INSUFICIÊNCIA CARDÍACA ESQUERDA E DIREITA

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INSUFICIÊNCIA CARDÍACA ESQUERDA E DIREITA
Síndrome da insuficiência cardíaca
conceito -
Distúrbio progressivo, com perda de função dos cardiomiócitos,
impedindo que o coração se contraia normalmente.
-ocorre quando anomalias na estrutura e na função do miocárdio
prejudicam o débito cardíaco ou diminuem o enchimento dos
ventrículos
-se caracteriza por um distúrbio do desempenho miocárdico e da
ativação progressiva do sistema neuroendócrino, que atinge
todos os órgãos
-os sinais físicos observados na insuficiência cardíaca variam de
acordo com o grau de compensação, a cronicidade (aguda versus
crônica) e o envolvimento cavitário predominante (insuficiência
cardíaca direita versus esquerda)
A insuficiência cardíaca é uma síndrome de disfunção ventricular
-a insuficiência ventricular esquerda provoca dispneia e fadiga
-a insuficiência ventricular direita desencadeia acúmulo de
líquido abdominal e periférico
-ambos os ventrículos podem ser afetados em alguma proporção
ICD → paciente tem edema compressível, inelástico e com sinal de
cacifo positivo
INSUFICIÊNCIA VENTRICULAR ESQUERDA
manifestações:
- má perfusão tecidual, choque, tempos de enchimento
capilar aumentado, pulsos filiformes, hipotensão, dispneia,
congestão pulmonar, edema agudo de pulmão, diminuição
do débito cardíaco, aumento da pressão venosa pulmonar
- os mais comuns são: dispneia e fadiga, devido ao aumento
das pressões venosas pulmonares, e baixo débito cardíaco
(tanto em repouso, como por inabilidade de aumentar o
débito cardíaco durante esforço)
- À medida que a pressão capilar pulmonar excede a pressão
oncótica das proteínas plasmáticas, ocorre extravasamento
de líquido dos capilares para espaço intersticial e alvéolos,
reduzindo a complacência pulmonar e aumentando o
trabalho respiratório
- A drenagem linfática aumenta, mas não consegue
compensar o aumento do líquido pulmonar.
- O acúmulo intenso de líquido nos alvéolos (edema pulmonar)
altera significativamente a relação V/Q (ventilação/perfusão)
(o sangue arterial pulmonar desoxigenado passa através
dos alvéolos pouco ventilados, diminuindo a oxigenação
arterial sistêmica (PaO2) e desencadeando dispneia)
- Entretanto, pode ocorrer dispneia antes das alterações V/Q,
provavelmente decorrente da elevação da pressão venosa
pulmonar e do aumento do trabalho respiratório
(mecanismo ainda não totalmente esclarecido)
- Na insuficiência de VE grave ou crônica, pode haver derrame
pleural, agravando ainda mais a dispneia
- • Respiração de Cheyne-Stokes: ciclos respiratórios
periódicos, em que, depois de um breve período de apneia,
os pacientes respiram progressivamente mais rápido e mais
profundamente, depois mais devagar e mais superficial até
ficarem apneicos e repetir o ciclo) — pode ocorrer durante o
dia ou à noite; a fase de hiperpneia súbita pode despertar o
paciente do sono.
- A respiração de Cheyne-Stokes difere da dispnéia
paroxística noturna, por ter uma fase hiperpneica curta,
durando apenas 10 a 15 segundos, e o ciclo volta a ocorrer
regularmente, durando 30 segundos a 2 minutos.
- A DPN (dispnéia paroxística) associa-se à congestão
pulmonar
- A respiração de Cheyne-Stokes associa-se ao DC baixo
- As doenças respiratórias relacionadas ao sono, como
apneia do sono, são comuns na insuficiência cardíaca e
podem agravá-la. A redução grave do fluxo sanguíneo
cerebral e hipoxemia podem provocar irritabilidade crônica
e comprometer o desempenho mental.
** hipotensos, confusos ou agitados em decorrência de
hipóxia e baixa perfusão cerebral. Alguns desses sintomas
menos específicos (p. ex., confusão mental) são mais comuns
em idosos.
QUADRO CLÍNICO CLÁSSICO DA IC ESQUERDA PURA →
• Dispneia aos esforços progressiva
• Ortopneia (intolerância ao decúbito dorsal horizontal, o que leva
o paciente a dormir com a cabeceira bastante elevada ou
sentado)
• Dispneia paroxística noturna (o paciente é despertado pela
dispneia - com a sensação de estar sendo sufocado)
• Ausculta pulmonar com estertores finos
CAUSAS →
miocardiopatia isquêmica
hipertensão
insuficiência mitral
insuficiência aórtica e estenose aórtica
a maioria das miocardiopatias e cardiopatias congênitas (p. ex.,
defeito septal ventricular, ducto arterioso patente)
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA COM FRAÇÃO DE EJEÇÃO REDUZIDA
(ICFEr)
Na ICFEr (também chamada IC sistólica), predomina a disfunção
sistólica global do VE. O VE contrai-se mal e esvazia-se de
maneira inadequada, levando a:
1.aumento do volume e da pressão diastólicos
2.diminuição da fração de ejeção (≤ 40%)
*Ocorrem muitas alterações no uso e suprimento de energia,
funções eletrofisiológicas e interação dos elementos contráteis,
com anormalidades na modulação do cálcio intracelular e
produção de AMPc.
