Transtornos de sintomas somaticos e relacionados, conversivos e dissociativos

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MEDICINA UNIVERSIDADE NOVE DE JULHO
@jujnamed
Saúde mental 
Transtornos de sintomas somáticos e 
relacionados, conversivos e dissociativos 
Conceitos 
- Interocepção = sensação de sinais de dentro 
do próprio corpo, predominantemente com 
ênfase em informações aferentes de 
sistemas e órgãos, geralmente vista como um 
traço constitucional invariável que é estável 
por longos períodos, semelhante ao 
temperamento entre os traços de 
personalidade (nosso corpo tenta entender o 
que está acontecendo)
- Sensibilidade interoceptiva = tendência 
disposicional a ser focado internamente e 
manter crenças autorreferenciais sobre 
tendências corporais
- Especificidade interoceptiva = precisão 
objetiva na detecção de sensações corporais 
internas (amplamente medidas pelo 
batimento cardíaco detecção ou 
rastreamento de tarefas em condições de 
laboratório)
- Noção interoceptiva = consciência 
metacognitiva de sensibilidade interoceptiva, 
ou "quão bem você sabe que sabe" (pode 
ser medido por índices de confiança através 
de questionários ou ao realizar tarefas de 
pulsação sob condições de laboratório)
 
Introdução 
- Relação do eu com o corpo = o corpo é a 
manifestação física do indivíduo, é a 
interface material e corpórea com o mundo 
exterior, o instrumento para podermos 
intervir no que está ao nosso redor
- Relação do corpo com a mente = o mundo é 
experimentado pelos órgãos dos sentidos, as 
alterações do corpo geram estados mentais 
muito diferentes
Ganho primário e secundário 
Ganho primário 
. É uma defesa psíquica que remete a uma 
vulnerabilidade (ex: se eu tenho uma doença 
eu tenho valor, pois as pessoas prestam 
atenção em mim) 
. É quando a doença poupa o indivíduo de um 
conflito psíquico (não sei o que fazer com isso, 
tem algo em mim que me incomoda e isso se 
apresenta como um problema de saúde que 
gera atenção)
Ganho secundário 
. É quando os indivíduos obtêm benefícios 
externos como dinheiro ou isenção de 
responsabilidades (busca de atestado, receitas)
Transtorno de sintomas somáticos 
- Caracteriza-se por presença de 1 ou mais 
sintomas somáticos que resultam em 
sofrimento ou disfunção associados a 
pensamentos, sentimentos ou 
comportamentos com as seguintes 
características:
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. Pensamentos persistentes e desproporcionais 
sobre a seriedade dos sintomas
. Alto nível de ansiedade sobre a saúde ou os 
sintomas que se mantém persistente
. Tempo e energia excessivos devotados ao 
sintoma
. Estado que persiste por mais de 6 meses (os 
sintomas podem mudar ao longo do tempo, mas 
ainda sim é o mesmo problema, uma vez que o 
objetivo final da pessoa é o mesmo, ter 
atenção) (ex: começou com queixa de queda de 
cabelo e mudou para queixa sobre a unha do 
pé)
Fatores predisponentes 
. Vulnerabilidade genética e biológica (ex: 
maior sensibilidade à dor)
. Experiência pregressa com médicos: 
informações contraditórias ou de preocupação 
excessiva
. Adoecimento de parentes e amigos
. Presença de patologias sérias ou leves
. Divulgação de informações sobre doenças em 
meios de comunicação
. Personalidade (tendência de observação de 
sintomas corporais)
. Estressores psicossociais importantes
. História de abuso físico e/ou sexual
Prevalência
. Maior em mulheres
. Maior em indivíduos com menor instrução e 
menor nível socioeconômico
. Está correlacionado com eventos estressores 
vitais recentes
. A prevalência é semelhante entre culturas 
diferentes, porém as manifestações variam de 
acordo com a população estudada
. É uma comorbidade frequente em outros 
transtornos psiquiátricos (especialmente 
ansiedade e depressão)
Diagnóstico 
. É clínico, feito através de anamnese, exame 
psíquico e exame físico 
. Exames complementares devem ser solicitados 
de acordo com hipóteses diagnósticas bem 
