Raiva Humana (RESUMO)

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Mayara Freitas 
RAIVA HUMANA 
Introdução 
 Vírus RNA envelopado. 
o Ordem: Mononegavirales 
o Familia: Rhabdoviridae 
o Gênero: Lyssavirus 
 Ampla variação de hospedeiros, entretanto, as medidas de controle devem focar nos animais 
domésticos. 
 Uma vez que a infecção é estabelecida no SNC, o desfecho é geralmente fatal. 
Epidemiologia 
 Zoonose: 60 mil mortes/ano (> 30mil ásia, > 20mil áfrica) 
 A incidência diminuiu graças a obrigatoriedade da vacina. 
 Doença de notificação compulsória JÁ NA SUSPEITA 
o O material coletado é enviado para laboratórios de referência (LACEN). 
 
 Doença é endêmica em animais silvestres em grande parte do mundo 
o Índia e Filipinas 
o Austrália, Ilhas Britânicas, Japão, Nova Zelândia: Países livres de raiva. 
 Animais reservatórios: 
o Raposa, Gambá, quati, Cão silvestre, coiote, lobo, morcego. Os outros animais 
equinos, caprinos etc não transmitem mas há um risco grande. 
Transmissão 
 Via saliva pela mordida de um animal infectado. 
 Inalação de aerossóis em cavernas habitadas por morcegos. 
Transmissão por morcego 
 Poucas pessoas reportam terem sido mordidas. 
 Todos reportam algum tipo de exposição a morcegos. 
 Mordidas pequenas, muitas vezes durante o sono, passam desapercebidas em crianças. 
 Morcego hematófago - Desmodus rotundus. 
Mayara Freitas 
Características do vírus 
 RNA de fita simples, envelopado, algumas 
espículas curtas (essas espículas que facilitam a 
ligação para a troca de material genético dentro da 
célula do hospedeiro). 
 Tem 5 proteínas importantes para morfologia do 
vírus: L, G, M,N e P. 
 Tem o formato de um projétil. 
 Glicoproteína (é o principal fator de virulência), 
são de superfície promovendo não só a inoculação do patógeno como também induzindo a 
formação de anticorpos neutralizantes (imunidade celular). 
AH! Vacinas de engenharia genética (RABORAL VRG) 
 O gente do vírus da raiva responsável pela produção dessas glicoproteínas foi retirado e 
inserido num vetor (vírus atenuado), que, ao se multiplicar no hospedeiro, expressa as 
grlicoproteínas, induzindo a formação de anticorpos específicos para a raiva. 
 Vacina utilizada por via oral, com muito sucesso, no controle da raiva de animais silvestres, 
tanto na Europa quanto nos EUA. 
Patogênese: 
 Período de incubação de 30 a 90 dias, dependente de: 
o Número de terminações nervosas no local da mordida. 
o Dose de vírus inoculada. 
o Distância entre o local da mordida e o SNC. 
 Fisiopatologia 
Replicação viral iniciada nas células musculares  Captação do vírus pelas terminações 
nervosas  Disseminação dentro dos axônios para medula espinhal  Disseminação no SNC 
(destruição de células cerebrais). 
Manifestações clínicas: 
 Suspeitar de raiva humana diante das primeiras manifestações: 
Alteração comportamental (agressividade aumentada, emissão de sons estranhos, mudanças 
de hábito); dificuldade locomotora (paralisia parcial ou total); dificuldade na ingestão de alimentos 
ou água e hipersalivação. 
Outros sintomas e evolução do quadro: 
 Mal estar geral, pequeno aumento de temperatura, anorexia, cefaleia, náuseas, dor de 
garganta, entorpecimento, irritabilidade, inquietude e sensação de angústia. 
 Podem ocorrer linfadenopatia. 
 Manifestações de ansiedade e hiperexcitabilidade crescentes, febre, delírios, espasmos 
musculares involuntários, generalizados, e ou convulsões. 
 Espasmos dos músculos da laringe, faringe e língua ocorrem quando paciente vê ou tenta 
ingerir líquido apresentando sialorreia intensa. 
 Os espasmos musculares evoluem para um quadro de paralisia, levando a alterações 
cardiorrespiratórias, retenção urinária e obstipação intestinal. 
Mayara Freitas 
 Observa-se, ainda, a presença de disfagia, aerofobia, hiperacusia, fotofobia. 
 O paciente se mantém consciente, com período de alucinações, até a instalação de quadro 
comatoso e a evolução par ao óbito. 
Diagnóstico 
 Avaliação da mordida 
o Localização geográfica, local da mordida, severidade, tipo de animal. 
 Animal suspeito: 
o Vivo: observar por 10 dias. Se sobreviver, não é raiva. 
o Morto: 
▪ Necrópsia - coleta de cérebro; 
▪ Detecção de corpúsculos de Negri em neurônios; 
▪ Imunofluorescência: mais utilizado, atualmente confiável; 
▪ Isolamento viral da saliva ou de tecidos nervosos; 
▪ Inoculação intracerebral de camundongos jovens com suspensão cerebral de 
animal suspeito. Morte em 17 dias. 
Corpúsculos de Negri em neurônio: 
Corpúsculos de inclusão intracitoplasmáticos 
acidofílicos (Lesão patognomônica no 
diagnóstico de raiva), sua ausência não exclui 
raiva. 
 
