Várias classes farmacológicas e fármacos podem ser usados para tratar depressão

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Várias classes farmacológicas e fármacos podem ser usados para tratar depressão: 
• Inibidores seletivos de recaptação de serotonina 
• Moduladores da serotonina (bloqueadores 5-HT2) 
• Inibidores de recaptação de serotonina e noradrenalina 
• Inibidor de recaptação de dopamina e noradrenalina 
• Antidepressivos heterocíclicos 
• Inibidores da monoaminoxidase (IMAOs) 
• Antidepressivo melatonérgico 
• Fármacos do tipo cetamina 
A escolha do fármaco pode ser orientada pela resposta anterior a um antidepressivo específico. 
De outra maneira, os ISRS costumam ser os fármacos de escolha inicial. Embora os diferentes 
ISRS sejam igualmente eficazes nos casos típicos, certas propriedades farmacológicas os tornam 
menos ou mais apropriados para certos pacientes. 
Antidepressivos e risco de suicídio 
Deve-se alertar os pacientes e seus entes queridos que alguns pacientes podem parecer mais 
agitados, deprimidos e ansiosos uma semana após o início de um antidepressivo ou com o 
aumento da dose; o médico deve ser informado sobre os sintomas que pioram com o 
tratamento. Tal situação deve ser monitorada de perto, pois alguns pacientes, especialmente 
crianças mais jovens e adolescentes, têm mais risco de suicídio caso agitação, aumento de 
depressão e ansiedade não forem detectados e tratados rápido. 
Várias análises do banco de dados da Food and Drug Administration (FDA) de estudos 
patrocinados pela indústria levaram a uma tarja preta de advertência de que os antidepressivos 
geralmente estão associados a maior risco de surgimento de ideias suicidas e tentativas de 
suicídio em paciente com ≤ 24 anos de idade. Análises subsequentes do banco de dados da FDA 
e outros dados põem em dúvida essa conclusão. 
Evidências sugerem que o risco de suicídio não difere entre as classes de antidepressivos, como 
ISRSs, inibidores da recaptação de serotonina-noradrenalina, antidepressivos tricíclicos e 
inibidores da monoaminoxidase. As evidências não são adequadas para determinar 
quantitativamente o risco associado a antidepressivos específicos. 
Inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRSs) 
Tais fármacos inibem a recaptação da serotonina (5-hidroxitriptamina [5-HT]). Os ISRS incluem 
citalopram, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina e vilazodona. Embora 
tais fármacos tenham o mesmo mecanismo de ação, diferenças em suas propriedades clínicas 
tornam a seleção importante. Inibidores seletivos da recaptação da serotonina ( ISRSs) têm 
margem terapêutica ampla; são relativamente simples de administrar, com pouca necessidade 
de ajustes de dose (exceto para a fluvoxamina). 
Ao prevenir a recaptação pré-sináptica de 5-HT, os ISRS resultam em mais 5-HT para estimular 
os receptores 5-HT pós-sinápticos. Os ISRS são seletivos para o sistema 5-HT, mas inespecíficos 
para diferentes receptores 5-HT. Estimulam os receptores 5-HT1 com efeitos ansiolíticos e 
antidepressivos, mas também estimulam os receptores 5-HT2 comumente causando ansiedade, 
insônia e disfunção sexual, e os receptores 5HT3, quase sempre resultando em náuseas e 
cefaleia. Assim, paradoxalmente os ISRS podem aliviar e ocasionar ansiedade. 
Alguns pacientes podem parecer mais agitados, deprimidos e ansiosos uma semana após iniciar 
ou aumentar a dose dos ISRSs, e há preocupações sobre os ISRSs e potencial de suicídio. 
A disfunção sexual (especialmente dificuldade em atingir o orgasmo, mas também diminuição 
da libido e disfunção erétil) ocorre em um terço ou mais dos pacientes. Alguns ISRS causam 
ganho de peso. Outros, sobretudo a fluoxetina, causam anorexia nos primeiros meses. Os ISRS 
têm poucos efeitos anticolinérgicos, adrenolíticos e na condução cardíaca. A sedação é mínima 
ou inexistente, mas alguns pacientes tendem a se apresentar sonolentos durante o dia nas 
primeiras semanas de tratamento. Fezes amolecidas ou diarreia acontecem em alguns 
pacientes. 
As interações medicamentosas são relativamente incomuns; entretanto, fluoxetina, paroxetina 
e fluvoxamina podem inibir as isoenzimas do citocromo P-450 (CYP450), o que pode acarretar 
interações medicamentosas sérias. Por exemplo, esses fármacos podem inibir o metabolismo 
de certos betabloqueadores, incluindo propranolol e metoprolol, resultando, potencialmente, 
em hipotensão e bradicardia. 
