CÂNCER DE COLO UTERINO - Resumo

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- Câncer de colo uterino - 
O câncer de colo do útero é a quarta neoplasia maligna mais frequente em mulheres, excluindo o de pele não melanoma, 
com incidência mundial estimada de 528.000 casos novos e com mortalidade de 266.000 mulheres no ano. 
 
A quase totalidade dos canceres do colo do útero é de carcinomas que têm sua origem na junção escamocolunar e pode 
envolver células do epitélio escamoso, glandular ou ambos. O carcinoma invasivo é precedido por neoplasia intraepitelial 
cervical escamosa (NIC) ou adenocarcinoma in situ (AIS), que podem evoluir para invasão, num processo geralmente 
lento. As lesões pré-cancerosas mais frequentes são relacionadas a células escamosas, as NICs, que são graduadas de 
acordo com a proporção de epitélio anormal. 
A NIC1 indica uma infecção ativa por papilomavírus humano (HPV) e é considerada lesão de baixo grau com índice muito 
alto de regressão espontânea. Em geral, mulheres com NIC1 não precisam ser tratadas. 
A NIC2 é considerada uma lesão de alto grau, porém apresenta remissão espontânea em cerca de 40% dos casos. 
A NIC3 tem as maiores probabilidades de evolução para câncer e essas lesões são universalmente tratadas. Cerca de 30% 
a 70% das mulheres com NIC3 ou AIS não tratadas podem progredir para carcinoma invasor num período de 20 anos ou 
mais. Menos de 10% dos casos podem evoluir de NIC3 ou AIS para invasor em um ano ou menos. Ao invadir o estroma, o 
carcinoma se manifesta como úlcera, lesão exofítica ou infiltração profunda em tecidos adjacentes 
O câncer do colo do útero é uma doença potencialmente evitável, seja com a vacinação em idade precoce contra HPVs 
de alto risco oncogênico, seja por meio de um programa de rastreamento com citologia ou testes de detecção de HPV. A 
implementação de programas organizados de rastreamento, entretanto, é extremamente complexa e demanda a 
participação efetiva das mulheres, dos serviços de saúde e das políticas de saúde. Para o diagnóstico de doença invasiva 
inicial, sintomas como sangramento vaginal irregular devem ser valorizados. Em casos de doença invasora, o tratamento 
adequado e sem atraso é um fator prognóstico independente significativo. Técnicas complexas de estadiamento como 
exames sofisticados de imagens ou cirurgias para biópsias linfonodais não devem postergar o início do tratamento. 
 
 FATORES DE RISCO: 
1. A presença do vírus HPV (human papillomavirus) com seus subtipos oncogênicos; 
2. Início precoce de atividade sexual (< 16 anos); 
3. Alto número de parceiros sexuais ao longo da vida; 
4. Alta paridade; 
5. História de verrugas genitais; 
6. Pacientes imunossuprimidas usando drogas imunossupressoras também apresentam risco aumentado desta 
neoplasia; 
7. O tabagismo ou mesmo exposição ao ambiente do tabaco, é um dos mais importantes, pois agentes carcinogênicos 
específicos do tabaco, presentes no muco e epitélio cervical, podem danificar o DNA das células do colo uterino, 
propiciando o processo neoplásico. 
 
 
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 SINAIS E SITOMAS: 
 Fase inicial: assintomática ou pouco assintomática, o que dificulta o diagnóstico precoce, pois muitas mulheres não 
procuram o ginecologista. 
 - Secreção vaginal amarelada fétida e até sanguinolenta, 
 - Ciclos menstruais irregulares, 
 - Spotting intermenstrual, sangramento pós-coital e dor no baixo ventre. 
 Nos estádios mais avançados: As pacientes podem sentir dores na coluna lombar e bacia pélvica, pelo 
comprometimento, às vezes, da parede pélvica. 
 - A paciente pode referir dor no baixo ventre mais importante; 
 - Anemia, pelo sangramento; 
 - Dor lombar, pelo comprometimento ureteral, hematúria; 
 - Alterações miccionais, pela invasão da bexiga; 
 - Alterações do hábito intestinal, pela invasão do reto. 
 
