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Neurocirurgia: Tumores hipofisários
Revisão anatômica do quiasma óptico
Quando o tumor cresce na hipófise em sentido ascendente, comprime o quiasma óptico (parte do
hipotálamo). Se as fibras da retina nasal (medial) são comprimidas, o paciente terá perda do campo de visão
temporal (lateral): por isso, quando o tumor cresce dessa forma, o indivíduo apresenta hemianopsia
bitemporal. Nota: a hipófise repousa dentro da sela túrcica e se comunica com o hipotálamo através da haste
hipofisária.
Se o tumor cresce em sentido descendente, atinge o seio esfenoidal. A parede lateral da sela túrcica é
composta pelo seio cavernoso – uma estrutura complexa que possui uma prega de dura-máter e sangue
venoso passando em sua região; embebida no sangue venoso, passa a carótida interna (carótida cavernosa).
Junto com a carótida existe o NC III (oculomotor), 1º (V1) e 2º (V2) ramos do NC V (trigêmeo), NC IV
(troclear) e NC VI (abducente) – quando o tumor cresce para as laterais, podem existir sintomas
compressivos de qualquer um desses nervos cranianos, afetando principalmente a motricidade ocular
extrínseca e perda do paralelismo do olhar conjugado, levando a diplopia (visão dupla). Não há alteração de
campo visual/acuidade visual.
Tumores hipofisários
São tumores comuns, com sinais e sintomas muito específicos. Uma pequena porcentagem (20%) dos
tumores de hipófise se comportam como adenomas invasivos, mas não há uma explicação clara. Nessa aula,
o foco serão os adenomas hipofisários benignos. Menos de 0,1% dos tumores hipofisários são carcinomas.
Classificação
● Não secretores (25%)
● Secretores (75%)
Os tumores surgem das células da própria hipófise, portanto para classificá-los, devemos saber sua origem
celular. Os tumores que secretam a prolactina (prolactinomas) são originados dos lactotrofos; os
somatotropinomas são originados dos somatotrofos (células que produzem o GH), e assim por diante.
A classificação histológica dos tumores (feita por imunohistoquímica) é muito mais complexa, de forma que é
muito leviano classificá-los somente como secretores ou não secretores. Os tumores que nascem a partir de
células que não são capazes de produzir hormônios (null cell) tem prognóstico pior em relação aos demais.
Anatomia patológica
A partir dos achados patológicos nas imagens, também podemos classificar os tumores como
microadenomas (até 1 cm) e macroadenomas (maior que 1 cm). Quando o tumor invade o seio cavernoso
(existe uma classificação que mede o quanto esse tumor está lateral à carótida), seu prognóstico é pior
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dependendo de quanto mais lateral ele está em relação à carótida – afinal dificulta o acesso cirúrgico a essa
região.
Classificação de Hardy – mede a invasão no eixo crânio-caudal
Fala o quanto o tumor cresce para cima (quanto ele vai em direção ao quiasma) e para baixo (quanto ele vai
em direção ao seio esfenoidal).
Classificação de Knosp – mede a invasão no eixo látero-lateral
Fala o quanto o tumor cresce lateralmente à sela túrcica, isto é, o quanto ele invadiu o seio cavernoso. O grau
0 representa um tumor que não toca a linha medial das carótidas e o grau 4 representa envolve toda a
carótida cavernosa.
O Knosp tem um importante valor prognóstico, como dito anteriormente, pois quanto mais lateral o tumor for
às carótidas, mais difícil a cirurgia.
Tumores não funcionantes
O paciente não pode apresentar nenhuma manifestação clínica da hipersecreção hormonal, nem bioquímica
(ao dosar os hormônios, eles encontram-se normais). A maioria desses tumores não nascem a partir das null
cell, apenas 20 a 40%.
A maioria dos tumores não funcionantes na verdade nascem a partir dos gonadotrofos, células capazes de
produzir gonadotrofinas, porém ao dosar os hormônios, esses encontram-se normais – provavelmente porque
esses tumores secretam algumas subunidades ou moléculas não dosáveis.
Os sintomas desse indivíduo são exclusivamente decorrentes do efeito de massa: cefaléia, alteração de
campo visual (hemianopsia bitemporal) e pan-hipopituitarismo – o tumor cresce tanto que esmaga a glândula,
que deixa de produzir os hormônios.
