TCE - trauma cranioencefálico

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7° T – CMC II – Neurocirurgia – Dr. Rodrigo Ferrari – 07/03/2022
2° Caso Disparador
TCE
Definição:
O traumatismo cranioencefálico (TCE) se refere a qualquer agressão de ordem traumática que acarreta em lesão anatômica ou comprometimento funcional do couro cabeludo, do crânio, das meninges, do encéfalo propriamente dito ou de seus vasos.
OBS: para ser caracterizado como TCE, o paciente não necessariamente precisa ser um politraumatizado grave.
Epidemiologia:
· O traumatismo é a principal causa de morte entre 1 e 44 anos (representa a população economicamente ativa do país);
· O TCE se trata de um problema de saúde pública;
· O TCE é o maior causador de morbimortalidade nos pacientes politraumatizados;
· O TCE grave tem mortalidade 30% a 70% (alta mortalidade);
· Média de 14 a 30 mortes/100.000 habitantes/ano;
· Homens > mulheres (é de 2 a 3x mais comum em homens do que em mulheres, a depender do local estudado).
Graduação do TCE <3:
A graduação do TCE é feita de acordo com a Escala de Coma de Glasgow
· TCE leve: de 14 a 15 pontos;
· TCE moderado: de 13 a 9 pontos;
· TCE grave: de 8 a 3 pontos.
É importante lembrar que pacientes com escala de Glasgow menor ou igual a 8 precisam ser admitidos em UTI e intubados como forma de preservação da via aérea
OBS: anteriormente, casos de TCE leve eram aqueles em que o paciente apresentava Glasgow entre 13 e 15.
OBS. Se a reposta for diferente entre os lados, sempre levar em consideração a melhor resposta
Pontos importantes:
· Decorticação: flexão patológica dos membros superiores e extensão patológica dos membros inferiores, frente a um estímulo doloroso (3 pontos na resposta motora);
· Descerebração: extensão patológica dos membros superiores e inferiores, frente a um estímulo doloroso (2 pontos na resposta motora).
Classificação:
O TCE pode ser classificado em lesões primárias e secundárias:
Lesões primárias:
As lesões primárias são aquelas geradas em consequência direta do trauma. As lesões primárias podem ainda ser classificadas em focais e difusas:
1.1.Lesões primárias focais:
· As lesões focais são:
· Lesões do couro cabeludo;
· Dessas lesões, a mais complexa e mais grave consiste nos casos de escalpelamento.
· Fraturas do crânio;
· Contusão encefálica (comprometimentos vasculares dentro do cérebro);
· Laceração do encéfalo;
· Hematomas:
· Extradural;
· Subdural;
· Intraparenquimatoso (na verdade é a mesma coisa que contusão encefálica).
OBS: o hematoma intraparenquimatoso nada mais é do que a contusão encefálica; o que difere um quadro de outro é que o conteúdo hemático dos hematomas intraparenquimatosos é maior.
1.2. Lesões primárias difusas:
· As lesões difusas são:
· Concussão cerebral;
· Lesão axonal difusa (LAD);
· Tumefação cerebral (swelling).
Lesões secundárias:
As lesões secundárias são geradas em consequência às lesões primárias ou às condições clínicas do trauma. Ou seja, as lesões secundárias são aquelas que irão levar a uma piora da primeira lesão sofrida pelo encéfalo
Ex.: paciente que bate a cabeça, desenvolve um hematoma e, a partir disso, desenvolve hipoxemia e lesões associadas;
Ex.: paciente que interna com um hematoma subdural, é operado e, após, desenvolve uma pneumonia durante o período de internação
Lesões primárias focais:
Lesão do couro cabeludo (escalpelamento):
· Geralmente são resolvidas com uma sutura;
· Caso essas lesões sejam extensas, podem levar a consequências hemodinâmicas (choque hipovolêmico).
OBS: podem ainda ocorrer casos de traumas fechados do couro cabelo (hematoma subgaleal); nesses casos, o sangramento se localiza entre a gálea (tecido conjuntivo frouxo entre o tecido celular subcutâneo e o periósteo)e o periósteo.
· A ocorrência de um hematoma subgaleal exige com que o local da pancada tenha ocorrido no exato local onde o hematoma se localiza (o hematoma subgaleal demonstra onde ocorreu a pancada).