feitas previamente para o diagnóstico 
diferencial (pois podem ser iatrogênicos, 
reforçar a crença na doença ou trazer fatores 
de confusão para o diagnóstico)
• Achados do exame psíquico 
. Em geral o paciente se queixa de muitos 
sintomas concomitantes, ás vezes um único 
sintoma grave, mais comumente dor, está 
presente
. O sintoma pode ser específico (ex: dor 
localizada) ou não específico (ex: fadiga)
. O paciente descreve os sintomas de forma 
dramática e exagerada, alguns até acreditam 
que estão seriamente doentes, com 
consequências catastróficas para sua saúde
. Em casos mais graves, a preocupação com a 
saúde pode se tornar o centro da vida do 
indivíduo e dominar seus relacionamentos 
interpessoais
. Pode haver negação da associação dos 
problemas físicos com questões psíquicas (os 
pacientes costumam se recusar a abordar seus 
problemas psicossociais)
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* O reasseguramento médico de que não há 
doença perigosa pode diminuir a ansiedade 
do paciente por curtos períodos ou ser vista 
como descuido médico o que pode provocar 
reação de rejeição e irritação no examinador 
(contra-transferência) em função da 
inconsistência e do exagero de suas queixas
Diagnóstico diferencial 
Considerações 
. O psiquiatra vê menos frequentemente estes 
casos do que outros médicos, geralmente quem 
maneja estes casos são os clínicos
. Estes pacientes ficam em um limbo de 
atendimento: não são vistos nem física e nem 
mentalmente doentes e muitas vezes são 
criticados pelos profissionais de saúde por “não 
terem nada”
. Esse transtorno está associado á uma grande 
quantidade de gastos com saúde 
. Está relacionado há alto risco de iatrogenia e 
de disfunção por incapacidade para trabalhar 
ou estudar por longos períodos
Transtorno de ansiedade com doenças
Características 
- Preocupação em ter ou adquirir uma doença 
séria
- Os sintomas físicos não estão presentes, ou 
são de leve intensidade
- Se há outra doença médica associada ou se 
há risco de desenvolver alguma doença, a 
preocupação é claramente excessiva ou 
desproporcional
- Presença de alto nível de ansiedade sobre a 
própria saúde
- O indivíduo facilmente fica alarmado sobre 
seu status de saúde
- Comportamentos de busca do serviço de 
saúde excessivos
- Os sintomas estão presentes há pelo menos 
6 meses, porém a doença específica pode 
mudar com o tempo
- Os pacientes são os antigos “hipocondríacos”
Prevalência 
. Prevalência semelhante entre homens e 
mulheres e entre culturas diferentes
. O transtorno começa no início e meio da vida 
adulta
. Em geral é condição crônica recorrente
Fatores predisponentes 
. História prévia de abuso ou doença grave na 
infância, estresse psicossocial
. Comorbidades: TAG, tr. pânico, TOC, 
depressão, tr. personalidade e tr. sintomas 
somáticos
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Diagnóstico 
. É clínico, feito através de anamnese, exame 
psíquico e exame físico 
• Achados do exame psíquico 
. Preocupações que não evanescem com 
reasseguramento médico ou exames negativos
. Histórico longo de busca de atendimento, 
porém insatisfatório (consultam muitos médicos 
diferentes, sendo submetidos a múltiplos 
exames negativos)
. A ansiedade sobre a presença de doença 
assume um papel central na vida do sujeito, 
trazendo alterações ao seu cotidiano
. Sua auto-imagem e identidade pessoal se 
alteram (o tema principal de diálogo com 
pessoas próximas é a questão médica, a 
resposta a estressores psicossociais é a busca 
de ajuda médica)
. A pessoa se examina repetidamente (ex: olha 
a garganta no espelho), busca novas 
informações constantemente 
. Evita situações em que se sinta em risco, 
como visitar pessoas no hospital ou fazer 
atividades físicas
Diagnóstico diferencial 
. Outras condições médicas: condições 
neurológicas, endócrinas, oncológicas
. Transtorno de ajustamento 
. Transtorno de sintomas somáticos 
. Transtorno de ansiedade 
. Transtorno obsessivo-compulsivo 
