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UNIVERSIDADE FEDERAL DE RORAIMA CENTRO DE CIÊNCIAS AGRÁRIAS CURSO BACHAREL EM MEDICINA VETERINÁRIA FRANCISCA LÁZARA CHAGAS REINALDO VENÂNCIO PROTOCOLOS UTILIZADOS NO TRATAMENTO DA PARVOVIROSE CANINA REVISÃO DE LITERATURA BOA VISTA, RR 2018 FRANCISCA LÁZARA CHAGAS REINALDO VENÂNCIO PROTOCOLOS UTILIZADOS NO TRATAMENTO DA PARVOVIROSE CANINA REVISÃO DE LITERATURA Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Universidade Federal de Roraima, como requisito parcial para a obtenção do grau de Bacharel em Medicina Veterinária. Orientadora: Prof.ª Esp. Amanda Fonseca Meneghin. BOA VISTA, RR 2018 Dados Internacionais de Catalogação na publicação (CIP) Biblioteca Central da Universidade Federal de Roraima V448p Venâncio, Francisca Lázara Chagas Reinaldo. Protocolos utilizados no tratamento da Parvovirose Canina revisão de literatura / Francisca Lázara Chagas Reinaldo Venâncio. – Boa Vista, 2018. 39 f. : il. Orientadora: Profa. Esp. Amanda Fonseca Meneghin. Trabalho de Conclusão de Curso (graduação) - Universidade Federal de Roraima, Curso de Medicina Veterinária. 1 - Parvovírus. 2 - Gastroenterite. 3 - Diarreia. 4 - Choque séptico. I - Título. II - Meneghin, Amanda Fonseca (orientadora). CDU - 578.822 Ficha Catalográfica elaborada pela: Bibliotecária/Documentalista: Maria de Fátima Andrade Costa - CRB-11/453-AM FRANCISCA LÁZARA CHAGAS REINALDO VENÂNCIO PROTOCOLOS USADOS NO TRATAMENTO DA PARVOVIROSE CANINA REVISÃO DE LITERATURA Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Universidade Federal de Roraima, como requisito parcial para a obtenção do grau de Bacharel em Medicina Veterinária. Defendido em 04 de julho de 2018, avaliado pela banca examinadora: Saber que sua vida serve de inspiração a outras pessoas, é a melhor das conquistas nesta terra. Seja exemplo. A você Yasmin Reinaldo Venâncio, minha fonte de inspiração. Te amo, vida. AGRADECIMENTOS Agradeço primeiramente a Deus, por ter me dado a oportunidade de cursar medicina veterinária, uma ciência que cuida em estudar os animais e que por extensão também trata da saúde humana. Agradeço a minha família que apoiou e entendeu o meu sonho, em especial a minha filha Yasmin Reinaldo, meu esposo Wilton Venâncio e a minha mãe que por muitas vezes orou por mim e abandou sua rotina de vida para me apoiar. Agradeço ainda, todos os meus professores que de forma especial contribuíram para o meu aprendizado. RESUMO A parvovirose canina pode ser causada por dois agentes etiológico distintos, o Parvovirus Canino Tipo 1 (CPV-1) pouco patogênico podendo causar miocardite, e o Parvovírus Canino Tipo 2 (CPV-2) que provoca a enterite parvoviral clássica, sendo descritos atualmente três estirpes (CPV-2 a, b e c). O Parvovírus Canino Tipo 2-a é o principal causador de infecções intestinais e sistêmicas em cães com menos de seis meses de idade, com transmissão através da exposição às fezes contaminadas pela via oral. Seu diagnóstico pode ser clínico ou laboratorial. O PCR é o método laboratorial empregado de maior confiabilidade. O tratamento estabelecido é de suporte, podendo o animal apresentar diferentes sinais clínicos, variando de acordo com a apresentação da forma clínica da doença. Dentre os principais sinais clínicos, destacam-se a desidratação, o vômito, a diarreia sanguinolenta de odor desagradável e característico. Muitas vezes o animal pode vir a apresentar infecções bacterianas secundárias, choque hipovolêmico e séptico, o que compromete o prognóstico da doença. Os tratamentos mais utilizados são a hidratação parenteral, uso de protetores de mucosa gástrica, antieméticos, antibióticos e nutrição clínica, para isto existem uma variedade de medicamentos, nas mais diferentes classes farmacêuticas. A forma mais adequada de prevenção se dá pela imunização adequada da mãe e do filhote. O objetivo deste trabalho foi identificar os principais protocolos terapêuticos utilizados na rotina clínica para o tratamento da parvovirose canina, levando em consideração a importância do conhecimento de fatores que interferem no combate aos agentes infecciosos relacionados à doença. Palavras-chaves: Diarreia. Choque séptico. Gastroenterite. Parvovírus. ABSTRACT Canine parvovirus can be caused by two distinct etiological agents, canine Parvovirus Type 1 (CPV-1), which may cause myocarditis, and Canine Parvovirus Type 2 (CPV-2), which causes classic parvoviral, has been described currently three strains (CPV-2 a, b and c). Type 2-a Canine Parvovirus is the main cause of intestinal and systemic infections in dogs less than six months old, transmitted through exposure to oral contaminated faeces. Its diagnosis can be clinical or laboratorial. PCR is the most reliable laboratory method employed. The established treatment is supportive, and the animal may present different clinical signs, varying according to the presentation of the clinical form of the disease. Among the main clinical signs are dehydration, vomiting, bloody diarrhea with a characteristic and unpleasant odor. Often the animal may present secondary bacterial infections, hypovolemic and septic shock, which compromises the prognosis of the disease. The most used treatments are parenteral hydration, use of gastric mucosal protectors, antiemetics, antibiotics and clinical nutrition, for this there are a variety of drugs, in the most different pharmaceutical classes. The most appropriate form of prevention is given by adequate immunization of the mother and the baby. The objective of this work was to identify the main therapeutic protocols used in the clinical routine for the treatment of canine parvovirus, taking into account the importance of knowledge of factors that interfere in the action against infectious agents related to the disease. Key-words: Diarrhea. Gastroenteritis. Parvovirus. Septic shock. SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ................................................................................................................ 8 2 REVISÃO DE LITERATURA ....................................................................................... 10 2.1 HISTÓRICO ................................................................................................................... 10 2.2 ETIOLOGIA ................................................................................................................... 10 2.3 EPIDEMIOLOGIA.......................................................................................................... 11 2.4 TRANSMISSÃO............................................................................................................. 13 2.5 PATOGENIA.................................................................................................................. 13 2.6 RAÇAS PREDISPOSTAS ............................................................................................... 15 2.7 FORMAS CLÍNICAS DA DOENÇA ............................................................................... 16 2.7.1 Forma entérica ..............................................................................................................16 2.7.2 Forma cardíaca.............................................................................................................. 16 2.8 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS ...................................................................................... 16 2.9 DIAGNÓSTICO.............................................................................................................. 17 2.10 TRATAMENTO ............................................................................................................. 19 2.10.1 Reposição hidroeletrolítica e energética ......................................................................... 19 2.10.2 Antieméticos e protetores gástricos ................................................................................ 21 2.10.3 Terapêutica do choque hipovolêmico ............................................................................. 