· Na maioria das vezes esse sangue é reabsorvido espontaneamente 
· Cuidado com crianças menores de 1 ano e recém nascido, pois a pele é muito fina e pode ter uma extensão grande
Fraturas do crânio:
· As fraturas do crânio podem ser simples (lineares), onde há apenas um trincamento do osso, ou complexas (com afundamento), onde se pode observar a presença de desvios
· Fatores que influenciam na conduta:
· Desvios (afundamento do crânio):
· O osso do crânio também é chamado de díploe, pois possui duas corticais (tábuas) ósseas, uma interna e outra externa, entremeadas por uma medular;
· Fraturas da díploe requerem correção cirúrgica para que possa ser corrigido o desvio (embora necessitem de correção cirúrgica, não são consideradas como urgência).
· Se o afundamento foi igual ou maior do que a espessura de uma tábua óssea, faz-se necessário o tratamento cirúrgico. Isso é feito pois, caso não tratados, esses quadros podem evoluir com complicações	futuras, principalmente a epilepsia secundária ao trauma.
OBS: se o desvio for menor do que a espessura de uma tábua óssea, não se faz necessário a realização de cirurgia (faz-se apenas o monitoramento do paciente).
· Lesão aberta (exposta):
· Caso haja lesão da pele juntamente com o crânio, deve-se instituir o tratamento cirúrgico o mais rápido possível (urgência médica).
OBS: em fraturas lineares, desde que isoladas, deve-se apenas observar o paciente, não opera 
OBS: em quadros de suspeita de TCE, faz-se importante a realização de uma janela óssea no momento da execução da tomografia.
Contusão cerebral/encefálica <3:
É indicativo de que o trauma foi muito intenso (a energia cinética foi muito intensa), ao ponto de vencer a resistência do osso e causar lesão no parênquima cerebral
· A lesão formada é necro-hemorrágica intraparenquimatosa
· Na tomografia, evidencia-se a presença de imagens hiperdensas (sangue na fase aguda) no parênquima cerebral, entremeadas por imagens hipodensas (áreas de necrose com edema causadas pelo trauma).
· Na maioria das vezes, lesões como essa são indicativas de tratamento cirúrgico;
· Essas lesões podem provocar um efeito de massa (compressão de outras estruturas), levando a hipertensão intracraniana.
OBS. se a lesão não estiver causando HIC, pode-se optar por um tratamento conservador.
· Esses pacientes podem evoluir com piora do Glasgow nas primeiras 24 a 72h, frente ao aumento da quantidade de sangue ou do edema ao redor das lesões (aumenta-se a compressão das estruturas adjacentes, podendo levar ao rebaixamento do nível de consciência);
· Devido a isso, paciente deve ser, pelo menos, monitorado em uma semi-intensiva.
OBS: para os pacientes que estão sendo monitorados, dentro de 24h a 36h, costuma-se repetir a tomografia e, se o paciente estiver evoluindo bem do ponto de vista neurológico, deve- se então repetir o exame após 3 dias; se nesse percurso de tempo o Glasgow do paciente diminuir, deve-se levar o paciente imediatamente para a tomografia e introduzir o tratamento cirúrgico.
Tratamento:
Nesses casos, realiza-se uma craniotomia com esvaziamento do hematoma (aspiração).
OBS: só se deve operar caso haja piora do quadro do paciente, visto que o procedimento cirúrgico em si já é capaz de causar danos ao paciente.
Laceração:
· Consiste em uma lesão da citoarquitetura meningoencefálica por penetração;
· Ocorre invasão do sistema nervoso central, lesando couro cabeludo, ossos, meninges e o próprio parênquima cerebral (destrói todas as estruturas, por se tratarem de lesões penetrantes).
· Essas lesões podem ocorrer por arma branca ou por arma de fogo (objetos capazes de penetrar o crânio);
· A lesão possui componente necro- hemorrágico com perda de massa encefálica;
· São mais comuns em regiões de grande conflito;
· São lesões mais complexas e de péssimo prognóstico;
· As lesões que transfixam a linha média (de um hemisfério para o outro) são mais graves;
· Pioram o prognóstico do paciente.
Indicação cirúrgica:
· Arma branca e paciente em boa condição neurológica, faz uma craniotomia ao redor do corpo estranho, acompanha ele até a profundidade e tenta retirar com a maior segurança possível
· Ferimento por arma de fogo, depende muitoo caso. Quando projétil entrou e saiu e o paciente está grave, na maioria das vezes só fecha a pele. 
· Ocorre indicação de cirurgia se o causador da lesão provocou, durante a sua entrada, um hematoma;
· Deve-se fazer descompressão do hematoma para evitar com que gere efeito de massa.
