Trauma raquimedular - Neurologia

Prévia do material em texto

Milena Marques 145 
 
Neuro - Traumatismo raquimedular 
Introdução: 
Existem três picos de mortes que acontecem nas 
doenças de etiologia traumática (morte trimodal) 
1ª pico -> apneia por lesão encefálica grave ou TRM 
(trauma raquimedular) cervical alta, rotura de aorta ou 
grandes vasos... 
Prevenção: profilaxia dos traumas com educação e 
obediência civil. 
2º pico → hematoma subdural, hematoma epidural, 
pneumotórax, hemotórax, rotura fígado ou baço, 
fratura pélvica... 
Prevenção: qualidade do atendimento no primeiro 
momento. 
3º pico → sepse (infecção) 
Prevenção: qualidade de CADA atendimento. 
 
Focando no traumatismo raquimedular – objetivos: 
• Entender as fases da lesão raquimedular e as 
necessidades do paciente em cada faze 
• Como avaliar o paciente na fase hiperaguda e aguda 
• Compreender o impacto da lesão raquimedular na 
avaliação do paciente traumatizado 
• Como realizar condução inicial adequada 
 
 
 
 
 
 
 
Fases da lesão raquimedular: 
 
Fase hiperaguda: da cena do trauma até o primeiro 
atendimento. → nessa fase é necessário evitar lesão 
secundária 
Fase aguda: dentro do hospital → nessa fase é 
necessário diagnosticar a lesão 
Fase subaguda: dentro do hospital → reabilitação 
básica (mobilidade e esfíncteres) 
Fase crônica: reabilitação de todos os componentes. 
Atenção: Em todas as fases é necessário SEMPRE 
prevenir complicações!!! Complicações diminuem a 
linha de base para retorno das suas atividades basais 
antes do paciente. 
Epidemiologia: 
• EUA: 30-40 Casos novos 1.000.00/ano 
• Custo de 198.000 dólares ano 
• Grande Recife (2014) – 160 casos novos/ano 
• Custo estimado de 530.000 reais/ano 
Como avaliar o paciente na fase hiperaguda e aguda? 
Esse atendimento deve ser feito no intervalo de ouro 
• Avaliação inicial: Objetivo de identificar toda lesão 
que ameaça a vida e tratar essas lesões 
o Hipóxia → hipovolemia → lesão 
intracraniana 
o 5% dos pacientes com TRM iniciam ou 
PIORAM dos sintomas na emergência, devido 
a isso deve-se sempre fazer: 
1) Imobilização da coluna – colocação do colar 
cervical, paciente é colocado em prancha longa 
e com imobilização da cabeça com saco de areia 
lateralmente 
Milena Marques 145 
 
 
A imobilização da coluna é uma forma de evitar 
complicações na fase hiperaguda e evitar lesão 
secundária. 
2) Vias aéreas 
3) Ventilação 
4) Circulação 
5) Mini-exame neurológico 
• Avaliação secundária: todos os diagnósticos 
 
Atenção: lesão primária x lesão secundária 
Lesão primária = tudo que decorre do trauma cujo 
efeito engloba lesão eletrolítica, alteração metabólica e 
alteração morfológica. 
 
Prevenção – prevenindo que o trauma aconteça → usar 
cinto de segurança, direção defensiva, capacetes e 
proteção individual, desarmamento e paz social e 
programas de conscientização. 
Lesão secundária = tudo que acontece depois do 
trauma inicial, retrauma e microtrauma, isquemia, 
hipoxia, edema e lesões associados 
Prevenção – atendimento inicial de qualidade. – 
Suspeitar e proteger, evitar hipoxia, evitar hipotensão, 
identificar lesões associadas e identificar o trauma 
raquimedular. 
 
Diagnóstico do trauma raquimedular: 
1) Avaliação inicial – na avaliação inicial podem ser 
identificados Efeitos sistêmicos do TRM 
o A e B – ventilação inadequada → pode 
indicar uma lesão cervical alta 
o C – Choque neurogênico → 
▪ hipotensão associada a lesão da coluna 
cervical/torácica associado a uma 
Bradicardia. 
▪ Lembrando que o choque neurogênico 
é o choque onde se tem a exceção do 
tratamento com drogas 
vasopressores/atropina + reposição de 
fluidos 
o Ausência de dor → Abolição da sensibilidade 
abaixo do nível da lesão 
▪ Dificulta diagnóstico de lesão abdome 
▪ Síndrome compartimental não 
percebida 
▪ Propensão a formação de lesões por 
pressão (escaras de decúbito) 
Lembre-se sempre de tirar o paciente da prancha 
longa após 2h 
 
 
Diferença entre choque neurogênico e choque medular 
Choque medular = quando existe uma lesão da medula 
(separação da medula do encéfalo) todas as funções 
“param” 
• Componente motor -> paralisia, flacidez, arreflexia 
• Componente sensorial -> anestesia de todas as 
modalidades 
• Autonômico -> hipotensão, hiperemia cutânea e 
bradicardia. 
Milena Marques 145 
 
Esse componente autonômico do choque medular, que 
não existem em todas as lesões medulares (somente 
quando se tem coluna cinzenta – corno lateral cinzento 
da medula) é que chamamos de choque neurogênico. 
 
