Introdução à Cirurgia Periodontal

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Gabriela Brito | odontologia ufPE
Introdução à Cirurgia Periodontal
Referências: LINDHE, LANG, CARRING, 6ª edição, 2018, Ed.
Guanabara-Koogan Tratado de Periodontia Clínica e Implantologia Oral.
OBJETIVOS GERAIS DA
TERAPIA PERIODONTAL
● Prevenção, eliminação ou controle da doença
● Recuperação dos tecidos perdidos
● Manutenção dos resultados conseguidos
A terapia cirúrgica atua na recuperação dos tecidos
perdidos, o que não consiste em uma característica
da terapia básica.
TERAPÊUTICA CIRÚRGICA
Conjunto de procedimentos executados com uma
lâmina, bisturi elétrico ou lasers que ressecta tecido
ou envolve o rebatimento de um retalho para
alcançar os seus objetivos
terapêuticos.
Objetivos clínicos
específicos da terapia
periodontal são a
eliminação da doença
inflamatória pela retirada
do biofilme dental e
fatores etiológicos
secundários e, o
estabelecimento de um ambiente local com anatomia
compatível com a manutenção de saúde e estética
periodontal. (alguns desses objetivos só são
alcançados com terapia cirúrgica).
Após a terapia não cirúrgica é realizado o processo
de reavaliação (depois de 4-8 semanas), e nesta
sessão serão observados:
● Aspectos de normalidade da gengiva;
● Sangramento e/ou supuração à sondagem;
● Profundidade de sondagem;
● Mobilidade dentária;
● Índices de biofilme.
INDICAÇÕES COMUNS
I. Áreas com contornos ósseos irregulares e
defeitos infra ósseos extensos e/ou
profundos;
II. Bolsa residuais profundas e/ou de difícil
acesso em que remoção completa do biofilme
sem cirurgia não é possível (bolsas acima de
5mm);
III. Correção ou prevenção de invasões do
espaço biológico;
IV. Áreas com lesão de furca grau II ou III;
V. Áreas com crescimentos gengivais;
VI. Áreas com problemas mucogengivais.
CONTRAINDICAÇÕES GERAIS
I. Portadores de doenças sistêmicas sérias não
controladas.
I. Quando não for possível acompanhar o
pós-operatório do paciente.
II. Quando o paciente é incapaz de manter um
controle de biofilme adequado, pois pode
aumentar o risco de infecção pós operatória;
III. Pacientes fumantes, pois há uma maior
probabilidade dele ter doença periodontal
mais severa e responder de forma
insatisfatória ao tratamento periodontal. O
procedimento pode ser realizado, mas
deve-se informar e solicitar a assinatura de
um termo em que o paciente está ciente que
o fato dele ser fumante pode afetar o
resultado da terapia periodontal).
FASES CIRÚRGICAS
-Cuidados pré operatórios
-Conferência de assinatura do termo de
consentimento;
- Análise de exames:
Hemograma- para detectar infecção sistêmica
importante (alteração na série branca) ou anemia
(alteração na taxa de hemoglobina que pode
prejudicar a cicatrização)
Glicemia em jejum- 66-99 mg/dL
Coagulograma
- Profilaxia antibiótica: ( riscos de endocardite
bacteriana por exemplo, protocolo padrão: 2g de
amoxilina 30 min antes da cirurgia)
- Prevenção de dor e edema ( ex: decadron 1h antes
da cirurgia, quando a cirurgia for mais traumática)
- Controle da ansiedade (ex: midazolam)
-Preparação do profissional (EPI’s)
-Preparação do equipamento/ instrumental: Toda
superfície tem que ser coberta por material estéril
-Preparação do paciente: proteção com campo
estéril + antissepsia extraoral e intraoral clorexidina
2%)
-Anestesia
Técnicas: tópica, infiltrativa, bloqueio e papilar
Agentes (mais usados lidocaína e mepivacaína com
vasoconstrictor)
-Cirurgia
Incisões (localização)
Intra-sulcular Submarginal ou paramarginal
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Interdental Relaxante
- Intra-sulcular – lâmina do bisturi inserida
dentro do sulco gengival
- Sub-marginal ou Paramarginal – aquém da
margem da gengiva
- Interdental – incisões horizontais (V-L)
- Relaxante – em sentido corono-apical
(tendem a deixar cicatriz)
Incisões (inclinação da lâmina 45º ou +)
- Bisel Interno (inclinação para a crista óssea)
- Bisel Externo (ponta da lâmina voltada para a
coroa
!! OBS: colarinho gengival (faixa
de tecido ao redor da coroa do
dente)
RESSECÇÃO DE TECIDO OU
REBATIMENTO DE RETALHO
# Retalho Periodontal:
Segmento de tecido
gengival que é
cirurgicamente separado
dos tecidos de suporte
coronalmente, mas que na
região apical, se mantém
aderido através de um pedículo de tecido conjuntivo
vascularizado.