Também pode acontecer a apoplexia tumoral (necrose e hemorragia intra-tumoral decorrente do desbalanço
entre aporte sanguíneo e o metabolismo das células).
Por vezes o paciente não sabe que tem um tumor não funcionante devido a ausência de sintomas, e quando
ocorre a apoplexia tumoral, o tumor se expande subitamente, fazendo com que o paciente apresente uma
perda súbita do campo visual – um exemplo de manifestação súbita de uma lesão tumoral. Além disso, o
paciente pode ter déficits de nervos cranianos, caso o tumor cresça no eixo látero-lateral, entrando no seio
cavernoso.
Existe uma situação que não é incomum: um adenoma não secretor apresenta hiperprolactinemia. Essa
condição define o tratamento, afinal o tratamento de um prolactinoma é muito diferente de um adenoma não
secretor.
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Por que um adenoma não secretor pode levar a hiperprolactinemia? [pode cair na prova]
Quando a dopamina (que é produzida no hipotálamo) chega até a hipófise, ocorre um mecanismo de
feedback negativo, impedindo a produção de prolactina. Se a dopamina não chega na hipófise, o feedback
negativo é inibido e a prolactina é produzida.
Conforme o tumor cresce no eixo crânio-caudal, a haste hipofisária é comprimida, impedindo que a dopamina
chegue a hipófise; trata-se de uma disfunção da haste chamada de efeito haste. Com essa disfunção, a
hipófise entende que precisa produzir mais prolactina: ocorre hiperprolactinemia em um tumor não
secretor devido ao efeito de massa.
O efeito haste raramente atinge grandes valores. Em um macroadenoma produtor de prolactina normalmente
os valores são acima de 200 ng/ml de prolactina; no efeito haste, raramente a prolactina supera valores de
100 ng/ml (VR: 20 ng/ml).
Quando tratar os tumores não funcionantes?
Quando existem sintomas compressivos – compressão do quiasma óptico e déficit de campo visual: cirurgia
transfenoidal indicada [parte mais importante deste tópico].
Após 3 meses de cirurgia, são feitos exames de controle para ver se existe lesão residual ou não. Na
ausência de lesão residual, devemos fazer apenas o acompanhamento; caso exista, podemos apenas
acompanhar, reoperar ou fazer radioterapia.
Em pacientes sem déficits visuais, recomenda-se o acompanhamento com ressonâncias magnéticas seriadas
com intervalo de 6 meses a 1 ano e meio.
Tumores hipofisários secretores – obrigatoriamente haverá excesso de algum tipo de hormônio
1. Prolactinoma
O mais comum dos tumores secretores é o prolactinoma, originados dos lactotrofos, células capazes de
produzir prolactina. São muito mais comuns em mulheres que homens.
● Principais queixas nos homens: perda da libido e impotência sexual.
● Principais queixas nas mulheres: alteração do ciclo menstrual (de irregularidade à amenorréia), infertilidade e
hirsutismo.
Sempre a hiperprolactinemia é uma causa secundária de hipogonadismo, podendo levar a outras alterações
como osteoporose. A galactorréia é mais comum nas mulheres, mas também pode ocorrer nos homens.
Diagnóstico
● Macroadenomas: prolactina geralmente acima de 200 ng/ml
● Microadenomas: valores geralmente menores que 100 ng/ml
○ Pensar no efeito haste (tumor não secretor com prolactina alta)
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Efeito gancho
Tumor secretor de prolactina (prolactinoma), porém a prolactina encontra-se falsamente baixa. Quando a
paciente apresenta macroadenoma, galactorréia, irregularidade menstrual e prolactina baixa: suspeitar do
efeito gancho.
O efeito gancho é semelhante a um erro laboratorial: para dosar a prolactina, o sangue da paciente recebe
anticorpo antiprolactina (se liga à molécula de prolactina fisiológica) e o laboratório mede essa ligação
antígeno-anticorpo. Se a prolactina ou o anticorpo antiprolactina estiverem sozinhos, essa ligação não pode
ser medida.
Por vezes, essa prolactina está tão alta (2 mil), que o anticorpo não consegue se ligar: ele se “perde” entre
tantas moléculas de prolactinae não consegue se ligar a nenhuma, gerando um resultado de exame baixo,
mesmo sendo um prolactinoma com valores reais muito altos de prolactina.