22 2.10.4 Terapêutica do choque séptico e sepse ........................................................................... 23 2.10.5 Antimicrobianos ............................................................................................................ 25 2.10.6 Nutrição ......................................................................................................................... 26 2.10.7 Controle de parasitas entéricos ...................................................................................... 28 2.10.8 Controle da dor.............................................................................................................. 28 2.10.9 Outras Terapias ............................................................................................................. 29 2.11 PROGNÓSTICO ............................................................................................................. 31 2.12 PROFILAXIA ................................................................................................................. 31 3 CONSIDERAÇÕES FINAIS .......................................................................................... 33 REFERENCIAS ........................................................................................................................ 34 8 1 INTRODUÇÃO Os problemas relacionados às gastroenterites hemorrágicas participam com frequência da rotina da clínica médica dos cães, cujos sinais clínicos típicos são evidenciados principalmente através de vômito, diarreia e desidratação, sendo o parvovírus canino um dos principais agentes causador desta (PAES, 2016). A parvovirose canina é uma enfermidade causada principalmente pelas mutações do Parvovírus Canino Tipo 2 (CPV-2), um vírus não envelopado, recoberto por uma capa proteica, que se replica nas células hospedeiras, especialmente nas linfóides e das criptas intestinais, sendo responsável por altas taxas de morbidade em populações caninas (FLORES, 2012). A transmissão ocorre através da eliminação fecal e a porta de entrada é a via oronasal, afetando tanto cães adultos quanto jovens. No entanto, os filhotes são mais susceptíveis a desenvolver a doença clínica por terem pouca ou nenhuma imunidade formada contra o vírus (SHERDING, 2013). O grau de viremia depende do estado imunológico do animal, o que implica diretamente na apresentação dos sinais clínicos e consequentemente no grau de acometimento que a doença irá causar (SILVA, 2010). O período de incubação do vírus é de quatro a oito dias (PEREIRA, 2014), variado de acordo com o estado imune do animal e as manifestações clínicas iniciais são caracterizadas por apatia, vômito e diarreia, podendo esta se tornar sanguinolenta (PAES, 2016). O diagnóstico da parvovirose ocorrerá de acordo com os sinais clínicos da doença e seu aspecto epidemiológico, podendo ser clinico ou laboratorial, direto ou indireto; os quais serão baseados na identificação do vírus em uma amostra fecal ou na presença de um antígeno viral ou anticorpo contra o vírus no sangue do animal (FERREIRA, 2011), podendo ser realizados testes rápidos como ELISA; microscopia eletrônica, onde se detecta os vírions e o PCR, dito como o de eleição para se identificar o vírus e suas estirpes (FLORES, 2012). O tratamento para a parvovirose é sintomático e de suporte; visando a estabilização do paciente, tendo como principal objetivo reestabelecer e manter o equilíbrio eletrolítico por meio de fluidoterapia intensa e controlada. Podem ser recomendados ainda, medicamentos antieméticos como a metoclopramida, fármaco comumente utilizado na rotina clínica de animais com parvovirose; protetores gástricos, antimicrobianos após intensa pesquisa parasitológica; suplementos vitamínicos com objetivo de estimular o sistema imune (MORAILLON et al., 2013). 9 Um fator relevante na recuperação do paciente, está diretamente relacionado a sua nutrição clínica, pois a desnutrição é comum em animais que apresentam vômitos frequentes, após contraírem a doença. A nutrição diferenciada deve ser instituída, porém deve-se levar em consideração a presença de sinais clínicos como a desidratação, a presença de diarreia e vômito (WILLARD, 2015). O objetivo deste trabalho foi identificar os principais protocolos terapêuticos utilizados na rotina clínica para o tratamento da parvovirose, levando em consideração a importância do conhecimento de fatores que interferem no combate aos agentes infecciosos relacionados à doença. 10 2 REVISÃO DE LITERATURA 2.1 HISTÓRICO A Parvovirose era desconhecida até 1978 nos Estados Unidos, quando ocorreu de forma epizoótica, espalhando-se a partir de então rapidamente por todo o mundo, atingindo inclusive o Brasil, onde hoje existe de forma enzoótica. É uma das viroses mais conhecidas e mais contagiosas entre os cães domésticos. Ataca mais os cães jovens que os adultos, talvez pelo fato destes últimos sejam mais resistentes pela imunidade naturalmente adquirida, (ANGELO; CICOTI, 2009). Foi a partir de 1970, que descobriu-se o Parvovírus Canino Tipo 2 (CPV-2), uma modificação genética do vírus da panleucopenia felina. Esta cepa disseminou-se rapidamente na população canina e hoje, suas variantes são uns dos principais patógenos da espécie canina (FLORES, 2012). Sequenciais mutações e trocas de aminoácidos levaram ao surgimento de variantes do CPV-2. Baseado nestas substituições, foi possível diferenciar o CPV-2 do CPV-2a e CPV-2b. Posteriormente, identificou-se o CPV-2c que predomina em todo mundo, inclusive na América do Sul, o qual foi registrado onde ocorre a prevalência do CPV2-a e CPV2-b. No ano de 2008, a variante CPV-2c foi identificada no Estado do Rio Grande do Sul (JERICÓ; KOGIKA; NETO, 2015). 2.2 ETIOLOGIA O Parvovírus Canino pertence à família Parvoviridae, sendo um vírus muito pequeno, não envelopado, composto por uma única fita simples de DNA rodeada por uma capa proteica (FLORES, 2007). O agente etiológico da parvovirose canina pode ser diferenciado em dois tipos, o Parvovírus Canino Tipo 1 (CPV-1) que é pouco patogênico, podendo está associado a gastroenterite e/ou miocardite em cães com idade entre 1 a 3 semanas; e o Parvovírus Canino Tipo 2 (CPV-2) que provoca a enterite parvoviral clássica, sendo descritos atualmente estirpes (CPV-2 a, b e c) (FLORES, 2012). O CPV-2 e suas variantes genéticas na maioria das vezes provocam sinais clínicos que permanecem de 5 a 12 dias após o animal ser infectado, possui tropismo por células em divisão como as progenitoras da medula óssea e epitélio da cripta intestinal (WILLARD, 2015). Contudo, Paes (2016) afirma que o CPV-2 não se encontra mais circulante, encontrando-se 11 somente suas variantes disseminadas pelo mundo. O CPV-2 possui genoma muito pequeno, com ausência do gene codificador de enzima DNA-polimerase. A apresentação desta no tecido celular, quando encontram-se na fase S da mitose, explica o tropismo do patógenopor células tanto do epitélio intestinal, quanto do tecido linfóide e cardíaco de neonatos (FLORES, 2012). A subfamília Parvovirinae, tem como característica infectar vertebrados. A proteína VP2 do capsídeo é quem determina a abrangência dos hospedeiros, pois poucas substituições na cadeia de aminoácidos podem ser responsáveis por propriedades genéticas e antigênicas críticas (PAES, 2016). Dentre as variantes do CPV, o subtipo 2c causa uma doença clínica grave, com taxa de mortalidade alta. Esse vírus também possui a capacidade de infectar e causar a doença em animais adultos, mesmo que estes tenham sido por várias vezes imunizados com vacina comercial que contenham antígenos contra o CPV-2 original, que promove proteção ainda para o CPV-2a e 2b (PAES, 2016). 