P4 Mt 2 Pr2 - Doença Inflamatória Pélvica -DIP

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Tema central: Doença inflamatória pélvica
1. Entender a anatomia do sistema reprodutor feminino:
O aparelho genital feminino é formado pelos órgãos genitais internos e externos. Os órgãos internos são:
vagina, ovários, trompas de Falópio e útero (ou tubas).
Os órgãos externos são: monte de Vênus (monte púbico) e vulva, que engloba os grandes lábios, os
pequenos lábios e o clitóris.
O sistema reprodutor feminino, além de produzir os hormônios sexuais e óvulos, é onde se dá a
fecundação. É no seu interior que o feto se desenvolve por nove meses.
A vagina é um espaço tubular fibromuscular, recoberto por uma mucosa pregueada, com
aproximadamente 10 centímetros de comprimento. Ela que faz a comunicação entre a vulva e o útero. Sua
função é dar saída ao fluxo menstrual, receber o pênis durante a relação sexual e formar o canal do parto.
Devido a essa última função, a vagina possui grande elasticidade.
Os ovários são as gônadas femininas, e produzem os hormônios femininos (estrogênio e progesterona).
São pequenas estruturas ancoradas por ligamentos como mesovário e o ligamento útero-ovárico. É neles
que o óvulo se desenvolve.
O útero é um órgão oco, com paredes musculares espessas. Serve como caminho para os
espermatozoides chegarem à tuba uterina para a fertilização e também abriga o feto durante o seu
desenvolvimento. O seu volume pode chegar até cinco litros. Em seu interior, na parte superior,
encontra-se o colo do útero. É ligado às tubas uterinas ou Trompas de Falópio.
Trompas de Falópio são tubas compostas por um canal, com forma de funil, recoberto em sua extremidade
por franjas, as fímbrias, por uma ampola e por um istmo.
Fazendo parte dos genitais externos, está o monte de Vênus, ou monte púbico, uma elevação de tecido
adiposo, recoberto por pelos, que protege a superfície ósseo-cartilaginosa.
Os grandes lábios são dobras constituídas de pele e tecido adiposo, recobertas por pelos. Os pequenos
lábios são tecidos sem gordura. Na parte superior dos pequenos lábios encontra-se o clitóris, uma massa
de tecido erétil de aproximadamente 2 cm de comprimento. O clitóris tem a função exclusiva de
proporcionar prazer sexual.
Entre os pequenos lábios fica a abertura da vagina, que é recoberta por uma fina membrana altamente
vascularizada chamada de hímen. É importante perceber que o hímen não “fecha” o canal: ele está
presente ao redor do orifício. As mulheres que nascem com o canal obstruído por esse tecido precisam
passar por cirurgia corretora, para que o fluxo menstrual possa ser eliminado do organismo. O hímen não
necessariamente ainda estará presente na primeira relação sexual, pois pode desaparecer bem antes da
puberdade, em atividades como abrir as pernas na ginástica, andar de bicicleta, masturbação, entre
outros. Outro mito sobre o hímen é que ele será rompido na primeira relação: em muitas mulheres, a
penetração vaginal não leva ao rompimento do hímen e ao sangramento, especialmente se for feita com
delicadeza.
Órgãos Genitais Femininos
Órgãos Genitais Femininos (Perfil)
Ilustração da Vagina e do Clitóris
2. Entender a realização para uma abordagem clínica ginecológica
3. Entender a DIP (fatores de risco, quadro clínico, diagnóstico, tratamento e etiologia)
Doença inflamatória pélvica é uma infecção do trato genital superior feminino. Essa infecção pode
comprometer o endométrio, tubas uterinas, anexos uterinos e/ou estruturas contíguas e a virulência dos
germes e a resposta imune definem a progressão: endometrite, miometrite, salpingite, ooforite, abscesso
tubo-ovariano e peritonite pélvica
Epidemiologia: A DIP é uma síndrome característica de mulheres pobres na idade fértil. Mulheres jovens,
atividade sexual desprotegida, é uma IST.
