Aula 2 - Fisiologia da dor (3)

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FISIOLOGIA DA DOR
PROFA. DRA. CAROLINA PIERONI ANDRADE COSTA
2022
O QUE É DOR?
Dor: é a percepção de uma experiência sensorial nociceptiva (noceo =
nocivo), com conotação (tonalidade) afetiva aversiva e desagradável,
oposta ao prazer. (Prof. Sérgio Ferreira)
Percepção: é a função que atribui significado aos estímulos sensoriais,
a partir de histórico de vivências passadas. Através da percepção, o
indivíduo organiza e interpreta as suas impressões sensoriais para
atribuir significado ao seu meio.
Nocicepção: refere o mecanismo pelo qual o dano tecidual, mecânico,
térmico ou químico, excitando um nervo, dá início ao processo que
conduz a informação nociceptiva ao sistema nervoso central.
O QUE É DOR?
“Experiência emocional e sensorial associada com potêncial ou real lesão tecidual, ou descrita
em termos de tal lesão”.
Mecanismo mais poderoso para:
• Chamar a atenção
• Focar nossa ação
• Causar sofrimento
(International Association for the Study of Pain (IASP) 1994)
FUNÇÃO VITAL
TIPOS DE DOR 
DOR AGUDA:
DOR CRÔNICA:
curta duração e se resolve; geralmente está diretamente
relacionada à recuperação / regeneração do tecido lesado
dor que persiste por mais tempo do que o esperado; um
determinado limite de tempo para sua definição (e.g. 1
mês).
TIPOS DE DOR
• Nociceptiva
• Inflamatória
• Neuropática
TIPOS DE DOR 
NOCICEPTIVA: estimulação física ou química direta dos nociceptores
quando há uma lesão dos tecidos.
INFLAMATÓRIA: uma lesão tecidual, seja traumática, imunológica ou
infecciosa, induz um processo inflamatório local e promove facilitação
nocinogênica na periferia.
NEUROPÁTICA: lesão do SNC ou SNP, que resulta de:
• Desaferentação: redução dos mecanismos inibidores nociceptivos; ou
• Hiperexcitabilidade central ou periférica, a qual dispara mecanismos
de facilitação sináptica (memória da dor – sensibilização periférica e
central).
AS QUATRO ETAPAS DA DOR
Transdução
Transmissão
Modulação
Percepção
AS QUATRO ETAPAS DA DOR
Transdução
Transmissão
Modulação
Percepção
1ª ETAPA - TRANSDUÇÃO
Nociceptores
Ativados diretamente por estímulos
intensos e lesivos
Convertem estímulos nóxios (mecânicos,
térmicos, químicos) em sinais elétricos
(potenciais de ação)
Sofrem influências químicas
inflamatórias
Nociceptores = Terminações Nervosas Livres
AS QUATRO ETAPAS DA DOR
Transdução
Transmissão
Modulação
Percepção
2ª ETAPA - TRANSMISSÃO
Condução da informação da periferia ao
cortex.
Nociceptores transmitem o sinal ao SNC
através das vias neuronais aferentes
(neurônios de 1ª ordem):
Fibras A Beta -> pouco mielinizadas e
Fibras C -> não mielinizadas
Substância P = mediador químico universal
da dor
AS QUATRO ETAPAS DA DOR
Transdução
Transmissão
Modulação
Percepção
3ª ETAPA - MODULAÇÃO
O neurônio aferente é influenciado por outros neurônios aferentes ou 
eferentes e por interneurônios medulares: 
• Neurônios excitatórios -  o sinal de dor
• Neurônios inibitórios -  o sinal de dor
Sistemas de Modulação da Dor
- Mecanismo de Comportas Medulares Ascendentes
- Sistemas Descendentes Difusos Inibitórios da Dor
- Sistemas Opióides
Principais Mediadores “Analgésicos” Endógenos:
• Serotonina, Noradrenalina e 
• Opióides (endorfinas, encefalinas e dinorfinas)
AS QUATRO ETAPAS DA DOR
Transdução
Transmissão
Modulação
Percepção
4ª ETAPA – PERCEPÇÃO
Interpretação subjetiva feita pelo córtex de que os estímulos nóxios são
aversivos.