2.3 EPIDEMIOLOGIA O vírus é transmitido pela eliminação fecal e a porta de entrada é a via oral. Porém, em infeção experimental pode se dar por várias vias, incluindo oral, nasal ou oronasal e pela inoculação intramuscular, intravenosa ou subcutânea (SC). Na fase aguda da patologia, são excretadas dez partículas virais por grama de fezes (LARA, 2000). O vírus pode estar presente em outras secreções e excretas durante a fase aguda da doença. O acontecimento de surtos de enterites por Parvovírus em alguns cães de canis sugerem que o transporte por pessoas ou fômites contribuem para a disseminação da infecção (LARA, 2000). A parvovirose canina quando surgiu apresentava altas taxas de morbidade e mortalidade, atribuída à ausência de imunidade natural dos cães (FLORES, 2007). No Brasil, os relatos iniciais de gastrenterites hemorrágicas por parvovírus surgiu a partir de 1979 e em 1980 ocorreu uma grande disseminação da doença na população de cães (PEREIRA, 2014). Estudos realizados por Monteiro et al. (2016) objetivando caracterizar o vírus e os aspectos clínicos da Parvovirose mostraram que há prevalência do subtipo CPV-2b, e também do CPV-2a e CPV-2c em cães naturalmente infectados, vacinados e não vacinados na região de São Paulo. Pinto (2013) cita em seu estudo baseado na análise filogenética dos CPV-2 encontrados nas amostras brasileiras que elas são muito semelhantes às de outros países, sendo 12 o CPV-2c o subtipo predominante no Brasil, fator de interesse para a saúde animal, visto que o conhecimento da estirpe circulante possibilita o direcionamento do tratamento nos animais acometidos e até mesmo medidas de controle e prevenção da doença. Apesar de representar uma das mais importantes enfermidades infectocontagiosas que acomete os cães domésticos, já foram notificadas também infecções por CPV natural em cães selvagens, coiotes, lobos e raposas, porém nem todos os animais da família Canidae são suscetíveis ou desenvolvem a doença clínica (MACLACHLAN; DUBOVI, 2016). Segundo Greene; Decaro (2012) os isolados originais de CPV-2 produzem sinais sistêmicos e intestinais apenas em cães, enquanto os Tipos 2a e 2b podem infectar felinos em circunstâncias experimentais e naturais. Em cães domésticos, a infecção por CPV não resulta necessariamente em doença aparente, alguns cães que se tornam naturalmente infectados nunca desenvolvem sinais clínicos evidentes, especialmente na presença de anticorpos residuais de origem materna. Quando a doença clínica surge, ela é mais severa em animais de rápido crescimento que também são acometido por parasitas intestinais, protozoários e alguma bactérias entéricas. (PEREIRA, 2014). Outra forma clínica da Parvovirose Canina é a miocardite, que acomete fetos ou animais recém nascidos de mães que não possuem imunidade contra o vírus. De acordo com Greene e Decaro (2012) a doença miocárdica tornou-se progressivamente menos comum em cães infectados por parvovírus desde a disseminação pandêmica original do CPV-2 no final da década de 1970. Após este surto, a maioria das cadelas foram vacinadas ou expostas a estirpes de CPV e desenvolveu fortes respostas imunes humorais. Portanto, o alto título de anticorpos maternos em filhotes lactentes previne a infecção neonatal por vírus no início do período de vida, quando ocorre replicação de células miocárdicas (VIEIRA, 2011). A miocardite ainda é raramente encontrada em filhotes que não amamentam o suficiente, nascem de mães sem anticorpos prévios ou não são vacinados (JUDGE, 2015). A enterite aguda por CPV pode ser observada em cães de qualquer raça, idade ou sexo. No entanto, filhotes entre 6 semanas a 6 meses de idade são os mais suscetíveis. Segundo Vieira, (2011) também já foram descritos surtos de gastroenterite grave e mortalidade por infecções por CPV-2 em cães adultos. 13 2.4 TRANSMISSÃO O principal meio de transmissão do vírus se dá pela exposição às fezes contaminadas as quais possuem alta concentração de partículas virais. No entanto, fômites, insetos, roedores e até mesmo as pessoas podem carrear o vírus. A disseminação entre os cães ocorre rapidamente, dando início a replicação viral nos tecidos linfóides (PEREIRA, 2014). A transmissão orofecal pode ocorrer desde a fase mais aguda da doença até uma a duas semanas após a recuperação do animal, pois o CPV ainda é eliminado em quantidades significativas durante este período (SHERDING, 2013). A viremia é observada de um a cinco dias após a infecção, porém mesmo antes dos sinais clínicos, coincidindo com o início da viremia (aproximadamente 3 dias após infecção), o CPV-2 começa a ser eliminado nas fezes, mesmo se o animal ainda não apresentar diarreia (PAES, 2016). Por se tratar de vírus altamente resistente, o CPV pode permanecer infeccioso de cinco a sete meses no ambiente e em fômites, tendo estes importante participação na transmissão da parvovirose aos cães (FLORES, 2007). 2.5 PATOGENIA A partir do momento que o CPV, entra no organismo de cães que de alguma forma estão desprotegidos da doença, ele irá se replicar no tecido linfático da orofaringe e no timo, disseminando-se para a corrente sanguínea, causando a viremia, onde sua gravidade dependerá do estado imunológico do hospedeiro e da dose infectante do vírus (FLORES, 2012). Devido a viremia, o agente é disseminado pelo organismo do hospedeiro, onde alcança tecidos fundamentais para a sua replicação como: medula óssea, tecido linfóide e epitélio intestinal, por se tratarem de tecidos cujas células apresentam alto potencial de mitose (HOSKINS, 2014). O CPV infecta o epitélio germinativo das criptas intestinais, tendo como consequência o achatamento das vilosidades, a necrose e o colapso do epitélio, (Figura 01) acarretando a exposição da lâmina própria da mucosa (FLORES, 2007). 14 Figura 01: vilosidade intestinal normal e vilosidades infectadas por Parvovírus Canino com colapso e necrose intestinal. Fonte: Greene; Decaro (2012). Com a destruição da barreira da mucosa intestinal (Figura 02) o animal torna-se predisposto, principalmente as infecções por bactérias presentes no próprio trato digestório, que embora muitas vezes pertençam à flora intestinal, também produzem toxinas e podem causar uma endotoxemia, bacteremia ou até mesmo o desenvolvimento de síndrome da resposta inflamatória sistêmica, sendo letal na maioria das vezes (SHERDING, 2013). A consequência da destruição da mucosa intestinal será evidenciada através de uma leucopenia e o sangramento dos capilares subjacentes ao revestimento epitelial, sendo uma característica observada clinicamente através da presença de diarreias hemorrágicas (FLORES, 2007). 15 Figura 02: Patogenia da forma intestinal de parvovirose canina. Fonte: Vieira, (2011) 2.6 RAÇAS PREDISPOSTAS A parvovirose canina pode ser diagnosticada em cães de todas as idades, raças e sexos (PEREIRA, 2014). Contudo, a prevalência da doença clínica é maior em filhotes entre o desmame e os 6 meses de idade,devido a maior fragilidade do sistema imunológico. Cães com mais de seis meses ou adultos são imunizados ou passam por soroconversão quando expostos naturalmente ao vírus (SHERDING, 2013). Dentre as raças que possuem maiores predisposições ao CPV-2 destacam-se, Labrador Retrievers, American Pit Bull Terriers, Pastores Alemães, Stanfordshire Terriers, Rottweilers, Doberman e Pinschers, sendo ainda, que os três últimos a apresentam sinais clínicos mais graves quando são expostos a doença (PEREIRA, 2014). Até o momento ainda são desconhecidos os fatores biológicos que predispõem estas raças à parvovirose canina (SHERDING, 2013). 16 2.7 FORMAS CLÍNICAS DA DOENÇA 2.7.1 Forma entérica Os sinais clínicos observados englobam a diarreia sanguinolenta, vômito de início repentino, seguidos de hipertermia e leucopenia por linfopenia. Quando o animal gravemente atingido vem a óbito, será principalmente devido a destruição das vilosidades do epitélio do intestino delgado, que resultará em desidratação, com possibilidade de choque endotóxico, edema pulmonar e septicemia (MORAILLON et al., 2013). 2.7.2 Forma cardíaca Segundo Greene e Decaro (2012), o vírus também pode ser encontrado no miocárdio, rim, pulmão, fígado e baço. A miocardite por CPV-2 pode desenvolver-se a partir de infecção no útero ou em cães menores de 6 semanas de idade, afetando geralmente toda a ninhada (MIRANDA, 2016). Esta forma da doença acarreta lesões no miocárdio levando a morte do filhote rapidamente por insuficiência cardíaca congestiva aguda, contudo, nos dados necroscópicos não são encontradas lesões no intestino (local primário dos focos de lesões pela doença). Macroscopicamente, o coração encontra-se descorado e flácido. Nos animais que sobrevivem à fibrose miocárdica, são encontrados dados de “infiltrações linfocitárias intersticiais disseminadas, corpos de inclusão viral intranucleares e miócitos dispersos” (ZACHARY, 2013, p. 218). 