Somatização - CI II

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Somatização 
FONTE: PRÁTICA PSIQUIÁTRICA NO HOSPITAL GERAL, BOTEGA 
| O fenômeno da somatização 
- Apresentação das queixas somát icas 
inespecíficas ou difusas em que falta base 
orgânica definida que as justifique e nos quais 
os fatores psicológicos são vistos como 
etiologicamente relevantes 
- A falta de achados anatomopatológicos que 
configurem uma alteração orgânica não 
significa necessariamente ausência de doença 
orgânica 
- A presença de sintomas inexplicáveis implica 
investigação e cuidado redobrado 
- Envolve uma maneira de se responder ao 
estresse 
- A presença de somatização não exclui a 
possibilidade que o paciente também tenha 
uma doença física concomitante nem garante 
que ele não desenvolverá problemas orgânicos 
- As bases neuropsicológicas do fenômeno da 
somatização e dos quadros dissociativos ainda 
estão bastante obscuras e indefinidas 
- Diferentemente do transtorno factício e da 
simulação, a produção de sintomas não se 
encontra sob controle voluntário 
\ Fatores de risco 
- Ausência de cuidado afetivo adequado na 
infância 
- História de ter sido vítima de violência (maus-
tratos, abuso sexual) – em especial em 
síndromes de dor crônica, como a fibromialgia 
e a dor pélvica atípica 
- História de submissão e conformismo 
- História de doenças físicas frequentes e 
valorizadas no ambiente familiar 
- Prevalência aumentada de transtorno da 
personalidade antissocial na família – 
especialmente nos quadros mais graves 
- Padrão psicológico pessoal de grande 
dependência desde a segunda década de vida 
- Amplificação somática das sensações 
corporais, em especial nos quadros de 
ansiedade de doença 
\ Diagnóstico diferencial da “apresentação” 
de queixas somáticas 
- Reação normal ao estresse 
- Doença orgânica 
- Transtornos psiquiátricos 
- Simulação 
\ Sofrimento emocional inespecífico 
- Indica sofrimento psicossocial 
- Casos agudos 
- Pouca adesão ao papel de doente 
- Praticamente nenhum ganho secundário 
- Pequeno comprometimento social e funcional 
- Sofrimento emocional dessas pessoas 
normalmente é de natureza transitória e 
associado a crises vitais, esperadas ou não 
\ Transtornos de ansiedade e/ou depressão 
- Sintomas físicos: fadiga, palpitações, dores, 
dispneia, sudorese de extremidades 
- Quadros mais frequentes na maior parte dos 
pacientes em serviços de saúde com sintomas 
inexplicáveis 
\ Somatizadores crônicos 
- > 6 meses 
- Tendem a negar associação entre suas queixas 
e sofrimento psíquico 
- Demonstram adesão ao papel de doente 
- A prevalência de transtornos de ansiedade e 
depressivos é alta 
- Em geral, há comorbidade com os transtornos 
psiquiátricos especificamente ligados a 
sintomas físicos inexplicáveis, como a 
conversão e as síndromes funcionais 
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\ Ansiedade de doença 
- Hipocondríacos 
- Reinterpretam, com características de 
pensamento prevalente ou del i rante , 
s e n s a ç õ e s s o m á t i c a s n o r m a i s c o m o 
indicadoras de uma patologia grave , 
geralmente, única, bem definida e letal 
- Associação com transtornos mentais de maior 
gravidade, como depressão e transtorno 
obsessivo-compulsivo 
| Diagnósticos psiquiátricos 
\ Transtorno de sintomas somáticos 
- Envolvem os seguintes quadros: 
• Transtorno de somatização 
• Transtorno somatoforme indiferenciado 
• Disfunção autonômica somatoforme 
• T ra n s t o r n o s o m a t o f o r m e d o l o r o s o 
persistente 
- Diagnóstico: 
• Presença de um ou mais sintomas que 
perturbam o paciente ou impactam 
negativamente sua vida cotidiana; levam a 
p e n s a m e n t o s , s e n t i m e n t o s o u 
comportamentos que causam pensamentos 
persistentes sobre a gravidade da situação 
de saúde, ansiedade sobre saúde e excessivo 
investimento de energia em preocupações 
com a saúde 
• Pelo menos um dos sintomas físicos precisa 
ser persistente (em geral > 6 meses) 
\ Transtorno de ansiedade de doença 
(DSM-5) ou hipocondríaco (CID-10) 
- O indivíduo acredita que sofre ou pode vir a 
sofrer de uma doença física grave; passa a ter 
preocupações persistentes e interesse 
incomum pelo próprio corpo 
- A relação de prevalência entre os sexos é igual 
- Não há evidências de tendência familiar 
- Os delírios hipocondríacos podem estar 
presentes na síndrome psicótica, incluindo 
esquizofrenia e demência 
\ Dismorfofobia ou transtorno dismórfico 
corporal 
- P r e o c u p a ç õ e s e x c e s s i v a s c o m o 