Agentes etiológicos:
Flora polimicrobiana: Gram +, Gram -, anaeróbios.
Principais: Neisseria gonorrhoeae e chlamydia trachomatis na maior parte dos casos.
Fatores de risco:
A. Atividade sexual desprotegida
B. Adolescentes
C. ISTs prévias
D. Múltiplos parceiros sexuais
E. Baixo nível socioeconômicos
a. Menos contato com cuidados médicos, hábitos de higiene deficientes e maior incidência de
ISTs.
F. Tabagismo, drogas ilícitas
G. Vaginose bacteriana
H. Características imunológicas
I. Utilização de pílulas combinadas
a. pela possibilidade de causar ectopia, facilita a infecção por N. gonorrhoeae e C.
Trachomatis.
DIU é risco para pacientes que antes já teve quadros inflamatórios anteriores a inserção, e após houve
uma exacerbação do quadro
Quadro clínico: O quadro clínico geralmente tem início durante ou após a menstruação, podendo também
surgir alguns dias ou semanas após o contato com alguma IST.
Sintomas mais frequentes:
A. Dor pélvica aguda ou insidiosa
B. Corrimento purulento, com ou sem odor fétido.
C. Dispareunia de profundidade
D. Disúria ,
E. Náuseas e vômitos: surgem quase sempre quando há acometimento peritoneal (abcessos
tubo-ovarianos).
F. Sangramento uterino
G. Febre
H. Alguns pacientes: sintomas sutis ou não específicos ou são até mesmo assintomáticos
Complicações:
● Abscesso tubo-ovariano;
○ É uma coleção de pus nos anexos que se desenvolve a partir de uma tentativa do
organismo de conter uma salpingite. Pode surgir acompanhando uma infecção aguda ou
crônica e há maior probabilidade de sua ocorrência se o quadro for tratado tardiamente ou
de maneira incompleta. A pior complicação do abscesso é o seu rompimento e a ocorrência
de um possível choque séptico.
● Síndrome Fitz-Hugh-Curtis (fase aguda, quadro de pré-hepatite)
○ Causa dor no hipocôndrio direito e pode resultar de salpingites agudas pelo gonococo ou
clamídia. A infecção pode se tornar crônica, caracterizada por exacerbações e remissões
intermitentes.
● Hidrossalpinge:
○ geralmente assintomática, corresponde à obstrução das fímbrias e distensão tubária com
líquido não purulento, podendo causar pressão pélvica, dor pélvica crônica, dispareunia e/
ou infertilidade.
Complicações tardias:
Infertilidade;
Gestação ectópica;
Dor pélvica crônica;
Síndrome de Fitz-High-Curtis;
Diagnóstico:
1. Não há nenhum teste definitivo e conclusivo para diagnóstico da DIP
2. O profissional de saúde deverá realizar a aferição dos sinais vitais, o exame abdominal completo,
exame especular vaginal e o exame bimanual.
3. Divergência entre critérios do ministério da saúde BRA X EUA
a. Brasil: baseado em critérios maiores, menores e elaborados.
b. Para confirmação clínica de DIP, é necessária a presença:
i. 3 critérios maiores + 1 critério menor OU
ii. 1 critério elaborado
iii. USG: tuba dilatada e com conteúdo liquido no seu interior
1. Hiperemia e edema de tuba uterina; fímbrias distorcidas.
2. O principal achado ultrassonográfico na DIP é a presença de uma fina
camada líquida preenchendo a trompa, com ou sem a presença de líquido
livre na pelve.