-A disfunção sistólica predominante é comum na IC decorrente de
infarto do miocárdio, miocardite e miocardiopatia dilatada.
.A disfunção sistólica pode comprometer principalmente VE ou
ventrículo direito; no entanto, a insuficiência de VE muitas vezes
conduz à insuficiência de ventrículo direito.
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA COM FRAÇÃO DE EJEÇÃO
PRESERVADA (ICFEp)
Cada vez mais reconhecida como uma causa de insuficiência
cardíaca.
Prevalência aumenta com a idade e em pacientes diabéticos.
Sabe-se agora que a ICFEp é uma síndrome sistêmica complexa,
heterogênea e multiorgânica, frequentemente com múltiplas
fisiopatologias concomitantes.
Reconhecimento recente de múltiplas comorbidades que levam à
inflamação sistêmica, disfunção endotelial generalizada,
disfunção microvascular cardíaca e alterações moleculares no
coração que causam aumento da fibrose miocárdica e
enrijecimento ventricular: obesidade, hipertensão, diabetes,
doença renal crônica)
Também conhecida como insuficiência cardíaca diastólica
Disfunção diastólica
Geralmente resulta de comprometimento do relaxamento
ventricular, aumento da rigidez ventricular, valvopatia, pericardite
constritiva.
Enchimento de VE comprometido, levando ao aumento da
pressão diastólica final do VE em repouso ou durante esforços
Contratilidade global e fração de ejeção permanecem normais (≥
50%)
Em alguns pacientes, a restrição acentuada ao enchimento do VE
pode causar volume diastólico final de VE inadequado e,
portanto, causar baixos níveis de débito cardíaco e sintomas
sistêmicos.
O aumento da pressão atrial esquerda pode provocar congestão
e hipertensão pulmonar.
A resistência ao enchimento aumenta com a idade, refletindo
tanto a disfunção de cardiomiócitos como perda de
cardiomiócitos e aumento da deposição de colágeno intersticial;
portanto, a disfunção diastólica é particularmente comum entre
idosos.
Predominante na miocardiopatia hipertrófica, nas doenças com
hipertrofia ventricular (hipertensão e estenose aórtica
significativa) e na infiltração de amiloide no miocárdio.
Pode ser causada também por isquemia miocárdica aguda.
POR QUE A ICFEr E ICFEP E NÃO IC SISTÓLICA OU DIASTÓLICA?
Porque a maioria dos pacientes com ICFEr também tem um
componente de disfunção diastólica associado. Assim, os
sintomas apresentados se devem à soma das disfunções sistólica
e diastólica.
INSUFICIÊNCIA VENTRICULAR DIREITA →
MANIFESTAÇÕES DA DISFUNÇÃO VENTRICULAR DIREITA:
1.estase jugular / turgência (melhor avaliada em decúbito a 45°)
2.refluxo hepatojugular: mais sensível
3.hepatomegalia dolorosa
4.ascite, edema abdominal
5.edema periférico não doloroso depressível, nos pés e tornozelos
6.nos casos graves, o edema periférico pode estender-se até as
coxas ou mesmo até o sacro, escroto, parede abdominal inferior e,
ocasionalmente, regiões mais superiores.
7.levação visível da pressão venosa jugular, algumas vezes com
ondas a ou v amplas que são visíveis mesmo quando o paciente
está sentado ou em pé (ver figura Ondas normais da veia jugular)
• Habitualmente maior comprometimento hepático, mas também
gástrico e intestinal
• Disfunção hepática moderada, geralmente com aumentos
modestos da bilirrubina conjugada e não conjugada, TP (tempo
de protrombina) e enzimas hepáticas (fosfatase alcalina e
gama-GT)
• Congestãodo estômago e intestino pode causar saciedade
precoce, anorexia e distensão abdominal, má absorção de
nutrientes e fármacos, bem como enteropatia perdedora de
proteína (diarreia e hipoalbuminemia grave)
• Mais comumente causada por insuficiência de VE prévia (que
aumenta a pressão venosa pulmonar e leva à hipertensão
pulmonar, sobrecarregando o ventrículo direito)
• Pode ser associada à pneumopatia grave (denominada cor
pulmonale) - secundário à hipertensão pulmonar por DPOC,
fibrose pulmonar, entre outros
• Outras causas são embolia pulmonar múltipla, infarto do VD,
hipertensão arterial pulmonar, insuficiência e estenose da
tricúspide, estenose mitral, estenose valvar pulmonar, doença
oclusiva venosa pulmonar, doenças congênitas.
PODE OCORRER INSUFICIÊNCIA TRICÚSPIDE SIGNIFICATIVA -
-Congestão hepática → fígado aumentado e doloroso, refluxo
hepatojugular
-A palpação precordial pode detectar impulso paraesternal
esquerdo (dilatação do ventrículo direito)
-Ausculta: pode haver sopro de regurgitação tricúspide, ou B3 do
ventrículo direito ao longo da borda esternal esquerda; ambas
aumentam com a inspiração
INSUFICIÊNCIA BIVENTRICULAR →
A insuficiência biventricular é decorrente de doenças que
comprometem o miocárdio como um todo
Por exemplo: miocardite viral, amiloidose, doença de Chagas,
miocardiopatia dilatada por álcool / drogas
Ou por insuficiência VE de longa duração, causando insuficiência
ventrículo direito