“desfiguramento” de partes corporais, em geral 
da face ou, com menos frequência, queixas 
relacionadas aos cabelos, seios e genitália 
- G r a n d e d e s c o n f o r t o e m o c i o n a l e 
comprometimento do funcionamento social e 
ocupacional 
- O início é tipicamente na adolescência (6 aos 
33 anos) 
- O curso é crônico, com intervalos de ausência 
de sintomas 
- A recorrência a diversos serviços e a submissão 
a procedimentos diagnósticos traumáticos 
tornam-se habituais 
- A insistência em cirurgias estéticas, em casos 
em que a deformidade física não é tão 
marcante, indica a necessidade de avaliação 
psicológica 
- É classificado, no DSM-5, como correlato do 
transtorno obsessivo-compulsivo 
\ Outros transtornos somatoformes 
- Pacientes com sintomas somatoformes que 
n ã o s e e n q u a d ra m e m n e n h u m d o s 
diagnósticos específicos 
• Sensações de inchaço, de movimentos sobre 
a pele e parestesias (formigamento e/ou 
dormência) 
• Globus hystericus (sensação de um caroço 
na garganta causando disfagia) e outras 
formas de disfagia 
| Transtornos dissociativos (e 
conversivos) 
\ Transtornos conversivos 
- O termo “conversão” vem da ideia de que o 
afeto, não se expressando pela via normal, 
seria “convertido” no corpo 
- Verifica-se uma alteração funcional na 
motricidade e/ou sensibilidade do paciente, 
sem que haja um comprometimento anatômico 
Glendha Malta Alves de 2 7 CI II
que a justifique e voluntariedade do paciente 
na produção dos sintomas 
• Manifestações motoras: paresias flácidas e 
rígidas, contrações, tremores, crises 
pseudoepilépticas, tiques, alterações da 
marcha 
• Sintomas sensoriais: distúrbios visuais, 
parestesias, hiperestesias e anestesias 
• Apesar dos sintomas, com frequência, o 
paciente pode se apresentar calmo e 
indiferente 
- É dado de anamnese importante a ocorrência 
d e u m ev e n t o d e s f avo ráv e l r e c e n t e 
desencadeando ou piorando o episódio 
conversivo 
- Outra possibilidade é que os sintomas se 
pareçam com os vivenciados por figuras de 
identidade ou que tenham sido observados em 
outras pessoas em situações de estresse 
intenso e repentino 
- Do ponto de vista psicodinâmico, entende-se 
que a conversão é um “grito” do corpo, quando 
a mente silencia, ou seja, a dissociação é um 
silêncio 
- Ganho primário: defesa contra a grande 
ansiedade gerada a partir de uma situação 
conflitiva, permitindo a descompressão 
psicológica 
- Ganho secundário: a pessoa pode conseguir 
reorganizar, temporariamente, as relações 
desfavoráveis que experimentava com o meio 
\ Transtornos dissociativos 
- Deve-se constatar que não há intencionalidade 
para produzir o sintoma, a fim de evitar 
atitudes repressoras ou desprezo lamentável 
- Para fazer o diagnóstico, o médico necessita 
examinar com cuidado o paciente, observando-
o sem que ele perceba; poderá, assim, 
surpreender movimentos em uma perna 
“paralisada” e terá de considerar, nesse caso, o 
diagnóstico diferencial de simulação 
- A avaliação clínica deve ser cuidadosa, pois, em 
5 a 10% dos casos, descobre-se alguma 
patologia orgânica que justifica os sintomas 
“conversivos” 
- O termo “dissociação histérica” tem sido 
utilizado para situações de perda ou distorção 
de funções neurológicas superiores – em geral, 
o nível de consciência – na ausência de 
patologia orgânica 
• Quadros de amnésia e fuga dissociativas 
são, geralmente, relacionados seletivamente 
a um evento traumático 
• Pode haver perda do sentido de identidade, 
com esquecimentode nome, idade, 
endereço, etc 
- Os quadros de estupor dissociativo, em geral 
associados a eventos traumáticos, precisam ser 
diferenciados da catatonia psicótica e do 
estupor depressivo 
| Síndromes funcionais 
- Ainda não têm alterações anatomopatológicas 
bem definidas; ex.: síndrome da fadiga crônica, 
fibromialgia, síndrome do cólon irritável, dor 
torácica, dor pélvica atípica, cefaleias de 
tensão 
- Há uma superposição de sintomas entre várias 
dessas síndromes 
- O diagnóstico, como no caso dos transtornos 
p s i q u i á t r i c o s , d e p e n d e d e c r i t é r i o s 
consensuais, descrição de sintomas e curso da 
doença 
- É grande a comorbidade com transtornos 
psiquiátricos que demandam tratamento 
específico 
- Se associam à somatização e a outros 
transtornos mentais, como transtornos de 
ansiedade e depressivos; isso esbarra na 
resistência dos pacientes que entendem que 
uma etiologia psíquica não os legitima como 
doentes 
| Transtornos factícios 
- O paciente “faz” sua doença física ou mental. 