. Depressão
. Síndrome psicótica
Transtornode sintomas somáticos X transtorno 
de ansiedade com doenças 
Transtorno conversivo 
Características
- Presença de um ou mais sintomas de 
alteração da função sensorial ou motora
- Evidência clínica de incompatibilidade entre 
os sintomas e condições médicas ou 
neurológicas conhecidas
- O sintoma ou déficit não é melhor explicado 
por outra condição médica ou mental
- O sintoma ou déficit causa sofrimento 
psíquico ou prejuízo social, ocupacional ou 
em outra área de modo significativo
- Geralmente é a situação com maior 
investigação para exclusão de causas 
orgânicas
- A causa é inconsciente, ou seja, o paciente 
não sabe que o sintoma é psicogênico
- Apresentação de sintoma traz benefício ao 
paciente (ganho primário: solução do conflito 
psíquico)
Prevalência
 . Representa 5% dos encaminhamentos ao 
neurologista
. O início pode ocorrer ao longo da vida 
. É 2-3X mais comum em mulheres
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Fatores predisponentes
. História de abuso e negligência na infância
. Comorbidade com doenças neurológicas (ex: 
pacientes com epilepsia têm maior chance de 
ter crises não-epilépticas psicogênicas) e 
psiquiátricas (ex: transtorno do pânico, 
depressão)
Diagnóstico 
. É clínico, feito através de anamnese, exame 
psíquico e exame físico 
Quadro clínico 
. Abasia
. Afonia
. Fraqueza
. Paralisia
. Cegueira
. Surdez
. Anestesia (especialmente de extremidades)
. Quedas 
. Anormalidades da marcha
* A presença de sintomas atípicos de doença 
neurológica ou exames complementares 
negativos não deve levar ao diagnóstico de 
conversão
• Achados do exame psíquico 
. Os sinais clínicos mostram incompatibilidade 
com um quadro neurológico ou testes feitos de 
maneiras diferentes mostram resultados 
diferentes (ex: incapacidade para flexão 
plantar quando testado na cama, no entanto 
paciente é capaz de andar com apoio)
. O tremor de extremidade de membro 
superior que é modificado quando o paciente 
está distraído
. Histórias vagas/inconsistentes sem detalhes 
específicos, labilidade emocional e 
sugestionabilidade
. Se há sensação de rejeição durante a 
entrevista, podem apresentar os sintomas 
naquele momento
. Muitas vezes pode ter associação com 
sintomas dissociativos (despersonalização, 
desrealização, amnésia dissociativa)
. Os sintomas são “psicogênicos”: ↑amígdala 
(respostas autonômicas),↓tálamo (movimento 
intencional e aprendizagem de atividades 
motoras adaptativas)
Diagnóstico diferencial 
Transtorno dissociativo 
- Caracteriza-se por uma perda da integração 
normal da consciência, memória, identidade, 
emoção, percepção, representação corporal, 
controle motor ou comportamento
- Frequentemente é relacionado a trauma 
psíquico
- Defini-se por uma forma de conversão na 
qual o afeto ou percepção inaceitável é 
convertido em sintomas psíquicos ao invés de 
físicos (ex: amnésia, convulsão, fuga)
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Diagnóstico 
. É clínico, feito através de anamnese, exame 
psíquico e exame físico 
• Achados do exame psíquico 
. Labilidade emocional, história vaga e 
inconsistente, teatralidade
. Dissociação/defesa psíquica (estado de 
consciência durante a entrevista pode estar 
dissociado, dificultando a coleta de informações 
e rompendo o vínculo com o médico)
. Mudanças relacionadas ao comportamento do 
examinador
. Desencadeamento dos sintomas por perguntas 
específicas
. Verificação de aspectos não orgânicos 
(desorientação quanto à identidade pessoal, 
perdas seletivas de memória, comportamento 
infantil, discurso com sotaque estrangeiro)
Transtorno de identidade dissociativo 
- Caracteriza-se por uma disfunção da 
identidade na qual há 2 ou mais estados 
distintos da personalidade e em algumas 
culturas pode ser descrito como possessão
- A disfunção é sentida como descontinuidade 
do self e da possibilidade de agir, 
acompanhada de alterações do afeto, 
