Farmaco antitromb 2 OK

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Farmacologia: Antitrombóticos Parte 2
Antiplaquetários (ou antiagregantes)
● Ácido acetilsalicílico (AAS)
● Antagonistas do receptor de ADP (ou do receptor P2Y12 ou tienopiridina)
● Inibidores de GP IIb/IIIa
○ Não será cobrado na prova
1. Ácido acetilsalicílico (AAS) – “O melhor antiplaquetário”
É o único AINE (não seletivo, nesse caso) que possui função antiplaquetária (quando usado em doses entre
50 a 325 mg/dia); em doses maiores, também apresenta função analgésica, antiinflamatória e anti-térmica.
Em relação às doses antiplaquetárias próximas a 300 mg: essa dose é normalmente usada como dose de
ataque em emergências, como IAM. Após a emergência, as doses são reduzidas para que tenham finalidade
de profilaxia (ex.: após episódios de IAM), que variam entre 80 a 100 mg – usados para o resto da vida. Nota:
alguns pacientes apresentam reação de hipersensibilidade ao AAS, podendo usar um antagonista do receptor
de ADP como substituto para fins profiláticos.
IAM: na emergência é usado o AAS em dose de ataque + um anticoagulante, que deixa de ser usado como
profilaxia. Nota: também é usado outra classe de antiplaquetários (antagonistas do receptor P2Y12 [ex.:
clopidogrel]) – também em dose de ataque.
TVP e COVID: a profilaxia dessas condições é feita com anticoagulantes.
Mecanismo de ação
Inibe COX-1 (fisiológica) e COX-2 (mais relacionada aos processos inflamatórios). Sabe-se que ao inibir a
COX-1 presente nas plaquetas, a formação do tromboxano A2 fica reduzida – a função do TXA2 é induzir a
agregação plaquetária. Nota: a inibição da COX-1 é irreversível em relação às plaquetas que estão atuando.
Quando essas plaquetas sofrem lise e novas plaquetas são sintetizadas (após cerca de 5 a 7 dias), o efeito
do AAS cessa caso seja descontinuado.
Reação adversa
Hemorragia e problemas gastrointestinais (ao inibir a COX-1 do estômago, ocorre redução da produção de
muco estomacal, podendo levar a agressão da mucosa [tomar junto com alimentos]). Nota: não necessita ser
suspenso antes de cirurgias, apenas em vigência de dengue.
2. Antagonistas do receptor de ADP (ou do receptor P2Y12 ou tienopiridina)
Esses receptores estão presentes na superfície das plaquetas; são considerados receptores purinérgicos.
Quando os receptores P2Y12 são estimulados pelo ADP (um tipo de purina), a agregação plaquetária é
estimulada.
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Mecanismo de ação
Ao bloquear os receptores P2Y12, o ADP não se liga e a agregação plaquetária é inibida.
Fármacos desse grupo
● Clopidogrel (disponível no SUS)
● Ticagrelor
● Prasugrel (mais moderno, pouco usado)
Como mencionado na página anterior, na emergência do IAM são utilizadas duas classes de antiplaquetários
com função de promover sinergia, já que cada classe inibe a agregação plaquetária por uma via diferente:
AAS em dose de ataque e uma tienopiridina em dose de ataque.
Após o evento agudo, o paciente receberá alta e usará AAS e uma tienopiridina por 1 ano em doses de
profilaxia; após 1 ano, o AAS é mantido para o resto da vida e a tienopiridina é interrompida. Nota: caso o
paciente apresente hipersensibilidade ao AAS, deverá usar uma tienopiridina isoladamente.
Clopidogrel
● Pró-fármaco (torna-se um fármaco ativo após a metabolização hepática)
● Metabolizado pela CYP2C19
○ Interação medicamentosa: IBPs, especialmente omeprazol
■ Quando o omeprazol é usado com o clopidogrel, a CYP2C19 é inibida e o clopidogrel não é
metabolizado em fármaco ativo, deixando de fazer efeito
■ Outros IBP podem ser usados, porém preferir bloqueadores de receptor H2 (ex.: famotidina)
● Início de ação lenta mesmo com dose de ataque (cerca de 2 horas) – desvantagem na emergência
● Dose de ataque: 300 mg / Dose de manutenção: 75 mg/dia por 1 ano
● Inibe o receptor P2Y12 de forma irreversível – característica irrelevante
Ticagrelor – droga de escolha na emergência, pois o início de ação é mais rápido
● Não é um pró-fármaco
● Metabolizado pela CYP3A4
● Não apresenta interação com omeprazol, porém apresenta interação com outras drogas
○ Fluconazol, Itraconazol (antifúngicos) e alguns antivirais – inibem a CYP3A4
■ Aumentam a concentração plasmática – risco de hemorragia
○ Rifampicina, fenitoína e carbamazepina – induzem a CYP3A4
■ Reduzem a concentração plasmática – reduz o efeito antiplaquetário
● Pode aumentar a concentração da sinvastatina e lovastatina, pois também são metabolizadas pela CYP3A4 (a
CYP é “consumida” pelo ticagrelor e não “sobra” para metabolizar a sinvastatina e lovastatina, que permanecem
circulantes fazendo seu efeito) – risco de rabdomiólise
○ Optar pelo uso de atorvastatina e rosuvastatina (as estatinas também devem ser usadas na
emergência de IAM e após a alta)
● Início de ação rápida – vantagem na emergência
● Dose de ataque: 180 mg / Dose de manutenção: 90 mg/dia por 1 ano
● Inibe o receptor P2Y12 de forma reversível – característica irrelevante
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Prasugrel – medicação mais recente, pouco usada
● Suas interações medicamentosas são desconhecidas
● Pró-fármaco
● Início de ação rápida e término de ação lenta
● Dose de ataque: 60 mg / Dose de manutenção: 10 mg/dia por 1 ano
● Inibe o receptor P2Y12 de forma irreversível – característica irrelevante
Usos terapêuticos dos antagonistas do receptor P2Y12: IAM e AVE
Reações adversas: hemorragias
Trombolíticos (ou fibrinolíticos)
Essa classe é utilizada em processos trombóticos agudos, mas não é utilizada com função de profilaxia. Seu
uso é restrito em ambientes hospitalares via endovenosa.
Fármacos desse grupo
● Estreptoquinase
○ Pode gerar reação antigênica em pacientes que tiveram febre reumática
● Alteplase
● Tenecteplase
Mecanismo de ação
Aceleram a transformação fisiológica do plasminogênio em plasmina, que possui função de degradar os
coágulos de fibrina. Por esse motivo, essa classe pode ser referida como “ativadores de plasminogênio”.
Reação adversa
É a classe com maior risco de hemorragia dentro de todos os antitrombóticos abordados. Durante o uso
dessa classe, o médico responsável deve permanecer próximo ao paciente para reverter possíveis reações
hemorrágicas – podem ser mais facilmente observadas no nariz, ouvido e boca. Antídoto: ácido
aminocaproico.
Usos terapêuticos dos trombolíticos
● AVE isquêmico
● IAM
● TEP
Contraindicações absolutas
● Hemorragia intracraniana
● Sangramento gastrointestinal grave nos últimos 3 meses
● Lesão vascular cerebral
● Sangramento ativo ou distúrbio hemorrágico (exceto menstruação)
● AVE isquêmico nos últimos 3 meses
● Suspeita de dissecção aórtica
Contraindicações relativas
● Pressão arterial ≥ 180/110 mmHg (maior risco de hemorragia)