2 – Avaliação secundária: Momento de todos os 
diagnósticos 
• Em que condições suspeitar de trauma 
raquimedular? 
o Colisão em alta velocidade 
o Trauma multissistêmica 
o Déficits neurológicos 
o Dor/hipersensibilidade na coluna 
o PACIENTE INCONSCIENTE 
• História do trauma → avaliar a biomecânica do 
trauma 
 
• Miniexame neurológico 
• Exame do crânio 
• Exame da coluna → palpar a coluna 
o Procurar equimoses, hematomas, feridas, 
deformidades 
o Pontos dolorosos na coluna 
Atenção: DOR ou DEFICT NEUROLÓGICO OU 
ANORMALIDADE RADIOLÓGICA → INDICAÇÃO DE 
INSTABILIDADE DA COLUNA 
• Avaliação direcionada da sensibilidade e força 
segmentar 
 
 MOTOR SENSITIVO 
MMSS 5 músculos-
chaves 
4 postos-chaves 
TRONCO - 4 pontos chaves 
MMII 5 músculos -
chaves 
4 pontos chaves 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Milena Marques 145 
 
Exame motor: 
 
Importante realizar a graduação da força 
 
Nível motor: nível medular mais caudal com força pelo 
menos 3 de 5 bilateralmente. 
Exame sensitivo: testar sensibilidade tátil e dolorosa 
 
Nível sensitivo: nível medular mais caudal com 
sensibilidade normal bilateralmente 
Atenção: 
NIVEL MEDULAR (neurológico) → Somatório do nível 
sensitivo com o nível motor → nível medular mais 
caudal, com sensibilidade e motricidade útil 
bilateralmente → função: realizar o diagnóstico 
funcional e orientar a reabilitação 
Zona de preservação parcial → presença de atividade 
motora ou sensitiva subnormal abaixo do nível medular. 
Nível ósseo (esquelético) → local da lesão na coluna. 
Lembrando que nem sempre o nível da lesão na coluna 
vai ser compatível com o da medula. → investigação 
por imagem e tratamento cirúrgico. 
 
 
Então por exemplo: Um paciente com exame 
neurológico com nível neurológico em T9, a lesão 
possivelmente estará em T7 
• Torácica alta → 1 nível 
• Torácica média → 2 níveis 
• Torácica baixa → 3 níveis 
• Lombar → 4 níveis (lembrando que a medula vai 
até L1 e abaixo disso tem somente cauda equina) 
 
 
 
Milena Marques 145 
 
Apresentação da lesão raquimedular: → 
importante!!!! 
 
A lesão raquimedular vai determinar a síndrome que o 
paciente apresenta: 
Síndromes ou diagnóstico sindrômico: 
1) Transversas → podem ser classificadas em 
completas e incompletas. 
Escala de deficiência ASIA – lesão completa x lesão 
incompleta 
• Lesão medular completa -> abolição de toda 
função abaixo do nível da lesão 
o Reversibilidade em apenas 3% 
o Melhora 1 nivel em cerca de 80% 
Atenção lesão medular completa é diferente de choque 
medular. 
 
Na lesão medular completa as atividades (motoras, 
sensoriais e autonômicas) param, já no choque medular 
essa parada é momentânea e elas voltam. A primeira a 
retornar são os reflexos, o que ajuda a diferenciar do 
choque medular da lesão completa. 
O reflexo que volta primeiro é o Reflexo bulbo-
cavernoso (RBC) 
• Reflexo primitivo 
• Um dos primeiros a 
retornar após o choque 
medular 
• Estímulo: compressão da glande/clitoris ou tração 
rápida da Sonda vesical de demora 
• Resposta: contração anal 
A ausência da contração anal indica manutenção do 
choque medular 
Então, existem dois momentos da lesão medular 
• Choque medular – pode durar horas – 4 semanas, 
ou ser bem rápido. Eles podem serprolongados 
em casos de lesões completas ou infecção. 
o Paralisia flácida 
o Perda de todas as modalidades de sensação 
o Ausência da função autonômica 
o Abolição dos reflexos 
o Bexiga atonica 
RETORNO DO REFLEXO BULBO CAVERNOSO → 
ANALISAR SE É LESÃO COMPLETA OU INCOMPLETA 
• Completa x incompleta 
➔ Completa: 
o Fase de liberação 
o Hipertonia – retrações tendíneas 
o Hiperatividade dos reflexos profundos 
o Automatismo medular 
o Bexiga espástica 
➔ Incompleta -> preservação de qualquer função, 
mesma que apenas na área da sela. 
o Retorna gradual das funções medulares 
 
