Trauma cranioencefálico

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Milena Marques 145 
 
Neuro – Trauma cranioencefálico: 
Introdução – Objetivos abordados na aula: 
• Situar a avaliação neurológica no cenário do 
politrauma 
• Analisar os aspectos da avaliação neurológica de 
urgência 
• Classificar o trauma cranioencefálico 
• Avaliar a utilidade da investigação armada para o 
TCE 
• Entender os princípios de neurofisiologia e sua 
relação com tratamento do TCE. 
Avaliação inicial – Período de ouro: 
Avaliação inicial de todas as lesões que ameaçam a 
vida, identificar, tratar e monitorizar 
As principais causas de morte no paciente 
politraumatizado estão listadas a seguir, diante disso foi 
criado um código para tornar o atendimento 
padronizado XABCDE 
➔ Hipoxia 
➔ Hipovolemia 
➔ Lesão intracraniana 
XABCDE 
• Imobilização da coluna e vias aéreas 
• Ventilação 
• Circulação 
• Miniexame neurológico. 
o Nivel de consciência 
o Pupilas 
o Simetria da resposta motora. 
 
Avaliação secundária: 
Todos os outros diagnósticos. 
 
 
Miniexame neurológico: 
1) Nível de consciência: 
• Utilizamos a escala de coma de Glasgow: 
o Valor máximo 15 
o Valor mínimo 3 
• Normatiza a linguagem 
• Fornece dados prognósticos 
• Permite reavaliação rápida e consistente 
• Registro fácil 
Atenção: 
Paciente orientado = o paciente deve saber quem ele é, 
onde ele está e que dia é hoje. (se ele não souber uma 
dessas categorias ele é classificado como confuso) 
 
Classificação TCE por gravidade: 
• Leve 15-13 pontos (13 ele deve progredir para 15 
em torno de 2h, se não é necessário investigação) 
• Moderado 12-9 pontos 
• Grave 8-3 pontos (paciente em coma e 3 não é 
morte encefálica) 
 
2) Exame das pupilas: 
Alteração das pupilas Causas 
 • Perfusão cerebral 
inadequada 
• Compressão 
bilateral do III 
nervo 
 • Compressão do III 
nervo, herniação 
do lobo temporal 
(tentorial) 
• Lesão do nervo 
optico. 
 
 
 
 
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 • Drogas 
• Lesão de ponte 
 
 • Lesão do sistema 
simpático → 
analisar a região 
cervical do 
paciente. 
 
3) Simetria da resposta motora: 
• Melhor resposta motora é a que vai servir para 
contar o Glasgow. 
• Pior resposta – lesão focal 
 
Avaliação secundária: 
• História do trauma 
o Analisar a biomecânica do trauma 
▪ Estava com cinto? 
▪ Foi ejetado do carro? 
▪ Estava de capacete? 
▪ Acompanhante testemunha 
▪ Mecanismo do trauma 
▪ Perda da consciência ou equivalente 
▪ Dor 
▪ Álcool, drogas, uso de anticoagulantes 
▪ Na queda: 
• Caiu e passou mal ou passou mal e 
caiu 
• Altura? 
➔ Indicadores de trauma: 
o Ferimentos 
o Irregularidades a palpação e a crepitação 
o Abrasões 
o Equimose periocular 
o Rinorragia/otorragia 
o Contratura muscular 
 
➔ Fraturas: risco 400x maior de lesões 
intracranianas. 
As fraturas devem ser classificadas em: 
Lineares Sem 
afundamento 
(de dura máter) 
Da convexidade 
Cominutivas 
(vários e 
mínimos 
pedaços) 
Com 
afundamento 
Da base de 
crânio. 
 
 
Hematoma Subgaleal: 
• Presença de hematoma ou equimose pode 
significar uma fratura da convexidade do crânio ou 
uma, fratura mais grave, da base do crânio. 
• Indicadores de fratura de base de crânio: 
Fratura de base de crânio anterior = equimose das 
pálpebras superiores (sinal do guaxinim → primeiro a 
aparecer) + equimose da parte inferior da pálpebra 
(sinal do panda → ocorre após o sinal do guaxinim) + 
rinorragia. 
Sinal de Battler= equimose retroauricular. 
 
 
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Classificação morfológica: 
Revisão das camadas do crânio: ESSA PARTE NÃO É DA 
AULA SÃO INFORMAÇÕES EXTERNAS 
Temos do mais externo para o mais interno: Calota 
craniana, dura máter, aracnoide e a pia-máter (que é 
colada com o tecido encefálico). 
A dura-máter tem o folheto parietal e visceral, o 
primeiro é aderido a calota craniana, constituindo o 
periósteo da calota craniana. 
 
Sangramento epidural ou extradural = está localizado 
entre a dura-máter e a calota craniana 
• Respeita a sutura craniana, não ultrapassando seus 
limites. 
• Formato biconvexo (lenticular) “formato de limão” 
• Frequentemente relacionado com fratura da calota 
craniana. 
• Sinal do redemoinho → indica fluxo sanguíneo 
“recente” e ainda em expansão. → sangramento 
em atividade. 
 