2.8 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS A enterite por CPV pode progredir rapidamente, especialmente com as cepas mais recentes (a, b, c) do CPV-2. Muitos cães inicialmente apresentam sinais inespecíficos como apatia, anorexia, letargia e febre, posteriormente evoluindo para vômito e diarreia podendo acarretar em uma rápida e grave desidratação (WILLARD, 2015). As fezes diarreicas possuem coloração amarelo-acinzentadas nos casos mais brandos da enterite ou ainda apresentam-se hemorrágicas e fétidas nos casos mais graves. Devido a uma reação imunológica do organismo do animal em tentar eliminar o patógeno e suas causas 17 secundárias, como bacteremia, a temperatura retal poderá encontrar-se elevada oscilando entre 40° a 41°C (GREENE; DECARO, 2012). O vômito é um dos principais sinais clínicos relevantes apresentado pelo cão infectado por Parvovírus. Quando não controlado, leva à perdas contínuas de líquidos e eletrólitos, assim como aumenta o risco de pneumonia por aspiração. Durante o vômito, o animal não ingere alimentos por via oral, retardando o processo de cicatrização intestinal (SANTANA, 2016). O choque hipovolêmico é caracterizado como uma anormalidade do sistema circulatório que leva a um suprimento inadequado de oxigênio aos tecidos, acarretando em respostas endócrinometabólicas e alterações na homeostasia do paciente; acontecendo quando há queda do volume sanguíneo por perdas extravasculares (OLIVEIRA, 2015). A velocidade que ele se instala está diretamente relacionado à perda volêmica, que habitualmente é resultado de sangramentos volumosos, diarreias e vômitos dentre outros. O diagnóstico é feito essencialmente na observação dos sinais clínicos apresentados (OLIVEIRA, 2015). Os sinais clínicos observados são evidenciados por volta do quarto ao sétimo dia após infecção. Dentre eles pode-se a linfopenia por acometimento das células de defesa, a anemia devido a perdas sanguíneas por via gastrintestinal e pela sepse (RAMSEY; TENNANT, 2010). Já em animais acometidos por miocardite, os sinais da doença gastrointestinal podem aparecer ou não; podendo observar arritmias cardíacas, edema pulmonar, dispnéia, tosse e ascite, levando o animal a óbito por insuficiência cardíaca aguda (MORAILLON et al. 2013). Eritemas multiformes foram diagnosticados em cães com enterite por parvovírus. As lesões cutâneas incluíam ulceração nos coxins, vesículas na cavidade oral e manchas eritematosas na pele do abdômen e perivulvar (GREENE; DECARO, 2012). Filhotes com miocardite por CPV frequentemente morrem. Os sinais de disfunção cardíaca podem ser precedidos pela forma entérica da doença ou podem ocorrer subitamente, sem doença prévia aparente. O espectro da doença miocárdica é amplo e pode incluir qualquer um dos outros sinais clínicos já mencionados anteriormente (GREENE; DECARO, 2012). 2.9 DIAGNÓSTICO O diagnóstico presuntivo na rotina clínica, na maioria das vezes é feito pelo histórico epidemiológico, sinais clínicos e o achado de leucopenia no hemograma. No entanto, o diagnóstico definitivo busca a identificação do vírus por testes específicos. Os testes de Enzyme Linked ImmunonoSorbent Assay-ELISA auxiliam na detecção de antígenos virais nas fezes e 18 tem sido muito utilizado na rotina clínica devido a sua sensibilidade, praticidade e menor custo. Existem ainda outros testes como a hemaglutinação, sorologia pareada por imunohistoquimica e testes de ELISA para identificação de IgM. Os vírions podem ser identificados por microscopia eletrônica, o que leva ao diagnóstico definitivo (FLORES, 2012). Nos testes de biologia molecular, que é baseado na detecção do DNA do CPV, a Reação em Cadeia de Polimerase - PCR é utilizado como um meio especifico e sensível de diagnosticar mutações do CPV-2 nas fezes ou conteúdo entérico de animais infectados (PAES, 2016). A PCR em Tempo Real é capaz de diferenciar as cepas de campo e as cepas vacinais (PEREIRA, 2014). “Com a aplicação da técnica de PCR amplia-se o gene da VP2, cujo DNA pode ser posteriormente sequenciado para análise e subtipificação” (VIEIRA, 2011, p.52) A reação em cadeia de polimerase é hoje a técnica mais utilizada e mais segura para se diagnosticar o Parvovírus Canino (PEREIRA, 2014). Testes rápidos de imunocromatografia (IC), que se baseiam no uso de anticorpos específicos marcados com ouro coloidal, que caso haja formação de imunocomplexos, adquirem certa coloração visível a olho nu, é um tipo de teste rápido usado na rotina clínica nos centros de atendimento veterinário (PEREIRA, 2016). Através da histopatologia é possível investigar jejuno, baço, íleo e linfonodos mesentéricos; onde identificam-se as lesões intestinais características de necrose celular das criptas do intestino, colapso e expansão das vilosidades secundarias (RAMSEY; TENNANT, 2010). Durante a necropsia, a mucosa intestinal encontra-se congesta, com presença de hemorragias e comumente envolta por uma pseudomembrana (SANTANA, 2016). A principal característica observada na necropsia é a intensa congestão da serosa do intestino acompanhada de uma grave enterite catarro-hemorrágica (ANTÔNIO, 2016). Exames de imagem, como a radiografia contrastada do abdome, pode auxiliar no fechamento do diagnóstico, pois frequentemente revelam irregularidades na mucosa, como enrugamento ou forma de concha e maior trânsito intestinal (SHERDING, 2013). As radiografias podem fechar diagnóstico para íleo paralitico e intussuscepção (PEREIRA, 2014). O diagnóstico diferencial das patologias infecciosas de cães com tropismo pelo trato intestinal, deve ser realizado para as seguintes doenças: coronavirose, que muitas vezes se dá por coinfecções; cinomose que mostra-se por sinais clínicos respiratórios e nervosos, acompanhados de sintomas digestivos (MORAILLON et al., 2013). Em cães com quadro clínico de enterite, deve-se descartar a possibilidade de enterite por Entamoebasp. visto que 19 este parasita apresenta sinais clínicos como perda de peso e diarreia sanguinolenta de evolução crônica (FRADE, 2016). 2.10 TRATAMENTO Por se tratar de uma patologia de tratamento sintomático os protocolos utilizados para Parvovirose Canina, na maioria dos casos, visam a correção do equilíbrio hidroeletrolítico e energético, cessando o vômito e controlando os mecanismos do choque séptico (PAES, 2016). Em uma pesquisa realizada por Balvedi et al (2015) com protocolos terapêuticos utilizados no tratamento da parvovirose canina na região norte do Rio Grande do Sul demonstrou que os protocolos seguidos na região foram semelhantes aos descritos na literatura nacional, onde as drogas mais empregadas foram a associação de sulfametoxazol e trimetropima (72,73%), seguido de fluidoterapia cristalóide de ringer com lactato (54,55%) e o antiemético metoclopramida (40,91%). O tratamento realizado para a gastroenterite causada pelo Parvovírus Canino é semelhante aos recomendados para uma enterite infecciosa aguda inespecífica, devido à falta de um tratamento antiviral eficaz (SANTANA, 2016). Por sua condição dolorosa, a analgesia é importante para o conforto do paciente e melhor recuperação (SANTANA, 2016). 