OBS: nem sempre o objeto, projétil ou o corpo estranho é retirado, pois o projétil, por exemplo, ao entrar no crânio, apresenta uma velocidade e temperatura muito alta, esterilizando o ferimento.
· Também há indicação cirúrgica quando se faz necessária a realização de limpeza local (remoção do tecido necro-hemorrágico com posterior sutura da pele).
Hematomas <3:
Os hematomas podem ser de 3 tipos, sendo eles:
· Extradural;
· Subdural agudo;
· Intraparenquimatoso.
Hematoma extradural ou epidural:
· O hematoma se forma entre o crânio e a dura-máter e, por isso, não mantém contato direto com a superfície do cérebro;
· Por esse fator, esse tipo de hematoma apresenta melhor prognóstico <3.
· A lesão formada será hiperdensa (sangue em fase aguda) e possuirá formato de lente biconvexa ou de limão na tomografia de crânio.
· O sangue faz compressão do encéfalo com limites bem definidos devido a dura-máter.
Causa:
· Na maioria das vezes, ocorre por lesão da artéria meníngea média (devido a pancadas, associadas ou não a alguma fratura óssea);
· Essa artéria sangra entre a dura-máter e a parede interna do osso;
· É a principal causa.
· Pode ocorrer por fratura da díploe;
· Pode ocorrer por lesão do seio venoso (principalmente do seio sagital superior);
OBS: nos casos de fratura da díploe e de lesões do seio venoso, o sangramento será de caráter venoso, sendo, por isso, menos grave por possuir evolução mais lenta.
Quadro clínico:
· Nesses casos, o paciente pode apresentar um intervalo lúcido:
· Do momento da lesão até o momento em que o paciente entra em coma, pode haver um intervalo que dura de minutos a horas (intervalo lúcido) <3.
· Ex.: um paciente acidentado, ao ser socorrido, apresenta-se lúcido, mas, quando chega ao hospital, evolui com perda da consciência.
OBS: intervalos lúcidos ocorrem quase que exclusivamente nos casos de hemorragia extradural.
OBS: no hematoma subdural agudo não há intervalo lúcido, pois já lesa a superfície cerebral no momento do trauma
Tratamento:
· A cirurgia deve ser feita e, na maioria das vezes, em caráter de emergência (tempo salva vida).
OBS: na maioria das vezes, faz-se necessário a instituição do tratamento cirúrgico, contudo, caso o paciente se apresente estável devido a presença de um hematoma extradural pequeno (nesses casos, gerado na maioria das vezes por sangramentos venosos), pode-se optar pela monitorização do paciente.
Hematoma subdural agudo:
Imagem:
· O hematoma se forma entre a dura-máter e o encéfalo, por lesão direta sobre do cérebro;
· Esse hematoma é gerado, principalmente, devido a ruptura das veias corticais superficiais (sangue venoso);
· Possui mau prognóstico, pois é capaz de fazer um efeito de massa entre o córtex cerebral e a dura-máter;
· Na tomografia, a imagem tem formato de lente côncavo-convexa (banana/meia-lua), com coloração hiperdensa <3.
Quadro clínico:
· O paciente apresenta rebaixamento do nível de consciência desde o início do quadro (não há intervalo lúcido nesse tipo de lesão).
Tratamento:
· A cirurgia deve ser feita, na maioria das vezes, em caráter de emergência;
· Nesses casos, realiza-se uma craniotomia com esvaziamento do hematoma.
Hematoma Subdural X Hematoma Extradural
Hematoma intraparenquimatoso:
Quadro clínico (imagem):
· Se assemelha aos quadros de contusão cerebral, contudo, nos hematomas intraparenquimatosos, o componente hemorrágico é muito maior que o componente necrótico.
Tratamento:
· Faz-se necessário a realização de drenagem caso o hematoma esteja causando hipertensão intracraniana ou efeito de massa.
Mecanismos de lesão (hematoma e contusão) <3:
· O hematoma subdural agudo e a contusão cerebral podem se formar por golpe ou por contragolpe;
· Golpe: o hematoma se forma no local onde ocorreu a pancada;
· Contragolpe: o hematoma se forma em local diametralmente oposto ao da pancada;
· A liberação da energia cinética se dá do lado que bateu, o encéfalo é jogado para o outro lado e bate na parede craniana, formando a contusão ou hematoma.