 PREVENÇÃO: A prevenção do câncer invasivo do colo do útero é feita por medidas educativas, vacinação, 
rastreamento, diagnóstico e tratamento das lesões subclínicas. 
Como a infecção persistente pelo HPV é o principal fator de risco, a vacinação é de extrema importância. A vacina contra 
o HPV é eficiente na prevenção do câncer do colo do útero. No Brasil, o Ministério da Saúde implementou, no calendário 
vacinal, em 2014, a vacina tetravalente contra o HPV para meninas de 9 a 13 anos. A partir de janeiro 2017, os meninos 
de 12 a 13 anos também começaram a receber a vacina. Mesmo as mulheres vacinadas, quando alcançarem a idade 
preconizada, deverão realizar o exame preventivo, pois a vacina não protege contra todos os subtipos oncogênicos do 
HPV. 
O rastreamento do câncer do colo do útero é o exame citopatológico em mulheres de 25 a 64 anos. A rotina é a repetição 
do exame Papanicolau a cada três anos, após dois exames normais consecutivos realizados com um intervalo de um 
ano. 
 
 RASTREAMENTO: As recomendações são de iniciar 
o rastreamento aos 25 anos em mulheres (gestantes ou 
não gestantes) que já iniciarem atividade sexual. O 
rastreamento pode ser interrompido aos 64 anos em 
mulheres com pelo menos dois exames negativos 
consecutivos nos últimos cinco anos e sem 
antecedentes de patologia cervical. 
Em mulheres imunossuprimidas o exame citológico 
deve ser realizado após o início da atividade sexual com 
intervalos semestrais no primeiro ano e, se normais, 
manter seguimento anual enquanto se mantiver o 
fator de imunossupressão. Mulheres HIV positivas 
devem ter o rastreamento citológico a cada 6 meses. 
O exame de Papanicolau ou exame citológico do colo 
uterino ainda é o método mais utilizado no Brasil e no 
mundo para rastreamento do câncer do colo do útero 
e suas lesões precursoras. Tem como objetivo detectar 
células negativas ou positivas para neoplasia 
intraepitelial ou malignidade na ectocervice e 
endocervice de mulheres com colo aparentemente 
 
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normal. O exame baseia-se no grau de perda da maturação citoplasmática, presença de figuras mitóticas anormais e 
modificações na forma e tamanho do núcleo. 
Os testes de HPV podem ser utilizados para rastreamento do câncer do colo uterino, triagem de mulheres com resultado 
citológico compatível com atipia de células escamosas de significado indeterminado e para seguimento de mulheres 
tratadas por neoplasia intraepitelial cervical grau 2 ou 3. Os testes de HPV são coletados no canal cervical. Existem vários 
testes disponíveis, sendo a maioria baseada em detecção do DNA-HPV. 
 
 DIAGNÓSTICO: é realizado pela história e pelo exame físico. 
 Teste de Papanicolau 
 Biópsia 
 Estadiamento 
Pode-se suspeitar de câncer do colo do útero durante o exame de 
rotina ginecológico. É considerado em mulheres com 
 Visíveis lesões cervicais 
 Resultado anormal do teste rotineiro de Papanicolau 
 Sangramento vaginal anormal 
Os informes dos resultados da citologia cervical são padronizados [ver tabela Classificação citológica cervical pelo sistema 
Bethesda]. Indica-se uma avaliação mais detalhada quando se encontram células atípicas ou neoplásicas, principalmente 
em mulheres com risco. Se não for encontrado câncer evidente, a colposcopia (exame da vagina e da cérvice com lentes 
de aumento) pode ser usada para identificar áreas que necessitem de biópsia. A biópsia direcionada por colposcopia com 
a curetagem endocervical geralmente é diagnóstica. Caso contrário, é necessário realizar uma biópsia em cone 
(conização); remove-se uma amostra cônica de tecido com um procedimento de PEEA, laser ou bisturi a frio. 
 