comportamento, consciência, memória, 
percepção, cognição e/ou funcionamento 
sensório-motor
- Há falhas recorrentes na lembrança de 
eventos diários, informação pessoal 
importante e de eventos traumáticos que 
não são consistentes com o esquecimento 
normal
- Há sofrimento pessoal ou disfunção social, 
ocupacional ou de outras áreas importantes 
do funcionamento
- O distúrbio não é parte habitual de práticas 
religiosas ou culturais e não é atribuído ao 
uso de substâncias ou outra condição médica
Prevalência 
. Mais frequente em mulheres do que em 
homens
. Maior risco de suicídio
. Diferenças entre diversas culturas
Fatores predisponentes 
. Comorbidade com depressão, ansiedade, 
abuso de drogas, automutilação e crises não-
epilépticas psicogênicas
. Histórico de maus tratos na infância
Diagnóstico diferencial 
. Depressão
. TAB
. Transtorno de estresse pós-traumático
. Transtorno psicótico 
. Transtorno de personalidade 
. Transtorno conversivo 
. Epilepsia 
. Transtorno factício 
. Simulação
Amnésia dissociativa
- Caracteriza-se pela incapacidade para 
relembrar informação autobiográfica 
importante, em geral de natureza 
traumática, que não é consistente com o 
esquecimento normal
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- Há sofrimento pessoal ou disfunção social, 
ocupacional ou de outras áreas importantes 
do funcionamento
- O distúrbio não é atribuído ao uso de 
substâncias ou outra condição médica
- O distúrbio não é melhor explicado por 
transtorno dissociativo de identidade, tr. de 
estresse pós-traumático, tr. de estresse 
agudo, transtorno de sintomas somáticos ou 
transtornos neurológicos
Prevalência
. Mais comum em mulheres 
. Início súbito
. Maior risco de suicídio 
Fatores predisponentes 
. Associado a maus tratos infantis, vivenciar 
desastres naturais e ser vítima de violência
. Comorbidade com depressão, transtorno de 
ajustamento, transtorno de sintomas somáticos
Diagnóstico diferencial 
Despersonalização/desrealização 
- Caracteriza-se pela presença de 
experiências persistentes ou recorrentes de 
despersonalização, desrealização ou ambos
- Durante a despersonalização ou 
desrealização, a pessoa ainda diferencia o 
que é a realidade (teste de realidade 
preservado)
- Há prejuízo funcional ou sofrimento psíquico
- Os sintomas não são mais bem explicados 
por diagnósticos orgânicos ou psiquiátricos
* Despersonalização = sensação de irrealidade, 
afastamento ou observação dos próprios 
pensamentos, sentimentos, sensações, corpo 
e atitudes
* Desrealização = experiência de irrealidade 
ou distanciamento do ambiente
Prevalência 
. Ocorrência de sensações leves e transitórias 
são comuns na população.
. Prevalência do transtorno ao longo da vida = 
2%
. Mesma proporção entre homens e mulheres
. Início antes dos 20 anos em geral 
. Pode começar abrupta ou insidiosamente
Fatores predisponentes 
. História de abuso emocional na infância 
(geralmente trauma mais leve do que em 
outros transtornos dissociativos) 
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Diagnóstico diferencial 
. Depressão
. TOC
. Transtornos ansiosos
. Transtorno de ansiedade com doenças
. Transtorno psicótico
. Uso de substâncias psicoativas 
. Condições orgânicas
Tratamento 
. O objetivo principal do tratamento é a 
redução de danos associados à busca por 
diferentes médicos, uso excessivo de 
medicação/exames e procedimentos médicos 
desnecessários
• Estratégias fundamentais 
1. Estabelecimento de relação terapêutica
. Demonstrar interesse pelos sintomas
. Expressar compaixão pelo sofrimento imposto 
pelos sintomas
. Validar os sintomas somáticos como expressão 
de sofrimento
. Prestar atenção a sentimentos de irritação ou 
rejeição por parte do médico que provocam 
deterioração do vínculo
. Busque suporte psíquico para si mesmo: 
alguns médicos podem responder com 
hostilidade às queixas do paciente
2. Comunicação diagnóstica
. Não afirmar que não há problemas físicos: 
utilizaro sistema nervoso como órgão no qual 