iv. Exames complementares:
1. Hemograma completo e hemocultura (principalmente em casos de febre)
2. Marcadores inflamatórios como, VHS e proteína C reativa;
3. Exame bacterioscópico para vaginose bacteriana, corrimento comum da
mulher, não é IST, mas pesquisas classificam como fator de risco;
4. Pesquisa de gonococo e clamídia endocervicais;
5. Exame qualitativa de urina e urocultura;
6. BHCG, para excluir gestação que vai ser sempre diagnóstico diferencial
quando houver dor pélvicas;
7. USG transvaginal, TC ou RM;
8. Biópsia de endométrio;
9. Sorologias para sífilis, HIV, hepatite B ou C. Outras ISTs podem ser
pesquisadas (não necessariamente em pronto-socorro);
v. Na maioria das vezes o diagnóstico é feito com base no quadro clínico, sem exames
invasivos e o tratamento inicial é com antibioticoterapia empírica.
Diagnóstico diferencial para dor pélvica:
Ginecológicas:
A. Doença inflamatória pélvica
B. Torção anexial
C. Cisto hemorrágico de ovário
D. Gestação ectópica
Gastrointestinais:
A. Apendicite
Tratamento: O tratamento de DIP deve ser imediato, por menor que seja a suspeita, visando evitar
complicações tardias, como infertilidade, gravidez ectópica e dor pélvica crônica.
1. Antibioticoterapia deve ser indicada omais rápido possível;
2. Prevenção de sequelas depende da administração precoce dos antibióticos;
3. Regime de antibióticos de amplo espectro (lembrar da flora polimicrobiana)
4. Ser efetivo contra o gonococo e a clamídia
Ambulatorial X Hospitalar:
Ambulatorial: em mulheres que apresentam quadro clínico leve, na ausência de sinais pelviperitonite nos
exames abdominal e ginecológico
Hospitalização baseada em critérios do ministério da saúde:
- Abscesso tubo-ovariano (pus)
- Gestação
- Estado geral grave, com náuseas, vômitos e febre
- Intolerância de medicação VO em casa
- Ausência de resposta clínica após 72h do início do ATB oral (ambulatorial)
- Dificuldade em exclusão de emergência cirúrgica.
DIP é coisa do mal:
C- ceftriaxone (500mg IM, dose única)
D- doxiciclina (100mg VO 12/12h, 14 dias)
M- metronidazol (500mg VO 12/12h, 14 dias) - Melhorar clinica em até 72h do início do ATB;
Tratamento cirúrgico: mesmo com abscesso, não será nossa primeira opção; Fica internada, tratamento se
não melhorar com antibiótico aí sim realiza a drenagem.
Suspeita de rotura de abscesso tubo-ovariano = drena;
Presença de massa pélvica (abscesso) que aumenta, apesar do tratamento clínico.
Laparoscopia ou laparotomia OU com punção guiada por USG ou TC (radiologia intervencionista)
Seguimento das pacientes:
Pacientes tratadas ambulatorialmente reavaliadas em 72h;
Abstinência sexual até o fim do tratamento. Devem ser colhidas sorologias para ISTs (com consentimento);
Parceiros sexuais dos últimos 60 dias devem ser avaliados e preferencialmente tratados para chlamydia e
gonococo, sendo sintomáticos ou não (ministério da saúde); Enfatizar o uso de preservativo.
4. Compreender os principais tipos de DIP
As principais etiologias de DIP, Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae, têm mostrado incidência
decrescente, representando, em alguns estudos, cerca de apenas ⅓ dos casos.
5. Conhecer medidas preventivas de IST (clamídia)
A forma mais eficaz de prevenir a clamídia genital é o uso de preservativo.
Aliás este é o único método contraceptivo que protege contra qualquer DST.
6. Relacionar a DIP e vulvovaginite
Complicações: A VB está associada ao aumento do número de infecções de alta morbidade, como
endometrite, salpingite, pelviperitonite, celulite de cúpula vaginal, doença inflamatória pélvica (DIP),
infecções pós-operatórias e infecção pelo vírus HIV.
Aproximadamente 85% dos casos de DIP são causados por agentes patogênicos sexualmente
transmitidos ou associados à vaginose bacteriana.