Imunofluorescência direta em tecido: 
 Vírus presente no tecido nervoso. 
 Anticorpos anti-vírus rábico marcado com fluoresceína. 
 Visualização em microscópio de fluorescência. 
 
Histórico 
 1885 Vacina Anti-rábica 
o Dr Louis Pasteur 
o Cresceu o vírus em laboratório 
o Passagem seriada em coelhos 
 Cepa perdeu capacidade de causar doença. 
o Vírus vivo atenuado 
o Utilizado para inocular primeiro o ser humano, Joseph Meister em 1885 
o 14 doses / profilaxia pós exposição. 
Mayara Freitas 
Controle 
 Eliminação de reservatórios. 
 Vacinação de animais suscetíveis. 
o Vacina inativada (Pasteur: utilizada até a década de 50) 
o Vacina viva atenuada (animais domésticos e rebanhos.) 
o Vacina recombinante (utilizada em raposas na Europa) 
Tratamento 
Profilaxia pós exposição 
ESQUEMA: 
 Via Intradérmica (ID) 
 Esquema vacinal: 4 (quatro) doses, nos dias 0, 3, 7 e 14 
 Volume da dose: 0,2mL. O volume da dose deve ser dividido em duas aplicações de 0,1mL 
cada e administradas em dois sítios distintos, independente da apresentação da vacina, seja 
0,5 mL ou 1,0 mL (dependendo do laboratório produtor). 
 Local de aplicação: antebraço ou na região de delimitação do músculo deltoide. 
 Via Intramuscular (IM) 
 Esquema vacinal: 4 (quatro) doses, nos dias 0, 3, 7 e 14 
 Dose total: 0,5mL ou 1,0 mL (dependendo do laboratório produtor). Administrar todo o 
volume do frasco. 
 Local de aplicação: no músculo deltoide ou vasto lateral da coxa em crianças menores de 2 
(dois) anos. Não aplicar no glúteo. 
AH! O soro heterólogo (SAR) ou a imunoglobulina (IGHAR) deve ser administrado até o 7º dia após 
a 1ª dose da vacina do esquema indicado. O SARA leva a mais reações de sensibilidade. O SAR ou 
IGHAR devem ser usados em todos os acidentes GRAVES e em pacientes que nunca fizeram 
tratamento anterior. 
AH! Não utilizar a mesma seringa para aplicação do soro imunoglobulina e da vacina e administrar 
primeiro a vacina e depois o soro). 
Tratamento: 
Não existe tratamento específico. Existem 2 que deram certo. 
 Em 2004 EUA, protocolo de Milwaukee. 
 No Brasil, em 2008, Protocolo de Recife. 
De acordo com o protocolo de Recife, após a confirmação laboratorial do diagnóstico, a conduta 
clínica deve contar com: 
 Amantadina 100mg via enteral, 12/12h (antiviral); 
 Biopterina 20 mg/kg via enteral, 8/8h (cofator para produção de neurotransmissores); 
 Medicamentos indutores de sedação profunda (midazolam 1-2 mg/kg/h e ketamina 2 
mg/kg/h). 
Conduta clínica inicial 
Conduta antes de ter o diagnóstico confirmado laboratorialmente: 
Mayara Freitas 
1. Conduzir todo paciente com suspeita clinicoepidemiológica de raiva humana no serviço 