Sintomas da interrupção (p. ex., irritabilidade, ansiedade, náuseas) podem ocorrer se o fármaco 
for suspenso abruptamente; estes efeitos são menos prováveis com a fluoxetina. 
Moduladores da (bloqueadores de 5-HT2) 
Esses fármacos primariamente bloqueiam o receptor 5-HT2 e inibem a recaptação de 5-HT e 
noradrenalina. Moduladores da serotonina incluem 
Trazodona 
Mirtazapina 
Os moduladores da serotonina têm efeitos antidepressivos e ansiolíticos, mas não provocam 
disfunção sexual. 
A trazodona pode causar priapismo (em 1/1.000) e, como um bloqueador alfa-1-noradrenérgico, 
pode causar hipotensão ortostática (postural). É bastante sedativa, assim, seu uso em doses 
antidepressivas (> 200 mg/dia) é limitado. É mais frequentemente utilizado em doses de 50 a 
100 mg no horário de dormir para pacientes deprimidos e com insônia. 
A mirtazapina é um antagonista do receptor 5-HT e bloqueia os autorreceptores alfa-2-
adrenérgicos, bem como os receptores 5-HT2 e 5-HT3. O resultado é aumento nas funções 
serotoninérgica e noradrenérgica, sem disfunção sexual ou náuseas. Ela não apresenta efeitos 
adversos sobre a função cardíaca, tem interação mínima com o metabolismo de fármacos por 
enzimas hepáticas e, geralmente, é bem tolerada, exceto por sedação e ganho de peso, 
mediados pelo bloqueio H1 (histamina). 
Várias classes farmacológicas e fármacos podem ser usados para tratar depressão: 
Inibidores seletivos de recaptação de serotonina 
Moduladores da serotonina (bloqueadores 5-HT2) 
Inibidores de recaptação de serotonina e noradrenalina 
Inibidor de recaptação de dopamina e noradrenalina 
Antidepressivos heterocíclicos 
Inibidores da monoaminoxidase (IMAOs) 
Antidepressivo melatonérgico 
Fármacos do tipo cetamina 
A escolha do fármaco pode ser orientada pela resposta anterior a um antidepressivo específico. 
De outra maneira, os ISRS costumam ser os fármacos de escolha inicial. Embora os diferentes 
ISRS sejam igualmente eficazes nos casos típicos, certas propriedades farmacológicas os tornam 
menos ou mais apropriados para certos pacientes. 
Antidepressivos e risco de suicídio 
Deve-se alertar os pacientes e seus entes queridos que alguns pacientes podem parecer mais 
agitados, deprimidos e ansiosos uma semana após o início de um antidepressivo ou com o 
aumento da dose; o médico deve ser informado sobre os sintomas que pioram com o 
tratamento. Tal situação deve ser monitorada de perto, pois alguns pacientes, especialmente 
crianças mais jovens e adolescentes, têm mais risco de suicídio caso agitação, aumento de 
depressão e ansiedade não forem detectados e tratados rápido. 
Várias análises do banco de dados da Food and Drug Administration (FDA) de estudos 
patrocinados pela indústria levaram a uma tarja preta de advertência de que os antidepressivos 
geralmente estão associados a maior risco de surgimento de ideias suicidas e tentativas de 
suicídio em paciente com ≤ 24 anos de idade. Análises subsequentes do banco de dados da FDA 
e outros dados põem em dúvida essa conclusão (1). 
Evidências sugerem que o risco de suicídio não difere entre as classes de antidepressivos, como 
ISRSs, inibidores da recaptação de serotonina-noradrenalina, antidepressivos tricíclicos e 
inibidores da monoaminoxidase. As evidências não são adequadas para determinar 
quantitativamente o risco associado a antidepressivos específicos. 
Inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRSs) 
Tais fármacos inibem a recaptação da serotonina (5-hidroxitriptamina [5-HT]). Os ISRS incluem 
citalopram, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina e vilazodona. Embora 
tais fármacostenham o mesmo mecanismo de ação, diferenças em suas propriedades clínicas 
tornam a seleção importante. Inibidores seletivos da recaptação da serotonina ( ISRSs) têm 
margem terapêutica ampla; são relativamente simples de administrar, com pouca necessidade 
de ajustes de dose (exceto para a fluvoxamina). 