 
 FATORES PROGNÓSTICOS: O principal fator prognóstico em 
mulheres com câncer de colo do útero é o estádio ao diagnóstico. 
No carcinoma de célula escamosa, as metástases a distância 
geralmente aparecem apenas quando o câncer está avançado ou é 
recorrente. As taxas de sobrevida em 5 anos são como segue: 
 Estádio I: 80 a 90% 
 Estádio II: 60 a 75% 
Estádio III: 30 a 40% 
 Estágio IV: 0 a 15% 
Aproximadamente 80% das recorrências se manifestam em 2 anos. 
Fatores prognósticos adversos inclue: 
 Envolvimento de linfonodos 
 
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 Tamanho e volume de tumor grande 
 Invasão estromal cervical profunda 
 Invasão parametrial 
 Invasão do espaço linfovascular (IELV) 
 Histologia não escamosa 
 
 TRATAMENTO: 
 Cirurgia ou radioterapia curativa se não há disseminação para os paramétrios ou além deles 
 Radioterapia e quimioterapia (quimiorradiação) se há disseminação para os paramétrios ou além deles 
 Quimioterapia para câncer metastático e recorrente 
O tratamento do câncer do colo do útero pode incluir cirurgia, radioterapia e quimioterapia. Se a histerectomia é indicada, 
mas as pacientes não são candidatas ideais ao procedimento, utiliza-se a quimiorradiação, que tem desfechos oncológicos 
similares. 
1. Estádio IA1 (ausência de invasão do espaço linfovascular): 
O tratamento compreende: 
 Conização ou histerectomia simples 
Câncer do colo do útero microinvasivo, definido como o estágio IA1 da FIGO sem invasão linfovascular (IELV), tem < 1% 
de risco de metástases linfonodais e pode ser tratado de modo conservador com conização usando PEEA, laser ou bisturi 
a frio. Indica-se conização para pacientes que querem preservar a fertilidade (para coletar, se possível, uma amostra não 
fragmentada com margem de 3 mm). 
Deve-se realizar histerectomia simples se as pacientes não querem preservar a fertilidade ou se as margens são positivas 
após a conização. Se as margens são positivas, deve-se considerar o mapeamento de linfonodo sentinela (LNS) e, se os 
pacientes estão interessados em preservar a fertilidade, a conização repetida é uma alternativa. 
 
2. Estádio IA1(com invasão do espaço linfovascular) e estádio IA2: 
Para o estágio IA1 com IEFV ou estágio IA2, os tratamentos recomendados incluem 
 Histerectomia radical modificada e linfadenectomia pélvica (com ou sem mapeamento do linfonodo sentinela) 
 Radioterapia pélvica externa com braquiterapia 
 
3. Estágios IB1, IB2 e IIA1: 
 Histerectomia radical aberta com linfadenectomia pélvica bilateral (com ou sem mapeamento do linfonodo 
sentinela) 
Quando não se considera que os pacientes são candidatos ideais à cirurgia por causa de comorbidades, outra opção válida 
é a radioterapia pélvica externa e a braquiterapia associada ou não à quimioterapia à base de platina. 
Se durante a histerectomia radical observa-se disseminação além do colo do útero, deve-se abortar o procedimento e 
recomenda-se radioterapia pós-operatória com quimioterapia simultânea para prevenir a recidiva local. 
 