Tem três componentes principais:
• Sensorial – Discriminativo (córtex somatossensorial - intensidade, localização)
• Emocional - Motivacional (sistema límbico - emocional, reativo)
A percepção da dor pode ainda sofrer influências da cognição (memória,
experiência passadas, etc.):
• Componente Cognitivo-Avaliativo.
Transdução
Transmissão
Modulação
Percepção
DOR “NORMAL” E ATIVAÇÃO DE FIBRAS 
NOCICEPTIVAS
DOR NORMAL E DOR PATOLÓGICA
“DOR NORMAL”
FISIOLÓGICA
Um processo fisiológico de sensibilização local das terminações
nervosas, que é induzido pela “sopa” de substâncias
algogênicas liberadas nos tecidos.
HIPERALGESIA PRIMÁRIA ou HIPERESTESIA
DOR AGUDA DOR CRÔNICA
serotonina, 
substância P, 
bradicinina, 
prostaglandinas, 
histamina.
Lesões aumentam a sensibilidade
dos nociceptores aos estímulos
 Substâncias
produzidas
durante lesões
teciduais ativam
diretamente o 
nociceptor:
 Sensibilização
Periférica
PRGC = peptídeo relacionado ao gene da calcitonina
DOR NORMAL E DOR PATOLÓGICA
“DOR PATOLÓGICA” 
Uma grande quantidade de mediadores químicos:
• aumenta a sensibilidade das terminações nervosas vizinhas
Regiões não envolvidas pelo estímulo nociceptivo inicial também apresentam hiperalgesia 
HIPERALGESIA SECUNDÁRIA
Estímulos não dolorosos ou pouco dolorosos desencadeiam dor
generalizada, pois os receptores das fibras aferentes se tornam sensíveis
aos estímulos de baixa intensidade (por exemplo, estímulos táteis) -
ALODÍNIA.
HIPERALGESIA SECUNDÁRIA
Sensibilização espinhal:
• Alargamento do campo receptor dos nociceptores
• Sensibilização e aumento da frequência de disparo dos neurônios
nociceptivos medulares, e
• Ativação dos neurônios não-nociceptivos.
De natureza progressiva, a longo prazo é responsável por
alterações plásticas do SNC que levam à cronificação da
dor.
NOCICEPÇÃO VS DOR
Scand J Rheumatol 2000;29 Suppl
113:24-9; Stahl, 2013
ai!
DOR AGUDA
(Stahl, 2013)
ai! 
HIPERALGESIA PRIMÁRIA
SENSIBILIZAÇÃO CENTRAL
(Stahl, 2013)
ai! 
desenvolvimento de sensibilização central segmentar e aumento da dor
HIPERALGESIA SECUNDÁRIA
SENSIBILIZAÇÃO CENTRAL
(Stahl, 2013)
ai! 
dor crônica com sensibilização central supra-segmentar
por lesão periférica
HIPERALGESIA SECUNDÁRIA
SENSIBILIZAÇÃO CENTRAL
(Stahl, 2013)
ai! 