Ao prevenir a recaptação pré-sináptica de 5-HT, os ISRS resultam em mais 5-HT para estimular 
os receptores 5-HT pós-sinápticos. Os ISRS são seletivos para o sistema 5-HT, mas inespecíficos 
para diferentes receptores 5-HT. Estimulam os receptores 5-HT1 com efeitos ansiolíticos e 
antidepressivos, mas também estimulam os receptores 5-HT2 comumente causando ansiedade, 
insônia e disfunção sexual, e os receptores 5HT3, quase sempre resultando em náuseas e 
cefaleia. Assim, paradoxalmente os ISRS podem aliviar e ocasionar ansiedade. 
Alguns pacientes podem parecer mais agitados, deprimidos e ansiosos uma semana após iniciar 
ou aumentar a dose dos ISRSs, e há preocupações sobre os ISRSs e potencial de suicídio. 
A disfunção sexual (especialmente dificuldade em atingir o orgasmo, mas também diminuição 
da libido e disfunção erétil) ocorre em um terço ou mais dos pacientes. Alguns ISRS causam 
ganho de peso. Outros, sobretudo a fluoxetina, causam anorexia nos primeiros meses. Os ISRS 
têm poucos efeitos anticolinérgicos, adrenolíticos e na condução cardíaca. A sedação é mínima 
ou inexistente, mas alguns pacientes tendem a se apresentar sonolentos durante o dia nas 
primeiras semanas de tratamento. Fezes amolecidas ou diarreia acontecem em alguns 
pacientes. 
As interações medicamentosas são relativamente incomuns; entretanto, fluoxetina, paroxetina 
e fluvoxamina podem inibir as isoenzimas do citocromo P-450 (CYP450), o que pode acarretar 
interações medicamentosas sérias. Por exemplo, esses fármacos podem inibir o metabolismo 
de certos betabloqueadores, incluindo propranolol e metoprolol, resultando, potencialmente, 
em hipotensão e bradicardia. 
Sintomas da interrupção (p. ex., irritabilidade, ansiedade, náuseas) podem ocorrer se o fármaco 
for suspenso abruptamente; estes efeitos são menos prováveis com a fluoxetina. 
Moduladores da (bloqueadores de 5-HT2) 
Esses fármacos primariamente bloqueiam o receptor 5-HT2 e inibem a recaptação de 5-HT e 
noradrenalina. Moduladores da serotonina incluem 
Trazodona 
Mirtazapina 
Os moduladores da serotonina têm efeitos antidepressivos e ansiolíticos, mas não provocam 
disfunção sexual. 
 
A trazodona pode causar priapismo (em 1/1.000) e, como um bloqueador alfa-1-noradrenérgico, 
pode causar hipotensão ortostática (postural). É bastante sedativa, assim, seu uso em doses 
antidepressivas (> 200 mg/dia) é limitado. É mais frequentemente utilizado em doses de 50 a 
100 mg no horário de dormir para pacientes deprimidos e com insônia. 
A mirtazapina é um antagonista do receptor 5-HT e bloqueia os autorreceptores alfa-2-
adrenérgicos, bem como os receptores 5-HT2 e 5-HT3. O resultado é aumento nas funções 
serotoninérgica e noradrenérgica, sem disfunção sexual ou náuseas. Ela não apresenta efeitos 
adversos sobre a função cardíaca, tem interação mínima com o metabolismo de fármacos por 
enzimas hepáticas e, geralmente, é bem tolerada, exceto por sedação e ganho de peso, 
mediados pelo bloqueio H1 (histamina). 
Inibidores de recaptação de serotonina e noradrenalina 
Tais fármacos (p. ex., desvenlafaxina, duloxetina, levomilnaciprano, venlafaxina, vortioxetina) 
têm um mecanismo de ação dual em 5-HT e noradrenalina, assim como os antidepressivos 
tricíclicos. 
Entretanto, sua toxicidade se aproxima daquela dos inibidores seletivos da recaptação de 
serotonina (ISRSs). Náuseas são o problema mais comum durante as 2 primeiras semanas; 
discretos aumentos da pressão arterial proporcionais à dose ocorrem com as doses altas. Os 
sintomas de descontinuação (p. ex., irritabilidade, ansiedade, náuseas) ocorrem muitas vezes 
quando o fármaco é interrompido de forma abrupta. 
A duloxetina se assemelha à venlafaxina em eficácia e efeitos adversos. 
Inibidor de recaptação de dopamina e noradrenalina 
Por mecanismos não claramente compreendidos, esses fármacos influenciam de modo 
favorável as funções dopaminérgica e catecolaminérgica e não influenciam o sistema 5-HT. 