de referência do Estado para tratamento de raiva e em ambiente de unidade de terapia 
intensiva (UTI). 
2. Colocar o paciente em isolamento de contato, usando equipamento de proteção individual 
adequado (avental de manga longa, máscara, luvas, óculos). 
3. Providenciar precocemente acesso venoso central, sondagem vesical de demora e 
sondagem nasoenteral. 
4. Dieta hipercalórica e hiperprotéica: iniciar o mais precocemente, por via enteral quando 
possível; em adultos preferir a posição gástrica da sonda; deixar em posição pós-pilórica na 
presença de distensão e hipersecreçãogástricas; em crianças usar posição pós-pilórica da 
sonda; fazer acompanhamento nutricional para monitoração de provável perda ponderal 
significativa. 
5. Manter paciente normovolêmico, usando soluções isotônicas. 
6. Intubação traqueal: seguir as indicações clássicas; ressaltar a necessidade de vigilância 
quanto à possível hipersalivação. 
7. Suporte ventilatório: seguir a rotina do serviço, garantindo boa oxigenação, 
normoventilação e proteção pulmonar. 
8. Sedação para adaptação à ventilação mecânica: seguir a rotina do serviço; sugere-se uso de 
Midazolan (0,03 a 0,6mg/kg/h) associado a Fentanil (1 a 2mcg/kg/h); se disponível, trocar 
Fentanil por Ketamina (0,5 a 1,0mg/kg/ h) – caso não tenha Ketamina, providenciar para 
uso obrigatório quando confirmado raiva; evitar barbitúricos e propofol e monitorar com 
escala de sedação (Ramsey IV), índice biespectral (BIS) ou eletroencefalograma (EEG). - 
Nimodipina – 60mg via enteral de 4/4h. - Vitamina C – 1g IV ao dia. 
9. Profilaxia para trombose venosa profunda (TVP): usar dose recomendada para pacientes 
de alto risco e preferir heparina de baixo peso molecular. 
10. Profilaxia de hemorragia digestiva alta: utilizar Ranitidina (50mg IV de 8/8h) ou inibidor 
de bomba de prótons. 
11. Profilaxia de úlcera de pressão. 
12. Objetivos terapêuticos a serem seguidos para reduzir o risco de lesão neurológica 
secundária: cabeceira elevada a 30° com cabeça centralizada em relação ao tronco; 
REALIZAR mudança de decúbito a cada 3 horas; pressão arterial média (PAM) ≥80mmHg; 
PVC = 8-12mmHg (10-14mmHg quando em ventilação mecânica); Saturação periférica de 
oxigênio (oximetria/SpO2 ) ≥94%; PaCO2 = 35-40mmHg; NÃO fazer hiperventilação; 
Pressão de platô das vias aéreas 180mg%, conforme protocolo próprio; manter diurese 
>0,5ml/kg/h com adequada hidratação; evitar uso de diuréticos e aferir temperatura central 
(esofágica, retal ou timpânica) e manter entre 35 e 37°C com: controle da temperatura 
ambiental, drogas e resfriamento superficial. Conduta após confirmação laboratorial da 
Raiva 
 
Mayara Freitas