DOR manejo

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DOR PÓS-OPERATÓRIA 
 
Dor – Willians & Crayg (PAIN, nov/2016): 
 sensorial, emocional, cognitivo e social. 
Componentes formam Experiência de dor de 
cada indivíduo. 
Comportamento Humano: natureza humana, 
componente somático, sistema sensorial, 
personalidade, natureza humana, 
aprendizado, sentimentos, caráter, 
autoestima. 
 
PERSPECTIVA BIOPSICOSSOCIAL 
Modelo Biopsicossocial 
Biológico 
Fatores genéticos, neuroquímicos, 
medicações, resposta imune. 
Psicológico 
Aprendizado, memória, emoções, percepções, 
pensamentos/atitudes. 
Social 
Suporte social, suporte familiar, relações 
interpessoais, 
Status socioeconômico/ Exercício físico 
 
 
EXPRESSÕES DE DOR 
MOORE et al. Estudaram a linguagem usada 
para descrever dor entre anglo-americanos e 
chineses: 
Dor muscular descrita como profunda: quase 
todos os americanos e apenas metade dos 
chineses; 
Dor de dente era dita tolerável: 
82% dos chineses, 8% dos americanos 
Cultura influencia na sedação. 
 
DOR PÓS OPERATÓRIA 
 
INCIDÊNCIA 
Cerca de 50% dos pacientes submetidos a 
cirurgia tem dor intensa durante sua 
internação. 
Causas: uso inadequado das medicações e 
técnicas, prescrição inapropriada, falta de 
dedicação à analgesia PO. 
IMPORTÂNCIA : interfere nas necessidades 
humanas básicas. 
Incluída dentro da assistência em saúde como 
o 5º sinal vital – se a dor fosse avaliada como 
outros sinais vitais, haveria maior chance de 
promover tratamento adequado (James 
Campbel, 1996) 
 
DOR AGUDA DOR CRÔNICA 
Propósito definido/ alerta. 
Resposta a uma doença ou lesão 
Sem propósito definido 
Inicia reflexos de retirada ou protetores Desenvolve sinais vegetativos: perda do apetite, 
disturbios do sono, perda da libido, constipação. 
Principal resposta psicologica é a ansiedade A resposta psicologica inclui: medo, desespero, 
depressão, hipocondria, somatização. 
Terapia é direcionada à interrupção do sinal 
nociceptivo 
Terapia direcionada à procura do problema 
orgânico que iniciou ou mantem a dor. 
 
 
CONSEQUÊNCIAS DA DOR 
Aumento H. catabolizantes e redução dos 
anabolizantes 
Complicações pulmonares 
 Aumento do trabalho cardíaco e do consumo 
de o2 para o miocárdio 
TVP e TEP 
Íleo paralitico/ redução da imunidade/ 
infecções/ retardo da recuperação/ evolução 
para dor crônica. 
DOR NO TRAUMA (pré-hospitalar) 
1º 90% com dor, destes 40% dor intensa e 
19% dor insuportavel; 
2 . analgésicos – 14,5% ambulancias com 
analgesicos, 15,1% com médicos; 
3. Tempo entre pré e intra-hospitalar 41 min, 
dor começa no trauma (76%), dor contínua 
(82%) 
JUSTIFICATIVA no pré-hospitalar 
Condições desfavoráveis 
Dificuldade para avaliar a dor 
Falta de experiência em prescrever 
analgésicos 
Falta de conhecimento sobre fármacos e 
técnicas 
Analgesia pode “mascarar” um diagnóstico 
“opiofobia” 
Opioides e técnicas de analgesia não são bem 
utilizadas. 
Quando é feita, analgesia se baseia na prática 
individual, crença profissional do socorrista. 
DOR NA EMERGÊNCIA (intra-hospitalar) 
• É a principal queixa, somente 44% 
recebem analgésicos 
• 85% dos pacientes tem alta c/escore 
EVA > desejavam 
 
JUSTIFICATIVAS no intra-hospitalar 
• Falta de experiência 
• Falta de conhecimento sobre fármacos 
e técnicas 
• Medo do vicio, de complicações pós-
alta 
Eu não sei usar morfina e tramal...essas foram 
as justificativas 
NÃO HÁ JUSTIFICATIVA PARA NÃO TRATAR A 
DOR 
• dor abdominal 
• Avaliação antes e depois da analgesia 
• Analgesia reduziu 12% FR, FC, PA 
Diagnóstico não foi afetado 
• Sem lesões que ameaçam a vida 
• Hemodinamicamente estáveis 
• Vias aéreas controladas 
• Glasgow 15 
Trata a emergência primeiro e depois a dor, 
se está estável pode tratar a dor. 
Como melhorar? Educação profissional, 
pacientes, órgãos governamentais, 
pesquisadores. 
BARREIRAS AO MANEJO ADEQUADO 
• Falta de conhecimento 
• Não saber avaliar a dor 
• Não atender as expectativas do 
paciente 
• Não documentar o que você fez 
• Não implementar guindlines 
 