2.10.1 Reposição hidroeletrolítica e energética A fluidoterapia é provavelmente o aspecto mais importante na clínica de animais com parvovirose, devendo ser mantida durante o tempo que for necessário para a restauração do equilíbrio de fluidos e eletrólitos e prevenção de infecções secundárias (GREENE; DECARO, 2012). Deve ter como objetivo principal o aumento da perfusão tecidual, reposição de água e de eletrólitos, bem como suprir a demanda diária de líquidos perdidos em decorrência da doença. A hiponatremia, hipopotassemia e a queda de cloro, ocorrem quando a albumina encontra-se abaixo da normalidade (PAES, 2016). Segundo estudos estas alterações ocorrem em até 33% dos casos de parvovirose por CPV-2. Quando sódio e potássio encontram-se em desequilíbrio o cão corre risco de morte por parada cardíaca (RAMSEY; RENNANT, 2010). Para a correção da hidratação, a solução de ringer com lactato é considerada de eleição, por possuir composição semelhante ao liquido extracelular (SHERDING, 2013). Associado ao 20 ringer deve ser adicionado cloreto de potássio a 10%, uma média de 10 a 15 mEq para cada frasco de 500 ml de ringer, com o objetivo de repor as perdas de sais. O volume infundido depende do peso, “grau de desidratação estimado (5% a 12%), dos requerimentos basais e das perdas ativas” (PAES, 2016, p. 781.). Quando o animal estiver em choque hipovolêmico, administrar solução cristaloide (ringer com lactato, ringer simples, solução salina a 0,9% e dextrose a 5% em água) balanceada até 90 mL/kg intravenosa (IV), nas primeiras 2 horas, com o intuito de restabelecer a hemodinâmica. Após passar o período crítico, ajustar para taxa de manutenção. A correção da desidratação deve ocorrer nas primeiras 24 horas e, em seguida manter o volume da taxa de manutenção, mais as perdas diárias de fluidos, devendo permanecer até que o vômito acabe e o cão volte a se alimentar. Caso o uso de solução cristalóide balanceada não restabeleça a estabilidade hemodinâmica ou se os valores séricos de albumina estejam abaixo de 2 g/dL, deve-se aplicar 20 mL/kg, IV, de solução colóide por possuir alto peso molecular e permeabilidade restrita ao plasma (SHERDING, 2013). A fluidoterapia deve ser acompanhada levando em consideração o peso corporal, os parâmetros físicos, a produção de urina, as perdas sucessivas por vômito ou diarreia, o volume globular e o teor plasmático de proteína total. Do mesmo modo deve ser acompanhada a concentração sérica de potássio diariamente e ajustado adequadamente o conteúdo de potássio acrescentado à fluidoterapia intravenosa. Deve-se evitar a aplicação de fluidoterapia por via subcutânea, principalmente em animais com leucopenia grave, devido ao risco de infecção secundária, celulite e necrose no local de aplicação (SHERDING, 2013). Willard (2015) recomenda administrar plasma ou hidroxietilamido se a concentração sérica de albumina ainda estiver menor ou igual a 2 g/dL; plasma de 6 a 10 ml/kg durante 4 horas e repetir até que a concentração sérica requerida seja obtida. Porém, não se recomenda uso em concomitância de plasma e do hidroxietilamido. A transfusão de plasma é administrada em pacientes com Parvovirose, pois afora o efeito coloidal, o plasma fornece albumina, fatores de coagulação e imunoglobulinas. O plasma é um constituinte fundamental para o transporte de muitos fármacos, cuja queda em suas concentrações pode desencadear pobre distribuição de medicamentos. A administração de plasma fresco congelado obtido a partir de animais doadores regularmente vacinados é uma opção para fornecer anticorpos contra o parvovírus circulante, sendo este um meio eficaz de neutralizar o vírus (MENSACK, 2010). 21 2.10.2 Antieméticos e protetores gástricos Os antieméticos de ação central são mais eficientes que os de ação periférica. Dentre os fármacos de ação central citam-se a metoclopramida na dose de 0,2-0,4 mg/kg, SC a cada 6- 8 horas ou ainda 1 a 2 mg/kg/dia IV, em infusão continua. Características relevantes da metoclopramida é o impedimento de íleo adinâmico, melhora da motilidade intestinal e contribuição para o aumento da pressão do esfíncter esofágico inferior, prevenindo ou até mesmo reduzindo o refluxo gastroesofágico (WILLARD, 2015). Quando o quadro de êmese é muito grave e não responde a metoclopramida, recomenda-se a clorpromazina na dose de 0,3-0,5 mg/kg, por via intramuscular (IM) ou (SC) a cada 8 horas. Apesar de ser um sedativo, o fármaco possui efeitos antieméticos relevantes (BALVEDI, 2015). Nos casos de vômito severo e desidratação, é recomendada a ondansetrona na dose de 0,5 mg/kg, a cada 8 ou 12 horas, diluída em solução fisiológica à 0,9%, na diluição de 5 vezes o volume, aplicada por via intravenosa (PAES, 2016). Dolasetron na dose de 1 mg/kg, IV ou via oral-VO e maropitant à 1 mg/kg/dia, via SC, tem sido fármacos usados para conter o vômito agudo em animais com parvovirose (PAES, 2016). Cada um desses antieméticos têm um mecanismo de ação distinto, o maropitant bloqueia a ação farmacológica da substância P, a qual facilita processos inflamatórios e vômito no sistema nervoso central. Já o dolasetron age nos terminais nervosos e nos neurônios entéricos do trato gastrointestinal e portanto, em pacientes com vômitos prolongados. Pode haver terapias com apenas um fármaco ou ainda utilizar associações desses medicamentos (GERMAN; MADDISON; GUILFORD, 2010). A esofagite de refluxo é um achado comum em pacientes que apresentam vômitos prolongados. O uso de medicamentos citoprotetores gástricos como famotidina ou ranitidina (2,0-4,0 mg/kg, SC ou IV) devem ser empregados para minimizar a sintomatologia (GREENE; DECARO, 2012). A ranitidina age como inibidor de secreções gastroduodenais e como procinético, podendo ser utilizada na terapia de pacientes com enterite viral canina na dose de 2 a 4 mg/kg por via SC, ou intravenoso na dose de 6 a 8 mg/kg com intervalos de 12 horas, por esta via pode causar arritmas cardíacas se administrada rapidamente. Este fator deve ser levado em consideração quanto ao uso desse fármaco na miocardite por parvovirose (JERICÓ; KOGIKA; NETO, 2015). 22 Quando há suspeita de úlcera gástrica, o uso de protetores de mucosas devem ser instituídos com intervalo de 2 horas após as outras medicações. Sucralfato na dose de 25 a 50 mg/kg, VO, 2 vezes ao dia pode trazer resultados satisfatórios (MENSACK, 2010). Podem ser usados ainda inibidores da bomba de prótons, como o omeprazol na dose de 1 mg/kg, VO ou IV, 1 vez/dia (BALVEDI, 2015). O uso de inibidores do peristaltismos devem ser evitados, pois as fezes ricaem tecidos necróticos e sanguinolentas formam ambiente propício ao desenvolvimento de enterobactérias. Da mesma forma, deve-se evitar antinflamatórios como o flunixin meglumine, por levar a quadros de úlceras gástricas e isquemia nos néfrons (PAES, 2016). 2.10.3 Terapêutica do choque hipovolêmico O tratamento envolve o uso de expansores plasmáticos visando a estabilização dos batimentos cardíacos e a perfusão tecidual, podendo ser utilizadas as dextranas e hidroxietilamida ou eventualmente o plasma, a uma velocidade de infusão de 80 a 90 ml/kg/h. A hidroxietilamida possui alto peso molecular, efeito mínimo antigênico sobre a coagulação e não sobrecarrega a função renal. As dextranas são comercialmente encontradas como dextran 40 ou 70 (PAES, 2016). Os sinais de choque hipovolêmico são reconhecidos por taquicardia, pulso fraco, débito cardíaco baixo, pressão sanguínea alta no início e depois baixa, hipotermia periférica e central, tempo de preenchimento capilar elevado, mucosas pálidas, taquipneia e déficit urinário (TRENTINI, 2011). Quanto aos primeiros socorros do animal em choque leva-se em consideração o sistema “ABC”, onde a letra “A” diz respeito ao acesso às vias aéreas, atentando-se para que não ocorra aspiração e obstrução. “B” corresponde à respiração, devendo manter ventilação apropriada com altas concentrações de oxigênio, sendo a letra “C” o último passo que corresponde a circulação, onde deve-se aumentar o volume intravascular e restabelecer o retorno venoso. É importante levar em consideração e acompanhar os parâmetros vitais até que o paciente se recupere do choque. (SIQUEIRA; SCHMIDT, 2003). A terapia de choque deve incluir a reposição do volume circulatório, instituindo soluções eletrolíticas balanceadas, junto a uma solução coloidal, na proporção de 1:3 respectivamente, a fim de compensar a desidratação e hipotensão. A solução salina 0,9% e o ringer com lactato são líquidos de reposição extracelular. A solução de NaCl 7,5%, é 23 contraindicada em pacientes desidratados. Em caso de acidose após a fluidoterapia, recomenda- se a correção com bicarbonato (NaHCO3) quando o pH estiver abaixo de 7,2, administrando 1 a 5 mEq/kg por um período superior a 20 minutos, sob constante monitoração (TRENTINI, 2011). Caso a hipotensão não seja revertida na hipovolemia, a instituição de vasopressores será necessária para sustentar a pressão de perfusão sistêmica, utilizando vasopressores como a noradrenalina, por infusão contínua ajustando-a conforme a necessidade. A dobutamina também é inserida ao protocolo, visto que ela pode ser empregada em conjunto com a noradrenalina em casos de hipotensão não responsiva ou muito grave, já que aumenta a contratilidade e o débito cardíaco (ALVES, 2013). Quando se analisa a situação do paciente, deve-se ter conhecimento de sua capacidade de responder aos fármacos utilizados, pois caso o inotrópico seja administrado em um animal com choque circulatório, este pode desenvolver arritmias e vasodilatação, entretanto, se o paciente receber um vasopressor e estiver com baixa contratilidade cardíaca, poderá comprometer o débito cardíaco por aumento da pós carga (SIMMONS; WOHL. 2009). 