EXAME CLÍNICO DAS MAMAS

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EXAME CLÍNICO DAS MAMAS
	O exame clínico das mamas (ECM) é utilizado como método para o rastreamento e para o diagnóstico do câncer da mama. Para o médico, é um complemento essencial na investigação diagnóstica de doenças mamárias e o primeiro método de avaliação diagnóstica na atenção primária. Como método de rastreamento, o exame deve ser realizado rotineiramente pelo médico ou enfermeiro, no atendimento às mulheres saudáveis e sem sinais e sintomas suspeitos de câncer de mama. Ao contrário de seu papel consagrado como método diagnóstico, o rastreamento por meio do ECM é alvo de grande controvérsia na literatura científica. 
	Embora o Consenso Brasileiro para o Controle do Câncer de Mama recomende o ECM como método de rastreamento, não existem ainda evidências científicas suficientes para determinar a efetividade e o balanço entre riscos e benefícios dessa prática, tanto isoladamente como em combinação com a mamografia. Porém, o ECM representa uma importante alternativa para a detecção substancial de casos de câncer de mama, em locais onde não existe o rastreamento mamográfico.
	Apesar da ausência de recomendação (favorável ou contrária) à realização do ECM como método de rastreamento, o Protocolo do Ministério da Saúde recomenda que o enfermeiro ou médico deve realizar o referido exame caso a mulher apresente alguma queixa mamária, como mastalgia, nódulo mamário, alterações do mamilo, descarga papilar, assimetria da mama ou retração da pele. Essa conduta deverá ser reavaliada assim que evidências sobre a eficácia do rastreamento com ECM estiverem disponíveis.
	Ressalta-se que o ECM deve ser uma oportunidade para o profissional de saúde informar às mulheres sobre o câncer da mama, os sinais de alerta, os fatores de risco, a detecção precoce e a composição e a variabilidade da mama normal. Ainda, é parte integrante da investigação de lesões suspeitas de câncer de mama e complementa a política de alerta à saúde das mamas como método de diagnóstico precoce.
	O ECM deve incluir a inspeção estática, a inspeção dinâmica, a palpação das mamas e das cadeias ganglionares axilares e supraclaviculares e a expressão aréolo-mamilar. A inspeção estática é realizada com o objetivo de identificar visualmente sinais sugestivos de câncer, tais como alterações no contorno da mama e ulcerações cutâneas ou do complexo areolopapilar. Nessa etapa, a mulher pode se manter sentada com os braços pendentes ao lado do corpo ou com os braços levantados sobre a cabeça.
	Durante a inspeção estática, o profissional de saúde deve avaliar: número, simetria, volume, consistência, forma, contorno, modificações cutâneas, tipo de mamilo (protruso, semiprotruso, invertido ou pseudoinvertido) e modificações do mamilo e aréola.
 
	Para a realização da inspeção dinâmica, o examinador deve solicitar que a mulher eleve e abaixe os braços lentamente e realize a contração da musculatura peitoral, comprimindo as palmas das mãos uma contra a outra adiante do tórax ou comprimindo o quadril com as mãos colocadas uma de cada lado. Deve-se avaliar a presença de retração ou abaulamento nas mamas.
 
	A palpação consiste no exame de todas as áreas do tecido mamário e linfonodos. Para palpar as cadeias ganglionares axilares, a mulher deverá estar sentada, com o braço homolateral relaxado e o antebraço repousando sobre o antebraço homolateral do examinador. A palpação das cadeias ganglionares supraclaviculares deve ser realizada com a mulher sentada, mantendo a cabeça semifletida e com leve inclinação lateral.
	Durante a palpação da cadeia ganglionar, deve-se investigar a presença de linfonodos comprometidos na região axilar, supra e infraclaviculares. 
	A palpação das mamas é feita com a mulher em decúbito dorsal horizontal, com a mão correspondente à mama a ser examinada colocada sob a cabeça. Cada área de tecido mamário deve ser examinada aplicando-se três níveis de pressão em sequência: leve, média e profunda, correspondendo ao tecido subcutâneo, ao nível intermediário e mais profundamente à parede torácica.
	Devem-se realizar movimentos circulares com as polpas digitais do 2º, 3º e 4º dedos da mão em toda a glândula mamária. 
	Durante a palpação, devem-se observar possíveis alterações na temperatura cutânea e a existência de nódulos. Se um nódulo for identificado, o profissional deve fazer a sua descrição, incluindo informações quanto ao seu tamanho, consistência, contorno, superfície, mobilidade e localização.
 
	A expressão areolomamilar é realizada para a pesquisa de descarga papilar. Deve ser feita aplicando-se compressão unidigital suave sobre a região areolar, em sentido radial, contornando a papila. A saída da secreção pode ser provocada pela compressão digital de um nódulo ou área de espessamento, que pode estar localizado em qualquer região da mama. A descrição da descarga deve informar se é uni ou bilateral, uni ou multiductal, espontânea ou provocada pela compressão de algum ponto específico, assim como definir sua coloração e a relação com algum nódulo ou espessamento palpável.
	Linhas de cuidado Resumidamente, para o Ministério da Saúde, a ABS realiza prioritariamente ações de prevenção e detecção precoce e deve atuar em relação ao câncer de mama nos seguintes níveis (BRASIL, 2016a): 
	Prevenção primária: intervém sobre fatores de risco modificáveis para o câncer de mama, ou seja, estimula a manutenção do peso das pacientes em uma faixa saudável e a prática de atividades físicas e aconselha a redução do consumo de álcool e a cessação do tabagismo. 
	Prevenção secundária: realiza rastreamento conforme indicação e coordena o cuidado dos casos positivos, fazendo a ponte com outros pontos da Rede de Atenção à Saúde quando necessário e apoiando a família de forma integral; dá atenção às queixas de alterações reportadas e realiza a investigação necessária visando à detecção precoce, encaminhando para a atenção especializada quando indicado.
	 Prevenção terciária: auxilia a reabilitação, o retorno às atividades e a reinserção na comunidade; orienta cuidados; mantém o acompanhamento clínico e o controle da doença; orienta quanto aos direitos dos portadores de câncer e facilita o acesso a eles, quando necessário. 
	Prevenção quaternária: evita ações com benefícios incertos para o paciente e a protege de ações potencialmente danosas, não solicitando mamografia de rastreamento na população menor de 50 anos e maior de 70 anos ou com periodicidade menor de dois anos; não estimula o rastreamento; realiza rastreamento de forma individualizada, fornecendo informações claras quanto aos benefícios e riscos da ação e compartilhando as decisões com o usuário.
	As políticas públicas relacionadas ao câncer de mama, desenvolvidas no Brasil desde meados da década de 1980, foram impulsionadas, particularmente, pelo Programa Viva Mulher, de 1998. 
	O incentivo federal em prol das ações para o controle do câncer de mama sempre objetivou a redução da exposição aos fatores de risco, a diminuição da mortalidade e a melhoria da qualidade de vida da mulher com câncer de mama, estando estes em consonância com as diretrizes atuais da política de controle do câncer, publicadas pela Portaria GM nº 874, de 2013, e com a Política Nacional de Prevenção e Controle do Câncer.
	Destaca-se, ainda, a importância de facilitar ao máximo o acesso de mulheres dentro da faixa etária preconizada para as ações de rastreamento aos serviços de saúde. 
	Cada local ou região deve planejar seus processos de trabalho, incluindo estratégias que podem envolver a flexibilização da agenda das equipes para as ações de rastreamento, a realização de busca ativa nos domicílios e espaços comunitários e a solicitação de mamografia de rastreamento por parte de médicos e enfermeiros.