Atualmente, a bupropiona é o único fármaco dessa classe. Pode ajudar os pacientes deprimidos 
com transtorno de deficit de atenção/hiperatividade ou transtorno por uso de cocaína e aqueles 
tentando abandonar o tabagismo. A bupropiona causa hipertensão em poucos pacientes, mas 
não tem outros efeitos sobre o sistema cardiovascular. A bupropiona pode produzir convulsões 
em 0,4% dos pacientes com doses > 150 mg 3 vezes/dia (ou > 200 mg de liberação sustentada 
[LS] duas vezes ao dia ou > 450 mg de liberação prolongada [LP], uma vez ao dia); o risco é 
aumentado em pacientes com bulimia. A bupropiona não produz efeitos sexuais adversos e 
interage pouco com fármacos coadministrados, embora iniba a isoenzima hepática CYP2D6. A 
agitação, que é comum, é consideravelmente atenuada com as formas de liberação sustentada 
ou prolongada. 
Antidepressivos heterocíclicos 
Esse grupo de fármacos, antigo tratamento convencional, contém tricíclicos (as aminas terciárias 
amitriptilina e imipramina, e seus metabólitos secundários, as aminas nortriptilina e 
desipramina), tricíclicos modificados e antidepressivos tetracíclicos. 
Agudamente, antidepressivos heterocíclicos aumentam, de forma, primária a disponibilidade de 
noradrenalina e, em alguma extensão, de 5-HT pelo bloqueio da recaptação na fenda sináptica. 
A administração crônica causa regulação para baixo de receptores alfa-1-adrenérgicos na 
membrana pós-sináptica — uma possível via final comum de sua atividade antidepressiva. 
Apesar de serem eficientes, tais fármacos raramente são usados hoje em dia, pois sua 
superdosagem ocasiona toxicidade e têm mais efeitos colaterais que os outros antidepressivos. 
Os efeitos colaterais mais comuns dos heterocíclicos derivam de seu bloqueio muscarínico e 
histamínico e de ações alfa-1-adrenolíticas. Muitos heterocíclicos têm propriedades 
anticolinérgicas forte e, portanto, não são adequados para pacientes idosos e aqueles com 
hipertrofia prostática benigna, glaucoma ou constipação intestinal crônica. Todos os 
heterocíclicos, particularmente maprotilina e clomipramina, diminuem o limiar para convulsões. 
Inibidores da monoaminoxidase (IMAOs) 
Esses fármacos inibem a desaminação oxidativa das 3 classes de aminas biogênicas 
(noradrenalina, dopamina e 5-HT) e de outras feniletilaminas. 
Seu valor primário está no tratamento da depressão refratária ou atípica quando inibidores 
seletivos de recaptação da serotonina (ISRS), antidepressivos tricíclicos e, às vezes, terapia 
eletroconvulsiva (são ineficazes. 
Inibidores da monoaminoxidase (IMAOs) comercializados como antidepressivos nos EUA (p. ex., 
fenelzina, tranilcipromina, isocarboxazida) são irreversíveis e não seletivos (inibem a MAO-A e 
MAO-B). Outro IMAO (selegilina), que inibe apenas a MAO-B em doses baixas, está disponível 
como adesivo. 
Crises hipertensivas podem ocorrer se IMAOs que inibem MAO-A e MAO-B forem ingeridos 
simultaneamente com um fármaco simpatomimético ou alimento contendo tiramina ou 
dopamina. Esse efeito é chamado “reação do queijo”, pois o queijo curado tem alto conteúdo 
de tiramina. Os IMAO são pouco utilizados em razão da preocupação com essa reação. Dose 
baixa do adesivo de selegilina é considerada segura para uso sem restrições dietéticas 
específicas, a menos que a dose tenha que ser maior do que os níveis iniciais (um adesivo de 6 
mg). Os IMAO reversíveis e mais seletivos (p. ex., moclobemida e befloxatona), os quais inibem 
MAO-A, são relativamente livres dessas interações, mas não estão disponíveis nos EUA. 
 
Para prevenir crises hipertensivas e febris, pacientes que tomam IMAOs devem evitar 
simpatomiméticos (p. ex., pseudoefedrina),dextrometorfano, reserpina e meperidina, bem 
como cervejas à base de malte, vinhos Chianti, cerejas, licores, alimentos em conserva e 
envelhecidos, os quais contêm tiramina e dopamina (p. ex., fava, feijão, extratos com leveduras, 
figo em calda, uva passa, iogurte, queijo, creme azedo, molho de soja, peixes em conserva, 
caviar, fígado, casca de banana e carnes do tipo tender). Os pacientes podem levar consigo 
comprimidos de 25 mg de clorpromazina e tomar 1 ou 2, via oral, assim que os sinais da reação 
hipertensiva se manifestarem, enquanto se dirigem ao pronto-socorro mais próximo. 