· Para diferenciar uma lesão gerada por golpe ou contragolpe, na tomografia, deve-se observar de qual lado está a lesão (escoriação ou hematoma subgaleal) e de qual lado está o hematoma/contusão
Lesões primárias difusas:
Concussão cerebral:
· Consiste em um processo fisiopatológico complexo, resultante de um mecanismo traumático não penetrante no encéfalo, levando a alteração encefálica, mas sem alterações estruturais no exame de imagem;
· É dado por um mecanismo traumático direto ou indireto, que leva a alteração de orientação, de equilíbrio, da capacidade de reação ou do declínio de compreensão verbal e memória, com ou sem perda da consciência e com Glasgow sempre > 13 pontos depois de acordado.
· Ex.: o paciente bate a cabeça e desmaia e, ao acordar, pode estar com dificuldade de reconhecer pessoas próximas, de lembrar coisas simples;
· Essa perda de memória é recobrada em questão de minutos, horas, dias ou até semanas (a recuperação da consciente pode ocorrer de forma gradual ou total, contudo, será recuperada em algum momento).
· O exame de imagem desse paciente é absolutamente normal;
· Se isolada, esse tipo de lesão não traz maiores consequências, contudo, caso ocorra de forma repetida, pode resultar em consequências futuras graves.
· Ex.: lutadores de MMA que sofrem concussões repetitivas, acabam gerando uma encefalopatia traumática crônica, que pode levar a distúrbios degenerativos do sistema nervoso central, desde síndromes Parkinsonianas, até mesmo síndromes demenciais.
Tratamento:
· Não há nada que se possa fazer em relação ao tratamento, apenas deixar o paciente sob observação (observação de 12h);
· Caso o exame de imagem venha alterado, deve-se investigar outra patologia.
Lesão axonal difusa grave (LAD):
· Consiste em uma lesão muito grave, com elevado índice de morbi-mortalidade;
· Nesses casos, os grandes feixes de axônios descendentes e ascendentes sofrem lesão funcional decorrente de um processo de aceleração e desaceleração do crânio.
· Ocorre lesão, principalmente, na substância reticular ativadora ascendente, um conjunto de fibras presentes no tronco encefálico, responsável por fazer o paciente acordar e dormir (caso lesadas, o paciente pode entrar em um estado de coma permanente).
· Muitos feixes não rompem, mas pendem sua funcionabilidade 
OBS: em alguns graus, pode ocorrer lesão anatômica (ocorre estagnação dos impulsos nervosos nos feixes descendentes e ascendentes).
Quadro clínico (imagem):
· O paciente é admitido em coma e, paradoxalmente, o seu exame de imagem pode vir normal;
· Às vezes, é possível de se observar pequenos pontos petequias e hiperdensos em estruturas da linha média (corpo caloso, tálamo, tronco encefálico). – pior prognóstico, pode ficar em estado vegetativo permanente
· A depender da idade do paciente, esse tipo de lesão acaba tendo boa evolução
Tratamento:
· O paciente deve ser transferido para UTI e permanecer em respiração mecânica para que, a depender do comprometimento gerado, consiga se recuperar;
· Não se faz tratamento cirúrgico para esse tipo de lesão
OBS: quanto mais baixo no sentido crânio caudal for a lesão, ou seja, quanto mais profunda for a lesão (diencéfalo, tronco etc.), mais difícil será para o paciente acordar do coma.
Tumefação cerebral (SWELLING):
· Decorre de um processo violento de aceleração/desaceleração;
· Nesses casos, ocorre um quadro vasoplegia capilar cerebral traumática.
· Ocorre ao nível dos capilares, que se estagnam e, assim, deixam de realizar as trocas de oxigênio e nutrientes para o cérebro de modo eficiente (gera edema maligno generalizado do encéfalo).
OBS: nesses casos, não há lesão axonal e sim lesões vasculares.
Imagem:
· Na tomografia, os sulcos, os giros e os ventrículos estarão completamente apagados –HIC severa
· Não é possível visualizar as estruturas;
· Pode ser bilateral ou unilateral, mas na maioria é difuso
Tratamento:
· Possui alto índice de morbimortalidade;
· Se unilateral: pode-se proporcionar melhora clínica para o paciente por meio de uma craniectomia descompressiva no hemisfério onde estiver ocorrendo o inchaço;
· Possibilita com que o inchaço ocorra para fora do encéfalo, evitando assim a compressão de outras estruturas cerebrais, principalmente o tronco encefálico.