2.10.4 Terapêutica do choque séptico e sepse O choque séptico é decorrente de um quadro de sepse grave com pressão arterial baixa não responsiva a reposição volêmica, acarretando em deficiência circulatória aguda (BARBOSA et al., 2018). A sepse é uma das principais causas de óbito, sendo descrita como disfunção orgânica, sem a obrigação de agentes vasopressores para amparar a pressão arterial. Dentre as disfunções orgânicas dos cães, menciona-se: a hipotensão, níveis de creatinina sérica superiores a 2 mg/dL, hiperbilirrubinemia sérica, alterações da consciência, alterações respiratórias, de coagulação e hipoalbuminemia (ISOLA et al., 2014). Pesquisas realizadas por Pereira (2011) relatam que a leucopenia causada por Parvovírus Canino ocorre entre os dias dois e quatro, linfopenia aos dias um e três e eosinopénia aos dias dois, quatro e cinco. Diante dos dados obtidos, conclui-se que os animais infectados expressam quadros mais graves entre os dias um a cinco do decurso da doença requerendo maior atenção ao animal neste período. Em pacientes gravemente afetados com leucopenia/neutropenia, antibióticos de amplo espectro são administrados em combinação contra organismos gram-positivos e gram- 24 negativos. A ampicilina é segura, mas tem eficácia restrita contra algumas bactérias gram negativas, como Escherichia coli. Dessa forma pode-se utilizar a ampicilina em associação ao sulbactam ou a outro antibiótico com melhor espectro gram-negativo. Os aminoglicosídeos, como a gentamicina e amicacina com dose de 20-25 mg/kg, IV, no intervalo de 8 a 12 horas têm excelente ação contra gram-negativos e podem ser usados com segurança uma vez ao dia, quando os animais estiverem adequadamente hidratados, pois são excretadas pelos rins. A enrofloxacina também tem sido utilizada na dosagem de 2,5-5,0 mg/kg por 5 a 10 dias, porém tem causado danos ao desenvolvimento da cartilagem de filhotes (MENSACK, 2010). As cefalosporinas de terceira geração, como a ceftazidima (dose de 25 mg/kg, IV, a cada 8-12 horas) também podem ser instituídas no tratamento, apesar de em alguns casos provocar tromboflebite quando administrada por via intravenosa. Esses fármacos são utilizados para tratar infecções severas, principalmete contra Enterobacteriaceae, como as Pseudomonas aeruginosa. Dentre os medicamentos parenterais desta classe, citam-se o ceftiofur, cefazidina, celftriaxona dentre outros (GERMAN, MADDISON; GUILFORD. 2010). O cloranfenicol é um dos antimicrobianos mais eficazes na prevenção da sepse, podendo ser administrado por via IV, SC ou IM. Independente da via, sua dose é de 50 mg/kg a cada 8h até a recuperação do animal (PAES, 2016). Em casos febris graves, amoxicilina ou cefalosporina potencializados com metronidazol fornecem uma boa resposta contra as bactérias gram-negativas e anaeróbicas. Amicacina, gentamicina e trimetroprim sulfa, também podem entrar no protocolo de tratamento. Ao utilizar amicacina ou gentamicina, os filhotes devem estar bem hidratados devido ao risco de nefrotoxicidade (KELMAN, 2015). Estudos mostram que a administração de solução salina hipertônica a 7,5%, de 24 a 48 horas após o início da terapia sintomática auxilia no tratamento de sepse grave ajudando na estabilização dos leucócitos, plaquetas e globulinas (BARBOSA et al., 2017). Alguns autores divergem quanto ao uso da corticoideterapia na sepse, mas o uso dessa classe de fármacos traz benefícios ao paciente, pois inibe a liberação de fator de necrose tumoral alfa, da interleucina e diminui o fator de agregação plaquetária. A dose recomendada para a hidrocortisona é de 0,5 a 1,0 mg/kg (PAES, 2016). 25 2.10.5 Antimicrobianos O estabelecimento de terapia antimicrobiana é imprescindível para impedir e tratar o choque séptico, consequência da translocação de bactérias do intestino para a corrente sanguínea devido aos danos causados a barreira do trato gastrointestinal em decorrência da replicação do CPV-2 nas criptas intestinais (RODRIGUES; MOLINARI, 2017). Em estudos citados por Greene e Decaro (2012) as bactérias de origem gastrointestinal foram isoladas dos cateteres intravenosos removidos de cães em tratamento para suspeita de parvovirose. A maioria desses microrganismos eram gram-negativos (Serratia, Acinetobacter, Citrobacter, Klebsiella e Escherichia) e resistentes às penicilinas, cefalosporinas de primeira geração e macrolídeos, sendo sensíveis a sulfonamidas e penicilinas potencializadas por clavulanato. Apesar dos resultados positivos das pontas dos cateteres, nenhum dos cães apresentou sinais clínicos sistêmicos de infecção, e apenas um desenvolveu flebite local (MENSACK,2010). Quanto ao tempo de administração dos fármacos, são escassas as referências dos protocolos de antibioterapia na CPV. McCaw e Hoskins (2006) citados por Ferreira (2011) recomendam 3 a 5 dias para esquemas com ampicilina, cefazolina, ceftiofur e gentamicina. Savigny e Macintire (2007) também citados por Ferreira (2011) mencionam o uso de enrofloxacina por período inferior a 5 dias, diminuindo o risco de erosão das cartilagens em cães jovens. Estudo realizado por Ferreira (2011), em grupos de cães portadores de parvovirose mostrou que o grupo que recebeu amoxicilina e gentamicina e o grupo que recebeu enrofloxacina conseguiram maiores índices de sobrevivência em aproximadamente de 95% e 90%, respectivamente. O grupo que recebeu cefoxitina e metronidazol e o grupo da amoxicilina, registaram as taxas menores, sendo inferiores a 77%. A alta taxa de sobrevivência obtida pelo grupo de animais que receberam a combinação amoxicilina e gentamicina indica que este protocolo é possivelmente mais eficaz no tratamento da parvovirose. É importante observar que a gentamicina era somente administrada em animais hidratados devido ao seus efeitos adversos aos rins dos pacientes desidratados. Ferreira (2011) ainda destaca que os dados apresentados pela associação do metronidazol podem ter ocorrido por este não mostrar resultado sobre as bactérias aeróbias e a cefoxitina, apesar de extremamente estável contra diversas β-lactamases, mostra uma baixa penetração nas bactérias gram-negativas. 26 Tanto as cefalosporinas como o metronidazol estão entre os antimicrobianos mais confiáveis, apresentando baixa probabilidade de que os efeitos secundários sejam uma das causas de insucesso terapêutico (MADDISON et al., 2008; PRESCOTT, 2006 apud FERREIRA, 2011). A Cefoxitina pode ser administrada com intervalos de 8 horas na dosagem de 15-30 mg/kg IV, no período de 5 a 10 dias, já o metronidazol é utilizado na dose de 15 mg/kg, por via intravenosa, de 12/12 horas. A amoxicilina pode ser instituída com intervalos de 8/8 horas ou de 12/12 horas, com doses que podem variar de 10 a 30 mg/kg, sendo administrada preferencialmente por via IM. A gentamicina possui frequência de utilização variável, podendo ser de 6/6 horas, de 8/8 horas ou até mesmo a cada 12 horas, com doses recomendadas de 2-4 m/kg. O tempo de uso dos fármacos fica a critério do médico veterinário e da situação de saúde do animal (JERICÓ, 2015). 