· A enterocolite necrosante deve ser considerada em neonatos prematuros que pesem menos de 1500 g. Pode ter intolerância alimentar, distensão e sensibilidade abdominal, sangue nas fezes e eritema na parede abdominal.
· Neonatos com vômitos biliosos, com (obstrução parcial) ou sem (obstrução completa) eliminação de mecônio, constituem um quadro altamente sugestivo de obstrução do intestino delgado.
· Diverticulite de Meckel - hematoquezia, fezes geralmente vermelho-escuras, marrons ou "geleia de groselha" ou sinais de obstrução, como náuseas, vômitos e constipação (podem resultar em intussuscepção, volvo ou hérnia).
Idade fértil 
· Gravidez ectópica e aborto espontâneo em mulheres de idade fértil. O exame pélvico pode revelar uma massa, que provoca dor à mobilização do colo na presença de hemoperitônio. 
· Deve ser considerado cisto ovariano, torção ovariana, DIP, sinais de abuso sexual, dismenorreia. 
Exames laboratoriais 
· Urinalise, hemograma completo, perfil bioquímico, teste hepáticos e amilase serica e lipase ( na suspeita de pancreatite). Teste de Beta HCG na suspeita de gravidez. 
· Microscopia das fezes e coprocultura – determinar etiologia infecciosa. 
· As hemoculturas são indicadas quando há risco de sepse. 
Exames de imagem
· Radiografia de tórax e abdominal: costuma ser o exame inicial, pois pode ser realizado rapidamente. Geralmente são solicitadas radiografias na posição supina e ortostática.
· Ultrassom: evitam a exposição à radiação. O primeiro exame de imagem para suspeita de apendicite. Bom para descartar anormalidade anatômicas do trato genitourinário. 
· TC e RNM: deve ser considerada a exposição a radiação da TC. RNM é pouco disponível. Na avaliação de obstrução intestinal, a suspeita clínica deve indicar qual estudo de contraste será mais informativo e deverá ser realizado primeiro.
· Endoscopia: avaliar doenças da mucosa. 
Constipação intestinal 
Eliminação de fezes endurecidas com dor, dificuldade ou esforço ou a ocorrência de comportamento de retenção, aumento no intervalo entre as evacuações (menos que três evacuações por semana) e incontinência fecal secundária à retenção de fezes (fecaloma). Podem ocorrer, também, dor abdominal crônica e laivos de sangue na superfície das fezes em consequência de fissura anal. 
Indícios sugestivos de doenças que envolvam anormalidades anatômicas, inflamação, infecção ou processos neoplásicos, o critério de Roma não deve prevalecer até que sejam realizadas as necessárias investigações diagnósticas que permitam descartar a possibilidade de uma doença que não seja de natureza funcional. 
Uma das características da constipação intestinal funcional é o comportamento de retenção, que são manobras realizadas pela criança pela contração, que pode chegar à exaustão do esfíncter anal externo e da musculatura glútea pata evitar evacuação. Por sua vez, a incontinência fecal retentiva caracteriza-se pela perda involuntária de conteúdo retal fecaloide consequente à presença de fezes impactadas no reto e/ou colo.
Outras manifestações clínicas podem ocorrer em associação com a constipação intestinal, como dor abdominal crônica reversível com o controle da constipação intestinal, enurese noturna, falta de apetite e sintomas de infecção urinária atual ou pregressa. O exame físico pode revelar a presença de massa fecal palpável no abdome. Em geral, localiza-se no hipogástrio, entretanto, pode ocupar toda a extensão do colo nos casos mais graves. O toque retal pode revelar o preenchimento da ampola retal com fezes endurecidas.Encoprese - quadros em que a evacuação se faz em sua plena sequência fisiológica, no entanto, em local e/ou momento inapropriado. Causa psicogênica/psiquiátrica, não devendo ser confundida com incontinência fecal por retenção (soiling ou escape fecal), associado à constipação intestinal funcional, especialmente os casos com evidente comportamento de retenção
Diagnostico é feito conforme preconizado pelo critério Roma III. A radiografia simples de abdome pode contribuir para a caracterização de impactação fecal, especialmente nas situações em que a palpação abdominal é difícil (excesso de peso) e o toque retal não pode ser realizado (recusa do paciente ou suspeita de abuso sexual).
Sinais de alarme: Constipação com início no primeiro mês de vida; Retardo na eliminação de mecônio; Antecedente familiar de doença de Hirschsprung; Eliminação de fezes em fita; Sangue nas fezes na ausência de fissura anal; Déficit de crescimento Febre; Vômitos biliosos; Glândula tireoide anormal; Distensão abdominal intensa; Fístula perianal; Posição anormal do ânus; Ausência do reflexo cremastérico; Anormalidades neuromotoras nos membros inferiores; Tufo de pelos na região sacral; Depressão (dimple) na região sacral; Desvio do sulco interglúteo; Medo excessivo durante a inspeção anal; Cicatrizes anais.
TTO: 
1. Quando houver fecaloma ou impactação fecal, o esvaziamento do reto e do colo constitui a primeira e imprescindível etapa. Classicamente, é realizada com enemas por via retal; no entanto, nos últimos anos vem sendo recomendada a desimpactação por via oral, com a utilização do polietilenoglicol (PEG) 3350 ou 4000 (macrogol). 3 a 5 dias para plena desimpactação. Em lactentes, podem ser usados minienemas com sorbitol. No ambiente hospitalar, a solução de glicerina constitui uma alternativa para o enema fosfatado
2. Educação e orientação sobre a constipação intestinal e seu tratamento. Informações sobre a necessidade de atender o desejo de evacuar, evitando atitudes protelatórias. 
3. Medidas promotoras da saúde em geral: aumento na ingestão de fibra alimentar e fluidos, estimular a prática de atividade física.
4. Tratamento de manutenção com o objetivo primordial de prevenção da formação de fecaloma. Após desimpactação plena, laxante por via oral, diariamente, na dose individualizada para obter regularização do hábito intestinal. Polietilenoglicol 3350 ou 4000 sobre outros medicamentos em termos de eficácia e aceitação. Lembrar que o óleo mineral não deve ser prescrito nos dois primeiros anos de vida e para pacientes com comprometimento neurológico, em função do risco de aspiração e desenvolvimento de pneumonia lipoídica. Por ate 3 meses, após melhora do quadro retirar progressivamente. 
Conforme mencionado, a desimpactação é a primeira etapa do tratamento. Assim, é necessário estabelecer o diagnóstico da presença ou não de retenção fecal. Incontinência fecal por retenção, massa fecal palpável e reto preenchido com fezes são manifestações clínicas indicativas de impactação fecal. Quando necessário, pode-se solicitar radiografia simples de abdome.