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EGRÉGIO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA 
TÍCIO, brasileiro, casado, engenheiro, identidade, CPF, e-mail, endereço completo, por seu Advogado que esta subscreve, inscrito na OAB sob o número, e-mail, com endereço profissional, endereço completo, para fins do Artigo 77, V do CPC, vem perante Vossa Excelência, com fundamento no Artigo 5º, LXXII da CRFB/88, impetrar:
HABEAS DATA
pelo rito especial da Lei 9.507/97 em face do Ministro de Estado da Defesa, NOME, nacionalidade, estado civil, profissão, identidade, CPF, endereço completo, e-mail, e MINISTÉRIO DA DEFESA, pelos fatos e fundamentos que passa expor:
I - DOS FATOS
O Impetrante na década de setenta, participou de movimentos políticos que faziam oposição ao Governo então instituído. 
Por força de tais atividades, foi vigiado pelos agentes estatais e, em diversas ocasiões, preso para averiguações. Seus movimentos foram monitorados pelos órgãos de inteligência vinculados aos órgãos de Segurança do Estado, organizados por agentes federais. Após longos anos, no ano de 2010. 
Impetrante requereu acesso à sua ficha de informações pessoais, tendo o seu pedido indeferido, em todas as instâncias administrativas. Esse foi o último ato praticado pelo Ministro de Estado da Defesa, que lastreou seu ato decisório, na necessidade de preservação do sigilo das atividades do Estado, uma vez que os arquivos públicos do período desejado estão indisponíveis para todos os cidadãos.
A atitude da autoridade coatora viola o direito do Impetrante em ter acesso, a informações pessoais do interesse do impetrante, que estão nos arquivos públicos do período em que foi monitorado e preso para averiguações.
II - Legitimidade ativa
O impetrante é legitimado a propor este mandado, que deseja o acesso aos seus próprios dados, que fora negado, e é titular do direito postulado. O acesso é pertinente a dados pessoais..
III - Legitimidade passiva
O impetrado é legitimado passivo por ser o responsável pelas informações queridas. 
IV - DOS FUNDAMENTOS
1) CABIMENTO DA AÇÃO
Cabe o remédio constitucional de Habeas Data, pois houve negativa de informação da pessoa do impetrante constante em banco de dados de caráter público de entidade governamental (art. 5º LXXII da CF). 
2) DA PROVA DA RECUSA À INFORMAÇÃO:
 Conforme já narrado, o impetrante teve o seu pedido indeferido, em todas as instâncias administrativas, conforme documentação anexa, comprovando o requisito essencial para a impetração da presente ação, de acordo com o art. 8º, I, da Lei 9507/97.
3) DIREITO À INFORMAÇÃO, o direito de ter acesso a informações pessoais, é fundamental. Sendo este, produzidas pela organização estatal, de interesse coletivo. Sendo que tal informação deve estar acessível por qualquer cidadão, conforme previsto no art. 5º, XXXIII da CRFB/88. Portanto, a alegação de que as informações são sigilosas em virtude do interesse público é contraria a os princípios basilares da Carta Maior.
4) DIREITO À INTIMIDADE/VIDA PRIVADA, conforme já narrado, o impetrante deve seu direito à intimidada e à vida afetado, uma vez que a negativa do direito à informação pessoal, também fere a vida intima do impetrante, conforme dispõe art. 5º, X da CRFB/88.
Por fim, dado que o impetrante procurou a coatora para requer as informações pessoais, porém foram negadas como se prova com o documento em anexo.
III - DOS PEDIDOS
Isto posto, requer:
a) Que seja notificada a autoridade coatora dos termos da presente afim de que preste demais informações que julgar necessárias; 
b) A intimação do Representante do Ministério Público;
c) A procedência do pedido de habeas data, para que seja assegurado ao Impetrante o acesso às informações de seu interesse.
IV- DAS PROVAS
Prova pré-constituídas.
V - DO VALOR DA CAUSA  
Dá-se a causa o valor de R$...
Nestes termos,
Pede deferimento
Local e data
Advogado/ OAB

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