· Se bilateral: pode-se proporcionar melhora clínica para o paciente apenas por meio de medidas clínicas (a cirurgia nesse caso não é indicada).
· Existe a possibilidade de se realizar uma craniectomia bifrontal, contudo, o prognóstico do paciente não é bom nesses casos (deve-se avaliar o risco benefício).
· Monitorização da PIC (pressão intracraniana): indicado quando o paciente se encontra sedado e/ou sob risco de HIC.
Outras lesões:
Hematoma subdural crônico
Quadro clínico:
· Quadro clínico insidioso e tardio (de 15 a 90 dias pós TCE);
· Mais frequente em idosos, etilistas e drogaditos:
· Nesses pacientes, ocorre atrofia cerebral, principalmente cortical, o que aumenta o espaço entre o córtex e a caixa craniana, fazendo com que as veias pontes que drenam o sangue venoso para o seio sagital superior fiquem mais estiradas;
· Quando esse paciente bate a cabeça (de maneira leve), algumas dessas veias estriadas podem sofrer cisalhamento, formando assim um pequeno hematoma no espaço subdural;
· Forma-se um pequeno hematoma subclínico, que passa a ser envolvimento por uma pseudocápsula e que “cresce” em consequência do efeito osmótico e de sangramentos do próprio envoltório;
· Como as células inflamatórias migram para o encéfalo de forma bastante lenta, o organismo tende a formar uma pseudocápsula ao redor do hematoma e assim seu conteúdo fica mais osmótico que a periferia, fazendo com que entre líquido nesse hematoma e o deixe cada vez maior;
· Ainda, a neovascularização da pseucápsula joga sangue para dentro do “cisto”.
OBS: tanto os pacientes etilistas e idosos apresentam atrofia cerebral e tendência a quedas frequentes.
· A atrofia cerebral em idosos é fisiológica, enquanto que a atrofia cerebral em pacientes etilistas é gerada pelo álcool.
Imagem:
· A imagem se apresenta hipodensa, apesar de ser sangue de um hematoma (sangramento crônico);
· Pode levar a um efeito de massa.
· O paciente pode apresentar sinais de déficit motores (erroneamente confundidos com AVC).
OBS: a diferença desses casos para um AVC é que a evolução dos sintomas do hematoma subdural crônico é progressiva, além de que o paciente geralmente relata ter batido a cabeça anteriormente.
OBS: os sintomas ocorrem de forma progressiva, visto que o crescimento do hematoma é crônico, o que possibilita com que o encéfalo consiga se adaptar, mesmo que momentaneamente, ao aumento de volume gerado
Tratamento:
· Cirúrgico, por trepanação, seguido de drenagem.
OBS: esse hematoma pode recidivar e, nesses casos, deve-se reoperar o paciente.
OBS: o prognóstico desses casos, na maioria das vezes, costuma ser excelente, embora o paciente possa evoluir com complicações após o procedimento cirúrgico.
Hemorragia subaracnóidea (HSA) traumática:
· É a causa mais frequente de hemorragia meníngea espontanea é a rotura de aneurisma cerebral
· Porém a causa mais comum de HSA é traumática
· Não apresenta grandes riscos quando isolada, pois, na maior parte das vezes, o sangue é reabsorvido sem tratamento específico;
· HSA é um sangramento no espaço subaracnoideo, entre a aracnoide a pia mater, onde há presença de liquor.
· Por trauma pode ter a ruptura de pequenos vasos do córtex cerebral, faz um sangramento que espalha no líquor, gera muita cefaleia.
OBS: essa lesão consiste em uma das mais vistas nos traumas de crânio, contudo, são pouco comentadas, visto que não geram complicações significativas nos pacientes.
Quadro clínico:
· O Esses pacientes podem evoluir tardiamente com cefaleia persistente, sonolência, dificuldade visual e desenvolvimento de hidrocefalia (obstrução das granulações aracnoídeas), além de vasoespasmo;
· Causa muita cefaleia (costuma ser a queixa principal dos pacientes.
Imagem:
· Esse tipo de hemorragia na tomografia é algo sutil, imagens hiperdensas espalhada nos sulcos, fissuras e cisternas intracranianas
· Faz-se importante descartar a possibilidade de ser a causa.
· Existe a possibilita de um acidente ser causada a partir da ruptura espontânea de um aneurisma congênito apresentado pelo paciente. Nesses casos, embora o caso seja traumático, a HSA presente no caso é de origem espontânea. Ou seja, a HSA ser a causa do trauma. 