CLASSIFICAÇÕES
● Uso de incisões relaxantes – com incisões
relaxantes (verticais) ou tipo envelope (sem
incisões relaxantes);
● Tecidos separados do osso – espessura
total/muco-periósteo (deixa tecido ósseo
exposto) ou espessura parcial/dividido (ainda
deixa periósteo e uma faixa de tecido
conjuntivo).
# Rebatimento de tecido:
fica preso ao tecido ósseo
através de pedínculo de
tecido conjuntivo
vascularizado.
DEBRIDAMENTO DE TECIDO FIBROSO E
DE GRANULAÇÃO
Importante para readaptar o retalho depois e
também para controlar o sangramento durante a
cirurgia. Normalmente se utilizam os mesmos
instrumentos que servem para raspagem mas com
dimensões maiores.
HEMOSTASIA
Compressão com gaze, anestésico local contendo
vasoconstritor, substâncias adstringentes (hemostop,
quando as duas primeiras não surtem efeito) e
outros.
RAR
Caso seja observado a presença de cálculo na
superfície dentária, faz-se a raspagem subgengival,
por visão direta.
RESSECÇÃO ÓSSEA OU COLOCAÇÃO
MATERIAL DE ENXERTO
Objetivo
principal da
cirurgia
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READAPTAÇÃO DO RETALHO
Posicionar o retalho no
local necessário, podendo
ser reposicionado (colocar
de volta na posição
original) e o deslocado
(muda a direção do retalho
no sentido corono-apical,
pode ter o objetivo de reduzir a bolsa e de aumentar
a gengiva inserida).
● Retalho deslocado apicalmente: tracionado
para apical;
● Retalho deslocado coronalmente: tracionado
para coronal;
● Retalho deslocado lateralmente
(recobrimento radicular)
SUTURA
Fixação do retalho
COLOCAÇÃO DO CIMENTO CIRÚRGICO
Em alguns casos, pode ser usado um cimento
cirúrgico (tendo ou não suturado) com objetivo de
proteger a área cirúrgica, ajudando a manter o
retalho em posição.
Não é muito usado pois funciona como um fator
retentor de biofilme.
- Cuidados pós operatórios
# Controle de dor e edema: prescrição de corticóides,
analgésicos
# Recomendações de dieta: evitar alimentos quentes,
condimentados
# Higiene oral: escovação normal exceto na região
operada, que fica sendo higienizada com bochecho
de clorexidina 0,2%
# Controle de sangramento: compressa com gaze,
entrar em contato com o dentista
# Atestados: geralmente 1 dia de repouso é o
suficiente em cirurgias periodontais
REMOÇÃO DE CIMENTO E SUTURA
Uma semana depois
REAVALIAÇÃO
7 + 30-45 dias após a cirurgia
TÉCNICAS CIRÚRGICAS
#Objetivos específicos da terapêutica cirúrgica:
● Instrumentação radicular com visão direta
(RAR);
● Redução ou eliminação de áreas retentoras
de biofilme (bolsas periodontais);
● Viabilizar procedimentos restauradores;
● Promover a regeneração de tecidos perdidos;
● Restabelecimento de arquitetura fisiológica e
estética dos tecidos periodontais;
● Correção de outros problemas
mucogengivais.
-Cirurgias Conservadoras
#Retalho de Widman Modificado: 1. Rebate a gengiva
para realizar RAR por visão direta; técnica básica
seria a realização de uma incisão submarginal +
incisão intrasulcular (formar e remover o colarinho);
2. Rebatimento do retalho, raspagem; 3. Colocação do
retalho no local e a sutura.
-Cirurgias Ressectivas
#Gengivectomia/ Gengivoplastia: Remoção do tecido
gengival.
!! Obs: gengivectomia= redução da bolsa periodontal
(ex. quando tem hiperplasia por medicamento). A
gengivoplastia não tem esse pré-requisito da bolsa.
Indicações: eliminação de bolsas supraósseas;
correção de crescimentos gengivais; aumento de
coroa clínica por necessidades restauradoras ou
estéticas; instrumentação radicular por visão direta
(nesse caso, usa-se mais o retalho de widman
modificado).