 
 
Sangramento subdural = está localizado entre a dura-
máter e a aracnoide 
• Sangramento que se conforma ao formato da calota 
craniana. → aspecto côncavo. 
• Não respeita sutura craniana (pode ultrapassar 
sutura sagital, parietal...) → dura visceral não é 
limitada pelas suturas 
• O limite do hematoma subdural é a foice do 
cérebro e Tentório cerebelar (invaginações da 
dura) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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VOLTANDO A AULA... 
Classificação morfológica das lesões: 
1 – Lesões focais: 
• Hematoma extradural – lesões entre a calota 
craniana e a dura-máter. 
o Sinal de hipodensidade → expansão do 
hematoma 
o É uma emergência neurocirúrgica. → 
tratamento: esvaziamento 
 
Atenção: PACIENTES COM HEMATOMA EXTRADURAL – 
Intervalo Lúcido: perda da consciência seguida pela 
melhora e posteriormente piora neurológica súbita. 
• Hematoma subdural – lesões entre a dura-mater e 
aracnóide 
o Alta morbimortalidade 
o Compressão e deslocamento de estruturas 
o Emergência neurocirúrgica. 
 
 
• Contusões – aspecto dinâmico 
o Aspecto de sal e pimenta 
o Em aproximadamente 20% dos casos, dentro 
de horas a dias, as contusões se expandem e 
evoluem para um hematoma intracraniano ou 
para uma contusão coalescente com efeito de 
massa suficiente para exigir uma evacuação 
cirúrgica. É justamente por isso que está 
indicado para todo paciente com contusão, 
repetir a TC dentro de 12 a 24 horas após a 
tomografia inicial. Cirurgia pode ser 
necessária, com seu tipo e abordagem muito 
individual de cada paciente que deve ser 
discutido pela equipe de neurocirurgia. 
o Contusões maiores podem causar edema 
cerebral generalizado e aumentar a pressão 
intracraniana. 
 
2 – Lesões difusas: O achado tomográfico pode não 
corresponder com o nível de consciência do paciente. 
• Concussão – 
o Define-se concussão como a alteração pós-
traumática transitória e reversível no status 
mental (p. ex., perda de consciência ou 
memória, confusão mental) que dura 
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de segundos a minutos e, por definição 
arbitrária, < 6 horas. Pode também 
haver amnésia, retrógrada ou anterógrada. 
o Não existem lesões cerebrais estruturais 
graves e resíduos neurológicos sérios na 
concussão, embora a incapacidade temporária 
possa decorrer de sintomas como náuseas, 
cefaleia, tontura e distúrbios de memória e 
concentração que, geralmente, desaparece em 
semanas. 
• Lesão axional difusa – 
o Mecanismo rotatório levou a lesão da 
substância branca por cisalhamento 
o As células cerebrais podem morrer e causar 
inchaço cerebral aumentando a pressão 
intracraniana. 
o Geralmente, uma lesão axonal difusa causa 
perda de consciência que dura mais de seis 
horas. Por vezes, a pessoa apresenta outros 
sintomas de dano cerebral. O aumento da 
pressão no crânio pode provocar o coma. 
o TC tem baixa sensibilidade. 
Conceitos neurofisiológicos: 
1 – Pressão intracraniana: 
Doutrina de Monro Kellie = 
V (espaço intracraniano constante) = V LCR + V 
SANGUE + V ENCÉFALO. 
 
Hipertensão intracraniana: 
• Soma-se aos efeitos do processo patológico 
primário no trauma 
2 – Pressão Perfusão Cerebral (PPC) 
PPC = PAM – PIC 
• Normal da PPC = 80 
 
3 – Fluxo sanguíneo cerebral 
 
• O FSC mantém-se constante para PAM entre 50 e 
160 mmHg 
• A lesão cerebral moderada ou grave compromete 
essa autorregulação 
• O cérebro fica mais vulnerável a hipotensão. 
 
Hipertensão intracraniana no TCE 
• 40-60% dos pacientes com TCE grave 
• Diretamente associado a óbitos 
•Proporção de medidas da PIC acima de 20 mmHg é 
fator significante em predizer resultado 
 
 
https://www.sanarmed.com/casos-clinicos-lesao-axonal-difusa
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Manejo da HIC 
 
• V LCR 
o Drenagem ventricular externa (DVE) → Medir a 
pressão e drenar 
 
• V Sangue 
o Elevação da cabeça 
▪ Promove drenagem venosa pelas jugulares, 
redução da pressão venosa intracraniana, 
facilita a drenagem do LCR e reduz a PIC 
o FSC – adequado ao metabolismo 
 
o Hiperventilação 
▪ É uma forma de vascoconstrição → redução 
da PIC 
▪ Responsividade ao CO2 
▪ Efeito curto, pois hiperventilar pode gerar 
um “roubo perverso”. 
• V encéfalo 
o Edema 
 
▪ Soro de ressuscitação – escolha soro 
fisiológico ou ringer 
• Não usar soro glicosado. 
▪ Glicocorticoide o benefício NÃO é 
comprovado. 
▪ Anticonvulsivantes – reduzir a possibilidade 
de edema (profilaxia) 
▪ Hipotermia – reduz demanda metabólica 
▪ Diurético osmótico – janela de tempo para 
tratar o edema 
• Manitol → cria o gradiente 
osmótico aumentando o VSC e 
promover a redução da viscosidade 
→ usado em bolus dose única. 
• Efeitos colaterais: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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