· Quando o aneurisma sacular congênito se rompe, libera uma quantidade maior de sangue  nesses casos, faz-se importante a realização de uma arteriografia para identificação.
OBS: as HSA espontâneas geralmente demonstram, na tomografia, um maior sangramento,
OBS: é importante lembrar que a causa mais comum da HSA espontânea (aneurisma sacular congênito) é diferente da causa mais comum da HSA traumática (trauma de crânio)
Tratamento:
· Não se drena e não se opera, pois está espalhada, porém provoca reação inflamatória muito intensa dentro do crânio
· Essa inflamação que pode obstruir as granulações aracnoídeas e gerar uma hidrocefalia adquirida comunicante. 
Lesões secundárias:
As lesões secundárias são lesões cerebrais adicionais àquelas sofridas no momento do trauma em decorrência de diversos fatores (piora a situação do paciente).
Causas das lesões secundárias:
· Hipotensão arterial (gera isquemia);
· Hipóxia/hipercarbia (altera o fluxo sanguíneo cerebral, estando relacionado a HIC);
· HIC (é a pior situação);
· Hipoglicemia;
· Distúrbios hidroeletrolíticos (principalmente os de sódio e potássio);
· Intercorrências infecciosas (invariavelmente, essas lesões ocorrem na medida em que o paciente fica internado);
· TVP, com TEP.
No pronto-socorro:
· A primeira conduta a ser tomada pelo médico na emergência deve se basear nos preceitos do ATLS (A, B, C, D e E do trauma);
· Faz-se importante seguir todas as etapas antes de ir para a TC.
· A realização do manejo correto visa minimizar lesão secundárias;
· A TC de crânio é o exame de eleição após a estabilização do paciente;
· Após a TC e a depender da situação clínica do paciente (baseada na escala de coma de Glasgow), define-se a conduta: UTI x CC x Observação.
Sinais importantes:
Anisocoria:
· As pupilas ficam de tamanhos alterados (o que interessa é a pupila midriática);
· Indica que o III nervo craniano do lado da lesão está sendo comprimido e, provavelmente, essa compressão vem da porção mais medial do lobo temporal (úncus);
· A midríase ocorre do lado da lesão
· A midríase ocorre porque as primeiras fibras a serem comprimidas são as parassimpáticas, que são responsáveis pela miose.
· A bloqueio da ação parassimpática e exacerbação da ação simpática.
OBS: o tempo para esse paciente evoluir com uma hemiparesia contralateral e depois coma é curto.
OBS: é muito difícil de se encontrar paciente vítimas de TCE que estejam apresentando apenas anisocoria.
Sinal do guaxinim:
· Consiste no hematoma periorbital;
· É um sinal indireto de fratura de base de crânio.
· Indica que houve um trauma com grande energia cinética e, por isso, esse paciente deve ser observado de 12 a 24h a nível intra-hospitala
Sinal de Battle:
· Hematoma retro auricular ou hematoma mastoideo;
· É um sinal indireto de fratura de base de crânio.
· Indica que houve um trauma com grande energia cinética e, por isso, esse paciente deve ser observado de 12 a 24h intra-hospitalar.
OBS: lesões de base de crânio tem a capacidade de indicar que o paciente sofreu um impacto no crânio intenso e, por isso, necessitam ficar em observação por, pelo menos, 24h
Dentro da UTI:
Preservação da manutenção das condições hemodinâmicas e respiratórias, para manter a PPC.
· PPC = PAM – PIC;
· Pressão de perfusão cerebral (PPC) 45mmHg;
· PAM de 60 a 150mmHg (2x PAD + PAS/3);
· PIC de 15 a 20mmHg.
OBS: a condição essencial para que o pacientecurse bem é que permaneça com uma PA adequada, mesmo que isso dependa do uso de drogas vasoativas.
Para avaliar HIC em indivíduos sedados na UTI, deve-se observar se o paciente apresenta a Tríade de Síndrome de Cushing:
· Hipertensão;
· Bradicardia;
· Irregularidade respiratória → muitas vezes não se altera, pois o paciente está intubado (a máquina respira no lugar dele/por ele).
OBS: a análise desses dados consiste em uma alternativa para a análise de quadros de HIC nos casos em que o cateter que verificar a PIC não se encontra disponível.
Monitorizaçao da PIC indicado quando paciente sedado e/ou sob risco de HIC
Caso Disparador
HSA
Contusão, glasgow 15 -observação pelo menos 72 horas
Porém chegou em coma – lesão axonal difusa