está o problema (prover um diagnóstico médico 
aceitável para o paciente)
. Evitar a desmoralização
. Estabelecer uma base para a compreensão 
dos sintomas
. Apresentar estressores psicológicos como 
fatores de piora do problema e não como sua 
causa
3. Manejo clínico 
. Faça exame físico direcionado para a queixa, 
mas foque sua busca em sinais ao invés de 
sintomas
. Evite pedir exames complementares, a não 
ser quando constatar sinais de doença
. Cuide de doenças subjacentes, sejam elas 
graves ou leves
. Seja pró-ativo: marque consultas regulares 
breves (ex: mensais) e evite consultas fora de 
dia
. Tente ser o único médico do paciente e 
minimize seu contato com outros serviços e 
especialistas
. Informe aos colegas sobre seus objetivos e 
tenha planos de contingência para momentos 
nos quais você está ausente
4. Emprego de psicofármacos
. Trate transtornos psiquiátricos primários
. Uso dos psicofármacos nas situações de 
comorbidade com outros transtornos mentais
5. Intervenção no ambiente 
. Orientação de intervenção em crise para que 
os pacientes possam ser ajudados a resolver 
os problemas psicossociais com os quais se 
defrontam (ex: técnicas comportamentais para 
situações de estresse)
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6. Abordagem psicoterápica
. Após a comunicação terapêutica e a 
formação de uma aliança com o médico, estará 
mais preparado para ser encaminhado para 
psicoterapia
Transtorno factício 
- Caracteriza-se pela falsificação de sinais e 
sintomas físicos ou psíquicos, ou indução de 
doença (pessoa produz de propósito as 
alterações em seu corpo) (ex: dá informação 
falsa de que é portador do HIV, pode 
contaminar uma lesão real, coloca sangue 
em uma amostra de urina)
- O indivíduo se apresenta aos outros como 
doente, deficiente ou machucado (o principal 
objetivo é assumir o papel de doente) 
- A situação não é acompanhada de ganhos 
exteriores aparentes
Prevalência 
. Desconhecida (estima-se em 1% dos 
pacientes hospitalares)
. Curso intermitente
. Início da vida adulta
Diagnóstico 
. É clínico, feito através de anamnese, exame 
psíquico e exame físico 
• Achados do exame psíquico 
. Satisfação em manipular os cuidadores 
(profissionais de saúde representam 
autoridade)
. Gratificação perversa através de 
procedimentos diagnósticos e terapêuticos 
(masoquismo)
. Necessidade de atenção e cuidado através da 
relação médico-paciente
. Dificuldade em ver a própria experiência 
emocional como real
. Noção frouxa do próprio self
. Possibilidade de não precisar se deparar com 
problemas atuais
. História prévia: insegurança emocional, abuso 
ou negligência na infância
Diagnóstico diferencial
. Transtorno de sintomas somáticos
. Simulação
. Transtorno conversivo
. Transtorno de personalidade borderline
. Condições orgânicas
Simulação 
- Caracteriza-se por indivíduo que produz 
intencionalmente a doença ou exagera 
enormemente os sintomas de uma doença 
presente para conseguir recompensas 
externas (ex: evitar o serviço militar, 
conseguir ganhos financeiros, evitar 
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processos jurídicos ou obter substâncias 
psicoativas) 
Diagnóstico 
. É clínico, feito através de anamnese, exame 
psíquico e exame físico 
• Achados do exame psíquico 
. Discrepância importante entre os achados 
físicos e a queixa
. Falta de cooperação do paciente para a 
terapêutica
. História psicossocial sugere transtorno de 
personalidade antissocial
Diferenças entre os diagnósticos 
Tr. Sintomas 
somáticos
Tr. De ansiedade 
com doenças
Tr. Dissociativo/
conversivo
Tr. Factício Simulação
Crônica (>6 meses) Crônica (>6 meses) Ganho primário Ganho primário Ganho seceundário
Queixas corporais 
são a principal 
preocupação
Queixas corporais 
podem estar 
presentes, porém 
não são o foco da 
preocupação
Incosciente Consciente Consciente
Diagnóstico não é 
o alvo de 
ansiedade
Alvo da ansiedade 
é o diagnóstico 
temido