4. Estádios IB3, IIA2, IIB, III e IVA: 
 Radioterapia pélvica externa com braquiterapia e quimioterapia concomitante contendo platina 
 
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Considerar estadiamento cirúrgico para determinar se os linfonodos para-aórticos estão envolvidos e, portanto, se a 
radioterapia de campo estendido deve ser indicada, particularmente em pacientes com linfonodos pélvicos positivos 
identificados durante os exames de imagens pré-tratamento. Normalmente, recomenda-se uma abordagem 
laparoscópica retroperitoneal. 
Quando o câncer se limita ao colo do útero e/ou linfonodos pélvicos, a recomendação padrão é: 
 Radioterapia com feixe externo, seguida de braquiterapia (implantes radioativos locais, geralmente utilizando 
césio) na cérvice. 
Podem ocorrer complicações agudas da radioterapia (p. ex., proctite e cistite actínicas) e, ocasionalmente, complicações 
tardias (p. ex., estenose vaginal, obstrução intestinal, formação de fístula retovaginal e vesicovaginal). 
A quimioterapia (cisplatina ou carboplatina) é administrada geralmente com radioterapia para sensibilizar o tumor à 
radiação. 
Embora os cânceres de estádio IVA sejam geralmente tratados inicialmente com radioterapia, pode-se considerar a 
exenteração pélvica (excisão de todos os órgãos pélvicos) nesses casos. Se, após a radioterapia, o câncer permanecer, 
porém, confinado à pelve central, indica-se a exenteração e até 40% das pacientes conseguem se curar. O procedimento 
pode incluir urostomia continente ou incontinente, anastomose retal inferior anterior sem colostomia ou com colostomia 
descendente na extremidade, tapete omental para fechar o soalho pélvico (J-flap) e reconstrução vaginal com retalho 
miocutâneo utilizando o músculo grácil ou o reto abdominal. 
 
5. Estágio IVB e câncer recorrente: 
Quimioterapia é o tratamento primário. As taxas de resposta são cerca de 48%. 
Em um estudo recente, o acréscimo de bevacizumabe à quimioterapia de combinação (cisplatina e paclitaxel ou 
topotecano e paclitaxel) resultou em uma melhora de 3,7 meses na sobrevida geral média em pacientes com câncer do 
colo do útero recorrente, persistente ou metastático. 
 
 CONTROLE PÓS TRATAMENTO: 
A maior parte das recomendações sugere que o controle das pacientes seja realizado por meio de exames clínicos 
seriados e citopatológico por um período de cinco anos. Ainda não há consenso sobre a utilidade da RM do controle pós-
tratamento em mulheres com câncer do colo do útero. A RM nesse contexto seria utilizada apenas se houver suspeita 
clínica de recorrência. 
Em mulheres submetidas a tratamento cirúrgico conservador da fertilidade, a RM deve ser realizada no controle após seis 
meses, com reavaliação a cada dois ou três anos. A RM também poderia ser indicada no controle pós-tratamento de 
cânceres avançados, podendo ser associada à PET-CT ou à TC de pelve, abdome e tórax. É importante observar que o 
desempenho da RM no controle pós-tratamento é inferior ao obtido no estadiamento do câncer do colo do útero. Assim, 
o contraste paramagnético e as imagens ponderadas em difusão são necessários nos exames de RM realizados para o 
controle após tratamento. 
 
- Referências – 
1. FEBRASGO. Tratado de Ginecologia, 2019 
2. RAMIREZ, Pedro T ; SALVO, Gloria, Câncer do colo do útero, Manuais MSD edição para profissionais, disponível em: 
<https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/ginecologia-e-obstetr%C3%ADcia/neoplasias-
ginecol%C3%B3gicas/c%C3%A2ncer-do-colo-do-%C3%BAtero> 
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/ginecologia-e-obstetr%C3%ADcia/neoplasias-ginecol%C3%B3gicas/c%C3%A2ncer-do-colo-do-%C3%BAtero
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/ginecologia-e-obstetr%C3%ADcia/neoplasias-ginecol%C3%B3gicas/c%C3%A2ncer-do-colo-do-%C3%BAtero