Importante: saber diferenciar efeito haste de efeito gancho.
Em suspeitas de efeito gancho, pedir a prolactina diluída, recebendo os valores corretos. É importante que
essa prolactina real seja identificada, pois pacientes com prolactinoma devem ser tratados com cabergolina,
isto é, o tratamento clínico é a primeira opção (diferente do tratamento de um tumor não secretor sintomático,
que a primeira opção é a cirurgia transfenoidal).
Cabergolina
É um agonista dopaminérgico, isto é, imita a ação da dopamina, que faz um feedback negativo, levando a
contraregulação e bloqueio da produção de prolactina. O resultado é a diminuição dos valores séricos de
prolactina e redução do volume tumoral. Cerca de 15% dos pacientes não respondem bem à cabergolina,
sendo a cirurgia indicada apenas nesses casos.
2. GHoma
Tumor secretor de GH, sendo o diagnóstico feito pela dosagem do GH e IGF-1. Quando o GH passa pelo
fígado, é metabolizado e convertido na molécula ativa, o IGF-1. O aumento desses hormônios na infância e
adolescência leva ao gigantismo; na fase adulta, à acromegalia.
A acromegalia leva a uma série de alterações não somente da face, mas também do crescimento do nariz,
região frontal do crânio, mãos e pés. Sempre perguntar para esses pacientes se sua numeração de calçados
aumentou, se houve necessidade de trocar alianças, etc.
O mais importante nesses pacientes não são as alterações estéticas, mas alterações cardíacas de hipertrofia
e consequente insuficiência cardíaca grave. Além disso, os pacientes desenvolvem alterações respiratórias e
deformidades musculoesqueléticas. Outro problema é que o GH é contraregulador da insulina, portanto é
frequente que esses pacientes se tornem diabéticos.
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De todos os tumores da hipófise, o único que tem tratamento clínico como primeira opção é o prolactinoma.
Todos os outros tumores, inclusive GHoma, tem como primeira opção o tratamento cirúrgico. O tratamento
clínico é feito com análogos da somatostatina, mas seu resultado não é tão bom quanto o tratamento
cirúrgico.
3. ACTHoma
O tumor de pior prognóstico e também a principal causa de doença de Cushing. Suas manifestações incluem:
● Fácies em lua cheia e bochechas avermelhadas
● Obesidade
A hipersecreção de ACTH leva a alteração do metabolismo muscular e dos lipídeos, levando a obesidade
centrípeta: a cintura abdominal fica bastante elevada e os membros apendiculares ficam bastante finos, com
pouca musculatura.
● Estrias largas e avermelhadas/violáceas
● HAS (excesso de cortisol)
● DM
● Necrose da cabeça do fêmur
● Alterações psiquiátricas, como depressão grave
O tratamento é preferencialmente cirúrgico, uma vez que os análogos da somatostatina não levam a
resultados tão bons. Lembre-se: a principal causa da síndrome de Cushing é o uso de corticóides e a
principal causa da doença de Cushing é o tumor de hipófise secretor de ACTH.
4. TSHoma – o tratamento de primeira escolha é cirúrgico
Simula um quadro de hipertireoidismo – na verdade é o hipertireoidismo central. O paciente apresenta:
● Taquicardia
● Intolerância ao calor
● Perda de peso
● Diarréia
● Alterações de humor
Técnica cirúrgica para os tumores hipofisários
● Acesso transfenoidal (acesso padrão ouro)
○ Se o crescimento do tumor for muito latero-lateral, o acesso deve ser transcraniano
■ Outras indicações: sinusite e carótidas que se beijam
Adendos [pode cair na prova]
Na prática, muitas vezes existem dúvidas se o paciente apresenta efeito haste ou gancho. Nesses casos, o médico pode
fazer o tratamento empírico com cabergolina: se o paciente melhorar, era efeito gancho. Se não melhorar com
cabergolina, provavelmente é um efeito haste. Em qualquer lesão hipofisária, sempre dosar todos os hormônios.
● Efeito haste: tumor não secretor com prolactina alta
● Efeito gancho: prolactinoma com prolactina falsamente baixa