Há necessidade de se apresentar como doente, 
de ser atendido e internado 
Glendha Malta Alves de 3 7 CI II
- Ocorre tanto na infância e na adolescência 
quanto na vida adulta 
- Pode haver: 
• Lesões autoprovocadas na pele (escoriações, 
queimaduras, abscessos, impedimento de 
cicatrização de ferida, etc.) 
• Vômitos 
• Indução de infecções e febre (injeção de 
material contaminado no próprio corpo, 
adição de fezes na urina, aquecimento de 
termômetro) 
• Anemia (retirada de sangue com seringa, 
indução de hemorragia) 
• Hipertireoidismo e hipoglicemia (injeção de 
insulina ou ingestão de sulfonilureias) 
• Adição de sangue em líquidos corporais 
coletados para exame 
• Inclusão de sintomas e sinais psiquiátricos, 
como ideação suicida 
- Transtorno factício por procuração: As lesões e 
os relatos factícios são provocados por 
terceiros, geralmente a mãe a uma criança 
- O relato da anamnese é colorido de matizes, 
mas, ao mesmo tempo, vago e inconsistente 
ante a solicitação de pormenores aos quais o 
paciente não se encontra preparado para 
responder 
- A motivação para esses comportamentos é 
obscura, parecendo haver a procura de relações 
íntimas e gratificantes com as pessoas do 
meio, sobretudo médicos e enfermeiros 
• Os pacientes têm pouco ou nenhum insight 
sobre as motivações de sua tendência 
autodestrutiva 
• S ã o f r e q u e n t e s a l g u n s t r a ç o s d e 
p e r s o n a l i d a d e , c o m o i m a t u r i d a d e , 
dependência, passividade, masoquismo e 
histrionismo, além de transtorno da 
personalidade borderline 
- A confrontação deve ser feita de modo não 
acusatório e não punitivo, de preferência pelo 
médico assistente, sozinho ou com o 
psiquiatra, reconhecendo o longo sofrimento 
do paciente 
• Não se deve insistir na confissão de 
simulação 
• Passar a certeza de que já está convencido 
de que o paciente necessita de ajuda 
psicológica 
- O tratamento é difícil, pois implica mudança 
profunda no modo de ser do paciente, além da 
reconstrução de um mundo de relações 
- A abordagem psicoterápica deve envolver o 
paciente e pessoas do universo familiar para 
reorganizarem as relações estabelecidas 
\ Simulação consciente 
- O paciente cria ou exagera um transtorno, com 
a intenção óbvia de evitar certas situações, 
como uma prova escolar, serviço militar ou 
processos judiciais 
- Algumas condições que podem ajudar o médico 
a desconfiar de simulação são: 
• C o n t e x t o m é d i c o - l e g a l ( e s p e ra d e 
julgamento, solicitação de advogados) 
• Discrepância entre queixas e achados 
objetivos 
• Falta de cooperação com o avaliador 
• Presença de transtorno da personalidade 
antissocial 
| Diagnóstico diferencial 
- As perguntas que se deve ter em mente diante 
de um paciente tomado como somatizador são: 
• Q u e d o e n ç a o r g â n i c a , a i n d a n ã o 
diagnosticada, poderia estar causando esses 
sintomas? 
• Que doença psiquiátrica poderia estar 
causando ou estar associada ao quadro 
clínico? 