 
 
 
 
 
 
 
Milena Marques 145 
 
2) Síndromes longitudinais: 
• Substância cinzenta 
• Substância branca 
• Combinada cinzento-branca 
2.1 – Síndrome de Brown-Séquard 
• Causa: lesão penetrante da medula, tumores 
• Achados: 
o Ipsilateral - força e propriocepção 
o Contra – dor e temperatura. 
 
Relembrando a anatomia: Essa parte não teve na aula, 
mas é bom lembrar para entender 
O trato corticoespinhal → trato eferente (tronco para 
periferia) que é responsável pela motricidade 
voluntária. → lembrando que ele cruzou na decussação 
das pirâmides, então a medula direita é comandada 
pelo cérebro esquerdo. 
Trato espinotalâmico → é uma fibra aferente (leva os 
estímulos para o cérebro) da sensibilidade superficial 
(temperatura e dor) → cruzam assim que entram na 
medula pela comissura branca até chegar no tálamo do 
cérebro do lado oposto. 
Cordão posterior (fascículos grácil e cuneiforme) → são 
responsáveis pela propriocepção, sensibildidade 
vibratória e tato epicrítico (sensibilidade profunda) → 
não cruzam → mesmo lado. 
Agora vamos ao exemplo: hemissecção medular do lado 
direito 
• Paralisia espástica ipsilateral – No nosso exemplo, 
o trato corticoespinhal do lado direito foi lesionado, 
o que interrompe o fluxo dos estímulos motores 
oriundos do lado esquerdo do córtex que se 
destinavam à musculatura do lado direito, mas já 
cruzaram antes de entrar na medula. 
• Perda da sensibilidade superficial (dor e 
temperatura) → No caso do espinotalâmico, o trato 
do lado direito, que foi lesionado, carrega as 
informações sensitivas captadas no dimídio 
esquerdo do corpo. Desse modo, a hemissecção 
causa perda da sensibilidade térmica, dolorosa, 
CONTRALATERAIS à lesão. 
• Perda da propriocepção - fascículos grácil e 
cuneiforme não cruzam em seu trajeto pelo cordão 
posterior, a secção do lado direito prejudica a 
função do mesmo lado. Com isso concluímos que 
Brown-Séquard causa perda da sensibilidade 
protopática, vibratória e do tato epicrítico 
IPSILATERALMENTE à lesão. 
 
2.2 – Síndrome da artéria espinhal anterior 
• Causas: trauma, insuficiência da artéria espinhal 
anterior 
• Achados 
o Força e sensibilidade térmico -
dolorosas 
 
2.3 – Síndrome medular central (Schneider) 
• Causas: hiperextensão + alteração degenerativa 
(mais comum no idoso) da coluna com insuficiência 
vascular central 
• Achados: 
o Desproporção dos sintomas motores entre 
MMSS e MMII 
 
Milena Marques 145 
 
 
 
Avaliação armada da coluna: RX da coluna 
 
• A – Adequação (desde da base do crânio até o platô 
superior de T1), alinhamento 
o Posição do nadador (cervicotorácica) para 
conseguir ver T1. 
o Posição transoral (odontoide e junção 
craniovertebral) 
• B – Anormalidades ósseas (bone) e da base do 
crânio 
• C – Cartilagens, contornos 
• D – Discos 
• S – Partes moles (Soft tissue) 
Quando indicar investigação radiológica da coluna? 
• Paciente inconsciente 
• Trauma multissistemica 
• Déficits neurológicos 
• Dor/hipersensibilidade da coluna 
O que fazer no trauma de coluna? 
• Trate primeiro lesões com risco de vida 
• Imobilize: proteger = prioridade 
• Use avaliação clínica direcionada 
• Valorize a dor 
• Use exames complementares de modo inteligente 
Quando tirar o colar cervical? 
• Paciente consciente e orientado 
• Não intoxicado/alcoolizado 
• Sem outras lesões dolorosas 
• Sem dor cervical espontânea a palpação, a 
mobilização espontânea. 
Dúvida: mantenha o colar e obtenção RX. 
Quando envolver o especialista: 
Indicadores de instabilidade: dor/ defict neurológico / 
anormalidade radiológica.