HIPERALGESIA SECUNDÁRIA
sensibilização central supra-segmentar originária do cérebro
SENSIBILIDADE NORMAL 
SENSIBILIZAÇÃO CENTRAL 
MODULAÇÃO ASCENDENTE DA DOR
TEORIA DAS COMPORTAS
MELZACK E WALL (1965)
((12-30 m/s)
(0.5 - 2 m/s) 
(35-75 m/s)
NEURÔNIOS AFERENTES DE PRIMEIRA ORDEM
TENS CONVENCIONAL
DOR RÁPIDA
DOR LENTA
INIBIÇÃO DESCENDENTE
TENS
VIA DESCENDENTE INIBITÓRIA DA DOR - OPIOIDE
(Stahl, 2013)
Ai! 
dor nociceptiva aguda
Scand J Rheumatol 2000;29 Suppl 113:24-9; Stahl, 2013
X
VIA DESCENDENTE (NA) INIBITÓRIA DA DOR
DO PONTO DE VISTA FISIOPATOLÓGICO PODE-SE DIZER QUE:
“A DOR É UM DESEQUILÍBRIO ENTRE AS AFERÊNCIAS NOCICEPTIVAS 
E 
OS SISTEMAS ANTI-NOCICEPTIVOS.”
Fernando Martins do Vale: 
DOR. Novos aspectos fisiopatológicos e consequentes estratégias farmacológicas. 
CONCLUSÕES
Dois fatores estão envolvidos na dor:
1. AGRESSÃO: determina a intensidade e a extensão da lesão. Funciona como
estímulo para ativação da via nociceptiva.
2. SENSIBILIDADE: modula a reatividade dos nociceptores e das sinapses
centrais ao estímulo nociceptivo aferente. Depende de mecanismos inibitórios e
facilitadores locais e espinhais
O SN é capaz de se adaptar de forma funcional (temporária) ou permanente
(plasticidade) à estimulação nociceptiva, ajustando sua sensibilidade aos
estímulos nociceptivos e tornando-se mais ou menos sensível à dor ao longo do
tempo.
CONCLUSÕES
Na via nociceptiva parece existir um equilíbrio entre os aferentes
excitatórios nociceptivos e os aferentes não nociceptivos e
inibitórios.
A quebra desse equilíbrio (desenvolvimento de
hipersensibilidade das sinapses excitatórias nociceptivas,
redução da estimulação não-nociceptiva concorrente ou falência
das sinapses inibitórias) favorece o aparecimento de
hiperatividade nociceptiva central, hiperestesia, centralização da
dor e sua consolidação.
AVALIAÇÕES DE DOR
ESCALA VISUAL ANALÓGICA (EVA) 
• Avaliar a intensidade da dor em repouso ou durante atividade 
Algômetro digital (OE-220: Tissue
Hardness Meter & Algometer, Ito Co., 
Japan) (Chesterton et al., 2007)
Adaptado de Wolfe et al.,1990 
ALGOMETRIA DE PRESSÃO
 Limiar de dor à pressão
(LDP)
 A média dos 18 tender
points Tender point ativo
- LDP < que 4 kg/cm2
Algômetro OE-220: Tissue
Hardness Meter & Algometer.
Limiar de dor à Pressão
QUESTIONÁRIO MCGILL
QUESTIONÁRIO MCGILL
Os sub-grupos de 1 a 10 representam respostas sensitivas à experiência
dolorosa (tração, calor, torção, entre outros): os descritores dos sub-grupos de
11 a 15 são respostas de caráter afetivo (medo, punição, respostas
neurovegetativas, etc.); o sub-grupo 16 é avaliativo (avaliação da experiência
global) e os de 17 a 20 são miscelânea.
QUESTIONÁRIO MCGILL
Para fazer a contagem do questionário, apenas some o
número total de palavras escolhidas, um máximo de 20
palavras (uma para cada categoria). O nível de
intensidade da dor é determinado fixando- se um valor
para cada palavra, pela ordem que ela aparece na
sequência (a primeira palavra vale 1, a segunda vale 2,
e assim por diante).
ATIVIDADE PÓS AULA
1. Explique as quatro etapas da dor: Transdução, transmissão, modulação e
percepção.
2. Comente os mecanismos fisiológicos da dor “normal” (aguda) e da dor
“patológica” (crônica).
3. Explique como o estímulo tátil ou por meio de uma corrente analgésica pode
modular a dor.