Os efeitos adversos comuns dos IMAOs são disfunção erétil (menos comum com a 
tranilcipromina), ansiedade, náuseas, tontura, insônia, edema nos pés e ganho ponderal. 
Os IMAO não devem ser utilizados com outras classes de antidepressivos e devem transcorrer 
pelo menos 2 semanas (5 semanas com a fluoxetina, a qual tem meia-vida mais longa) de 
intervalo entre o uso das 2 classes de fármacos. IMAOs usados com antidepressivos que afetam 
o sistema 5-HT (p. ex., SSRIs) podem causar síndrome serotoninérgica (um distúrbio 
potencialmente fatal em que os pacientes podem exibir alterações do estado mental, 
hipertermia e hiperatividade autonômica e neuromuscular). 
Pacientes recebendo IMAO e que também necessitam de antiasmático ou antialérgicos, 
anestésicos locais ou gerais devem ser tratados por psiquiatra e um clínico, dentista ou 
anestesista com experiência em neuropsicofarmacologia. 
Antidepressivo melatonérgico 
A agomelatina é um agonista melatonérgico (MT1/MT2) e um antagonista do receptor de 5-
HT2C. Ela é usada para episódios depressivos maiores. 
A agomelatina tem menos efeitos adversos do que a maioria dos antidepressivos e não provoca 
sedação diurna, insônia, ganho de peso ou disfunção sexual. Ela não é viciante e não causa 
sintomas de abstinência. Pode causar cefaleia, náuseas e diarreia. Ela também pode aumentar 
os níveis de enzimas hepáticas, e esses níveis devem ser avaliados antes do início do tratamento 
e a cada 6 semanas posteriormente. É contraindicada para os pacientes com disfunção hepática. 
A agomelatina é administrada ao deitar em uma dose de 25 mg. 
Fármacos do tipo cetamina 
Inúmeros estudos mostraram que doses subanestésicas, em vez de anestésicas, de cetamina 
geralmente produzem uma resolução rápida, embora tipicamente de curta duração, dos 
sintomas depressivos em pacientes com transtorno depressivo maior resistente ao tratamento. 
Recentemente, a Food and Drug Administration (FDA) aprovou uma indicação para o uso da 
escetamina, o enantiômero S-cetamina, nessa população. 
O mecanismo presumido da ação da cetamina subanestésica é de particular interesse porque 
não envolve primariamente a ação nos receptores monoaminérgicos, como é o caso de quase 
todos os outros antidepressivos atualmente aprovados. Em vez disso, acredita-se que os efeitos 
começam com o bloqueio do receptor de N-metil-D-aspartato (NMDA) que desinibe a liberação 
de glutamato. Isso, por sua vez, aumenta a síntese do fator neurotrófico derivado do encéfalo 
(FNDE) e por meio da ativação tanto do alvo de rapamicina de mamíferosquinases TOR (mTOR) 
como dos receptores para ácido alfa-amino-3-hidroxi-5-metil-4-isoxazol propiônico (AMPA), 
leva a aumentos rápidos da densidade dendrítica da coluna vertebral nas células piramidais 
corticais afetadas especificamente por estresse crônico e hipercortisolemia. 
A maioria dos pacientes que recebem uma dose de antidepressivos de cetamina experimentam 
uma melhora global dos sintomas depressivos com o pico em 3 a 4 horas e, na maioria dos casos, 
diminui nas próximas 1 a 2 semanas. Múltiplas administrações ao longo de várias semanas 
prolongam a duração da melhora, mas as taxas de recidiva são altas nos meses seguintes. Muitas 
clínicas que utilizam a cetamina titulam o intervalo entre os tratamentos, e alguns pacientes 
conseguem manter a melhora apenas com tratamentos mensais 
Os efeitos adversos geralmente limitam-se a um período de 1 a 2 horas após a administração e 
incluem a desrealização, o aumento da pressão arterial, náuseas e vômito. Como a cetamina 
tem potencial de uso abusivo bem conhecido, a administração deve limitar-se ao consultório ou 
ambiente hospitalar. 
A dose inicial é 0,5 mg/kg para a cetamina IV ou 56 mg para a escetamina intranasal. Não há 
evidências de maior eficácia da cetamina IV em doses maiores que 0,5 mg/kg. O intervalo 
terapêutico da escetamina intranasal é 56 a 84 mg. 
Deve-se monitorar o paciente na clínica por 2 horas após a administração e aconselhá-lo a não 
dirigir até o dia seguinte. O aumento agudo na pressão arterial pode exigir intervenção.