2.10.6 Nutrição O emprego da nutrição clínica em cães hospitalizados visa prevenir a subnutrição ou desnutrição. O suporte nutricional terapêutico fornece, via enteral ou parenteral, os nutrientes necessários para manutenção e recuperação do paciente (OLIVEIRA; PALHARES; VEADO, 2008). A inapetência, hiporexia e anorexia são situações comuns em animais doentes, levando a quadros de desnutrição e consequentemente à complicações da enfermidade primária. A nutrição apropriada favorece o estado metabólico na doença, melhora a resposta ao tratamento clínico, previne o desgaste da função imune, minimiza a perda de massa corpórea magra e favorece a cicatrização e o reparação tecidual (OLIVEIRA; PALHARES; VEADO, 2008). Em afecções no intestino delgado causada por doença intestinal aguda na presença de vômito com água, é recomendada a suspensão da alimentação por no máximo 24 horas, principalmente em animais severamente desidratados e com distúrbio hidroeletrolítico ácido- básico. O animal deve ser realimentado nas próximas 24-72 horas em pequenas refeições várias vezes ao dia (BALVEDI et al. 2015). Para repor as perdas entéricas, é indicado suplementar com sódio, potássio e cloro. Após resposta clínica, reintroduzir alimentação de rotina aos poucos, ao longo de três a quatro dias. O animal não deve receber alimentos que possuam lactose em sua composição. Quando ocorrer diarreia, o animal deve continuar a alimentação independente dos sinais clínicos. 27 Entretanto, é contra-indicado em vômitos incontroláveis e diarreias profusas, porém o animal não pode passar mais que 24h de jejum (CARCIOFI, 2017). Segundo Dibartola (2007) a adoção de uma alimentação líquida contendo 41% de proteínas, 18% de gordura e 3% de fibra bruta, como terapia adjuvante por via nasoesofágica tem efeitos relevantes na permeabilidade intestinal e na morbidade da enterite provocada por parvovirose. Quando este não recebe nutrientes adequados, várias conseqüências patológicas podem acontecer, como a queda da função das vilosidades acarretando em elevada permeabilidade da mucosa e transporte de bactérias, redução no tecido linfóide associado ao intestino e queda da área de superfície para absorção de nutrientes (MENSACK, 2010). A nutrição microenteral é a administração por tubos de alimentação naso-esofágicos ou nasogástricos de pequenas quantidades de água, eletrólitos e nutrientes diretamente absorvidos pelo trato gastrointestinal para manter ou melhorar a integridade das células da mucosa, auxiliando os pacientes com parvovirose clínica, ao permitir a descompressão gástrica e consequentemente melhorando o fluxo sanguíneo gastrointestinal regional, fornecendo proteção contra a absorção de bactérias e endotoxinas gastrointestinais. A nutrição microentreral não tem como objetivo suprir as necessidades sistêmicas de nutrientes do paciente, devendo ser substituida pela nutrição enteral assim que o animal reestabelecer suas condições ou ser suplementado por nutrição parenteral caso necessário (MENSACK, 2010). Scheraiber et al. (2014) em estudo realizado com o uso de imunoglobulinas específicas da gema do ovo na nutrição de cães, demonstrou que a imunoglobulina IgY, principal anticorpo produzidos por galinhas poedeiras (Gallus domesticus) e acumulada na gema do ovo, é uma nova alternativa para a prevenção e tratamento de doenças como a parvovirose canina, por se ligar ao CPV-2, impedindo sua replicação, permitindo a melhora na saúde intestinal, promovendo assim, o apoio ao sistema imunológico e estabilizando sua resistência. Tem como benefícios equilibrar a microflora intestinal, melhorar a absorção de nutrientes, minimizar o estresse produzido pela diarreia, elevar a excreção de IgA fecal - indicador de uma boa estimulação imune, dá apoio de proteção da função intestinal, diminuir agentes patogênicos e promover a qualidade das fezes. Estudo realizado por Camargo et al. (2006) utilizando probiótico à base de Lactobacilus acidophillus em cães filhotes com gastrenterite hemorrágica mostrou que ocorreu a redução da excreção fecal de vírus, fator importante quando se considera a redução na disseminação do vírus no ambiente. 28 2.10.7 Controle de parasitas entéricos A infecção por helmintos, protozoários e outros endoparasitas causam morbidade sifnificativa em cães e frequentemente comprometem seu estado imunológico. Quando o animal cotrai a parvovirose e possui infecções simultâneas por parasitas ou bactérias intestinais, a possibilidade de cura é comprometida (GERMAN; MADDISON; GUILFORD. 2010). Cães filhotes com idade entre 6 semanas e 6 meses possuem maior predisposição à infecção por parvovírus devido a fatores como superpopulação, qualidade na higiene, estresse, baixa imunidade e parasitas intestinais (LOPES, 2012). A presença de parasitas intestinais foi identificada como um fator que pode exacerbar a infecção por parvovírus, aumentando o rotatividade das células intestinais e a subsequente replicação viral. Exames de parasitas fecais devem ser rotineiramente realizados em todos os pacientes infectados com parvovírus. Antiparasitários adequados, baseados nesses resultados, devem ser administrados quando o vômito for controlado (SOUZA, 2016). 2.10.8 Controle da dor A dor é uma característica recorrente no paciente com Parvovirose devido à gastroenterite, o espasmo, cãibras intestinais e/ou esofagite de refluxo secundária a vômitosconstantes. Ela pode mostrar-se como diminuição contínua da atividade, alteração do estado mental, dos sinais vitais e vômitos contínuos. A maior parte dos acometidos irão grunhir ou vomitar com a palpação abdominal, podendo apresentar os sinais concomitantemente (FERREIRA, 2011). O controle da dor pode melhorar o conforto do paciente, reduzir a êmese e, assim, reduzir o tempo de internação. A buprenorfina, na dose de 0,005-0,02 mg/kg IM ou IV com intervalos de 8 ou 12 horas é eficaz na dor visceral e dos tecidos moles, sendo considerada uma boa opção (MENSACK, 2010). A escopolamina é um anticolinérgico que minimiza as secreções e a motilidade do trato digestório, que tem efeito antiemético, para o controle da cinetose. A dose indicada é de 0,3- 1,5 mg/animal, IM ou VO. Contraindicada em lactantes, neonatos, portadores de atonia intestinal e com hemorragia aguda (BALVEDI, 2015). Analgésicos opiáceos como butorfanol (0,2-0,3 mg/kg com 8 a 12 horas de intervalos, usadas IM ou IV) ou fentanil (0,4-0,07 μg/kg, IV) são os de primeira escolha na maioria dos 29 casos de gastroenterite infecciosa aguda, e deve ser administrado por infusão contínua para o melhor benefício no paciente. Anti-inflamatórios não esteróides e esteroidais são contraindicados na maioria dos casos de infecção aguda na presença de diarreia. Isto porque eles diminuem a irrigação sanguínea para a mucosa do trato gastrintestinal, podendo resultar em ulceração intestinal e insuficiência renal, principalmente em pacientes desidratados (JUDGE, 2015). Os opiáceos, particularmente a buprenorfina, são recomendados para analgesia forte com menor efeito na motilidade gastrointestinal. Os analgésicos antinflamatórios não esteroidais devem ser evitados devido ao risco a pacientes jovens e desidratados de nefrotoxicidade e ulceração gastrointestinal (KELMAN, 2015). 2.10.9 Outras Terapias Além das terapias preconizadas, outros métodos de tratamento podem ser utilizados e ainda apresentam efeitos positivos quando instituído em associação a outras opções medicamentosas. Pereira (2016) relata o caso de um animal diagnosticado com parvovirose, que dentre outros fármacos de ação sintomática, foi tratado com metronidazol, sulfametoxazol com trimetropima, doxiciclina e a ceftriaxona, porém não obteve resposta para a sintomatologia de diarreia cônica. Contudo, após três tratamentos com transplante de microbiota fecal (TMF) houve eficácia no controle de diarreia. Diante dos resultados, verificou-se que o TMF pode ter ajudado na resolução dos sinais clínicos do animal e pode ser empregado como adjuvante no tratamento de suporte convencional de diarreias crônicas em cães. O soro hiperimune é constituído por imunoglobulinas específicas para CPV, podendo ser utilizado como profilaxia ou auxiliar no tratamento no início da doença. A permanência do efeito no organismo é temporária, não se prolongando além de 10 dias (JERICÓ; KOGIKA; NETO, 2015). Sua posologia varia de acordo com o objetivo do tratamento. Como meio profilático recomenda-se 0,5 – 1,0 mL/kg SC ou IM, já como coadjuvante no tratamento a dose é de 1,0 – 2,0 mL/kg SC ou IM (JERICÓ; KOGIKA; NETO, 2015). O uso de polivitaminicos como as vitaminas do complexo e B e vitamina C podem ser associados ao tratamento. Elas irão auxiliar na recuperação do organismo lesionado, reparação tecidual, agente antioxidante, na formação de colágenos e auxiliam na função do sistema imune (PAES, 2016). 