BENEFÍCIOS DO TRATAMENTO DA DOR 
Para o paciente 
• permite tosse e ampla expansão pulmonar, 
reduzindo atelectasias, acumulo de secreção 
e pnm. 
o Reduz consumo de o2 e risco de 
isquêmica, reduz incidência de 
tromboembolismo; reduz íleo adinâmico. 
Para o médico 
• Melhora a evolução clínica; 
• Reduz a mortalidade 
• Reduz a incidência de infecções 
• Reduz incidencia de tromboembolismo 
Para a instituição 
• Alta precoce 
• Melhora a qualidade da assistência 
• Reduz tempo de internação 
• Menor risco de questões processuais 
 
DOR PO VARIA CONFORME: 
• Local da cirurgia 
• Tipo e tamanho da incisão 
• Estado fisico e tipo de paciente 
(idosos, orientais, sexo F) 
• Preparo pré-op (ansiedade, medo) 
• Complicações cirurgicas 
• Qualidade da analgesia 
• Tipo de anestesia (inalatória x 
balanceada) 
Inalatória acordam com mais dor do que os 
balanceada (inalatória + ev) 
COMO AVALIAR A DOR? 
Escalas fáceis, avaliação pontual, permitem 
acompanhar a eficácia terapêutica 
 
Alta da sala operatória com dor leve 1 a 3. Aí 
fica com analgésico de horário. 
ESCALAS DE DOR: tem a escala numérica, 
escala de descritores verbais, escala visual 
analógica, escala de faces Wong Baker. 
 
 
 
DOR X PROTOCOLO DE MACHESTER (SERVIN 
et al., 2015) – protocolo de acolhimento com 
classificação de risco. 
DOR ABDOMINAL (1) 
Dados vitais alterados: hipotensão, 
hipertensão, taquicardica, febre. 
Associações: náuseas ou vômitos ou sudorese 
Irradiações, tipo 
Com sangramento vaginal, e possível gravidez 
Dor intensa (8-10/10). 
Dados vitais normais 
Aguda, moderada (4-7/10) 
Distensão abdominal ou/e retenção urinária 
Prostação 
Febre (T > 38,5) 
Mais de 65 anos 
Obs - retenção urinária pode fazer uma PCR, 
por reflexo vagal 
Dor severa? 
Grande hemorragia incontrolável? 
Alteração do sinal de consciência? 
Criança quente? 
Caso SIM→ LARANJA 
 
PRINCÍPIOS DA ANALGESIA 
• Evitar complicações 
• Considerar riscos e beneficios 
• Usar analgésicos/técnica + eficaz e 
duradoura 
• Mudar técnica se necessário 
• Adicionar outras medicações/técnicas 
se indicadas 
• Levar em conta necessidade e desejo 
do paciente (individualizar) 
• Regra dos 3 P (pela boca, pelo relógio, 
pela escada) 
• Evitar demora 
• Deixar medicações de resgaste 
TIPOS DE DOR 
DE FUNDO: constante, requer prescrição de 
horário. 
INCIDENTAL: episódica, requer prescrição SOS. 
ANALGESIA É OBRIGATÓRIA : sempre que o 
paciente referir dor e não houver contra-
indicação. 
Analgesia é parte terapêutica: queimaduras, 
trauma torácico, cólica nefrética, IAM, 
fraturas, cólica biliar. 
COMO PRESCREVER? 
1 – Intensidade da dor (escalas) = Registrar. 
2 – Escada analgésica da OMS = Escolher 
fármaco. 
3 – Regras dos 3 P = escolher via, intervalo, 
escada OMS. 
4- Avaliação com 15-30-60 minutos = 
Registrar. 
5 – Prevenir e tratar efeitos adversos = 
Registrar. 
 
 (Rangel e Teles; 2012) 
Não se usa tramal mais morfina, ou seja, 
opioide fraco com opioide forte, pois aumenta 
a incidência de efeito colateral dos opióides, a 
não ser que o paciente vá fazer algo que cause 
muita dor...aí vc pode deixar morfina SOS. 
opióides fracos: tramadol, codeína. 
opióides fortes: morfina, metadona, fentanila, 
oxicodona. 
COMO AVALIAR ANALGESIA? 
ALIVIO total, parcial ou nulo? = Ajustar a dose. 
DURAÇÃO suficiente ou insuficiente? = Ajustar 
intervalo. 
EFEITOS COLATERAIS? = Selecionar drogas. 
Obs...vou prescrever tramal de 8/8h, mas 4 
horas depois ele está com dor, então preciso 
de uma medicação naquele intervalo. Nesse 
caso você pode tirar o tramal e colocar morfina 
que é de 4/4h, ou pode deixar o tramal e 
colocar outra medicação no intervalo da dor, 
como um AINE pra ajudar. 
Se tiver muito poliqueixoso de náuseas pode 
mudar de tramal pramorfina. 
 