- Algumas doenças sistêmicas podem ser 
confundidas com somatizações, sobretudo em 
sua fase inicial (lúpus eritematoso sistêmico, 
esclerose múltipla, sífilis terciária, tumor 
c e r e b r a l , h i p e r p a r a t i r e o i d i s m o , 
hipertireoidismo, porfiria aguda intermitente, 
miastenia gravis e sarcoidose) 
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\ Depressão 
- Pessoas com depressão podem ter queixas 
somát i cas , ma i s comumente fad iga , 
inapetência, perda de peso, insônia, distúrbios 
gastrintestinais ou dores inexplicáveis em 
várias partes do corpo 
- O início da depressão com sintomas somáticos 
é comum no idoso 
• Não é raro que a queixa principal se detenha 
em dores ou sensações desconfortáveis, 
como “queimação” pelo corpo, “peso no 
estômago” ou “gosto ruim na boca” 
• A anamnese cuidadosa encontrará outros 
componentes de um quadro que já foi 
chamado de “depressão mascarada”, 
sobretudo tendência ao isolamento, pouco 
prazer ao participar das conversas ou de 
atividades que antes eram prazerosas, 
irritabilidade e emagrecimento 
- As queixas somáticas dos transtornos 
depressivos estão limitadas aos períodos de 
humor depressivo 
- O paciente deprimido está desanimado e não 
“exige” do médico um medicamento; já os 
pacientes com quadros mais graves de 
sintomas somáticos inexplicáveis têm queixas 
físicas recorrentes na maior parte de sua vida, 
independentemente de seu estado de humor, e 
reivindicam tratamento 
- Os antidepressivos com características 
analgésicas, como a amitriptilina e a 
duloxetina, dão resposta moderadamente 
satisfatória em quadros dolorosos de 
somatização, independentemente do estado de 
humor 
\ Transtorno de ansiedade generalizada 
(TAG) e do pânico 
- O TAG se associa a queixas físicas, incluindo 
dor, náuseas, gases, dispneias, desmaios, 
paralisias, afonias, formigamentos, taquicardia 
- No transtorno de pânico, podem também estar 
presentes sintomas somáticos múltiplos, mas 
apenas durante os ataques de pânico 
| Manejo do paciente somatizador 
- O paciente se sente desprezado pelo 
profissional ou até mesmo responsabilizado e 
acusado de estar inventando a doença, já que 
geralmente procura primeiro o médico clínico 
- Atitudes que pioram o tratamento de pacientes 
somatizadores: 
• Dizer “você não tem nada” 
• Preocupar-se excessivamente com a 
remissão dos sintomas – os pacientes não 
querem apenas alívio do sintoma; também 
buscam compreensão 
• Desafiar o paciente – concorde que ele tem 
um problema 
• Explicar prematuramente que os sintomas 
são emocionais – em especia l nos 
somatizadores crônicos 
• Solicitar exames por insistência do paciente, 
sem que haja uma indicação para tanto 
• Diagnósticos orgânicos positivos não vão 
curar o paciente 
- O comportamento somatizador do paciente é, 
assim, reforçado, e o círculo vicioso se 
mantém, com iatrogenia e agravamento do 
quadro clínico 
- O ideal é que o paciente possa reconhecer os 
componentes psicossociais de suas queixas; 
assim, melhor será sua evolução 
- Grande parte das intervenções é direcionada a 
aumentar a consc iênc ia do pac iente 
somatizador sobre a origem não orgânica de 
suas aflições, deslocando-o do polo da 
atribuição puramente somática para a direção 
da compreensão psicológica dos sintomas 
\ Escuta ativa 
- Valorização da escuta como instrumento 
terapêutico, com mudanças no estilo da 
entrevista 
- Perceber e avaliar os aspectos psicossociais do 
paciente, incluindo a presença de eventos 
estressantes que possam atuar como 
desencadeantes ou agravantes de sofrimento 
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mental e estruturar uma visão geral da vida 
pessoal, familiar e social dos pacientes 
- Devem-se evitar confrontos, abordando-se os 
aspectos psicossociais de forma discreta, em 
geral ao longo do processo de anamnese 
- A resistência a falar sobre aspectos subjetivos 
da vida, a precocidade no surgimento dos 
sintomas e suacronicidade e a grave 
incapacidade funcional são fortes indicadores 
de transtornos crônicos – e não apenas de 
somatização como maneira de manifestar 