#Aumento de coroa clínica para prevenir ou corrigir
invasões do espaço biológico:Princípios básicos: 1. Presença de elemento
estranho na área da estrutura dentária reservada
para a união dento-gengival (invasão do espaço
biológico ou fibras supracrestais de conexão); 2.
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Remoção óssea deixa quantidade suficiente de
estrutura dental exposta para restabelecimento da
união dento-gengival (rebaixa a crista óssea) ->
restabelecer distância de no mínimo 3mm.
Indicações: presença de cárie ou restauração que
invade o EB (fibras supracrestais de conexão);
necessidade de aumento de retenção para coroas
protéticas; correções estéticas.
!! Obs: distância de cerca de 2 mm a partir da crista
óssea, para que tenha condições de se manterem
fixos na estrutura dentária, caso invada, ocorre uma
inflamação gengival (ocorre mesmo na ausência de
biofilme).
Basicamente, a cirurgia para manutenção desses
2mm rebaixa a crista óssea (remoção óssea).
-Cirurgias Reconstrutivas
#Preenchimento de defeitos com osso ou substitutos
ósseos:
● Usados isoladamente ou com RTG (técnica da
regeneração tecidual guiada)
● Aumento nos níveis ósseos de inserção e
redução da profundidade de sondagem
superior a quando faz apenas o retalho de
widman modificado.
!!Obs¹: Os substitutos podem ser de origem
autógena, alogênicos e aloplásticos (ex:
hidroxiapatita)
!!Obs²: Não recupera cemento, ligamento periodontal
e osso alveolar, a utilização desses materiais é mais
associada ao preenchimento associado a técnica de
RTG.
#Regeneração tecidual guiada:
Quando ocorre o processo de cicatrização, as células
do tecido epitelial se proliferam muito mais rápido
que as células do ligamento periodontal e do osso
alveolar, formando um epitélio juncional longo=
redução da profundidade de sondagem.
Se o paciente tem uma grande destruição o epitélio
longo não vai resolver, então faz-se a RTG (utilizando
membranas reabsorvíveis ou não reabsorvíveis -
necessita de uma segunda cirurgia para remoção da
membrana), para que as células que se proliferam
sejam dessa região e não do tecido conjuntivo ou do
tecido epitelial.
Indicações: defeitos ósseos de 3 ou 2 paredes e
lesões de furca grau II.
Superior ao RWM em ganho de inserção clínica,
redução de profundidade de sondagem, assim como
ganhos de tecido ósseo (previsível).
Pode ser utilizada apenas a membrana ou combinada
com enxertos ósseos e fatores de crescimento.
#Proteínas da matriz do esmalte (EMDOGAIN):
Possui as mesmas indicações da RTG, mas estimula a
cementogênese (proteína amelogenina). Superior a
RWM, similar a RTG.
Desvantagem: custo/ Vantagem: facilidade
CIRURGIAS PLÁSTICAS PERIODONTAIS
(subtipo das cirurgias reconstrutivas)
#Aumento de gengiva inserida
Indicadas em casos de: recessão gengival em
progressão; colocação de implantes, aparelhos
ortodônticos e restaurações subgengivais em áreas
com menos de 1mm de gengiva inserida.
Quando não há recessão gengival, utiliza-se a
técnica de enxerto gengival livre (EGL) ou retalho
deslocado apicalmente (RDA). Quando existe
recessão gengival, são utilizadas outras técnicas.
#Recobrimento de recessões
Melhora estética e hipersensibilidade; bom
prognóstico (recessões classe I e II de Miller); ECSE
(enxerto de conjuntivo subepitelial) – técnica mais
comum.
!! Obs: Há confecção do retalho: coletado (geralmente
no palato) + remoção da camada epitelial (necessidade
de vascularização para sobrevivência do enxerto) +
aplicação na área de recessão
#Eliminação ou deslocamento de freios com inserção
anômala
Freios com inserção anômala contribuem para
recessão gengival, dificultam higiene, fechamento de
diastemas e atrapalham a adaptação de prótese.
PERIODONTIA | TERAPIA CIRÚRGICA PERIODONTAL
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É realizada uma frenectomia (remoção total do freio)
ou frenotomia.
# Correção do sorriso gengival
O sorriso gengival é quando ocorre uma visibilidade
excessiva de gengiva na região estética. Isso pode
ocorrer por uma erupção passiva retardada ou
problemas esqueléticos.
O procedimento depende se há excesso de gengiva e
a distância entre a crista óssea e a JCE. (algumas
vezes só é necessário a remoção de tecidos ósseos,
em outras osteotomia)
# Outros procedimentos
● Aprofundamento de vestíbulo
● Alteração morfologia do rebordo
● Reconstrução de papilas
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