ADEQUAÇÃO DA ANALGESIA 
IMD (índice de manejo da dor): PA – ID 
Valores negativos = analgesia inadequada 
Zero ou positivo = analgesia adequada 
Potência do analgésico (PA) x intensidade da 
dor (ID) 
 
OBS: Royal college of emergency medicine 
1 – avaliação da dor – termina com adequada 
analgesia. 
2 – dor moderada a severa – analgesia 20 
minutos da chegada na emergência. 
3 – efetividade da analgesia – a cada 30 
minutos da primeira dose. 
4 – manejo da dor – auditoria periódica 
5 – treinamento de todo o staff 
 
PA (POTÊNCIA DO ANALGESICO) – ID 
(INTENSIDADE DA DOR) 
 
LEMBRAR QUE – A DEPRESSÃO 
RESPIRATORIA DO ÓPIOIDE É INVERSAMENTE 
PROPORCIONAL A INTENSIDADE DA DOR DO 
PACIENTE. (Se ele tiver como muita dor, não 
haverá parada respiratória se for feita 
analgesia na dose correta - conforme a 
intensidade da dor, a idade do paciente...etc., 
antes de haver parada respiratória, o 
paciente apresenta sedação – então ficar 
atento ao quadro de 
evolução/monitorização beira-leito do 
paciente. 
 
 
Dor leve 
Paracetamol 
ou AINE, EX. IBUPROFENO 
Dor moderada 
Usar uma medição oral, como um AINE ou 
associar com a codeína – que é um opioide 
fraco. 
Dor severa - já entra com opioide forte... ou 
associar com outros suplementos. 
Ver sempre a escala analgésica 
CASO CLÍNICO 
JAS, 18 anos, Cefaléia há 7 dias. Exame físico 
normal, lab: ndn, CT de crânio: velamentos 
seios frontais 
Avaliação da dor : Frontal, 7 = intensa 
4,5 ,6 é dor moderada 
Opioide forte (morfina) + 
Analgésico – dipirona ou paracetamol 
Tramal dá mais efeito colateral de náuseas e 
vômitos do que a morfina. 
0= sem analgésico 
1 = AINH 
2 = Opióide fraco 
3 – Opióide Forte 
0= sem dor 0 
1 = dor LEVE 1-3 
2 = dor MODERADA 4-6 
3 – dor INTENSA 7-10 
 
 
IMD 
(PA) 3 – (ID) 3 = 0 
ANALGESIA ADEQUADA 
Reavaliar 15-20 minutos 
Dor = 5 (melhora de 20%) 
+3 mg 
Após 15 minutos Dor = 3 
Conduta: ATB, CO, ALTA 
 
 
 
 
ANALGESIA CONTROLADA PELO PACIENTE – 
PCA 
1 – combina infusão continua e/doses de 
demanda 
2 – bomba de infusão – pc aciona dispositivo 
3 – pc precisa ter cognição normal 
4 – vários fármacos, várias vias 
VANTAGENS 
1 - < TEMPO entre dor – recebimento do 
fármaco; 
2 – pc tem o controle, reduz a ansiedade 
3 – permite ajustes rápidos (curativo, 
fisioterapia) 
4 – boa aceitação 
DESVANTAGENS: custo, treinamento. 
ANALGESIA CONTROLADA PELO PACIENTE – 
PCA 
1 – dose inicial (loading) 
2 – dose de demanda – quando o paciente 
aciona o aparelho 
3 – intervalo (lockout): tempo entre 2 
demandas 
4 – Infusão: com ou sem. Garante ausência de 
vales (sérica baixa) 
Obs: no 4, diminui a chance do paciente ter 
concentrações séricas muito baixas e ele volte 
a ter dor. Na maioria das vezes isso não 
precisa, é só deixar o lockoute menor do que a 
duração do analgésico. 
A intensidade guia você para o tipo de analgésico. 
Analgésico você tateia a dose. 
Na via peridural e na raqui se usa menos devido ao 
aumento de complicações, você pode ter 
contaminação do cateter. 
PCA utiliza mais como droga de demanda – ou seja, 
só quando ele precisa. 
Indicado para pacientes com dor intensa ou 
moderada. Ex. bariátrica