sofrimento psíquico 
- É aconselhável um espírito de acolhimento e 
de confiança, tranquilizando o paciente de que 
o exame físico e os testes complementares não 
acusaram uma doença grave 
- O melhor é dizer que os sintomas melhorarão 
gradualmente e fazer algumas sugestões de 
tratamento e do que acontecerá com o passar 
dos dias 
- Formas de compreender o paciente e de fazê-lo 
se sentir compreendido: 
• Analisar a forma do surgimento e da 
apresentação da queixa: analisando os 
sintomas associados, dentro de um “dia 
típico”, e avaliando algumas situações 
específicas da vida do paciente 
• Responder a pistas emocionais: estar atento 
a esses sinais frequentemente trazidos pelos 
pacientes e que permitem o estabelecimento 
de um vínculo a partir do qual o sofrimento 
emocional pode ser abordado, elaborado e 
superado 
• Investigar os antecedentes psicossociais e 
suas consequências, principalmente em 
termos de sua associação com o surgimento 
de transtornos mentais como ansiedade e 
depressão, e do desencadeamento das 
queixas somáticas inexplicáveis 
• Pesquisar crenças sobre saúde/agenda do 
paciente. Entender como o paciente 
compreende seu processo de adoecer é vital 
para o manejo correto de suas patologias e 
problemas 
• Exame físico breve: fazer sempre, pois 
garante a confiança do paciente pelo fato de 
que suas queixas não estão sendo 
desconsideradas, de que se está atento a 
possíveis problemas físicos, e garante a 
tranquilidade de não se negligenciar a 
percepção de possíveis novas alterações 
físicas que requeiram outra forma de 
cuidado 
\ Diagnóstico precoce 
- Fundamental, não apenas para que o 
tratamento correto possa ser instituído, mas 
para que condutas iatrogênicas e que tornem o 
processo crônico possam ser evitadas 
- Instrumentalizar a escuta 
- Trabalhar com uma concepção multifatorial do 
adoecer 
- A comorbidade é alta, e uma parte significativa 
dos pacientes com somatização sofre de 
transtornos mistos de ansiedade e depressão 
\ Recodificando os sintomas 
- Associar a um sofrimento emocional, levando o 
paciente a perceber como eles se associam 
cronologicamente a situações estressantes 
- Ao ser submetido a problemas de várias 
naturezas (estresse, perdas, conflitos), o 
paciente tende a retornar a esse padrão 
conhecido de funcionamento (mecanismo de 
defesa) 
\ Encaminhando para a saúde mental 
- É necessário um médico clínico de referência, 
um “porto seguro” , com quem possa 
estabelecer um vínculo permanente 
- Esse médico conhece a evolução das condições 
de saúde de seu paciente e impedirá 
intervenções diagnósticas excessivas, sem 
negar a real possibilidade de o paciente 
apresentar uma intercorrência clínica no curso 
de sua vida 
Glendha Malta Alves de 6 7 CI II
\ Abordagem pelo especialista 
- É importante estruturar uma proposta de 
t ra tamento , com ob je t i vos bas tan te 
delimitados: 
• Estabelecer vínculos terapêuticos estáveis, 
fixando o paciente em uma unidade 
assistencial 
• Tratar as intercorrências psiquiátricas. Na 
d o r c r ô n i c a , d e s t a c a - s e o u s o d e 
antidepressivos tricíclicos em baixas doses, 
principalmente amitriptilina, além dos 
inibidores de recaptação dual (venlafaxina e 
duloxetina) 
• Lidar com os ganhos secundários 
- Intervenções terapêuticas: 
• Experiencial - técnicas para diminuir 
sensação somática (p. ex., biofeedback, 
farmacoterapia para as comorbidades 
psiquiátricas) 
• Cognitivo - reatribuição das sensações 
devidas a causas ameaçadoras por causas 
benignas; técnicas de distração 
• Comportamental - técnicas operativas para 
reduzir o consumo de medicamento; Visitas 
regulares ao médico clínico de referência em 
vez de atendimentos em emergências 
- Embora ha ja re la tos de me lho ra no 
desempenho social e de diminuição do tempo 
dedicado à doença, de modo geral, as 
perspectivas de melhora são mais modestas 
nos pacientes mais graves, que acabam 
abandonando o tratamento 
- Têm sido propostos tratamentos que 
empregam técnicas de terapia cognitivo-
comportamental e psicoterapia psicodinâmica 
breve 
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