30 Estudos realizados por Carvalho et al. (2013) in vitro com células de linhagem de rins de felino (CRFK), mostraram o potencial da quercetina, um flavonoide antioxidante natural com capacidade de ligar-se à proteínas do capsídeo viral ou a glicoproteínas do envelope, na atividade virucída de 96,3% sobre o Parvovírus Canino. Foi observado a ação virucída da quercetina potencializada na fase de replicação do vírus, o que pode estar relacionado a inativação viral por ligação do composto com as estruturas virais. Tal resultado, pode levar ao uso deste flavonoide como agente farmacológico em animais acometidos com parvovirose canina. A mucosa do trato gastrointestinal tem o ambiente ideal para a colonização e multiplicação de microorganismos importantes na digestão e absorção dos nutrientes e ainda participam da síntese de vitaminas. Outra função relevante da microflora, é adaptar o intestino do filhote para ser um órgão imunológico, visto que animais sem colonização bacteriana em sua mucosa, dispõem de menos linfócitos e plasmócitos em sua lâmina própria. Com isto, a exposição intestinal aos antígenos bacterianos causa a produção de anticorpos na lâmina própria do intestino, impedindo a fixação de seres patogênicos. Em animais acometidos pela parvovirose os probiótico podem ser instituído com o objetivo de manter, restaurar ou estabilizar a flora intestinal não patogênica principalmente em neonatos e filhotes. Dentre os probiótico comercializados no Brasil pode-se citar: Biocanis em forma de pasta rica em Lactobacillus acidophilus, Sterptococcus Faecium, Saccharomyces cerevisiaea e o Must que deve ser adicionado à ração, o qual apresenta em sua composição o Bacillus cereus (FERNANDES et al. 2012). O uso de terapias menos invasivas podem ser aliadas à terapia medicamentosa. Dentre as técnicas da medicina alternativa, podem-se citar o uso da quiropraxia, acupuntura, reiki e inúmeras outras. Acupuntura utiliza métodos baseados em estímulos com agulha e laser e a injeção de substâncias medicamentosas, em áreas da pele definidas para fins terapêuticos e melhora de patologias graves. Lima et al. (2013) relatam um caso de animal diagnosticado com parvovirose que foi tratado com a terapia de suporte aliada a protocolo de acupuntura, com a injeção de 1:10 da dose de Cloridrato de Ondansetrona e 0,1 mL de vitamina B12 em pontos específicos do corpo do animal, demonstrando melhora dos sintomas imediatamente após a primeira sessão (uma por dia), com resultados na evolução clínica do animal após 3 sessões de acupuntura. 31 2.11 PROGNÓSTICO Quando os cães são atendidos e tratados imediatamente após o início dos sinais clínicos o prognóstico é bom, no entanto, se houver demora em instituir o tratamento, predisposição racial ou presença de doenças intercorrentes, o diagnóstico passa a ser reservado (PAES, 2016). Alguns animais podem vir a óbito em virtude da sepse e endotoxemia resultantes de leucopenias, imussupressão e rompimento da barreira da mucosa intestinal. Contudo, aqueles que sobrevivem aos quatro dias iniciais da patologia, na maioria das vezes, recuperam-se (PRATA, 2017). 2.12 PROFILAXIA A imunização do filhote pode ocorrer de forma passiva por meio da administração de fatores humorais ou celulares adquiridos de doadores previamente expostos ao CPV. No entanto, este tipo de imunização tem sido pouco utilizado. O uso do soro ou imunoglobulinas tem uma função útil na proteção de neonatos com até dois dias de idade, que por algum motivo não mamaram colostro. Os anticorpos maternos são transmitidos ao filhote através da placenta e do colostro, com isto após alimentarem-se, os neonatos adquirem metade do título dos anticorpos maternos (VIEIRA, 2011). A prevenção e controle também podem ser realizados através da vacinação, cuja proteção é comprovadamente eficaz contra o CPV (PEREIRA, 2014). Porém, a parvovirose continua sendo uma dificuldade para filhotes durante a janela imunológica, principalmente quando usa-se vacina viva atenuada (SHERDING, 2013). A vacinação do animal é recomendada quando ele atingir a idade entre 6 a 8 semanas, sendo que a densidade de antígenos e a imunogenicidade da vacina, bem como a imunidade de origem materna determinam quando o filhote deve ser vacinado com sucesso. Vacinas inativadas não produzem tanta eficácia quando comparadas ao uso de vacinasatenuadas. Quando a situação imune de animal é desconhecida, recomenda-se 3 doses de vacina atenuada, administradas com seis, nove e doze semanas de vida do cão. Caso, tenha indicação vacinal para tempo menor, recomenda-se por segurança a vacina inativada (WILLARD, 2015). De acordo com as Diretrizes para a Vacinação de Cães e Gatos de 2016 da Associação Veterinária Mundial de Pequenos Animais (WSAVA) as vacinas essenciais para o cão são 32 aquelas que conferem proteção contra infecções como o CPV-2 e suas variantes, conforme protocolo vacinal demonstrado na tabela abaixo, (DAY, 2016). Tabela 01: Diretrizes da WSAVA para a vacinação canina conta o CPV-2 e suas variantes, adaptada. Vacina Vacinação inicial do filhote Vacinação inicial do adulto Recomendação de revacinação Parvovírus Canino-2 (CPV-2). Administrar às 6–8 semanas de idade, e então a cada 2–4 semanas até 16 semanas de idade ou mais. Duas doses com intervalo de 2–4 semanas são geralmente recomendadas pelos fabricantes, mas uma dose da vacina contendo vírus vivo modificado ou vacinas recombinantes com vetor é considerada protetora. Revacinação (reforço) aos 6 meses ou 1 ano de idade e então a cada 3 anos. Fonte: DAY et al., (2016). Um fator relevante na vacinação de cães, diz respeito as falhas vacinais, a não contemplação da cepa viral ou ainda a má conservação. Estes tipos de falhas, colocam a saúde do animal em risco (VIEIRA, 2011). Para animais que estão com suspeita ou acometidos, recomenda-se respectivamente a quarentena e o isolamento, cujo objetivo é prevenir a transmissão da doença. (KELMAN, 2015). O uso de solução de hipoclorito de sódio a 5% para a desinfecção do ambiente tem resultados expressivos na eliminação do agente (SHERDING, 2013). 33 3 CONSIDERAÇÕES FINAIS Por ser uma enfermidade contagiosa grave, que pode levar o animal a óbito em poucos dias, o conhecimento dos sintomas clínicos e a instituição do tratamento imediato são fundamentais para o prognóstico. No entanto, deve-se investigar, por meio de um diagnóstico preciso a forma da patologia, visto que é uma doença de tratamento de suporte e que pode ser confundida com outras enfermidades. Um protocolo adequado a cada forma da doença e individualizado a cada paciente também é pré-requisito para o sucesso da cura. Por mais que haja muitos estudos e várias opções de medicamentos no mercado, ainda não há um protocolo terapêutico adequado para tratar a Parvovirose Canina. Somete por meio da profilaxia adequada, da conscientização do tutor quanto a gravidade da doença e da desinfecção do ambiente antes de colocar outros animais pode se evitar a doença. Cabe ainda ao Médico Veterinário, buscar pesquisas e estudos a respeito de inovações do tratamento e informações atualizadas sobre a doença, visto ser uma patologia de descoberta relativamente recente, com sintomatologias diversas e tratamento apenas sintomático. 34 REFERENCIAS ANGELO, G.; CICOTI, C. A. R. Parvovirose canina – revisão de literatura. Rev. Cient. Elet. de Med. Vet. a 7. n 12, jan. 2009. ALVES, A. R. Relato de caso: cuidados intensivos na gastroenterite hemorrágica em cão. BRASÍLIA 2013. 64 p. BALVEDI, L. 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